Файл: профилактика ИСМП в акушерстве.pdf

11.  Lin FY, Weisman LE, Azimi P et al. Assessment of intrapartum antibiotic prophylaxis for the prevention of early-

onset group B streptococcal disease. 

Pediatr Infect Dis J

2011; 30:759–763.

12.  A review of maternal deaths in London January 2009 – June 2010. – London: NHS, 2010.
13.  О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году: Государственный

доклад. – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009.

14.  Покровский В. В. Эпидемиология  и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД – М.: «Медицина», 1996.

11

ИСМП вызывают различные виды возбудителей, относящиеся к вирусам, бактериям, простейшим и

грибам — как патогенным, так и условно патогенным микроорганизмам.

Возникновение ИСМП у пациента и медицинского работника может быть эндогенным или экзогенным.

Эндогенная инфекция обусловлена активацией в организме человека условно патогенной флоры. Экзо-
генное инфицирование происходит в результате контакта с источником ИСМП. Наиболее частые источ-
ники ИСМП в лечебном учреждении – пациенты и медицинские работники. Инфекция может передаваться
от пациента к медицинскому работнику, от медицинского работника к пациенту, от пациента или медра-
ботника в окружающую среду, между медицинскими работниками и между пациентами. При несоблюде-
нии санитарных правил роль медицинских работников в развитии негативной эпидемиологической
ситуации в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПО) увеличивается [1].

Механизмы и пути передачи инфекций, в том числе ИСМП, следующие:
1. Контактный механизм передачи реализуется следующими путями:

•

прямой контакт с кожей или слизистыми;

•

опосредованный – имплантационный (например, шовный материал), инфузионный, трансфузи-
онный, аппаратный (например, ИВЛ), гемоконтактный.

2. Аспирационный механизм передачи:

•

воздушно-капельный путь (фактор передачи – аэрозоль, содержащий возбудителя);

•

воздушно-пылевой путь (фактор передачи – контаминированная пыль, постельные принадлеж-
ности).

3. Фекально-оральный механизм передачи реализуется через:

•

водный путь (фактор передачи – контаминированная вода);

•

пищевой путь (фактор передачи – контаминированные пищевые продукты);

•

контактно-бытовой путь (фактор передачи – контаминированные бытовые предметы).

4. Вертикальный механизм передачи (при внутриутробном заражении).
5. Трансмиссивный механизм реализуется с помощью кровососущих переносчиков (фактор пере-

дачи – вши, клещи и т. п.).

В этом разделе основное внимание уделено инфекциям с контактным механизмом передачи – наибо-

лее частым в акушерских стационарах. Инфекции с другими механизмами передачи рассматриваются в
разделах соответствующей тематики.

ИНФЕКЦИИ С КОНТАКТНЫМ ПУТЕМ ПЕРЕДАЧИ

Инфекции могут передаваться как при прямом, так и при опосредованном контакте. Прямая передача

осуществляется при непосредственном контакте одного человека с другим (без контаминации проме-
жуточного объекта – фактора передачи), например, при попадании крови или других биологических суб-
станций инфицированного пациента на слизистые оболочки или поврежденную кожу медицинского
работника [2, 3]. Опосредованное инфицирование осуществляется при участии какого-либо фактора пе-
редачи, например, распространение инфекции среди пациентов через контаминированный предмет или
руки медицинских работников [4–6].

Контактная передача ИСМП происходит при нарушениях правил обработки и дезинфекции [7–12]:

•

рук медицинских работников;

•

инструментария;

•

оборудования;

•

предметов и устройств.

Человек всю свою жизнь находится в теснейшем контакте с тысячами микроорганизмов. Микроорга-

низмы, присутствующие у человека, можно условно разделить на резидентную и транзиторную флору,
приобретаемую в процессе каких-либо манипуляций. Резидентная, «нормальная», флора находится по-

12

ИНФЕКЦИИ, 

СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ 

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Раздел

1

стоянно на коже и слизистых здоровых людей. Количество и виды микроорганизмов различаются между
индивидуумами, но остаются относительно постоянными у одного и того же человека [13]. На коже рук
большинства людей наиболее часто обнаруживаются стафилококки 

(Staphylococcus epidermidis, Staphylo-

coccus hominis),

стрептококки, коринебактерии и грибы. Резидентная флора человека обеспечивает им-

мунную защиту организма благодаря микробному антагонизму и конкуренции за питание в экосистеме
[14]. Не являясь патогенной, при попадании в стерильные среды организма, на конъюнктиву глаз и по-
врежденную кожу, она может вызывать воспалительный процесс [15].

