Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

• 
  случае выраженных воспалительных изменений купола слепой кишки, крайне затрудняющих наложение швов, культю отростка укрывают отдельными узловыми швами или осуществляют ее перитонизацию париетальной брюшиной. Затем из брюшной полости удаляют экссудат и проводят тщательную ревизию брюшной полости.
  

При деструктивном аппендиците в брюшную полость ставится микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Брюшная полость после аппендэктомии ушивается наглухо и дренируется полихлорвиниловыми трубками, в т. ч. в сочетании с тампонами. Показанием к дренированию служит наличие в брюшной полости выпота. Тампоны применяются:

0. 
   для остановки паренхиматозного кровотечения; 2) при ненадежном укрытии культи отростка; 3) при не устраненном очаге инфекции (неполное удаление червеобразного отростка и некротически измененных тканей, флегмона забрюшинного пространства и т. д.).
   

Тампоны для гемостаза ставятся в брюшную полость плотно, а тампоны, используемые для дренирования, подводятся к ложу и культе отростка рыхло. Как тампоны, так и дренажные трубки не должны плотно прилегать органам брюшной полости, поскольку они способны вызывать образование кишечных свищей. На поверхность брюшной стенки тампоны и дренажные трубки целесообразно выводить через контрапертуры.
Если у лиц, оперированных в связи с подозрением на наличие острого аппендицита, видимые воспалительные изменения в червеобразном отростке отсутствуют, то показано выполнение тщательной ревизии тонкой и толстой кишок, их брыжеек, гениталий, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки на предмет обнаружения источника воспалительного процесса.

• 
  настоящее время широкое распространение получила лапароскопическая аппендэктомия, которая позволяет значительно сократить послеоперационный период и добиться отличных косметических результатов. Внедряется аппендэктомия через единый лапароскопический доступ (SILS — Single incision laparoscopic surgery).
  

Кроме того развивается транслюминальная аппендэктомия с использова
нием NOTESтехнолигий (Natural orifice transluminal endoscopic surgery —

транслюминальная эндохирургия естественных отверстий человека), когда удаление отростка производят трансгастрально (через крошечное отверстие в стенке желудка) или трансвагинально (через небольшой разрез во влагалище).
После аппендэктомии при отсутствии осложнений больным разрешается вставать на 2е сут. В эти же сроки им назначается 1А хирургический стол по Певзнеру, на 3–5е сут — № 1, с 6х — № 15. Критерием расширения питания является нормализация функции желудочнокишечного тракта — появление перистальтики и отхождения газов. По показаниям проводится антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. Назначаются наркотические и ненаркотические аналгетики, физиотерапевтическое лечение (поле УВЧ, магнитотерапия и т. д.). Дренажи и микроирригаторы из брюшной полости удаляются на 3–4е сут, тампоны — на 7–10 сут, швы снимаются через 6–8 дней.

---

3. 
   Особенности течения острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.
   

Ретроцекальное расположение червеобразного отростка встречается в 5–12 % случаев. Нахождение аппендикса за слепой кишкой сопровождается меньшей выраженностью симптомов острого аппендицита, более медленным их нарастанием. В начале заболевания практически всегда отсутствует рвота, но преобладает болевой симптом. Боль тупого характера локализуется в правой подвздошной или поясничной области, нередко иррадиирует

• 
  правое бедро. Пальпация слепой кишки болезненна. Симптомы ЩеткинаБлюмберга и defense musculaire не выражены и появляются значительно позже, чем при обычной локализации червеобразного отростка. Определяются положительные симптомы Образцова, Островского, Ровзинга, БартомьеМихельсона, Ситковского, нередко ЯуреРозанова, Габая, «поколачивания».
  

Ретроперитонеальное расположение отростка отмечается в 1–2 % случаев. Эта клиническая форма острого аппендицита представляет большие трудности для диагностики вследствие нахождения отростка в забрюшинном пространстве и отсутствием симптомов раздражения брюшины. Характерна боль в правой половине живота, пояснице. Иногда отмечается болезненное мочеиспускание. При вовлечении в воспалительный процесс забрюшинной клетчатки (забрюшинная флегмона, абсцесс) появляется миогенная сгибательноприводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Большая степень ее выраженности наблюдается при низком расположении гнойника и скоплении гноя под фасцией подвздошнопоясничной мышцы. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, симптом ЩеткинаБлюмберга и другие симптомы, характерные для интраперитениального расположения червеобразного отростка, выявляются редко. Определяются положительные симптомы ЯуреРозанова, Габая, Пастернацкого, Образцова, Островского. В моче присутствуют эритроциты. В диагностике полезно УЗИ, компьютерная томография.
Тазовое расположение отростка диагностируется в 9–18 % случаев, чаще у женщин. При этом варианте расположения воспалительно измененного червеобразного отростка боль локализуется в низу живота, над лобком, часто иррадиирует в область пупка и эпигастрия. Изза близости аппендикса к прямой кишке появляется частый жидкий стул со слизью и кровью, а к мочевому пузырю — болезненное мочеиспускание с микроили макро гематурией, лейкоцитурией. Отмечается болезненность при пальцевом влагалищном или ректальном исследовании. Диагностическая лапароскопия и УЗИ помогают в постановке правильного диагноза.

