ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.08.2021
Просмотров: 1834
Скачиваний: 7
Раздел 9
156
Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения
Подтверждение вспышки
•
Подтвердить, что число случаев соответствует определению вспышки.
•
Проанализировать микробиологические данные. При необходимости запросить дополнительные лаборатор-
ные исследования, например молекулярное типирование микроорганизмов.
•
После сбора первичных сведений случаи инфекции можно классифицировать как «подтвержденные» (обычно
с помощью лабораторной верификации), «вероятные» (обычно имеющие типичные клинические проявления),
«подозреваемые» (обычно имеющие мало типичных проявлений).
•
Провести обзор литературы по выявленной проблеме.
•
Запросить поддержку специалистов
Определение случая и выявление других случаев
•
Подтвердить диагнозы в соответствии со стандартным определением случая ИСМП, определить группу па-
циентов, место возникновения, сопутствующие обстоятельства, данные клинического микробиологического
исследования. Подтвердить связь случаев типирующими методами (возможно, с привлечением референтной
лаборатории).
•
Собрать и проанализировать данные опроса пациентов и медицинских работников, а также данные, получен-
ные из медицинской документации.
•
Скрининг пациентов для активного выявления ИСМП
Описание каждого случая
•
Пациент: пол, возраст, отделение стационара (для женщин – профессия, место жительства).
•
Время возникновения симптомов: день и время.
•
Сопутствующие обстоятельства.
•
Провести графический анализ – эпидемическую кривую для создания гипотезы: количество случаев инфекции
по оси Y, время появления симптомов по оси Х
Создание гипотезы о возникновении вспышки
Гипотеза – научное предположение, выдвигаемое для объяснения каких-либо явлений, требующее подтвер-
ждения или опровержения. Гипотеза о вспышке ИСМП создается с помощью ряда обоснованных данных о по-
тенциальном возбудителе инфекции, источнике, пути передачи на основе:
•
информации, собранной из опросов персонала и пациентов, анализа медицинской документации;
•
микробиологического исследования, в том числе смывов с предметов окружающей среды, если это необхо-
димо;
•
публикаций
Проверка гипотезы с помощью установленных фактов и эпидемиологического исследования «случай–контроль»
Это ретроспективное исследование, в котором сравниваются характеристики пациентов из двух групп: опытной
(пациенты, имеющие заболевание) и контрольной (не имеющие заболевания). Схематично этот вид исследова-
ний представлен на рис. 9.1 [14].
Рисунок 9.1.
Ретроспективное исследование «случай—контроль».
ИЗУЧЕНИЕ
ДАННЫХ
(истории болезни)
СРАВНЕНИЕ
Изучение
факторов риска
АНАЛИЗ
ВЫВОДЫ
ИЗУЧЕНИЕ
ДАННЫХ
(истории болезни)
ИССЛЕДУЕМАЯ ГРУППА-
«СЛУЧАИ»
с известным исходом
КОНТРОЛЬНАЯ
ГРУППА
без исхода
Таблица 9.6.
Проведение расследования и ликвидации групповых внутрибольничных заболеваний среди
новорожденных детей и родильниц
Раздел 9
157
Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения
Противодействие распространению инфекции
•
Временно прекратить прием рожениц в акушерский стационар.
•
Рассмотреть необходимость перевода инфицированных пациентов для лечения в другие подразделения ста-
ционара или другие ЛПУ.
•
Усилить контроль за соблюдением стандартных мер профилактики и использованием СИЗ путем анализа кли-
нической ситуации, опроса персонала и пациентов, наблюдения за практиками профилактики ИСМП.
•
Менять СИЗ после контакта с инфицированным пациентом.
•
Повысить частоту и эффективность уборок помещений с применением дезинфектантов.
•
Решить вопрос о необходимости профилактического лечения или иммунизации.
•
Убедиться, что инфицированные или колонизированные участки тела пациента закрыты повязкой (например,
при стрептодермии).
•
Ограничить перемещения пациентов, персонала и посетителей внутри медицинского учреждения.
