Файл: Бланк экзаменационного билета 16 1 Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.doc

---

4) Сит задача

4. Ситуационная задача

Больной С. 60 лет. Жалобы на тупые боли в верхней половине живота, потерю аппетита, желтушности кожи. За последние 4 месяца похудел на 5 кг. В анамнезе гепатит В. Объективно: кожные покровы желтые, периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, увеличен в объеме, край печени выступает на 4 см из под рёберной дуги. По данным ультразвукового исследования брюшной полости на границе 4 и 5 сегментов печени определяется объемное образование размерами 4х5 см в диаметре с нечеткими границами, в воротах печени увеличенные до 2,5 - 3,0 см лимфатические узлы, асцит.

Вопросы: Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза заболевания? При обследовании больного данных за наличие других опухолей не получено. Уровень маркера АФП равен 700 нг\мл. Гистологическое заключение после пункционной биопсии: на фоне предцирротических изменений определяется гепатоцеллюлярный рак. Сформулируйте диагноз и стадию заболевания. Консилиумом онкодиспансера принято решение о проведении консервативной терапии. Какими факторами оно обусловлено?

Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза заболевания?

У больного на фоне перенесенного гепатита В в печени определяется опухоль, с учётом поражения лимфоузлов и наличия асцита, скорее всего злокачественного характера. Задача диагностического поиска определить первичный (рак печени) или вторичный (метастатический рак) характер поражения. Необходимо выполнить рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, ирригоскопию или фиброколоноскопию, провести определение в крови уровня альфа-фетопротеина, а также пункционную биопсию опухоли в печени под УЗИ контролем.

При обследовании больного данных за наличие других опухолей не получено. Уровень маркера АФП равен 700 нг\мл. Гистологическое заключение после пункционной биопсии: на фоне предцирротических изменений определяется гепатоцеллюлярный рак. Сформулируйте диагноз и стадию заболевания.

На основании данных гистологического исследования, подтверждёнными высоким уровнем альфа-фетопротеина (на фоне цирроза более 400 нг\мл) у больного можно поставить диагноз: Рак печени. Размер опухоли более 2 см, соответствует критерию Т3. Метастатическое поражение лимфоузлов ворот печени соответствует критерию N1. Отдалённые метастазы отсутствуют – критерий М0. Таким образом, у больного стадия заболевания IIIВ.

---

Консилиумом онкодиспансера принято решение о проведении консервативной терапии Какими факторами оно обусловлено?

Хирургическое лечение при имеющихся размерах и локализации опухоли в печени предусматривает выполнение правосторонней гемигепатэктомии с удалением 70% органа. Наличие желтухи, асцита и признаки цирроза печени в этом случае являются противопоказанием к операции.

Какой метод лечения будет наиболее перспективным у данного больного?

Гепатоцеллюлярный рак – опухоль устойчивая к терапии цитостатиками, лучевая терапия крайне рискованна и используется редко. Основным методом лечения рака печени у данного больного может быть локорегионарная терапия путём трансартериальной химиоэмболизации. Этот метод применяется в 1 линии паллиативного лечения рака печени.

Билет 27

1. 
   Биологическое действие ионизирующего излучения на опухоль. Лучевой патоморфоз. Понятие о радиорезистентности_.
   

Развитие радиотерапии неразрывно связано с постоянным расширением представлений о количественных и качественных особенностях реакций опухолей и окружающих их нормальных тканей на радиационное воздействие. Радиобиологические процессы в опухоли, лежат в основе существующих и разрабатываемых методов лучевой терапии. Физико-химический механизм действия ионизирующего излучения на клетки Общим для всех видов ионизирующих излучений является первичный процесс переноса относительно больших количеств энергии на биологические структуры. Поглощение энергии сопровождается освобождением вторичных электронов и развитием ионизации среды. Если энергия поглощается молекулой ДНК или другой специализированной клеточной структурой, то имеет место прямое действие излучения. Однако первичное поглощение энергии может происходить и в других структурах ткани с высвобождением радикалов, которые затем взаимодействуют с неповрежденными молекулами ДНК. В этом случае речь идет о непрямом, или косвенном, действии ионизирующего излучения. Ведущей радиационнохимической реакцией при облучении является разрыв химических связей и возникновение свободных радикалов Н и ОН в результате первичной ионизации воды, составляющей 2/3 массы человеческого тела. Доказано, что присутствие кислорода в облучаемом объекте значительно активирует многие радиационнохимические реакции и тем самым повышает гибель клеток. Повышенная эффективность излучения в присутствии кислорода известна как кислородный эффект. Таким образом, биологическое действие ионизирующего излучения реализуется через прямое или опосредованное повреждение ДНК и других структур клетки. При этом возникают летальные, сублетальные и потенциально летальные клеточные повреждения. Летальные ведут к гибели клеток, сублетальные способствуют их гибели при последующем облучении, потенциально

