Файл: Хирургическая стоматология, вчлх, лфк, реабилитология.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 835
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Хронический синуит верхнечелюстной пазухи следует дифференцировать также от околокорневой кисты, злокачественной опухоли верхней челюсти.
При околокорневой кисте верхней челюсти происходят деформация стенок пазухи, их истончение и нередко резорбция. При пальпации определяются пергаментный хруст или дефект кости и флюктуация. Помогают дифференциальному диагнозу рентгенография и пункция.
Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходными симптомами злокачественной опухоли и синуита верхнечелюстной пазухи являются боли, заложенность носа, гнойные выделения из него. В отличие от воспаления при злокачественной опухоли боли постоянные, выделения из носа кровянистые, зловонные. При исследовании устанавливаются деформация стенок полости, наличие разрастаний из альвеолы и в полости носа.
На рентгенограмме, помимо нарушения прозрачности пазухи, отмечается резорбция ее стенок. Правильный диагноз позволяет установить цитологическое или патологическое исследование.
В последние годы увеличилось число случаев аллергических поражений верхнечелюстной пазухи, от которых надо дифференцировать одонтогенный синуит. Для этого необходимо более детально уточнить анамнестические данные и выяснить наличие аллергических реакций (отек Квинке, крапивница, экзема и др.).
Лечение.
Начинают с удаления одонтогенного воспалительного очага. Удаляют причинный зуб и промывают гайморову полость. Затем дренируют синус полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубкой в течение 1-2 недель. Дренажную трубку вводят при проколе иглой Куликовского. Через дренаж осуществляют эвакуацию содержимого пазухи и аэрацию лекарственными препаратами (йодинол, риванол, фурацилин). Ввиду наличия густого гноя, фиброзных пленок, вязкой слизи вводимые лекарственные вещества имеют малый контакт со слизистой, а следовательно лечебный эффект недостаточен. Поэтому, для улучшения результатов местной терапии первоначально вводят в пазуху ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, химопсин), обладающих выраженным муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и противовоспалительным действием. Ферменты вводят одновременно с антисептическими растворами или последние вливаются через 30 минут. Клиническое выздоровление наступает на 9-17 сутки. Местное лечение дополняют физеотерпией.
Если лечение неэффективно, а так же при полипозных и пристеночно-гиперпластических формах проводят гайморотомию, чтобы удалить полипозно измененную слизистую и создать широкое соустье между пазухой и нижним носовым ходом. Одновременно проводят этиотропную и патогенетическую терапию.
Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи чаще требует радикальной операции - по Колдуэллу - Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Эту операцию проводят под проводниковым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная анестезия), инфильтра-ционным обезболиванием 2 % раствором новокаина или три-мекаина и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 % раствором дикаина с адреналином, местной потенцированной анестезией или эндо-трахеальным наркозом. Производят разрез по верхнему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и при помощи распатора обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти. При помощи бормашины, трепанов, костных кусачек формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные тела.
В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5х1,5 см, формируя широкое соустье с полостью носа. Верхнечелюстную пазуху заполняют тампоном, смоченным йодоформной жидкостью, конец которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости носа зашивают наглухо кетгутовыми швами. В случае прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии перфорационного отверстия разрез делают через слизистую оболочку наружной стенки зубной альвеолы. Иссекают эпителиальную выстилку зубной альвеолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно тщательно - патологические ткани у перфорационного отверстия со дна верхнечелюстной пазухи (рис.1а-г).
Рис. 1. Схема радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу - Люку.
а - линия разреза;
б - расширение трепанациояного отверстия переднелатеральной стенки кусочками Гайека;
в - иссечение слизистой оболочки пазухи;
г - вворачивание лоскута слизистой оболочки в пазуху.
При ушивании раны в полости рта производят пластическое закрытие перфорационного отверстия (рис. 2, а, б). При этом следует учитывать ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, протяженность ее (в области одного - двух зубов), наличие рубцовых изменений слизистой оболочки.