•
Проанализировать эффективность предпринятых усилий
Коммуникация
•
Официально документировать предпринятые действия.
•
Информировать весь персонал на общем собрании.
•
Регулярно оповещать персонал с помощью электронной почты.
•
Маркировать истории контактировавших с заболевшими пациентов.
•
Сделать объявление об ограничении доступа в палату или отделение.
•
Разработать и распространить информацию для пациентов и посетителей
Выводы и рекомендации по предотвращению вспышек ИСМП
•
Подготовить отчет о результатах расследования, принятых мерах и их эффективности с краткосрочными и
долгосрочными рекомендациями по предупреждению вспышек.
•
Принять меры профилактики и контроля инфекций с целью предотвращения аналогичных вспышек в буду-
щем.
•
Представить отчет всем сотрудникам ЛПО, а также широкой профессиональной общественности
6.2. Расследование причин возникновения групповых заболеваний и срочное принятие мер по их ликвидации
проводятся родовспомогательными учреждениями и органами, осуществляющими государственный сани-
тарно-эпидемиологический надзор.
6.3. При возникновении групповых заболеваний:
6.3.1. Прекращается прием беременных и рожениц в акушерский стационар (отделение).
6.3.2. Проводится комплексное эпидемиологическое расследование специалистами и врачами органов и уч-
реждений, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и госпи-
тальным эпидемиологом с участием неонатолога, акушера-гинеколога, направленное на выяснение причин
сложившегося неблагополучия и разработку мероприятий по ликвидации групповых заболеваний.
6.3.3. Решается вопрос о закрытии акушерского стационара (отделения) по эпидемиологическим показаниям,
в установленном порядке направляется внеочередное донесение в Минздравсоцразвития России.
6.3.4. Экстренно развертывается резервное помещение для приема рожениц и беременных.
6.3.5. Определяется стационар для госпитализации заболевших детей с учетом создания максимально благо-
приятных условий для их изоляции, организации круглосуточной реанимационной помощи и интенсивной те-
рапии.
6.3.6. На основании результатов эпидемиологического расследования делается заключение о причинах груп-
пового заболевания, типе эпидемического процесса, источниках инфекции, ведущих путях и факторах передачи
возбудителей инфекции, обусловивших возникновение заболеваний. С учетом этого заключения разрабаты-
вается и реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий по локализации и
ликвидации групповых внутрибольничных заболеваний, включающий назначение средств специфической и
неспецифической профилактики.
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим меди-
цинскую деятельность».
ОЦЕНКА МЕР ПРОФИЛАКТИКИ ИСМП
Поскольку случаи ИСМП возникают относительно редко, оценка мер профилактики ИСМП дает очень
важную информацию для прогнозирования и улучшения эпидемиологической ситуации в медицинском
учреждении. Исследование мер профилактики ИСМП позволяет не только определить риски инфекций,
но и выявить барьеры, препятствующие исполнению санитарных требований.
Выполнение мер профилактики ИСМП зависит от знаний медицинского персонала и их применения
на практике. Однако данные показывают, что даже хорошие знания медицинского персонала о методах
профилактики ИСМП не всегда обеспечивают приверженность персонала к их выполнению [15]. Основ-
ными причинами неиспользования персоналом средств индивидуальной защиты, в частности, являются
дополнительные затраты времени, неудобство, уверенность в том, что пациент не инфицирован, и т. д.
Чем больше стаж работы медицинских работников, тем меньше их приверженность к выполнению мер
профилактики ИСМП [16, 17].
Важным фактором, влияющим на готовность персонала выполнять меры профилактики ИСМП, служит
также оснащенность медицинского учреждения СИЗ, соответствующим инвентарем и оборудованием.
Важно учитывать состояние внутренней среды медицинского учреждения, например условия размеще-
ния пациентов, состояние помещений, необходимость ремонта или строительства.
Поскольку ни одно отдельно взятое вмешательство не предотвращает ИСМП, в родовспомогательных
учреждениях должен оцениваться весь комплекс практик, используемых персоналом. В табл. 9.7 пред-
ставлены основные показатели и методики оценки мер профилактики ИСМП в акушерском стационаре.