Транзиторная  флора приобретается при непосредственном контакте с человеком или загрязненной

окружающей средой. В бытовых условиях транзиторная микрофлора удаляется при рутинной гигиене
рук. Однако в медицинских учреждениях на коже пациентов и персонала отмечается персистенция по-
тенциально патогенной микрофлоры [16]. Это связано со следующими обстоятельствами:

•

наличие пациентов, имеющих патогенную флору и/или уязвимых к инфекциям;

•

повседневный контакт медицинских работников с различными пациентами, биологическими
веществами и жидкостями;

•

проведение инвазивных лечебных и диагностических манипуляций;

•

рутинное использование антибиотиков и дезинфектантов, влияющих на состав микрофлоры.

Число микроорганизмов (таких как

Staphylococcus aureus

, 

Proteus mirabilis

, 

Klebsiella

spp., 

Acinetobacter

spp.) на коже некоторых пациентов может достигать 10

6

/см

2

. 

Staphylococcus aureus

наиболее часто рас-

пространяется через руки медицинского персонала [17—20], особенно влажные [21]. На коже от 30 до
80% сотрудников стационаров определяется высокая колонизация 

Staphylococcus aureus

[22]. На рис. 1.1

представлена фотография бактериального посева отпечатка руки врача после пальпации пациента.

Рисунок 1. 1

Отпечаток руки врача после пальпации пациента

(посев на кровяной агар)

Колонизация бактериальной флорой рук персонала происходит при контакте с кожей пациентов, осо-

бенно при контакте с раневой поверхностью или зоной воспаления. Наиболее контаминированы бакте-
риальной флорой промежность и паховая область, подмышечные впадины и верхние конечности,
особенно ладони пациентов [23]. При уходе за новорожденными контаминация рук медицинских работ-
ников происходит при контакте с кожей, отделяемым из дыхательных путей и обработке половых органов
[24, 25]. Степень контаминации рук персонала напрямую зависит от длительности контакта с кожей па-
циента.

Контаминация рук медицинского персонала повышается при ношении на руках украшений и часов,

а также при наращивании – наклеивании искусственных или накладных акриловых ногтей. Наличие ис-
кусственных ногтей способствует переносу некоторых возбудителей инфекции, в частности, грамотри-
цательных бактерий и дрожжевых грибов [26–28]. Доказана связь этой формы маникюра персонала со
вспышкой инфекции, вызванной Klebsiella pneumoniae, в отделении реанимации новорожденных [29,
30]. Данных о негативных последствиях использования лака для ногтей медицинскими работниками нет,
однако потрескавшийся лак может создавать благоприятные условия для роста патогенных микроорга-
низмов на ногтевой пластине [31].

С кожи пациентов бактериальная флора ежедневно распространяется на одежду, постельное белье,

мебель, дверные ручки и другие предметы. Поэтому контаминация кожи рук персонала, например, ста-
филококками и энтерококками, может происходить не только при контакте с кожей пациентов, но и с их
вещами [32–35].

Высоко контаминированы бактериальной флорой водопроводные краны, многоразовые полотенца,

особенно влажные; даже на куске мыла, который неоднократно используется, могут находиться микро-
организмы [36–38].

Медицинское оснащение может быть также потенциальным фактором передачи. Например, если ме-

дицинский стетоскоп не обрабатывается соответствующим образом, то он может стать фактором пере-

Раздел 1

13

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

дачи 

Staphylococcus aureus, Corynebacterium

spp.,

Bacillus

spp.,

Neisseria

spp.,

Micrococcus luteus, Enterococcus

spp.,

Candida

spp.,

Aspergillus

spp. и грамотрицательной флоры [39].

