Файл: Нарушение сознания, виды.docx

Если одновременно определить число сердечных сокращений при аускультации сердца и при пальпации пульса на лучевой артерии, может выявиться разница, т. е. дефицит пуль­са (p. deficiens). Такой пульс имеет место при мерцательной аритмии с тахикардией.

Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое нужно оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии и зависит от артериального давления внутри артерии. Различают пульс напряженный, или твердый (p. durus), и пульс мягкий (p. mollis), или ненапряженный.

Наполнение пульса соответствует колебаниям объема артерии в процессе сердечных сокращений. Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и ее распреде­ления. Оценивается при сравнении объема артерии при полном ее сдавлении и при восстановлении в ней кро­вотока. По наполнению различают пульс полный (p. plenus), или удовлетворительного наполнения, и пульс пустой (p. vacuus). Наиболее ярким примером снижения наполнения пульса является пульс при шоке.

Величина пульса определяется на основании общей оценки напряжения и наполнения пульса, их колебаний при каждом пуль­совом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше амплитуда артериального давления. По величине различают пульс боль­шой (p. magnus) и пульс малый (p. parvus).

Форма пульса характеризуется быстротой подъема и падения давления внутри артерии. Подъем может совершаться более быст­ро, что зависит от скорости, с которой левый желудочек выбрасы­вает кровь в артериальную систему. Пульс, характеризующийся быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым падением, носит название быстрого (p. ceJer). Такой пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана. Пульс бывает не только скорым, но и высоким (p. celer et altus).

Противоположная форма пульса — p. tardus et parvus характеризуется медленным подъемом пульсовой волны и постепенным ее снижением. Такой пульс встречается при стенозе устья аорты.

Симметричность. В норме пульсовые колебания симметричны на обеих соответ­ствующих артериях. Различные характеристики пульса на правой и левой лучевых артериях лежат в основе различного пульса (p. difference). Это различие касается наполнения и напряжения пульса, а также времени его появления. Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и напряжения, следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. Значительное ослабление пульса с одной стороны может быть связано с расслаивающей аневризмой аорты,

---

периферической эмболией или васкулитом, включая поражение аорты (чаще всего аортит) на разном уровне.

В период снижения пульсовой волны может ощущаться неболь­шой новый подъем. Такой двойной пульс носит название дикротического.

Дикротическая волна объяс­няется тем, что в начале диастолы часть крови аорты делает небольшое движение назад и как бы ударяется о закрывшиеся кла­паны. Этот удар создает новую периферическую волну, следую­щую за главной.

При правильном ритме, но существенных колебаниях в вели­чине сердечного выброса констатируют так называемый альтер­нирующий пульс (p. alternans), при котором наполнение отдельных пульсовых волн колеблется.

2. 
   Стеноз аортального клапана. Нарушение гемодинамики, симптоматология.
   

Классификация

Классификация стеноза по уровню сужения устья аорты:

Самым распространённым является клапанный стеноз (изменённые фиброзированные створки спаиваются между собой, уплощаются и деформируются).

Сужение выносящего тракта может наблюдаться на разных уровнях:

• 
  повреждение самого аортального клапана;
  
• 
  подклапанный стеноз;
  
• 
  врождённая деформация двустворчатого аортального клапана;
  
• 
  надклапанный стеноз;
  
• 
  мускульный или фиброзный субаортальный стеноз.
  

По степени тяжести выделяют:

• 
  I степень. Умеренный стеноз – полная компенсация. Признаки заболевания выявляются только при физикальном обследовании.
  
• 
  II степень. Выраженный стеноз – пациент предъявляет неспецифические жалобы на быструю утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, синкопе. Отмечается латентная сердечная недостаточность, а диагноз верифицируется согласно данным, полученных по ЭКГ и ЭхоКГ;
  
• 
  III степень. Резкий стеноз – клиническая картина схожа со стенокардией, регистрируются признаки декомпенсации кровотока. Отмечается относительная коронарная недостаточность;
  
• 
  IV степень. Критический стеноз – регистрируются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения, отмечается ортопноэ. Наблюдается выраженная декомпенсация.
  

Помимо самого клапанного стеноза встречаются еще сужения выносящего тракта врождённой этиологии либо без первичного повреждения клапанных створок.

---

Подклапанный стеноз аорты

При субаортальном стенозе наблюдается сужение в выносном тракте левого желудочка дистальнее самого клапанного кольца в форме волокнистой перепонки либо прерывистой мембранной диафрагмы. Данный вид аортального стеноза формируется в результате врождённых особенностей строения выводящего тракта левого желудочка. В раннем возрасте клинические проявления заболевания не наблюдаются.

Анатомические виды субаортального стеноза:

• 
  Фиброзно-мускульный воротник (валик). Наблюдается при ассиметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки.
  
• 
  Мембранозно-диафрагмальный – субаортальная дискретная перепонка.
  
• 
  Фиброзно-мускульный туннель – подклапанный диффузный стеноз.
  

