Файл: профилактика ИСМП в акушерстве.pdf

Регулярная оценка с помощью контрольных листов, проводимая штатным эпидемиологом с привлече-

нием профессиональных независимых специалистов, позволит более объективно и качественно вы-
являть и преодолевать препятствия в организации профилактики ИСМП, значительно повысить
инфекционную безопасность лечебного учреждения, а также улучшить уровень знаний и профессиона-
лизм медицинского персонала.

Для обеспечения качественного анализа эпидемиологической ситуации необходимы регулярный

сбор и введение данных в компьютер с контролем их качества. В настоящее время разработаны ком-
плексные информационные системы, предназначенные для медицинских учреждений, которые позво-
ляют делать многокомпонентный анализ на основе данных о заболеваемости пациентов, используемых
клинических практиках и лекарственных препаратах, результатов лабораторно-инструментальных об-
следований. Эти системы способны прогнозировать возможные риски, связанные с оказанием медицин-
ской помощи. 

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ СРЕДЫ

Микробиологическое исследование образцов воздуха, воды, смывов с поверхностей внутри поме-

щений — дорогостоящий трудоемкий процесс, результаты которого зависят от качества сбора, транс-
портировки, методики исследования и интерпретации результатов. Этот вид микробиологических
исследований должен проводиться в соответствии с такими же требованиями к качеству и достоверно-
сти, какие предъявляются к клиническим микробиологическим исследованиям.

В середине прошлого века в стационарах США регулярно проводились посевы образцов воздуха и

смывов с поверхностей (например, стен, полов, мебели). С 1970 г. ведущие специалисты Центров по конт-
ролю за заболеваниями США и Американской больничной ассоциации (American Hospital Association,
AHA) предложили изменить эту практику, так как заболеваемость ИСМП в стационарах не коррелировала
с уровнем микробной контаминации воздуха и поверхностей [23–25]. Этот вывод был сделан и в диссер-
тационной работе Е.Б. Брусиной («Теоретические, методические и организационные основы эпидемио-
логического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями в хирургии: эпидемио-
логические, клинические и микробиологические исследования»). 

Сокращение числа микробиологи-

ческих исследований, отказ от рутинной практики их проведения не приводит к изменению за-

болеваемости ИСМП

[26, 27].

На основании результатов исследований были сформулированы требования к проведению микро-

биологического мониторинга [28–30]:

•

наличие письменного протокола сбора и исследования образцов среды, созданного мульти-
дисциплинарной группой специалистов;

•

анализ и интерпретация данных на основе научно определенных критериев и сравнительного
контроля;

•

данные микробиологических исследований должны сопоставляться с эпидемиологическими
данными;

•

результаты микробиологического мониторинга должны представлять практическую ценность,
быть полезными для планирования мероприятий по профилактике ИСМП; 

•

результаты микробиологических исследований (хорошо спланированных и качественно прове-
денных) могут представлять научную ценность для получения новых данных об ИСМП.

Воздух

может быть контаминирован бактериями, грибами и вирусами, загрязнен пылью и сухими ор-

ганическими и неорганическими частицами. Микробиологические показатели чистоты воздуха чрезвы-
чайно лабильны и зависят от перемещений сотрудников, пациентов и посетителей, от температуры
воздуха и его влажности, времени дня и года, количества пыли и системы вентиляции. Выживаемость
микроорганизмов в воздухе существенно различается. Наиболее устойчивы 

Staphylococcus

spp., 

Strepto-

coccus

spp. и споры грибов [31]. Затрудняет оценку отсутствие достоверных критериев микробиологиче-

ской чистоты воздуха. Все эти факторы снижают эффективность анализа проб воздуха.

Микробиологический анализ 

проб воды

рутинно не проводится. Это исследование важно только

для расследования вспышек инфекций с водным фактором передачи. Для анализа стерильным оснаще-
нием берут не менее 100 мл воды с температурой 4 °C; посев должен быть сделан не позднее чем через
24 час. после взятия пробы. Перед взятием пробы воды на анализ кран должен быть продезинфициро-
ван. Инкубация проводится при температуре 37 °C на высокопитательных средах (например, кровяном
агаре) [32].

Раздел 9

161

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

Микробиологический анализ 

проб с поверхности

помещений не имеет большого практического

значения [33, 34]. Обычно его используют в целях эпидемиологического расследования или для оценки
качества уборки помещений [35, 36].

Общие рекомендации по проведению микробиологического исследования в помещениях медицин-

ского учреждения следующие.

•

Сформулировать цель проведения исследования (например, на основании результатов эпидеми-
ологических исследований).