Наиболее частые возбудители бактериальных ИСМП в родовспомогательных учреждениях:

Staphylo-

coccus aureus, Escherichia coli, Klebsiella

spp.,

Clostridium difficile

и

Pseudomonas aeruginosa

. Эти бактерии вы-

зывают у женщин эндометрит, воспаление хирургической раны, мастит, инфекции мочевыводящих путей,
пневмонию, желудочно-кишечные заболевания и сепсис. Наиболее частые инфекционные заболевания
у новорожденных: конъюнктивит и инфекции кожи; более тяжелые поражения – пневмония и сепсис.

Установлены следующие факторы риска ИСМП. Длительное пребывание в стационаре (более 7 дней)

значительно увеличивает риск и частоту возникновения ИСМП у женщин и детей [40, 41]. Уже через не-
сколько часов пребывания в ЛПО бактериальная флора пациентов начинает соответствовать флоре ме-
дицинского учреждения. При этом проявления инфекции могут возникнуть у женщины и новорож-
денного как в стационаре, так и после выписки [42].

Нарушение правил ухода за женщинами и детьми, приводящее к повреждению кожи и слизистых,

также является причиной ИСМП. Например, неправильное прикладывание к груди новорожденного слу-
жит причиной травмирования кожи молочной железы, что приводит к маститу, а инвазивная обработка
пупочного остатка – фактор риска возникновения омфалита.

Риск бактериальных ИСМП значительно повышается при любых инвазивных манипуляциях, сопро-

вождающихся повреждением кожи или слизистых, – катетеризации кровеносных сосудов, искусственной
вентиляции легких, оперативном вмешательстве, катетеризации мочевого пузыря и энтеральном пита-
нии. Чем дольше и чаще проводятся инвазивные манипуляции, тем выше риск ИСМП [43]. Риск суще-
ственно возрастает, если инвазивные процедуры проводятся с нарушениями правил асептики.

Риск бактериальных инфекционных осложнений выше у женщин с хроническими заболеваниями, са-

харным диабетом, тяжелой анемией, воспалительными заболеваниями органов малого таза, дермати-
тами, нарушениями функции почек, иммунодефицитами и при проведении иммуносупрессивной
терапии. Нарушения питания (истощение, ожирение) и курение также увеличивают риск инфекционных
заболеваний [44–46].

Новорожденные особенно уязвимы к любым инфекциям. Их кожа и слизистые оболочки – легко пре-

одолимый барьер для бактериальной, вирусной и грибковой инфекций за счет особенностей строения и
несовершенства иммунного ответа. Риск ИСМП значительно повышается у новорожденных при гестацион-
ном возрасте до 32 недель и показателях шкалы Апгар на 5-й минуте менее 5 баллов [47]. Особенно высок
риск инфекций у детей с экстремально низкой массой тела (< 1000 г). Так, общая заболеваемость сепсисом
и пневмонией у младенцев, рожденных с весом 1501–2500 г, составляет 6,2, у рожденных с весом 1001–
1500 г – 8,9, а у новорожденных с весом ≤ 1000 г – 13,9 (на 1000 дней искусственной вентиляции и дней ка-
тетеризации). Летальность от ИСМП у новорожденных с весом < 1000 г превышает 30% [48].

В табл. 1.1 перечислены основные ИСМП у женщин после родов и новорожденных, их возбудители и

медицинские факторы риска.

Таблица 1.1. 

Частые клинические проявления ИСМП у женщин и новорожденных, 

их возбудители и медицинские факторы риска [49–56]

Раздел 1

14

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Клинические проявления

Медицинские факторы риска

Наиболее частые возбудители

Сепсис у женщин и 

новорожденных

Катетеризация кровеносных 

сосудов

Escherichia coli, Klebsiella spp., 

Staphylococcus aureus, Campylobacter

fetus

Пневмония у женщин 

и новорожденных

Эндотрахеальная интубация

Staphylococcus aureus, Acinetobacter

species, Klebsiella spp.