---

Подпеченочное расположение червеобразного отростка наблюдается у 0,4–1 % больных. Данная клиническая форма острого аппендицита проявляется ноющими, тупыми, но чаще интенсивными болями в правом подреберье. Боль иррадиирует в эпигастральную и правую подвздошную области. Иногда пациентов беспокоят тошнота и рвота. Температура тела может оставаться нормальной или незначительно повышается.
Локализация червеобразного отростка в левой подвздошной области встречается в 3х случаях — при полном обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), когда слепая кишка находится в левой подвздошной области; при чрезмерно подвижной слепой кишке (cecum mobile);при длинном червеобразном отростке,когда верхушка отросткадостигает левой подвздошной области. Смещение червеобразного отростка

• 
  левую подвздошную область сопровождается появлением здесь характерных для острого аппендицита местных симптомов.
  

Медиальное расположение червеобразного отростка проявляется различной болью и значительным мышечным напряжением в мезо и гипогастрии, преимущественно, в правых отделах более выраженными общими симптомами интоксикации, что связано с хорошей резорбционной способностью брюшины указанных отделов брюшной полости.
Следует всегда помнить о начале заболевания, когда тупая боль при остром аппендиците сначала появляется в эпигастральной области даже при атипичном расположении отростка!

4. 
   Острый аппендицит у беременных. Особенности клинической картины, диагностика, лечение.
   

• 
  беременных данное заболевание встречается с частотой — 1 случай на 800–2000 беременных. При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от острого аппендицита возрастает, что связано с трудностями диагностики, ошибками в ведении пациентки и поздним оперативным лечением. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев — к преждевременным родам (10–12 %) и прерыванию беременности (5–6 %). При деструктивном аппендиците может произойти и гибель плода.
  

---

Основным фактором развития аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи увеличенной беременной маткой. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и нарушению эвакуации из червеобразного отростка. Вместе с тем, отдельные исследователи отмечают смещение червеобразного отростка только за матку (H. Hodjati, C. Popkin).

• 
  диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во второй половине беременности, характеризующиеся смещением червеобразного отростка увеличенной маткой в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости или за матку. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. Ещё более сложная ситуация создается, когда увеличенная матка прикрывает слепую кишку с червеобразным отростком. Симптомы раздражения брюшины со стороны передней брюшной стенки значительно отстают от патоморфологических изменений в аппендиксе.
  

Типичные симптомы острого аппендицита у беременных отсут

ствуют! Тошнота и рвота могут быть связаны с токсикозом.Напряжениемышц передней брюшной стенки выражено слабо изза ее растяжения. При расположении червеобразного отростка за маткой болезненность может определяться в поясничной области. Симптомы ЩеткинаБлюмберга, Воскресенского сомнительны. Могут быть положительными симптом Брендо — появление болей справа при надавливании на левое ребро беременной матки или симптом Михельсона, когда в отличие от симптома Ситковского отмечается усиление болей в положении лежа на правом боку (матка давит на воспалительный очаг в правой подвздошной области). Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. Часто находят сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

• 
  этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъем температуры тела, рвота, вздутие живота. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов — болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков. Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Иногда повышение температуры тела может отсутствовать. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия, которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что, в свою очередь, способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных оперативных вмешательств. Ультразвуковое исследование позволяет выявить в малом тазу экссудативный выпот при остром аппендиците.
  

---

Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации и осложненному течению острого аппендицита. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности, которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину: ранний токсикоз, почечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, внематочная беременность, пневмония и перекрут кисты яичника.

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит экстренному оперативному лечению. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение и вести совместно с акушеромгинекологом.

• 
  1й половине беременности техника операции не отличается от таковой вне беременности. Во 2й половине беременности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку изза увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. В 1й половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.
  

• 
  случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости. Последующий объем лечения зависит от распространенности процесса.
  

5. 
   Острый аппендицит в детском возрасте. Особенности клинической картины, диагностика, лечение.
   

Острый аппендицит у детей протекает тяжелее, чем у взрослых. Характеризуется преобладанием симптомов общей интоксикации над местными проявлениями. Он характеризуется быстрым (в течение 612 ч) прогрессированием деструктивных изменений в отростке и возникновением разлитого перитонита. Это обусловлено низкими пластическими свойствами брюшины, плохим развитием сальника, пониженной реактивностью организма, что

• 
  совокупности не позволяет ограничить воспалительный процесс в брюшной полости. Наиболее атипично заболевание протекает в грудном и в раннем детском возрасте. По клиническим проявлениям оно напоминает дизентерию или гастроэнтерит. Ведущими симптомами являются боль схваткообразного характера в области пупка или в нижнем отделе живота справа; многократная рвота вначале пищей, а затем желчью; понос; высокая температура тела, достигающая 39–40 °С; несоответствие частоты пульса и температуры: пульс учащен в большей степени, чем повышена температура. Нарастание тахикардии при одновременном снижении температуры тела может рассматриваться как признак перитонита у детей.
  

---