Рис. 2. Пластическое закрытие отверстия дна верхнечелюстной пазухи.
а - лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка;
б - лоскутом с неба.
На следующий день после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе удаляют йодоформный тампон. Проводят ежедневный туалет защитной пластинки и раны. На 7-8-й день снимают часть швов (через один), а остальные - при последующей перевязке на 9-10-й день. Защитную пластинку следует носить 14-16 дней, а иногда до 3 нед.
В послеоперационном периоде верхнечелюстную пазуху промывают (от 1 до 3-4 раз) начиная с 5-6-го дня, а при ушивании и пластике перфорационного отверстия - не ранее чем через 9-10 дней после операции.
При правильно проведенном хирургическом лечении осложнений не бывает. В послеоперационном периоде может наблюдаться парестезия или гиперестезия ветвей подглазничного нерва на стороне операции, которая держится от нескольких недель до 1-2 мес. У отдельных больных эти явления не ликвидируются и развивается неврит подглазничного нерва, главным образом верхних альвеолярных нервов. Иногда происходит рецидив воспалительного процесса, что связано с недостаточным сообщением верхнечелюстной пазухи с полостью носа, сужением или Рубцовым закрытием его. Это требует повторной операции на верхнечелюстной пазухе.
6. Задания для уяснения темы занятия:
6.1. Тесты:
Вариант № 1
1.Какие стенки верхнечелюстной пазухи преимущественно поражаются при одонтогенном хроническом гайморите:
а)медиальная, передняя и верхняя
б)задняя, нижняя и верхняя
в)нижняя, передняя и наружная
г)нижняя, передняя и медиальная
д)задняя, передняя и нижняя
2.Лечение хронического одонтогенного гайморита:
а)удаление причинного зуба, симптоматическое лечение;
б)пункция гайморовой пазухи и удаление причинного зуба;
в)удаление причинного зуба, гайморотомия;
г)гайморотомия с лечением причинного зуба.
3.Свищ верхнечелюстной пазухи - это:
а)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует до 7-10 дней
б)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует более 14 дней
в)сообщение с полостью рта, которое появилось после
операции гайморотомии с местной пластикой свища.
4.Вторичный свищ верхнечелюстной пазухи - это:
а)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует до 7- 10 дней
б)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует более 14 дней
г)сообщение с полостью рта, которое появилось после операции гайморотомии с местной пластикой свища
5.Если на 2-3 день после операции гайморотомии с местной пластикой свища отделяемое изпазухи резко прекращается, то необходимо:
а)промыть верхнечелюстную пазуху через нижний носовой ход
б)повторная гайморотомия
в)тампонировать верхнечелюстную пазуху
6.При сформировавшемся одонтогенном свище верхнечелюстной пазухи показано лечение:
а) физиотерапия
б) гайморотомия
в) иссечение свища
г) промывание пазухи антисептиком
д) гайморотомия с одномоментной пластикой свища
7. При пластике свищевого хода верхнечелюстной пазухи линию швов на альвеолярном отростке закрывают:
а) обтуратором
б) защитной пластинкой
в) йодоформным тампоном
г) мостовидным протезом
д) йодоформным тампоном и защитной пластинкой
8.Ранним местным осложнением после радикальной гайморотомии и пластики свищевого хода является:
а) тризм
б) носовое кровотечение
в) деформация скуловой области
г) парез краевой ветви n. facialis
9. В комплекс лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухи входит:
а) криотерапия
б) химиотерапия
в) физиолечение
г) рентгенотерапия
д) электрокоагуляция
10.Типичным клиническим признаком хронического воспаления верхнечелюстной пазухи является:
а) тризм
б) отек крыло-челюстной складки
в) отек и гиперемия щечных областей
г) головные боли
д) инфильтрат мягких тканей подглазничной области
Вариант № 2
1.Типичным клиническим признаком хронического воспаления верхнечелюстной пазухи является:
а) тризм
б) отек крыло-челюстной складки
в) отек и гиперемия щечных областей
г) заложенность носа
д) инфильтрат мягких тканей подглазничной области
2.Ранним местным осложнением после радикальной гайморотомии и пластики свищевого хода является:
а) тризм
б) расхождение швов