Инфекция хирургической раны 

у женщин

Эпизиотомия, кесарево сечение, дли-

тельная госпитализация, отсутствие

антибиотикопрофилактики при про-

ведении операции 

кесарево сечения

Staphylococcus spp., Streptococcus spp.,

Pseudomonas aeruginosa

Инфекции кожи и мягких тканей 

у женщин и новорожденных

Мастит у женщин – неправильное

прикладывание к груди новорожден-

ного

Staphylococcus aureus

У новорожденных – травмирование

при проведении медицинских мани-

пуляций, нарушения ведения пупоч-

ного остатка

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ ПУТЕМ ПЕРЕДАЧИ

Вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитов В и С (ВГВ и ВГС) относятся к разным видам виру-

сов, однако с эпидемиологической точки зрения между ними много общего. Эпидемически значимая
концентрация этих вирусов (то есть концентрация, достаточная для заражения) у инфицированных людей
определяется в крови, сперме, вагинальном отделяемом и грудном молоке (последнее относится только
к ВИЧ). Парентеральное употребление психоактивных веществ и/или незащищенные половые контакты
с инфицированным партнером являются факторами высокого риска инфицирования женщин, в том числе
во время беременности. ВИЧ, ВГВ и ВГС передаются от матери ребенку во время беременности и родов;
новорожденные могут инфицироваться ВИЧ при грудном вскармливании. Риск инфицирования ВИЧ, ви-
русами гепатитов В и С в зависимости от некоторых путей передачи представлен в табл. 1.2.

Таблица 1.2. 

Риск инфицирования ВИЧ, вирусами гепатитов В и С при случайном уколе иглой, при поло-

вом контакте и перинатально [57—64]

В медицинских учреждениях риск заражения ВИЧ, вирусами гепатитов В и С возникает при проведе-

нии инвазивных процедур с использованием нестерильного инструментария. Инфицирование ВИЧ и ви-
русами гепатитов при использовании донорской крови происходит чаще всего из-за несоблюдения
нормативных требований к карантинизации плазмы крови, реже при использовании компонентов крови,
которые не подлежат длительному хранению (табл. 1.3).

Медицинский работник может инфицироваться в результате аварийной ситуации, например, случай-

ного укола иглой или пореза при оказании помощи инфицированному пациенту. В РФ было 4 случая ин-
фицирования ВИЧ на рабочем месте в результате травмы при оказании помощи ВИЧ-инфицированным
пациентам или пациентам, поступившим с неустановленным ВИЧ-статусом [65]. 

Эпидемиологические исследования, проведенные в США, показали, что распространенность инфи-

цирования вирусом гепатита В среди медицинских работников в 5—10 раз выше, чем в общей популяции
[66]. Большую заболеваемость вирусными гепатитами работников здравоохранения подтверждают и рос-
сийские специалисты [67]. Риск инфицирования повышается с возрастом и стажем работы в медицине
[68].

Раздел 1

15

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Эндометрит у женщин

Кесарево сечение, инвазивный мо-

ниторинг плода и другие инвазив-

ные процедуры в родах, длительный

безводный промежуток

Streptococcus spp., Enterococcus spp.,

Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus

spp., Staphylococcus auerus, Peptococ-

cus spp., Clostridium spp., Bacteriodes

spp., Fusobacterium spp., Chlamydia 

trachomatis, Mycoplasma hominis

Инфекции мочевыводящих путей 

у женщин и новорожденных

Катетеризация мочевого пузыря

Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus

spp., Enterobacter spp.

Желудочно-кишечные инфекции 

у женщин и новорожденных

Нарушения в приготовлении пита-

ния, обеспечении водоснабжения,

необоснованное применение анти-

биотиков

Clostridium difficile, Enterobacteriaceae

(Escherichia coli, Klebsiella spp., Salmo-

nella spp., Yersinia spp., Campylobacter

spp.), Pseudomonas aeruginosa

Пути 

инфицирования

Вирус гепатита В

Вирус гепатита С

ВИЧ

Один случайный укол
иглой

До 31%

До 10%

0,3%

Один половой 
контакт без презерватива
с инфицированным 
партнером 

12%

0,1—10%

1%

Перинатально от матери
ребенку

До 90% 
(если не проводилась про-
филактика) 

6% 
(при сочетании с ВИЧ: 14–
17%)

До 45% 
(если не проводилась про-
филактика)