Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

5.2.18 Рак предстательной железы. Частота. Диагностика. Роль опухолевых маркеров и специальных методов исследования в диагностике рака предстательной железы. Лечение.

В последние 10 лет – значительный рост: с 1202 в 2001 до 2899 случаев в 2010 году (возросло в 2,4 раза).

Этиология: возраст (у 70% мужчин старше 70 лет), наследственность, андрогены, употребление пищи, богатой животными жирами, вирусы; внешняя среда; проф вредности (работа с кадмием, резиной), негроидная раса.

Диагностика: БАК (белок, креатинин, мочевина, билирубин, электролиты (К, Na, Cl), ЩФ), пальцевое ректальное исследование (в начальных стадиях определяются один или несколько ограниченных узлов, иногда хрящевой консистенции или по типу неподвижного разлитого инфильтрата; в запущенных случаях – опухоль каменистой плотности, перекрывающая просвет кишки); ПСА (в норме до 2,5 нг/мл, в 50-60 – до 3,5, в 60-70 – до 4,5, в 70-80 – до 6,5); трансректальное УЗИ (участки пониженной эхогенности с неровным нечетким контуром, иногда гиперэхогенные узлы с включениями); рентген костей таза и поясничного отдела («тающий сахар»), легких; остеосцинтиграфия с фосфатами; биопсия – пункционная (трансректальная, промежностная), КТ, МРТ, посев мочи.

Клиника первичного и метастатического рака предстательной железы.

Первичные симптомы: ирритативные (ложные позывы на мочеиспускание, особенно по ночам, учащенные); обструктивные (снижение силы потока мочи, трудность начала мочеиспускания, ощущения неполного опорожнения МП, острая задержка мочи в поздних стадиях); боли в области промежности, над лоном, иррадиирующие в яички; макрогематурия из-за кровотечений, гемоспермия при прорастании в семенные пузырьки; рецидивирующие пиелонефриты, циститы; уретерогидронефроз с ХПН из-за сдавления мочеточников.

Метастатические симптомы: в кости скелета – боли в костях таза, позвоночнике, тазобедренных суставах, ногах; в легкие – одышка и кашель; в головной мозг – неврологическая симптоматика; в тазовые ЛУ – отеки нижних конечностей, мошонки, полового члена.

Методы лечения рака предстательной железы.

Лечение: радикальная простатэктомия ± адъювантная ЛТ; брахитерапия; комбинация ЛТ и ГТ; активное наблюдение (отсроченное лечение); гормонотерапия.

Лечение РПЖ с отдаленными метастазами – хирургическая или фармакологическая кастрация.

Хирургический метод: радикальная простатэктомия – удаление всей простаты, семенных пузырьков, простатического отдела уретры с тазовой лимфаденэктомией (от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия); нервосберегающая радикальная простатэктомия.

ЛТ (пред- и послеоперационная) – при отказе или противопоказаниях к операции.

ГТ (хирургическая и медикаментозная (золадекс, диферелин) кастрация) – для блокады влияния андрогенов на простату – если противопоказаны другие виды лечения.

ХТ – для лечения гормон-нечувствительного РПЖ (паклитаксел, доксорубицин, митоксантрон).

5.2.19 Аномалии почек, классификация. Методы диагностики( к каждой аномалии по отдельности, выделено «жирным»)

Согласно современной классификации, различают следующие аномалии почки:

1. Аномалии почек

1.1 Аномалии количества почек (Агенезия, Добавочная почка) выделительная урография, ретроградная пиелография, аортография
1.2 Аномалии положения почек (Дистопия (эктопия)) -\\-

2. Аномалии взаимоотношения почек (Симметричные и Ассиметричные формы сращения) Симм.:На рентгенографии выглядит в виде подковы, особенно на фоне воздуха, введенного за брюшину; пальпации и ректального пальцевого исследования, экскреторной урографии, почечной ангиографии. Асс.: почечная ангиография, экскреторная урография и сканирование почек.

3. Аномалии величины и структуры почек

3.1 Аплазия почки-рентгенологические и эксперементальные методы исследования.
3.2 Гипоплазия почки - рентгенографические исследования - уменьшение размеров почки с контрастированной коллектерной системой. Чашечки не деформированны. Урограмма - компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки. Почечная ангиография - артерии и вены равномерно истончены на всем протяжении.
4. Кистозные аномалии почек

4.1 Поликистоз почек - экскреторная урография, сканирование, почечная ангиография.