в) деформация скуловой области
г) парез краевой ветви n. facialis
3. Укажите основную рентгенологическую проекцию, использующуюся при диагностике хронического одонтогенного синусита:
а) носо-лобная
б) аксиальная
в) полуаксиальная
4.Для устранения сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта используются ткани:
а) филатовского стебля
б) слизистой оболочки щеки
в) слизистой оболочки верхней губы
г) слизистой оболочки вестибулярной поверхности альвеолярного отростка
5.Ранним местным осложнением после радикальной гайморотомии и пластики свищевого хода является:
а) носовое кровотечение
б) деформация скуловой области
в) парез краевой ветви n. facialis
г) тризм
6.В комплекс лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухи входит:
а) физиолечение
б) рентгенотерапия
в) электрокоагуляция
г) химиотерапия
д) криотерапия
7.Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи необходимо дифференцировать с:
а) флегмоной височной области
б) ринитом
в) ангиной Людвига
г) тризмом
8.Ложные кисты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи:
а)радикулярные
б)резидуальные
в)лимфангиэктатические
г)ретенционные
д)поднадкостничные
9.По какому рентгенснимку можно проводить дифференциальную диагностику ретенционных ирадикулярных кист верхнечелюстных пазух:
а)боковой снимок
б)прицельному
в)обзорный верхней челюсти
10.Что не является характерным для злокачественной опухоли верхней челюсти:
а)боли носят упорный характер
б)ихорозный запах отделяемого из носа
в)наличие в отделяемом примесей крови
г)наличие причинного зуба
д)носовые кровотечения
6.2. Ситуационные задачи:
Задача № 1
Больная Т., 38 лет, госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии для оперативного лечения с диагнозом: Хронический левосторонний одонтогенный гайморит, соустье гайморовой пазухи с полостью рта через лунку 25 зуба. Какие стенки гайморовой пазухи преимущественно поражаются при одонтогенном гайморите?
При околокорневой кисте верхней челюсти происходят деформация стенок пазухи, их истончение и нередко резорбция. При пальпации определяются пергаментный хруст или дефект кости и флюктуация. Помогают дифференциальному диагнозу рентгенография и пункция.
Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходными симптомами злокачественной опухоли и синуита верхнечелюстной пазухи являются боли, заложенность носа, гнойные выделения из него. В отличие от воспаления при злокачественной опухоли боли постоянные, выделения из носа кровянистые, зловонные. При исследовании устанавливаются деформация стенок полости, наличие разрастаний из альвеолы и в полости носа.
На рентгенограмме, помимо нарушения прозрачности пазухи, отмечается резорбция ее стенок. Правильный диагноз позволяет установить цитологическое или патологическое исследование.
В последние годы увеличилось число случаев аллергических поражений верхнечелюстной пазухи, от которых надо дифференцировать одонтогенный синуит. Для этого необходимо более детально уточнить анамнестические данные и выяснить наличие аллергических реакций (отек Квинке, крапивница, экзема и др.).
Лечение.
Начинают с удаления одонтогенного воспалительного очага. Удаляют причинный зуб и промывают гайморову полость. Затем дренируют синус полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубкой в течение 1-2 недель. Дренажную трубку вводят при проколе иглой Куликовского. Через дренаж осуществляют эвакуацию содержимого пазухи и аэрацию лекарственными препаратами (йодинол, риванол, фурацилин). Ввиду наличия густого гноя, фиброзных пленок, вязкой слизи вводимые лекарственные вещества имеют малый контакт со слизистой, а следовательно лечебный эффект недостаточен. Поэтому, для улучшения результатов местной терапии первоначально вводят в пазуху ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, химопсин), обладающих выраженным муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и противовоспалительным действием. Ферменты вводят одновременно с антисептическими растворами или последние вливаются через 30 минут. Клиническое выздоровление наступает на 9-17 сутки. Местное лечение дополняют физеотерпией.
