Файл: Хирургическая стоматология, вчлх, лфк, реабилитология.doc

В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограм­мах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Наблюдаются только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита.

Только на 10-14-й день от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений костной ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных обнаруживаются лишь периостальное утолщение и некоторая нечеткость костного рисунка.

Острая стадия остеомиелита верхней челюсти характеризуется более легким течением, укорочением продолжительности заболевания, отсутствием обширной деструкции костной ткани. Остеомиелит верхней челюсти редко осложняется флегмонами. Такое своеобразие клинического течения остеомиелита верхней челюсти объясняется ее анатомо-топографическими особенностями - хорошей васкуляризацией, состоит почти на 80 % из компактного вещества (в котором большое количество отверстий). Губчатое вещество располагается в альвеолярных отростках между тонкими и пронизанными множеством мелких отверстий кортикальными пластинками, что способствует быстрой эвакуации гнойного экссудата под надкостницу или слизистую оболочку. К верхней челюсти не прилегают массивные мышечные слои, значительные клетчаточные пространства, поэтому распространенные флегмоны, гнойные затеки при остеомиелите этой кости возникают редко.

Вместе с тем при локализации поражения костной ткани в области бугра верхней челюсти гной может распространиться в крыло видно-небную ямку, а затем через нижнеглазничную щель на клетчатку глазницы. В таких случаях вначале возникает отечность век в подглазничной области, затем их инфильтрация. Гной может проникнуть в подвисочную ямку и крыло видно-челюстное пространство, обусловив тяжелое клиническое течение заболевания. При одонтогенном остеомиелите верхней челюсти в ряде случаев в воспалительный процесс вовлекается верхнечелюстной синус.

Диагностика острой стадии одонтогенного остеомиелита челюсти нередко затруднена. По нашим данным, только у 54% больных, поступивших в стационар, диагноз был правильным.

В поликлиниках нередко устанавливается ошибочный диагноз, чаще периостита челюсти (17,5%). При таком диагнозе больных лечат в амбулаторных условиях. Лишь при безуспешности терапии решается вопрос об их направлении в стационар. В первые 3 дня от начала заболевания в стационарное отделение нашей клиники поступило лишь 14,4% больных с одонтогенным остеомиелитом, в период до 7 дней - 24%, до 14 дней - 21,3%, после 14 дней - 40,3%. Поздняя госпитализация больных приводит к ухудшению течения болезни и удлинению хронической стадии, большей деструкции костной ткани. Установление диагноза одонтогенного остеомиелита челюстей нередко затруднено ввиду отсутствия в стоматологических поликлиниках возможностей для лабораторного исследования, в том числе получение гемограммы.

---

Острую стадию одонтогенного остеомиелита необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

1)острого (или обострившегося хронического) периодонтита;

2) гнойного острого периостита;

3) воспалительного процесса мягких тканей лица (абсцесс, флегмона);

4) нагноившихся кист челюстно-лицевой области (одонтогенный, дермоидные, эпидермоидные).

Отсутствие признаков поражения периостита челюсти и прилегающих мягких тканей отличает острый гнойный периодонтит от остеомиелита. Очаг воспаление при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизистая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезненны при пальпации. Перкуссия и давление на пораженный зуб вызывает боль; зуб становится подвижным. Общее состояние больного существенно не ухудшается. При своевременном лечении наступает выздоровление или воспалительный процесс принимает хроническое течение.

Острый гнойный периостит сопровождается нарушением общего состояния больного, субфебрильной температурой, умеренными изменениями со стороны крови. Очаг воспаления при периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка. В процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к коллатеральному отеку и формированию поднадкостничного гнойника. При своевременном оперативном вмешательстве (удаление зуба, вскрытие гнойника) и рациональной медикаментозной и физической терапии воспалительный процесс купируется в течение 3-5 дней.

У больных острым одонтогенным остеомиелитом более отчетливо, чем у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая и изменения со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвижность нескольких зубов, неврологические расстройства мягких тканей и нарушение электровозбудимости зубов.

Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а так же возникшие в результате нагноения регионарных лимфатических узлов отличаются от остеофлегмоны характерным началом.

Так, аденофлегмонам предшествует воспалительный процесс в лимфатических узлах. Неодонтогенные флегмоны развиваются при нагноении гематом, в случае осложнение слюннокаменной болезни, «злокачественного» течения фурункулов и карбункулов. Для так называемых изолированных флегмон не характерна выраженная воспалительная реакция периоста.

---

Кисты челюстно - лицевой области по мере роста вызывают деформацию мягких тканей и челюстей. Нагноение с характерными признаками острого гнойного процесса возникает вторично.
6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Остеомиелит - это:

а)воспалительный процесс, поражающий ткани периодонта и распространяющийся на прилежащие г нему костные структуры

б)заболевание, характеризующееся распространением воспалительного процесса с периодонта на надкостницу альвеолярного отростка и тело челюсти

в)воспалительный процесс в костной ткани челюсти

г)инфекционно - аллергический, гнойно - некротический процесс, который развивается в кости под воздейст­вием внешних или внутренних факторов
2.Какой термин не относится к синониму "остео­миелита":

а)флегмона кости

б)гаверсит

в)артрит

г)остеит

д)паностит
3.Какая теория происхождения остеомиелита яв­ляется наиболее правильной:

а)инфекционно-эмболическая теория

б)аллергическая теория Дерижанова

в)теория нейротрофических расстройств

г)влияние гормонов коры надпочечников

д)все теории дополняют друг друга
4.Какие патоморфологические изменения наблю­даются при одонтогенном остеомиелите:

а)воспаление и деструкция периодонта

б)воспаление и деструкция периодонта, гнойно-воспалительный процесс в надкостнице

в)гнойная инфильтрация костного мозга, тромбоз сосудов, гнойное расплавление тромбов, участки кровоизлияния и остеонекроза

г)гнойно-воспалительный процесс в челюсти и окру­жающих тканях
5.В каком возрасте наиболее часто развивается одонтогенный остеомиелит:

а)в раннем детском возрасте

б)в детском возрасте

в)в подростковом возрасте

г)в 16-20 лет

д)в 20-40 лет
6.У госпитализированных больных остеомиелит ка­кой челюсти чаще встречается:

а)нижней

б)верхней.