4.2 Губчатая почка (болезнь Каччи - Риччи) - экскреторная урография - “букет цветов “ в зоне пирамид.

4.3 Мультикистозная дисплазия

4.4. Мультиокулярная киста - На урограмме - дефект паренхимы с раздвиганием чашечек. На ангиограмме - дефект наполнения.

4.5. Солитарная киста - экскреторная урография - дефект лоханки или чашечки, раздвигание шеек чашечек.

5. Удвоение почки и мочеточников

ДАЛЕЕ можно просто почиатать- не списывать

Аномалии количества почек

Агенезия. Отсутствие закладки почки. Встречается с частотой 1 на 1000 новорожденных. Чаще встречается у плодов мужского пола (1: 3). Дети с агенезией обоих почек нежизнеспособны и обычно рождаются мертвыми. Часто сочетается с агенезией мочевого пузыря, дисплазией половых органов. Единственная почка гипертрофированна и компенсирует отсутствие второй почки. Однако повышенная на нее нагрузка способствует развитию пиелонефрита, литиаза. Она может быть врожденно - дефектной. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, хромоцистоскопии, почечной ангиографии.

Добавочная почка. Редкая аномалия. Добавочная почка меньше обычной, имеет нормальное анатомическое строение. Артерии ее кровоснабжающие отходят от аорты. Мочеточник впадает в мочевой пузырь самостоятельным устьем, может сообщаться с мочеточником основной почки. Клиническое значение добавочная почка имеет лишь при эктопии мочеточника, при поражении опухолевым или воспалительным процессом.

Диагноз основывается на рентгенографии:

выделительная урография
ретроградная пиелография
аортография

Лечение: нефрэктомия.

Аномалии положения почек

Дистопия (эктопия) почек - необычное расположение почки в связи с нарушением в эмбриогенезе их восхождения. Частота 1: 800 чаще у мальчиков. Так как ротация связана с восхождением и опущением, почка ротирована кнаружи, чем ниже, тем вентральней лоханка. Такая почка часто имеет рассыпной тип кровоснабжения, дольчатое строение, различную форму. Различают дистопию:

высокую (внутригрудная):
торакальная дистопия - почка входит в состав диафрагмальной грыжи, мочеточник удлинен, артерия отходит от грудной аорты.
низкая
поясничная - на уровне L4. Артерия отходит выше бифуркации аорты. Смещается ограниченно.
подвздошная - лоханка более ротирована к переди L5 - S1. Селезенка смещена медиально. Артерии множественные, отходят от общей подвздошной, неподвижна.
тазовая - по средней линии под бифуркацией аорты, позади и выше мочевого пузыря. Форма непостояна, сосуды нерассыпные.
перекрестная - смещение почек коллатеральное. Срастаются образуя S или L - образную почку. Клиника: обусловлена видом дистонии. Ведущий симптом - боль в подвздошной области при перемене положения тела, метеоризме. При перекрестной - в подвздошной области с иррадиацией в пах на противоположной стороне.

Диагностика:

выделительная урография
ретроградная пиелография

Аномалии взаимоотношения почек

13% от всех аномалий.

Симметричное сращения:

подковообразная почка - почки срастаются нижними или верхними полюсами(нарушение восхождения и ротации почек). Расположены ниже обычного, лоханки направлены кпереди или латерально, сосуды рассыпные.90% сращение нижними полюсами. Мочеточники обычно короткие, направлены вперед и в стороны. Нередко сочетается с другими аномалиями. Нередко развивается гидронефроз, пиелонефрит, камни и опухолевый процесс.

Клиника: Основной признак - симптом Ровзинга (боли при разгибании туловища). Это связано со сдавлением сосудов и аортального сплетения перешейком почки. Определяется также при глубокой пальпации. На рентгенографии выглядит в виде подковы, особенно на фоне воздуха, введенного за брюшину.

Лечение: Операция производиться лишь при развитии осложнений.

Галетообразная почка - плоско - овальное образование на уровне промонториума. Образуется в результате срастания почек обоими полюсами до начала ротации. Кровоснабжение множественными сосудами от бифуркации аорты. Лоханки расположены кпереди, мочеточники укороченны. Встречается 1 на 26000. Диагностика: по данным пальпации и ректального пальцевого исследования, экскреторной урографии, почечной ангиографии.