ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 876
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
8. Сердечно – сосудистая система:
Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного толчка нет.
Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца.
Верхняя – на уровне третьего ребра;
Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.
Поперечник относительной сердечной тупости равен 13см.
Поперечник сосудистого пучка равен 5 см.
Аускультация сердца: ЧСС – 74 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона над легочным стволом. Шумов нет.
Исследование сосудов: пульс на правой и левой лучевых артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, малый по величине, обычный по форме, низкий по высоте. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 130 и 75 мм.рт.ст.
9.Желудочно-кишечный тракт:
Осмотр:
Язык розового цвета, умеренной влажности, без налета. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны нормальной окраски. Глотание свободное. Живот симметричный, в акте дыхания участвует.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: живот мягкий, безболезненный, расхождений прямой мышцы живота нет.
Перкуссия:
Звук тимпанический с различными оттенками.
Аускультация:
При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.
10.Мочевыделительная система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.
Диурез адекватен выпитой жидкости.
11. Исследование печени и желчного пузыря
Область печени и желчного пузыря визуально не изменена. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 8-7-6 см.
Исследование селезенки.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник - 5 см, длинник - 7см.
12. Нервная система и органы чувств
Больной контактен. В месте, времени и личности ориентирован. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Запахи ощущает, вкус чувствует. Зрение, слух сохранены. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена. Патологические рефлексы отсутствуют.
СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ
Больной П.,35 лет поступил 20.11.2021 в ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ отделение СЦРКБ г.Ступино, где ему был поставлен диагноз
Основное заболевание: Бронхоэктатическая болезнь, распространенные бронхоэктазы обоих легких, тяжелое течение, стадия обострения. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации. Легочная гипертензия I степени
Сопутствующие заболевания:
Осложнения: Дыхательная недостаточность III степени.
Бронхоэктатическая болезнь поставлена на основании наличия у больного синдромов бронхиальной эктазии и общей гнойной интоксикации. Синдром бронхиальной эктазии можно определить у данного пациента в связи с наличием характерных жалоб на постоянный кашель с отделением мокроты желтовато-зеленого цвета, с неприятным запахом до 250 мл за сутки преимущественно в утренние часы; наличия специального “дренажного положения” – наибольшее количество мокроты отходит в положение с опущенным изголовьем и туловищем; данных анамнеза о частых заболеваниях бронхолегочной системы с детского возраста; данных физикального осмотра: при аускультации над лёгкими определяется жесткое дыхание (вдох=выдоху), в нижних отделах до середины лопаток с обеих сторон звучные крупнопузырчатые влажные хрипы, а также притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии там же; рентгенологических признаков: легочная ткань неоднородна за счет мелко- и крупноячеистой перестройки легочного рисунка за счет распространенных тонко-толстостенных разнокалиберных полостей на 1/3 объема, заполненных жидкостью, усиление и деформация легочного рисунка в базальных отделах обоих легких. Так же у больного имеется симптомокомплекс хронической эндогенной интоксикации: субфебрилитет, общая слабость, акропахии. Дифференциальную диагностику первичных бронхоэктазов у данного пациента, характерных для бронхоэктатической болезни надо проводить с вторичными бронхоэктазами, являющимися осложнениями или проявлениями воспалительно-деструктивных поражений легких (стафилококковой деструкции легких,
абсцессов и гангрены легких, туберкулеза легких и др.). У пациента образование инфицированных бронхоэктазов произошло без наличия причинно-следственной связи с каким-либо другим заболеванием органов дыхания, а произошло вследствие врожденной и (или) первично приобретенной неполноценности структур и функций бронхиальной стенки, о чем свидетельствуют частые воспалительные заболевания бронхопульмональной системы с детского возраста.
Тяжелое течение бронхоэктатической болезни поставлено, так как у больного отмечаются длительные обострения с повышением температуры тела, выделением более 200 мл гнойной мокроты за сутки, выраженные симптомы интоксикации, потеря трудоспособности даже в период ремиссии.
В связи с ухудшением общего состояния больного: повышения температуры тела, увеличения количества отделяемой мокроты до 250 мл в сутки и изменение ее характера (мокрота стала желто-зеленого цвета с неприятным запахом), усиление одышки смешанного характера в покое и наличия лабораторных признаков активного внутрибронхиального воспалительного процесса: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови, повышенный уровень С-реактивного белка, наличие лейкоцитов и большого количества детрита в общем анализе мокроты, обнаружение 1,3*107 КОЭ/мл Ps. Аeruginosae при бактериологическом исследовании мокроты можно говорить о стадии обострения бронхоэктатической болезни у данного пациента.
Легочная гипертензия I степени поставлена на основание повышение систолического давления в легочной артерии до 35 мм.рт.ст. при ЭХО-КГ и наличия акцента второго тона над легочным стволом в 3 точке аускультации.
У больного также имеется хроническое легочное сердце, развившееся вследствие структурных и функциональных изменений в легких, характеризующееся развитием у больного небольшой гипертрофии миокарда правого желудочка, подтвержденной при ЭХО-КГ, наличием рентгенологических признаков хронического легочного сердца (выбухание легочного ствола и увеличение правых отделов сердца), наличием ЭКГ-признаков хронического легочного сердца (смещение ЭОС вправо, высокий остроконечный Р-pulmonale, как признак перегрузки правого предсердия). Стадия компенсации хронического легочного сердца поставлена, так как отсутствуют признаки декомпенсации кровообращения по большому кругу.