7.У амбулаторных больных остеомиелит какой че­люсти чаще встречается?:

а)нижней;
б)верхней.
8.По распространенности процесса в челюсти раз­личают:

а)острый, подострый, хронический и обострившийся

б)ограниченный, очаговый и разлитой

в)легкой, средней тяжести и тяжелая форма

г)литическая и секвестрирующая форма

д)гнойный, деструктивный и гиперостозный

---

9.По характеру клинического течения различаютостеомиелит:

а)острый, подострый, хронический и обострившийся

б)ограниченный, очаговый и разлитой

в)легкой, средней тяжести и тяжелая форма

г)литическая и секвестрирующая форма
10.Общее состояние больных при остром одон­тогенном остеомиелите чаще характеризуется тя­жестью течения:

а)легкой

б)средней

в)средней или тяжелой

г)тяжелой
Вариант № 2

1.Клиническая симптоматика при остром одонто­генном остеомиелите характеризуется клиникой:

а)острого периодонтита

б)острого периостита

в)симптомами всех одонтогенных воспалительных за­болеваний челюстей
2.Остеомиелит нижней челюсти, в отличие от ана­логичного поражения верхней челюсти, характе­ризуется:

а)более легким течением, менее частыми и разно­образными осложнениями, небольшими секвестрами

б)более тяжелым течением, более частыми и разно­образными осложнениями, обширной секвестрацией

в)аналогичное течение на обеих челюстях
3.Рентгенологические признаки острого одонто­генного остеомиелита в первые дни его развития:

а)участки некроза, секвестрация, секвестральная кап­сула

б)очаги разрежения костной ткани различных размеров

в)признаки периодонтита
4.Когда выявляются при помощи рентгенографии первые костные изменения одонтогенного остео­миелита:

а)на 2-5 сутки после начала заболевания

б)на 6-10 сутки после начала заболевания

в)на 10-14 сутки; после начала заболевания

г)не ранее, чем через месяц после начала заболевания
5.Всегда ли острый одонтогенный остеомиелит заканчивается секвестрацией, т.е. переходит в хро­ническую форму:

а)не всегда заканчивается секвестрацией;

б)всегда заканчивается секвестрацией;

в)может не заканчиваться секвестрацией лишь в том случае, если с первых дней развития заболевания (в 1 - 2 сутки) проводилось патогенетическое лечение
6.Имеются ли достоверные клинические отличия острого одонтогенного периостита и острого одон­тогенного остеомиелита в ранней стадии воспа­ления:

а)нет, достоверных отличий нет

б)достоверных отличий много (боль, подвижность и перкуссия зубов, наличие припухлости челюсти и мягких тканей и др.)

в)достоверных отличий мало (рентгенография и тя­жесть течения заболеваний)
7.Клиническая симптоматика острого (обострив­шегося хронического) периодонтита достоверно отличается ли от таковой при остром одонтогенном остеомиелите в ранней стадии воспаления:

---

а)да
б)нет

в)иногда

г)никогда
8.Наиболее грозным в прогностическом отноше­нии течения острого одонтогенного остеомиелита является сочетание:

а)выраженное увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и увеличение СОЭ до 30 мм/ч

б)наличие изменений со стороны красной крови

в)сочетание лейкопении, моноцитопении, эозинофилии и СОЭ (до 30 и более мм в час)
9.Началу острого одонтогенного остеомиелита предшествует:

а)инфекционные заболевания, параллергические реакции, аллергические заболевания

б)хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

в)нарушение сердечно-сосудистой деятельности
10.Для острой стадии одонтогенного остеомие­лита нижней челюсти характерно:

а)ноющие боли в причинном зубе;

б)интенсивная боль в челюсти с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва;

в)парестезия нижней губы, боль при глотании, жевании, болезненная припухлость мягких тканей, затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания и речи.
6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной, 46 лет, обратился с жалобами на наличие свищевых ходов с гнойным отделяемым и ноющие боли в области нижней челюсти слева. Из анамнеза выяснено, что периодически боли появлялись и раньше, появля­лась припухлость в области нижней челюсти слева, повышалась темпера­тура тела до 37,5СС, к врачу не обращался. Состояние удовлетворитель­ное. Температура тела 37,1°С. Конфигурация лица изменена за счет при­пухлости мягких тканей нижнего отдела щечной области слева. При паль­пации тела нижней челюсти слева определяется утолщение. Левые подче­люстные лимфатические узлы незначительно увеличены и слегка болез­ненны. В полости рта: коронковые части 25,26,27 частично разрушены, на слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти слева имеет­ся несколько свищевых ходов с гнойным отделяемым. Слизистая оболочка этой области тела соответственно 25,26,27 определяется костной ткани внутри которого определяются тени мелких секвестров. По переходной складке верхней челюсти справа имеется разрастание слизистой оболочки, фартукообразно свисающее на альвеолярный отросток. Больного не беспокоит, отмечает медленное увеличение размера образования.

Вопросы:

1.Обоснуйте и поставьте диагноз.

2.Наметьте план лечения.

3.Определите признаки, не характерные для данного заболевания.

---