•

Согласовать проведение на междисциплинарном уровне.

•

Определить тип микроорганизмов, их значимость в возникновении ИСМП, критерии оценки
результатов исследования.

•

Выбрать эффективную и приемлемую методику сбора проб и проведения исследования:
достоверность (чувствительность и специфичность), простота, стоимость, низкий риск влияния
посторонних факторов.

•

Определить необходимое количество образцов для достоверного анализа, среду для получения
проб (вода, воздух и др.).

•

Проверить наличие необходимого оснащения и навыков у персонала для проведения сбора и
анализа проб.

•

Исключить контаминацию оснащения для сбора проб.

В РФ микробиологический мониторинг воздуха и поверхностей в акушерских стационарах проводят

в плановом порядке (табл. 9.10).

Таблица 9.10. 

Микробиологический мониторинг

Раздел 9

162

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

5.4.1. Микробиологический мониторинг осуществляется акушерским стационаром (при отсутствии соответ-
ствующих лабораторий – по договорам с аккредитованными организациями).
5.4.2. При проведении микробиологических исследований должны преобладать исследования по клиническим
показаниям, направленные на расшифровку этиологии ВБИ и определение тактики лечения.
Микробиологическому исследованию в первую очередь подлежат материалы из патологических локусов но-
ворожденных и родильниц.
5.4.3. Объем санитарно-бактериологических исследований определяется эпидемиологической необходи-
мостью, исследования проводятся в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям. В плановом по-
рядке проводят:
–  исследования лекарственных форм (для инъекций, обработки кожи и слизистых новорожденных), контроль

стерильности изделий медицинского назначения, в том числе расходных материалов для аппаратов ИВЛ, –
за исключением лекарственных форм и стерильных изделий промышленного изготовления;

–  детские питательные смеси и растворы для питья;
–  контроль микробиологической чистоты воздуха в операционных и других помещениях класса чистоты А, В

и С;

–  контроль качества текущей дезинфекции (кувезы, предметы и изделия медицинского назначения, подго-

товленные к использованию у пациентов);

–  выборочный контроль гигиены рук медицинского персонала.
Санитарно-бактериологические исследования проводят в соответствии с планом производственного контроля,
утвержденным руководителем организации, но не реже 1 раза в 6 месяцев.
По эпидемиологическим показаниям перечень и объем исследований определяется в соответствии с конкрет-
ной эпидемиологической обстановкой.
5.4.4. При расшифровке этиологической структуры ВБИ новорожденных и родильниц необходимо учитывать
не только данные лабораторных исследований, полученные во время пребывания в родильном доме, но и све-
дения, поступающие из детской поликлиники, больницы, женской консультации, гинекологических и хирурги-
ческих отделений.
Сведения о микробиологическом подтверждении или изменении диагноза в течение 12 часов передаются в
органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, для последующего инфор-
мирования акушерских стационаров.
5.4.5. Микробиологическое обследование медицинского персонала проводится по эпидемиологическим по-
казаниям.
5.4.6. Для выявления госпитальных штаммов – возбудителей ВБИ необходимо учитывать данные внутривидо-
вого типирования.

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим меди-
цинскую деятельность».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения должен осуществляться непре-
рывно для принятия обоснованных решений по предупреждению возникновения и распростра-
нения ИСМП.

•

Комплексная оценка мероприятий по профилактике ИСМП должна включать анализ заболе-
ваемости, изучение медицинской документации, наблюдение за практиками, опрос медицинского
персонала и пациентов, анализ данных микробиологических исследований.

•

Стандартное эпидемиологическое определение случая ИСМП обеспечивает единство диагнос-
тических подходов, что позволяет более точно проводить эпидемиологический надзор.

•

Порядок микробиологического исследования должен быть разработан междисциплинарной
группой специалистов на основе данных доказательной медицины, с учетом его клинической и
экономической целесообразности.

•

Подозрение на вспышку ИСМП должно инициировать ряд эффективных протоколируемых
мероприятий, направленных на установление причины вспышки и принятие эффективных
защитных мер.

Литература

1.  Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. –

Роспотребнадзор, 2011.
http://rospotrebnadzor.ru/bytag2?p_p_id=101_INSTANCE_01Cv&p_p_lifecycle=1&p_p_state=exclusive&p_
p_mode=view&p_p_col_id=column-
1&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=2&_101_INSTANCE_01Cv_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fex-
port_journal_article&_101_INSTANCE_01Cv_groupId=10156&_101_INSTANCE_01Cv_articleId=830853&_10
1_INSTANCE_01Cv_targetExtension=pdf.