Если лечение неэффективно, а так же при полипозных и пристеночно-гиперпластических формах проводят гайморотомию, чтобы удалить полипозно измененную слизистую и создать широкое соустье между пазухой и нижним носовым ходом. Одновременно проводят этиотропную и патогенетическую терапию.
Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи чаще требует радикальной операции - по Колдуэллу - Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Эту операцию проводят под проводниковым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная анестезия), инфильтра-ционным обезболиванием 2 % раствором новокаина или три-мекаина и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 % раствором дикаина с адреналином, местной потенцированной анестезией или эндо-трахеальным наркозом. Производят разрез по верхнему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и при помощи распатора обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти. При помощи бормашины, трепанов, костных кусачек формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные тела.
В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5х1,5 см, формируя широкое соустье с полостью носа. Верхнечелюстную пазуху заполняют тампоном, смоченным йодоформной жидкостью, конец которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости носа зашивают наглухо кетгутовыми швами. В случае прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии перфорационного отверстия разрез делают через слизистую оболочку наружной стенки зубной альвеолы. Иссекают эпителиальную выстилку зубной альвеолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно тщательно - патологические ткани у перфорационного отверстия со дна верхнечелюстной пазухи (рис.1а-г).
Рис. 1. Схема радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу - Люку.
а - линия разреза;
б - расширение трепанациояного отверстия переднелатеральной стенки кусочками Гайека;
в - иссечение слизистой оболочки пазухи;
г - вворачивание лоскута слизистой оболочки в пазуху.
При ушивании раны в полости рта производят пластическое закрытие перфорационного отверстия (рис. 2, а, б). При этом следует учитывать ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, протяженность ее (в области одного - двух зубов), наличие рубцовых изменений слизистой оболочки.
Рис. 2. Пластическое закрытие отверстия дна верхнечелюстной пазухи.
а - лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка;
б - лоскутом с неба.
На следующий день после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе удаляют йодоформный тампон. Проводят ежедневный туалет защитной пластинки и раны. На 7-8-й день снимают часть швов (через один), а остальные - при последующей перевязке на 9-10-й день. Защитную пластинку следует носить 14-16 дней, а иногда до 3 нед.
В послеоперационном периоде верхнечелюстную пазуху промывают (от 1 до 3-4 раз) начиная с 5-6-го дня, а при ушивании и пластике перфорационного отверстия - не ранее чем через 9-10 дней после операции.
При правильно проведенном хирургическом лечении осложнений не бывает. В послеоперационном периоде может наблюдаться парестезия или гиперестезия ветвей подглазничного нерва на стороне операции, которая держится от нескольких недель до 1-2 мес. У отдельных больных эти явления не ликвидируются и развивается неврит подглазничного нерва, главным образом верхних альвеолярных нервов. Иногда происходит рецидив воспалительного процесса, что связано с недостаточным сообщением верхнечелюстной пазухи с полостью носа, сужением или Рубцовым закрытием его. Это требует повторной операции на верхнечелюстной пазухе.
6. Задания для уяснения темы занятия:
6.1. Тесты:
Вариант № 1
1.Какие стенки верхнечелюстной пазухи преимущественно поражаются при одонтогенном хроническом гайморите:
а)медиальная, передняя и верхняя
б)задняя, нижняя и верхняя
в)нижняя, передняя и наружная
г)нижняя, передняя и медиальная
д)задняя, передняя и нижняя
2.Лечение хронического одонтогенного гайморита:
а)удаление причинного зуба, симптоматическое лечение;
б)пункция гайморовой пазухи и удаление причинного зуба;
в)удаление причинного зуба, гайморотомия;
г)гайморотомия с лечением причинного зуба.
3.Свищ верхнечелюстной пазухи - это:
а)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует до 7-10 дней
б)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует более 14 дней
в)сообщение с полостью рта, которое появилось после
операции гайморотомии с местной пластикой свища.
