Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Свищ (fistula) – покрытый грануляционной тканью патологический ход (трубчатый свищ), или такой же ход, выстланный эпителием (врожденный, губовидный).

Классификация свищей

По происхождению:

1. 
   Врожденные свищи, которые возникают в результате пороков развития.
   
2. 
   Приобретенные свищи, которые возникают в результате патологического процесса (посттравматические, воспалительного генеза и др.).
   

Соустья, наложенные искусственно между полыми органами с лечебной целью называют анастомозом (гастроэнтероанастомоз).

Соустья, наложенные для выведения наружу секрета или эксткрета называются стомой (гастростома, колостома).

По отношению к внешней среде:

• 
  Наружные, если канал соединяет полый орган или какую-нибудь полость с наружным и покровами.
  
• 
  Внутренние, если патологический ход соединяет между собой полые органы.
  

По строению.

• 
  Губовидные – когда слизистая оболочка полого органа переходит на кожные покровы.
  
• 
  Гранулирующие – выстланные грануляциями.
  
• 
  Эпителизированные – покрытые эпителием.
  

При патологических процессах свищи могут быть полные и неполные (парапроктит).

• 
  полный – имеет 2 или более отверстий, внутреннее на стенке полого органа, наружное на коже.
  
• 
  не полный – имеет одно отверстие (внутренний неполный, наружный неполный).
  

По характеру отделяемого: каловый, желчный, гнойный и др.

Клиническая картина: При наружных свищах характер отделяемого определяет изменения тканей вокруг свищевого хода. При гранулирующих свищах воспалительные и склеротические изменения выражены значительнее, т.к. грануляции подвергаются воздействию свищевого отделяемого. Эпителизированные и губовидные свищи адаптированы к воздействию отделяемого.

Постоянный ток жидкого содержимого, содержащего микроорганизмы, агрессивные вещества и токсины препятствуют закрытию свищей. Это необходимо знать для лечения свищей.

Диагностика.

Характер отделяемого позволяет определить локализацию патологического очага или органа.

Для определения направления и размеров свищевого хода используется Rtg с введением контрастного вещества (фистулография).

Введение в свищевой ход красителей также позволяет детализировать характеристики свища.

Лечение.Лечение может быть консервативным и оперативным.

---

При санированном патологическом очаге эпителизированный свищ можно ликвидировать прижиганием, выскабливанием его острой ложечкой типа Фолькмана.
2. Хирургические болезни

2.1 Острый аппендицит: определение, этиология, патогенез, классификация, синдромы,клиническая картина,диагностика.
Острый аппендицит -это заболевания, в основе которго лежит воспаление червеобразного отростка.

ЭТИОЛОГИЯ

• 
  нарушение иннервации и атония кишечника
  
• 
  мех. факторы (аскариды, каловые камни, гиперплазия лимфоидной ткани, спайки)-нарушение эвакуации из ч.о.
  
• 
  преобладание белковой пищи
  
• 
  микробный фактор
  

Острый аппендицит развивается по принципу типичного бактериального воспаления. В этом процессе участвует прежде всего кишечная палочка. Специфического микробного возбудителя не существует.

ПАТОГЕНЕЗ

Ашоф – инфекционная теория (первичный агент);

Рейндорф – механическая теория (глисты, инородные тела, каловые камни);

Давыдовский - роль лимфатической системы (воспаление);

Дьелофуа - застой , перегибы -> нарушение оттока;

Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах;

Греков - Ч.О. и баугиниева заслонка - пилорический отдел желудка хорошо иннервированы, взаимосвязаны между собой (аппендицит на фоне язвы, гастрита).

Шамов, Русаков, Еланский  - нервно-рефлекторная теория.

Современная концепция патогенеза ОА:

• 
  Спазм гладкой мускулатуры аппендикса
  
• 
  Застой, локальное нарушение питания слизистой
  
• 
  Возникновение первичного аффекта Ашоффа
  
• 
  Проникновение микрофлоры в стенку аппендикса
  
• 
  Массивная лейкоцитарная инфильтрация слизистого, подслизистого и затем  всех слоев аппендикса
  
• 
  Переход воспаления на париетальную брюшину
  
• 
  Проникновение микроорганизмов в кровеносное русло
  

Патологоанатомические изменения:

Катаральный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой стенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просвете обычное кишечное содержимое. Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок (при эмпиеме Ч.О. – мешок, заполненный гноем).

---

Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибрина, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демаркационной линией.

Классификация:

клинически патологоанатомически

1. острый катаральный

флегмонозный деструктивные формы.

гангренозный

инфильтрат (ограниченный перитонит).
2. хронический склероз тканей;

1) первично атрофия мышц;

2) рецидивирующий спайки;

3) резидуальный (после деформация;

острого приступа боль облитерация;

остается постоянно). водянка;

Синдромы:

1. болевой;

2. перитонеальный;

3. воспалительный;

4. диспептический.

Аппендикулярные симптомы:

1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.

2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.

3. Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой симптом)

4. Бартомье-Михельсона - положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.

5. Образцова - боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги.

6. Раздольского - поколачивание пальцами.

7. Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит в правую подвздошную область

8. Брендо - боль в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро (у берем.)