2.  Jarvis W. The Lowbury Lecture. The  approach to strategies in the battle against healthcare-associated infec-

tions, 2006: transitioning from benchmarking to zero tolerance and clinician accountability. 

J Hosp Infect

2007; 65(Suppl 2):3–9.

3.  Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M et al (Health Care Infection Control Practices Advisory Committee). Guide-

line for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June
2007. –  Centers for Disease Control and Prevention, 2007). http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isola-
tion2007.pdf. 

4.  CDC. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. 

MMWR Recomm Rep

1997;

46(RR-10):1–55.

5.  Garner JS, Jarvis WR, Emori TG et al. CDC definitions for nosocomial infections // In: Olmsted RN, ed. APIC In-

fection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice. – : Mosby, 1996; pp. A-1–A-20.

6.  Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and

criteria for specific types of infections in the acute care setting. 

Am J Infect Control

2008; 36:309–332.

7.  Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара на основе

новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля. –М.: Проект «Мать и дитя», 2003.
www.ifhealth.ru 

8.  Инфекции, передаваемые половым путем / Под. ред. Вартапетовой Н.В., Карпушкиной А.В.,

Кисиной В.И. – М.: ИЗС, 2009.

9.  Medicines and Healthcare Products Regulatory. Good Laboratory Practice. http://www.mhra.gov.uk/Howw-

eregulate/Medicines/Inspectionandstandards/GoodLaboratoryPractice/index.htm.

10.  PIDAC. Best practices for infection prevention and control of resistant Staphylococcus aureus and entero-

cocci in all health care settings. – : Provincial Infectious Diseases Advisory Committee, 2007.

11.  Pop-Vicas AE, D’Agata EMC. The rising influx of multidrug-resistant gram-negative bacilli into a tertiary care

hospital. 

Clin Infect Dis

2005; 40: 1792–1798.

12.  Srinivasan A, Song X, Ross T et al. A prospective study to determine whether cover gowns in addition to

gloves decrease nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterococci in an intensive care unit. 

In-

fect Control Hosp Epidemiol

2002; 23:424–428.

13.  Puzniak LA, Leet T, Mayfield J et al. To gown or not to gown: the effect on acquisition of vancomycin-resistant

enterococci. 

Clin Infect Dis

2002; 35:18–25.

14.  Медицина, основанная на доказательствах. Руководство для начинающих пользователей / Под ред.

Сухих Г.Т., Вартапетовой Н.В. – М.: ИЗС, 2011.

15.  Farr BM. Reasons for noncompliance with infection control guidelines. 

Infect Control Hosp Epidemiol

2000;

21:411–416.

Раздел 9

163

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

16.  Helfgott AW, Taylor-Burton J, Garcini FJ et al. Compliance with universal precautions: knowledge and be-

havior of residents and students in a department of obstetrics and gynecology. 

Infect Dis Obstet Gynecol

1998; 6:123—128.

17. Голиусов А.А.Биологический производственный фактор риска инфицирования ВИЧ в работе врача-

стоматолога: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.00.30; место защиты: ГУ "Научно-исследо-
вательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН". - Москва, 2008. - 144 с.:
18 ил.

18. Booth W. The Craft of Research. — Chicago: University of Chicago Press, 1995.
19.  Gawande A. The checklist manifesto. How to get things right. — New York: Picador, 2011.
20.  The Joint Commission . Measuring hand hygiene adherence: overcoming the challenges. 2009.
21.  Strengthening Pharmaceutical Systems. Infection Control Assessment Tool: User Manual. 2nd ed. — Arling-

ton, VA: Management Sciences for Health, 2009. http://www.msh.org/projects/sps/SPS-Documents/up-
load/ICAT-User-Manual_Global-May-09.pdf.

22.  Rational Pharmaceutical Management Plus. A Standardized Approach for Improving Hospital Infection

Control Practices: User Manual for the Infection Control Assessment Tool. — : Management Sciences for
Health, 2006.

23.  Eickhoff TC. Microbiologic sampling. 

Hospitals

1970; 44:86—87.

24.  Association Committee on Infections within the Hospitals. Statement on microbiologic sampling in the

hospital. 

Hospitals

1974; 48:125—126.

25.  Rafferty KM, Pancoast SJ. Brief report: bacteriological sampling of telephones and other hospital staffh and

contact objects. 

Infect Control

1984; 5:533—535.

26.  Haley RW, Shachtman RS. The emergence of infection control programs in  hospitals: an assessment, 1976.

Am J Epidemiol

1980; 111:574—591.

27.  Mallison GF, Haley RW. Microbiologic sampling of the inanimate environment in  hospitals, 1976–1977. 

Am

J Med

1981; 70:941—946.

