Файл: Бланк экзаменационного билета 16 1 Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.doc

Билет 26

1. Виды химиотерапии злокачественных опухолей. Методы введения химиотерапевтических препаратов.

Классификация

Выделяют следующие основные разновидности химиотерапии:

• 
  Неоадъювантная. Проводится до хирургического вмешательства. В данном случае ее основная цель — уменьшить размеры опухоли, чтобы хирургу было проще ее удалить.
  
• 
  Адъювантная. Проводится после хирургического лечения. Опухоль удалена, но в организме пациента могли остаться раковые клетки. Химиотерапия помогает уничтожить их и предотвратить рецидив.
  
• 
  В качестве основного вида лечения. Химиопрепараты могут стать основным методом лечения рака, когда операция противопоказана или неэффективна (на поздних стадиях).
  
• 
  Химиолучевая терапия. Термин, который обозначает сочетание химиотерапии и лучевой терапии. При этом повышается эффективность, но возрастает риск побочных эффектов.
  
• 
  Химиоэмболизация. Специфическая разновидность лечения, когда в артерию, питающую опухоль, вводят эмболизирующий препарат в сочетании с химиопрепаратом. Частички эмболизирующего препарата перекрывают просвет сосудов, лишая опухоль кислорода и питательных веществ, а химиопрепарат атакует раковые клетки.
  

Химиотерапия применяется как для радикального (с целью полного уничтожения опухоли и наступления ремиссии), так

и для паллиативного (сокращение размеров опухоли, борьба с симптомами, продление жизни пациента) лечения.

Чаще всего химиопрепараты вводят в виде растворов внутривенно, через иглу, катетер или имплантируемые порт-системы. Иногда их принимают в виде таблеток. Такая химиотерапия называется системной, потому что лекарство поступает в системный кровоток и разносится по всему организму.

В отдельных случаях проводят местную химиотерапию: препарат вводят непосредственно в место, где находится опухоль:

• 
  Интраартериально — в питающую опухоль артерию.
  
• 
  В брюшную полость.
  
• 
  В плевральную полость.
  
• 
  Под оболочки головного и спинного мозга.
  
• 
  В желудочки головного мозга.
  
• 
  В мочевой пузырь.
  
• 
  Существуют препараты для втирания в кожу.
  

Местное введение препарата помогает предотвратить его воздействие на здоровые органы и избежать серьезных побочных эффектов.

---

2. Современные методы диагностики рака желудка. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике рака желудка.

Обследование больного раком желудка можно условно разделить на 1) клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также 2) функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.

Немаловажное значение имеет физикальное

исследование. Осмотр больного часто позволяет заподозрить злокачественное заболевание, но обычно уже в далеко зашедшей стадии. Сравнительно редко уже в ранний период болезни можно отметить изменение цвета кожи и выражения лица больного, особенно если врач видит больного не в первый раз. Чаще всего заметны снижение тургора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, появление бледности кожи, нередко восковидного цвета или желтовато-землистого оттенка.

Большое диагностическое значение имеет снижение массы тела больного, похудание, приводящее, в конце концов, к тяжелой кахексии. В связи с нарушением аппетита и другими

диспепсическими явлениями больной прогрессивно худеет, однако в некоторых случаях, особенно если рак желудка развивается у сравнительно молодого и при этом упитанного субъекта, у него долгое время сохраняется цветущий вид.

В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживают увеличение л/ узлов слева в надключичной ямке (метастаз Вирхова). Необходимо произвести пункционно-аспирационную биопсию данного узла с последующим цитологическим исследованием пунктата. Следует также обращать внимание на пупочную область для исключения метастаза в пупок.

У больных пониженного питания часто можно видеть контуры опухоли, её смещение при дыхании или перистальтике желудка. При наличии стенозирующих форм рака отчетливо видна перистальтика и антиперистальтика желудка. При отсутствии истощения и наличии большой опухоли в надчревной области видно выпячивание. Особенно оно заметно в случаях прорастания опухоли в соседние органы.

---

Не меньшее значение имеет форма живота. Выпяченный живот, напряженная брюшная стенка с растянутой блестящей кожей и расширенными венами свидетельствует о наличии асцита, обусловленного диссеминацией процесса по брюшине или метастазами в ворота печени.

В последние десятилетия частота пальпируемой раковой опухоли желудка заметно уменьшилась в связи с более ранним распознаванием болезни. Пальпируемая опухоль в зависимости от строения имеет различную консистенцию: то твердая неровная или бугристая, то сравнительно мягкая, дающая неопределённые ощущения резистентности в области желудка. Пальпация опухоли обычно безболезненная или малоболезненная, если нет прорастания брюшины.

Тщательная пальпация печени необходима как при подозрении, так и при установленном диагнозе рак желудка. Печень – наиболее часто поражаемый метастазами орган при раке желудка. Раковые узлы печени обычно растут очень быстро и приводят к значительному увеличению органа. При пальпации определяется увеличенная, бугристая, очень плотная, безболезненная печень.

Заключительным этапом физикального исследования является гинекологический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки,

которые позволяют исключить метастазы Шницлера или Крукенберга.