---

летальные также вызывают гибель клеток, но в определенных условиях они могут быть сепарированы. Вероятность этих процессов пропорциональна величине поглощенной дозы. Рассматривая действие излучения на клетки, необходимо указать, что степень выраженности лучевого воздействия зависит от того, на какой стадии клеточного цикла произведено облучение. Известно, что большинство пролиферирующих клеток максимально чувствительны к радиации в стадии митоза (М) и в меньшей степени — в стадии синтеза ДНК (S); непролиферирующие клетки (So) обычно обладают низкой радиочувствительностью и еще более низкой — зрелые (дифференцированные) клетки. Поэтому первым проявлением лучевого повреждения клетки является торможение митотической активности. Такая форма гибели облученных клеток носит название митотической или репродуктивной. При дозах, обычно используемых в лучевой терапии (2-7 Гр). преимущественно имеет место митотическая гибель клеток непосредственно в процессе облучения (гибель под лучом). Биологические процессы, формирующие терапевтический эффект излучения Радиобиологические исследования позволили установить ряд биологических реакций, происходящих в опухолевой ткани в ответ на лучевое воздействие и влияющих на ее эффективность. Они были изучены Н. Withers (1975) и получили название «четырех правил радиотерапии»: репарация, репопупяция, реоксигенация и синхронизация. Пятым фактором явпяется радиочувствительность данной ткани. Выраженность вышеприведенных реакций на облучение в различных опухолях и нормальных тканях значительно варьирует. Эти различия лежат в основе гипотезы о лучшей постлучевой восстановительной способности нормальных тканей в сравнении с маkигнизированными и объясняют радиотерапевтическое действие фракционного облучения. Репарация сублетальных и потенциально летальных повреждений оказывает влияние на выживаемость опухолевых клеток и на их исходную радиочувсствительность. Радиобиологические процессы в опухоли, лежат в основе существующих и разрабатываемых методов лучевой терапии. Физико-химический механизм действия ионизирующего излучения на клетки Общим для всех видов ионизирующих излучений является первичный процесс переноса относительно больших количеств энергии на биологические структуры. Поглощение энергии сопровождается освобождением вторичных электронов и развитием ионизации среды. Если энергия поглощается молекулой ДНК или другой специализированной клеточной структурой, то имеет место прямое действие излучения. Однако первичное поглощение энергии может происходить и в других структурах ткани с высвобождением радикалов, которые затем взаимодействуют с неповрежденными молекулами ДНК. В этом случае речь идет о непрямом, или косвенном, действии ионизирующего излучения. Ведущей радиационно-химической реакцией при облучении является разрыв химических связей и возникновение свободных радикалов Н и ОН в результате первичной ионизации воды, составляющей 2/3 массы человеческого тела. Доказано, что присутствие кислорода в облучаемом объекте значительно активирует многие радиационно-химические реакции и тем самым повышает гибель клеток. Повышенная эффективность излучения в присутствии кислорода известна как кислородный эффект. Таким образом, биологическое действие ионизирующего излучения реализуется через прямое или опосредованное повреждение ДНК и других структур клетки. При этом возникают летальные, сублетапьные и потенциально летальные клеточные повреждения. Летальные ведут к гибели клеток, сублетальные способствуют их гибели при последующем облучении, потенциально летальные также вызывают гибель клеток, но в определенных условиях они могут быть сепарированы. Вероятность этих процессов пропорциональна величине поглощенной дозы. Рассматривая действие излучения на клетки, необходимо указать, что степень выраженности лучевого воздействия зависит от того, на какой стадии клеточного цикла произведено облучение. Известно, что большинство пролиферирующих клеток максимально чувствительны к радиации в стадии митоза (М) и в меньшей степени — в стадии синтеза ДНК (S); непролиферирующие клетки (So) ооычно обладают низкой радиочувствительностью и еще более низкой — зрелые (дифференцированные) клетки. Поэтому первым проявлением лучевого повреждения клетки является торможение митотической активности. Такая форма гибели облученных клеток носит название митотической или репродуктивной. При дозах, обычно используемых в лучевой терапии (2-7 Гр). преимущественно имеет место митотическая гибель клеток непосредственно в процессе облучения (гибель под лучом). Биологические процессы, формирующие терапевтический эффект излучения Радиобиологические исследования позволили установить ряд биологических реакций, происходящих в опухолевой ткани в ответ на лучевое воздействие и влияющих на ее эффективность. Они были изучены Н. Withers (1975) и получили название «четырех правил радиотерапии»: репарация, репопуляция, реоксигенация и синхронизация. Пятым фактором является радиочувствительность данной ткани. Выраженность вышеприведенных реакций на облучение в различных опухолях и нормальных тканях значительно варьирует. Эти различия лежат в основе гипотезы о лучшей постлучевой восстановительной способности нормальных тканей в сравнении с мапигнизированными и объясняют радиотерапевтическое действие фракционного облучения. Репарация сублетальных и потенциально летальных повреждений оказывает влияние на выживаемость опухолевых клеток и на их исходную радиочувствительность (винкристин, бпеомицин, чаще 5-фторурацил, блокирующий G1) и другими соединениями, вызывая временный блок прохождения клетками митотического цикла в фазе G1 или G2. При выходе клеток из блока они будут в дальнейшем одновременно переходить из одной фазы цикла в другую. В тоже время предполагается, что синхронизация клеток нормальных тканей повышает их радиорезистентность, что увеличивает радиотерапевтический интервал при фракционном курсе лучевой терапии. Радиочувствительность опухолей Одним из основных в лучевой терапии является понятие о радиочувствительности и радиорезистентности тканей. Под радиочувствительностью понимают способность клеток, тканей или организмов реагировать на действие излучения. Степень радиочувствительности значительно варьирует у различных видов растительных и животных организмов.