Осложнением бронхоэктатической болезни является хроническая дыхательная недостаточность, так как дыхательная система больного не способна обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, что подтверждается наличием выраженной гиперкапнии (pCO2 равно 70,8 мм.рт.ст.) и гипоксемией (pO2 равно 33 мм.рт.ст.). Дыхательная недостаточность III степени, так как pO2 менее 40 мм.рт.ст. и SaO2 менее 75% без оксигенотерапии.
В соответствие с установленным диагнозом больному проведено лечение: режим стационарный, Стол 10, Оксигенотерапия 4-6 л/мин, Меропенем 1,0 3р/сут в/в, Амброксол 30 мг 2р/сут per os, Флуимуцил 3 мл 2р/сут через небулайзер, Беродуал 20 капель 4р/сут через небулайзер, Амлодипин 5 мг 1р/сут per os, ЛФК.
На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось, нормализовалась температура тела, уменьшилось количество отделяемой мокроты.
Рекомендации при выписке:
Наблюдение у пульмонолога (терапевта) по месту жительства
Избегать переохлаждений, проведение профилактических вакцинаций
Постоянная оксигенотерапия
Беродуал по 2 ингаляции 4 р/сут постоянно
Амлодипин 5 мг 1р/сут per os
Амброксол 30 мг 2р/сут per os
Освидетельствование в МСЭК.
Прогноз для жизни и заболевания при отсутствии адекватной терапии неблагоприятный. Прогноз для работы неблагоприятный, необходимо освидетельствование МСЭК для получения группы инвалидности.
«_»20г.
//
подпись И.О. Фамилия студента
План обследования
Общий анализ крови с целью подтверждения наличия воспалительного процесса и оценки состояния эритропоэза.
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, ЩФ,ЛДГ, общий холестерин, общий билирубин; С-реактивный белок) с целью обнаружения неспецифических признаков воспаления и с целью контроля за функциональным состоянием почек и печени.
Общий анализ мочи с целью контроля за функциональным состоянием почек, так как возможным осложнением бронхоэктатической болезни может быть вторичный амилоидоз почек.
ЭКГ для регистрации возможных нарушений функционирования миокарда и определения признаков хронического легочного сердца.
Общий анализ мокроты с целью обнаружения признаков внутрибронхиальной инфекции. Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам с целью обнаружения возбудителя внутрибронхиальной инфекции. Рентгенография органов грудной клетки для обнаружения признаков бронхоэктатической болезни (деформации и усиления легочного рисунка за счет перибронхиальных фиброзных и воспалительных изменений; тонкостенных кистоподобных просветлений (полостей) с уровнем жидкости и др.) и признаков хронического Общий анализ крови с целью подтверждения наличия воспалительного процесса и оценки состояния эритропоэза.
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, ЩФ,ЛДГ, общий холестерин, общий билирубин; С-реактивный белок) с целью обнаружения неспецифических признаков воспаления и с целью контроля за функциональным состоянием почек и печени.
Общий анализ мочи с целью контроля за функциональным состоянием почек, так как возможным осложнением бронхоэктатической болезни может быть вторичный амилоидоз почек.
ЭКГ для регистрации возможных нарушений функционирования миокарда и определения признаков хронического легочного сердца.
Общий анализ мокроты с целью обнаружения признаков внутрибронхиальной инфекции. Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам с целью обнаружения возбудителя внутрибронхиальной инфекции. Рентгенография органов грудной клетки для обнаружения признаков бронхоэктатической болезни (деформации и усиления легочного рисунка за счет перибронхиальных фиброзных и воспалительных изменений; тонкостенных кистоподобных просветлений (полостей) с уровнем жидкости и др.) и признаков хронического легочного сердца (увеличения правых отделов сердца, выбухание легочного ствола, расширение ствола легочной артерии).
Спирография + проба с бронходилататором для обнаружения нарушений функции внешнего дыхания.
Бронхоскопия с целью выявления гнойного эндобронхита в пораженных сегментах бронхопульмональной системы. 10) Анализ мокроты на БК трижды с целью дифференциальной диагностики с туберкулезом легких. 11) ЭХО-КГ с целью оценки состояния и функционирования миокарда и определения признаков хронического легочного сердца (наличия легочной гипертензии, гипертрофии миокарда правого желудочка, дилатации правых отделов сердца, наличия диастолической дисфункции правого желудочка). 12) Газы артериальной крови (pH, pCO2, pO2) для оценки степени выраженности дыхательной недостаточности. 13) УЗИ органов брюшной полости и почек с целью оценки состояния внутренних органов.
Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови
| Показатель | результат |
| Эритроциты | 4,02*1012/л |
| Гемоглобин | 135 г/л |
| Тромбоциты | 227*109/л |
| Лейкоциты | 10,0*109/л |
| Палочкоядерные | 2% |
| Сегментоядерные | 70% |
| Эозинофилы | 3% |
| Базофилы | - |
| Лимфоциты | 15% |
| Моноциты | 7% |
| СОЭ | 35 мм/ч |