Алгоритм инструментального обследования можно характеризовать на основании путей распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризует четыре основных пути распространения:

· рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстную кишку);

· прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы;

· лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки

· отдаленное гематогенное метастазирование в органы.

Для исследования характера опухолевой инфильтрации по желудку всем больным должно выполняться рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих методов позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации по стенке желудка с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению и классифицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопического обследования.

Рентгенологическая диагностика рака желудка.

---

При рентгенологическом исследовании больного с патологией желудка, прежде всего, необходимо обратить внимание

· на расположение,

· форму,

· величину,

· контуры,

· смещаемость желудка.

Особое значение имеет деформация желудка. Одним из наиболее частых проявлений деформации желудка является укорочение малой кривизны желудка, которое часто сопровождается провисанием привратниковой части желудка. Довольнопостоянным симптомом считается также циркулярное сужение определённого отдела желудка, несмотря на то, что он поражается опухолью далеко не по всему поперечнику. Чаще это зависит от сопутствующего раку гастрита и спазма циркулярного мышечного слоя.

Уменьшение объёма желудка считается признаком резко выраженной деформации. В основе его лежат те же механизмы, что и при других формах деформации, а также потеря эластичности стенки желудка.

Довольно часто при раке желудка можно обнаружить изменение его положения и особенно смещение кверху. Это наблюдается наиболее часто при тотальном поражении, особенно при скирре.

Одним из основных общих рентгенологических признаков, характеризующих рак желудка, является дефект наполнения. Он возникает вследствие того, что место, занятое опухолью, не заполняется контрастным веществом (минус тень). Основными признаками дефекта наполнения является неровность, неправильная зазубренность («изъеденность») контуров и постоянство их при повторных исследованиях через короткие промежутки времени. Наличие указанных признаков свидетельствует о том, что в желудке имеется опухоль, которая инфильтрировала его стенку, вследствие чего последняя стала значительно толще нормальной. В результате инфильтрации стенки желудка и поражения подслизистого и мышечного слоев возникает ещё один признак рака – выпадение перистальтики на уровне дефекта наполнения, а часто значительно выше и ниже его. При рентгенологическом исследовании видно, что перистальтическая волна, начинающаяся в верхнем отделе желудка, доходит до дефекта наполнения и обрывается, а затем начинается ниже его, если опухоль располагается в теле желудка, или только доходит до привратниковой части и дальше не появляется, то опухоль занимает привратниковую часть желудка.

---

Эндоскопическая диагностика рака желудка. Гастроскопия за последние годы приобрела решающую роль в диагностике рака желудка. С помощью этого метода возможен визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, прицельная биопсия подозрительных участков слизистой оболочки, позволяющая установить характер опухоли, малигнизацию язвы желудка или полипа. Правильный диагноз удаётся установить в 92-97%.

Этому способствует специальная подготовка к исследованию путем введения препаратов, снимающих спазм желудка и повышенную секрецию. В результате чего поверхность слизистой желудка чистая и доступна детальному осмотру. Для более четкого определения границ опухоли широко используется окраска слизистой индиго кармином. Данная методика рутинно производится в Японии всем больным.

При экзофитном раке во время гастроскопического исследования обнаруживается бляшковидное утолщение слизистой оболочки желудка серовато-белого цвета с ровными контурами. Опухоль несколько возвышается над поверхностью слизистой оболочки, однако, отмечается её инфильтрация, вследствие чего она меняет свой цвет, становится серовато-желтой или даже сероватокоричневой и тусклой.

Полипозные опухоли имеют вид образований круглой или овальной формы. Величина опухоли может быть различной: от небольшого выбухания до 3-5 см, а иногда 10-12 см в диаметре. Поверхность опухоли неровная, бугристая, с множеством мелких бороздок и отдельных бугров, вследствие чего опухоли напоминают малину или цветную капусту. На поверхности опухолей видны изъязвления, эрозии, покрытые фибринозными наложениями. Слизистая оболочка вокруг опухоли инфильтрирована на более или менее значительном протяжении, бледно-розового или серовато-желтого цвета.

При чашеобразной карциноме определяется широкий, яркокрасного цвета опухолевый вал, возвышающийся над поверхностью слизистой оболочки на 1,5-2,0 см. Верхушка вала неровная, изъеденная. Если удаётся осмотреть всю опухоль, то за валом обнаруживается более или менее глубокая язва грязно-серого или желтовато-зелёного цвета, иногда со свисающими хлопьями некротических тканей. Складки подходят к краю опухоли и распластываются.

При прорыве карциноматозного вала блюдцеобразная опухоль приобретает инфильтративный рост. При этом с одной стороны можно видеть часто ярко-красного, выступающего над поверхностью слизистой оболочки вала, а с другой – вместо вала определяется неровная с белесоватыми бугорками и изъязвлением поверхность, постепенно без четких границ, переходящая в нормальную слизистую оболочку. В таких случаях определить границу опухоли невозможно, так как инфильтрация идёт по подслизистому слою.

---