---

Минимальная доза радиации, вызывающая при общем облучении смерть организма, для простейших будет выражаться сотнями и тысячами грей, а для человека она не превышает 5-6 грей. Радиорезистентность тканей также невелика. Доза порядка 50-60 Гр даже при фракционировании ее вызывает чаще всего необратимые изменения любой из тканей организма. Чувствительность клеток к лучевой терапии, измеряемая соотношением дозы и эффекта, подчиняется общему закону. В классическом опыте на животных применение дозы в 1Гр оставляет 1 способную делиться клетку из 1000, 30 Гр — 1 клетку из 106, 45 Гр — 1 клетку из 109 и 60 Гр — 1 клетку из 1012. Для описания клеточных потерь за счет облучения был предложен целый ряд моделей. Среди них наибольшее признание, в силу своей простоты, получила линейно-квадратичная. Она предполагает, что гибель клетки происходит как за счет одновременного двойного разрушения противолежащих спиралей ДНК, так и в результате совпадения двух независимо образовавшихся одиночных разрывов комплементарных спиралей, оказавшихся напротив друг друга.

Радиочувствительность опухоли зависит от многих факторов — фазы клеточнота цикла, кислородного насыщения клетки, ее способности к восстановлению, степени дифференцировки, гистогенеза и размеров опухоли и т.д. Установлено. что после облучения вымирание клона облученной клетки происходит не сразу, а на уровне нескольких поколений. В одном случае может погибнуть сама облученная клетка, в другом — ее дочерние клетки и т.д. Задержка в отмирании клеток и соответственно удалении их из опухоли в сочетании с делением части сублетально облученных клеток является причиной продолжения роста новообразований в течение некоторого времени после начала лучевой терапии. В связи с этим время наступления регрессии опухолей в большей мере является характеристикой клеточной пролиферации, а не радиочувствительности опухолевых клеток. В большинстве случаев опухоль повторяет свойства той ткани, из которой она развилась, поэтому злокачественные новообразования также отличается друг от друга по радиочувствительности. В зависимости от чувствительности опухолей к радиации их классифицируют на опухоли высокой, относительно высокой, средней, относительно низкой и низкой радиочувствительности (табл. 9.2).

2. 
   Оптимальные методы современной диагностики рака колоректального рака. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике.
   

---