Вторичное повреждение клапана возникает в результате турбулентного тока крови, что усугубляет само явление стеноза и приводит к формированию недостаточности аортального клапана. При относительной коронарной недостаточности у пациентов образуются очаги субэндокардиальной ишемии, которые далее переходят в миокардиофиброз. Причинами cмepти являются инфаркты миокарда и фатальные аритмии. Для данного вида порока характерно ранее начало клинических симптомов, выявление мягкого диастолического шума при аускультации, частые обмороки.

Надклапанный стеноз аортального клапана

Несовсем корректно говорить «стеноз сердца» и объяснять что это такое, т.к. под стенозом понимается сужение какой-то части сердца (сосуда, клапана), но не самого сердца.

Под надклапанным стенозом понимается сужение восходящего отдела аорты (диффузное либо локальное) в синотубулярной зоне. В процесс сужения вовлекается не только аорта, но и сосуды лёгких, плечеголовные и абдоминальные артерии.

По этиологическому механизму разделяют:

• 
  наследственную (аутосомно-доминантную);
  
• 
  спорадическую (в результате внутриутробного заражения вирусом краснухи);
  
• 
  синдром Williams (сочетается с умственной отсталостью).
  

При надклапанной форме коронарные артерии расположены проксимально от стеноза и находятся под постоянным высоким давлением. Всё это ведёт к их расширению, извитости и раннему формированию артериосклероза.

Критический аортальный стеноз

Данное понятие используется в контексте:

• 
  тяжёлый стеноз, выявленный в первые месяцы жизни у новорождённых;
  
• 
  критическое снижение сердечного выброса или дисфункция левого желудочка;
  
• 
  возможности системного кровотока только при открытом Боталловом протоке.
  

---

Страшно ли это — критическое сужение выносящего тракта левого желудочка? Это прямое показание для экстренного хирургического вмешательства. Термин «Критический стеноз устья аорты» применяется в педиатрической практике по отношению к новорождённым детям с экстремально низкими показателями сердечного выброса и декомпенсиронной коронарной недостаточностью.

Критический стеноз клапана симптоматически протекает так же, как гипоплазия левых отделов сердца. Жизнь детей с таким пороком зависит от своевременности проведения экстренного оперативного вмешательства, раннего применения простагландинов и функционирования Боталлова протока.

Симптомы аортального стеноза

Довольно продолжительное время аортальный стеноз у взрослого может никак себя не проявлять. Первые симптомы могут развиться спустя 20 лет после начала самого заболевания. Самые распространённые жалобы:

• 
  слишком быстрая утомляемость;
  
• 
  повторяющиеся обморочные состояния;
  
• 
  головокружения;
  
• 
  одышка при минимальной физической активности;
  
• 
  ощущение учащённого сердцебиения, перебоев в работе сердца;
  
• 
  носовые кровотечения;
  
• 
  эпигастральные боли;
  
• 
  дискомфорт за гpyдиной.
  

При объективном осмотре врач может обратить внимание на пульс низкого наполнения и склонность к пониженному давлению и брадикардии. При пальпации можно определить резистентный верхушечный толчок, который смещен вниз и влево.

Анализы и диагностика

• 
  Грубый выраженный систолический шум в области второго межреберья справа у края гpyдины. Шум может проводиться на верхушку сердца, в область ярёмной вены и на сонные артерии. Шум изгнания средней частоты можно выслушать в конце первого тона.
  
• 
  Щелчок раскрытия аортального клапана в виде добавочного тона во время систолы, возникает сразу после первого тона и хорошо выслушивается у левого края гpyдины.
  
• 
  Выслушивание 4-го тона.
  
• 
  Парадоксальное раздвоение второго тона.
  

На электрокардиограмме регистрируются признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка (глубокая инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST в отведении aVL и левых грудных отведениях). Дополнительно могут регистрироваться AV-блокады различных степеней, блокада левой ножки пучка Гиса и увеличение амплитуды комплекса QRS.

По результатам рентгенографии органов грудной клетки патологию аортального клапана можно заподозрить уже в запущенных случаях. На снимках заметно закругление гипертрофированной верхушки, отмечается кальциноз створок, дилатация восходящей части аорты, расположенной дистальнее стеноза.

---

На ЭхоКГ регистрируется:

• 
  утолщённые, малоподвижные, фиброзированные створки клапана;
  
• 
  утолщение стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки;
  
• 
  по Допплеру – высокий трaнcклапанный градиент давления.
  

Лечение аортального стеноза

Всем пациентам, у кого диагностирован стеноз аортального клапана, даже без каких-либо клинических симптомов рекомендовано:

• 
  постоянное диспансерное наблюдение;
  
• 
  ограничение физических нагрузок;
  
• 
  проведение мероприятий по профилактике развития инфекционного эндокардита – для бактериальной инфекции самой лёгкой мишенью являются деформированные створки клапана;
  
• 
  регулярное симптоматическое, посимптомное лечение.
  

При неэффективности консервативной терапии и нарастании симптомов сердечной недостаточности рекомендовано хирургическое лечение. Операция проводится под общим наркозом, и её вид зависит от степени поражения клапана.

---