28.  Isenberg HD. Significance of environmental microbiology in nosocomial infections and the care of hospital-

ized patients // In: Lorian V, ed. Significance of medical microbiology in the care of patients. — : Williams &
Wilkins, 1977; pp. 220—234.

29.  McGowan JE Jr, Weinstein RA. The role of the laboratory in control of nosocomial infection // In: Bennett JV,

Brachman PS,  infections. 4th ed. — : Lippincott Raven, 1998; pp. 143—164.

30.  Gerberding JL. Nosocomial transmission of opportunistic infections. 

Infect Control Hosp Epidemiol

1998;

19:574—577.

31.  Nevalainen A, Willeke K, Liebhaber F et al. Bioaerosol sampling // In: Willeke K, Baron PA, eds. Aerosol man-

agement. — : Van Nostrand Reinhold, 1993; pp. 471—492.

32.  Standard methods for the examination of water and wastewater. 20th ed. / Eaton AD, Clesceri LS, Green-

berg AE, eds. — : American Public Health Association, 1998; pp. 9–1 through 9–41.

33.  Jolley AE. The value of surveillance cultures on neonatal intensive care units. 

J Hosp Infect

1993; 25:153—

159.

34.  Favero MS, Bond WW. Chemical disinfection of medical and surgical materials // In: Block SS, ed. Disinfec-

tion, sterilization, and preservation. 5th ed. — : Lippincott Williams & Wilkins, 2001; pp. 881—917.

35.  Sattar SA, Lloyd-Evans N, Springthorpe VS. Institutional outbreaks of rotavirus diarrhea: potential role of

fomites and environmental surfaces as vehicles for virus transmission. 

J Hyg (Camb)

1986; 96:277—289.

36.  Getschell-White SI, Donowitz LG, Groschel DHM. The inanimate environment of an intensive care unit as a

potential source of nosocomial bacteria: evidence for long survival of Acinetobacter calcoaceticus. 

Infect Con-

trol Hosp Epidemiol

1989; 10:402—406.

Раздел 9

164

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

Профилактика ИСМП — одна из важнейших задач всех сотрудников любого учреждения здравоохра-

нения. Небрежное отношение к мерам профилактики ИСМП ведет к росту заболеваемости и смертности
пациентов, снижает удовлетворенность пациентов оказываемой медицинской помощью, наносит вред
репутации медицинских учреждений, повышает прямые и непрямые затраты здравоохранения, пациен-
тов и всего общества. 

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос-

сийской Федерации», «вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицин-
ской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законо-
дательством Российской Федерации. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан,
не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответ-
ственности в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Основные требования к профилактике ИСМП должны быть отражены в следующих нормативных 

актах ЛПО:

•

приказ с определением ответственных, описанием основных мероприятий, системы контроля,
критериев эффективности, планом работы;

•

функциональные обязанности сотрудников;

•

клинические протоколы по всем основным практикам, используемым в медучреждении;

•

положение об охране труда.

Основную ответственность за организацию работы по обеспечению безопасности пациентов и пер-

сонала, в том числе и от ИСМП, несет главный врач медицинского учреждения. Врач-эпидемиолог ле-
чебно-профилактической организации здравоохранения, согласно Национальной концепции, обосно-
вывает и организует мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости ИСМП на основании
данных эпидемиологической диагностики. Регламентирует деятельность госпитальных эпидемиологов
приказ Минздрава России от 17.09.1993 № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекцион-
ной службы в Российской Федерации».

Согласно нормативным требованиям, под руководством главного врача в родовспомогательном уч-

реждении должна быть создана комиссия для улучшения координации работы по профилактике ИСМП.
Состав и задачи комиссии представлены в табл. 10.1.

Таблица 10.1.

Требования к организации санитарно-противоэпидемических мероприятий в стационарах

(отделениях) акушерского профиля лечебных организаций и перинатальных центрах

165

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ 

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИСМП

Раздел

10

11.2. Ответственным за организацию и контроль за выполнением комплекса санитарно-противоэпидемиче-
ских мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями в родовспомогательном уч-
реждении является руководитель ЛПО, акушерского стационара (отделения).
1.3. Организацию мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций осуществляет заместитель глав-
ного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). В случае отсутствия врача-эпидемиолога эта
работа возлагается на заместителя главного врача по лечебной работе.
1.4. С целью контроля внутрибольничных инфекций в акушерском стационаре (отделении) приказом по уч-
реждению создается комиссия по профилактике ВБИ во главе с главным врачом или его заместителем по ле-
чебной работе, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы стационара. В своей
деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для конкретного уч-
реждения.