+ перитонеальные симптомы:

- Щеткина-Блюмберга

- Менделя (поколачивание по брюшной стенке)

- Крымова ( пальпация ч/з паховое кольцо - острая боль справа)

- Lennander - разница температуры в подмышечной впадине и прямой кишке (в N < 1 C)

- Cremasterica - подтягивание правого яичка

- симптом пареза кишечника (симптом Стокса)- нарастает диаметр живота.

---

Клиника.

1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущественно в правой подвздошной области, может иррадиировать. Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По характеру -постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом. Двухфазные изменения во времени.

2. Перитонеальный:

- интоксикация;

- лицо Гиппократа;

- обложен язык.

-живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).

- напряжены мышцы;

- пальпаторная боль;

- притупление в отлогих местах;

- ослабление перистатики ("гробовая тишина").

+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.

3. Воспалительный:

- температура (37-39 )

- лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, ↑ СОЭ.

4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.
Диагностика:

• 
  ОАК: умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов.
  
• 
  ОАМ:норма
  
• 
  БАК: норма.
  
• 
  УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.
  
• 
  КТ или компьютерная томография – сканирование органа, позволяющее получить его послойное изображение. При назначении КТ воспаление аппендикса можно определить с высокой точностью, но этот метод имеет свои противопоказания к назначению. Компьютерная томография не назначается беременным и детям, а также другим пациентам, которым запрещено облучение.
  
• 
  МРТ сходен с компьютерной томографией, но этот способ обследования не использует облучение. Благодаря этому МРТ безопасно при обследовании состояния здоровья беременных женщин и маленьких детей.
  
• 
  Диагностическая лапароскопия.
  

Главными для постановки диагноза являются наличие болевого и воспалительного синдрома
Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Дифференцировать от:

1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).

2. Заболевания желудка: (гастрит, пищевая интоксикация, прободная язва желудка, прободение опухоли, флегмона стенки).

3. Заболевания печени, желчных путей, ДПК, поджелудочной железы (абсцесс, печени, холецистит, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).

---

4. Заболевания кишечника (мезаденит, воспаление Меккелева диверкула, кишечная непроходимость, болезнь Крона)

5. Заболевания матки и придатков: аднексит; кровотечения из яичника; внематочная беременность.

6. Заболевания мочеполовой системы:

• 
  почечная колика;
  
• 
  подвижная почка;
  
• 
  пиелит
  
• 
  цистит;
  
• 
  МКБ;
  
• 
  орхоэпидидимит;
  
• 
  гидропионефроз;
  

7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.

8. Перитониты:

• 
  пневмококковый;
  
• 
  травматический;
  
• 
  туберкулезный;
  
• 
  криптогенный.
  
• 
  стрептококковый;
  

9. Инфекционные и др. заболевания:

• 
  брюшной тиф;
  
• 
  опоясывающий лишай;
  
• 
  тромбоз подвздошных вен;
  
• 
  радикулит.
  

Особенности клинической картины и диагностики аппендицита у детей, стариков и беременных
Особенности ОА у детей:

1. 
   редко до 2 лет;
   
2. 
   слабые пластические свойства брюшины;
   
3. 
   маленький сальник;
   
4. 
   трудно обследовать;
   
5. 
   преобладают общие симптомы;
   
6. 
   часто токсические формы;
   
7. 
   трудно дифференцировать от пневмонии;
   
8. 
   выбор обезболивания.
   

Особенности ОА у беременных:

1. 
   изменяется положение Ч.О.;
   
2. 
   трудно определить напряжение мышц;
   
3. 
   есть условия для перитонита;
   
4. 
   труден диагноз в родах;
   
5. 
   можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;
   
6. 
   после операции возможен выкидыш.
   

Особенности ОА у стариков:

1. 
   дряблость мышц;
   
2. 
   смазаны все симптомы;
   
3. 
   чаще деструкции;
   
4. 
   трудно отличить апп. инфильтрат от рака слепой кишки;
   
5. 
   после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.
   

Особенности клиники острого аппендицита при различной локализации червеобразного отростка

1. 
   Ретроцекальный ОА: пересекает правый мочеточник, а, уходя в забрюшинное пространство, достигает нижнего полюса или даже ворот почки => при воспалении клиника почечной колики или паранефрита. Клиника тем более приближается к типичной, чем поверхностнее и ближе к кожной поверхности находится ЧО. Часто начинается с небольших, тупых болей в типичных областях живота с последующим их переходом на поясничную область, где они постепенно усиливаются.
   
2. 
   Тазовый ОА: постоянные нарастающие боли внизу живота, больше справа без иррадиации в крестец и промежность, иногда в поясницу. Боли несколько смещаются при повороте на левый бок (при аднексите остаются на месте).
   
3. 
   ОА в грыже: постоянная неинтенсивная боль в грыжевой опухоли с последующим постепенным усилением => невправимая грыжа, воспаленная с выраженной болезненностью.
   
4. 
   Левосторонний, срединный и подпеченочный ОА: 1% случаев всего ОА, может симулировать клинику любого заболевания брюшной полости, внимание необходимо уделять сочетанию боли и болезненности в животе на фоне высокого лейкоцитоза со сдвигом ЛФ.
   

---