4.Вторичный свищ верхнечелюстной пазухи - это:
а)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует до 7- 10 дней
б)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует более 14 дней
г)сообщение с полостью рта, которое появилось после операции гайморотомии с местной пластикой свища
5.Если на 2-3 день после операции гайморотомии с местной пластикой свища отделяемое изпазухи резко прекращается, то необходимо:
а)промыть верхнечелюстную пазуху через нижний носовой ход
б)повторная гайморотомия
в)тампонировать верхнечелюстную пазуху
6.При сформировавшемся одонтогенном свище верхнечелюстной пазухи показано лечение:
а) физиотерапия
б) гайморотомия
в) иссечение свища
г) промывание пазухи антисептиком
д) гайморотомия с одномоментной пластикой свища
7. При пластике свищевого хода верхнечелюстной пазухи линию швов на альвеолярном отростке закрывают:
а) обтуратором
б) защитной пластинкой
в) йодоформным тампоном
г) мостовидным протезом
д) йодоформным тампоном и защитной пластинкой
8.Ранним местным осложнением после радикальной гайморотомии и пластики свищевого хода является:
а) тризм
б) носовое кровотечение
в) деформация скуловой области
г) парез краевой ветви n. facialis
9. В комплекс лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухи входит:
а) криотерапия
б) химиотерапия
в) физиолечение
г) рентгенотерапия
д) электрокоагуляция
10.Типичным клиническим признаком хронического воспаления верхнечелюстной пазухи является:
а) тризм
б) отек крыло-челюстной складки
в) отек и гиперемия щечных областей
г) головные боли
д) инфильтрат мягких тканей подглазничной области
Вариант № 2
1.Типичным клиническим признаком хронического воспаления верхнечелюстной пазухи является:
а) тризм
б) отек крыло-челюстной складки
в) отек и гиперемия щечных областей
г) заложенность носа
д) инфильтрат мягких тканей подглазничной области
2.Ранним местным осложнением после радикальной гайморотомии и пластики свищевого хода является:
а) тризм
б) расхождение швов
в) деформация скуловой области
г) парез краевой ветви n. facialis
3. Укажите основную рентгенологическую проекцию, использующуюся при диагностике хронического одонтогенного синусита:
а) носо-лобная
б) аксиальная
в) полуаксиальная
4.Для устранения сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта используются ткани:
а) филатовского стебля
б) слизистой оболочки щеки
в) слизистой оболочки верхней губы
г) слизистой оболочки вестибулярной поверхности альвеолярного отростка
5.Ранним местным осложнением после радикальной гайморотомии и пластики свищевого хода является:
а) носовое кровотечение
б) деформация скуловой области
в) парез краевой ветви n. facialis
г) тризм
6.В комплекс лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухи входит:
а) физиолечение
б) рентгенотерапия
в) электрокоагуляция
г) химиотерапия
д) криотерапия
7.Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи необходимо дифференцировать с:
а) флегмоной височной области
б) ринитом
в) ангиной Людвига
г) тризмом
8.Ложные кисты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи:
а)радикулярные
б)резидуальные
в)лимфангиэктатические
г)ретенционные
д)поднадкостничные
9.По какому рентгенснимку можно проводить дифференциальную диагностику ретенционных ирадикулярных кист верхнечелюстных пазух:
а)боковой снимок
б)прицельному
в)обзорный верхней челюсти
10.Что не является характерным для злокачественной опухоли верхней челюсти:
а)боли носят упорный характер
б)ихорозный запах отделяемого из носа
в)наличие в отделяемом примесей крови
г)наличие причинного зуба
д)носовые кровотечения
6.2. Ситуационные задачи:
Задача № 1
Больная Т., 38 лет, госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии для оперативного лечения с диагнозом: Хронический левосторонний одонтогенный гайморит, соустье гайморовой пазухи с полостью рта через лунку 25 зуба. Какие стенки гайморовой пазухи преимущественно поражаются при одонтогенном гайморите?