Таблица 9.7.
Меры профилактики ИСМП и источники данных для их оценки
Оценка мер профилактики ИСМП должна соответствовать общим требованиям, предъявляемым к ис-
следованию в здравоохранении [18]:
•
соотнесение существующих практик с теми, что определены в стандартах/правилах/протоколах,
разработанных на основе доказательных данных;
•
использование научно обоснованной методики сбора данных с применением стандартных
валидизированных инструментов;
•
оценка должна быть выражена количественно;
•
оценка должна проводиться регулярно;
•
оценка должна проводиться подготовленными специалистами;
•
репрезентативность результатов оценки – достаточный объем выборки (опросов персонала и
пациентов, историй болезни и т. п.);
•
полученные данные должны соответствовать цели оценки;
Раздел 9
158
Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения
Меры профилактики ИСМП
Источники данных
•
Следование клиническим протоколам с минимизацией
инвазивных процедур и сокращением длительности го-
питализации.
•
Обработка рук.
•
Использование СИЗ.
•
Практика обращения с острым инструментарием.
•
Действия в аварийной ситуации для предотвращения
заражения ВИЧ.
•
Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении.
•
Асептика при хирургических манипуляциях.
•
Асептика при установке внутрисосудистого катетера.
•
Асептика при ИВЛ.
•
Антисептика при катетеризации мочевого пузыря.
•
Асептика при энтеральном питании.
•
Практика назначения антибиотиков.
•
Размещение женщин и детей.
•
Стерилизация и дезинфекция.
•
Уборка помещений.
•
Вентиляция помещений.
•
Водоснабжение и канализация, состояние санузлов.
•
Обработка белья.
•
Организация питания.
•
Обращение с отходами.
•
Состояние помещений (строительство, ремонт и т. п.).
•
Истории родов/новорожденных,
•
Электронные истории, база данных.
•
Изучение документации (листов назначений,
журнала аварийных ситуаций и др.)
•
Опрос персонала.
•
Опрос пациентов.
•
Наблюдение за практиками.
•
Осмотр инструментария, оборудования,
оснащения.
•
персонал медицинского учреждения должен быть информирован о целях, задачах и методах
оценки;
•
оценка должна проводиться в духе профессиональной этики и сотрудничества;
•
по результатам оценки готовится отчет с рекомендациями, который представляется всему персо-
налу.
Оценить меры профилактики ИСМП можно с помощью контрольных листов (в зарубежной литературе
используется термин checklist). Эти листы содержат перечень стандартизированных вопросов, ответы на
которые дают представление о практиках, принятых в медицинском учреждении. Контрольный лист за-
полняется подготовленным сотрудником с помощью наблюдения за персоналом во время работы. Конт-
рольные листы широко используются в США и других развитых странах для повышения качества и
безопасности медицинской помощи [19].
Институтом здоровья семьи разработаны контрольные листы для всех мер профилактики ИСМП
в родовспомогательных учреждениях, позволяющие провести полномасштабную оценку и дать реко-
мендации.
В качестве примера можно привести контрольный лист для оценки обработки рук медицинского пер-
сонала с целью профилактики ИСМП, разработанный в рамках проекта «Мать и дитя» (табл. 9.8). Конт-
рольный лист содержит таблицу, разделенную на четыре столбца. В первом столбце указаны основные
контрольные показатели – политика учреждения, оснащенность и собственно практики предупреждения
ИСМП, оцениваемые в основном с помощью наблюдения. Во втором столбце приводится метод оценки
индикаторов, характеризующих контрольные показатели. В третьем столбце указаны индикаторы; они
сформулированы таким образом, что исследователь отвечает на вопрос о наличии или отсутствии инди-
катора. Ответ «да» подтверждает наличие индикатора, то есть выполнение определенной практики пред-
упреждения ИСМП, ответ «нет» – это отрицательный результат, означающий отсутствие эффективной
составляющей профилактики ИСМП и требующий принятия соответствующих мер.
Таблица 9.8.
Контрольный лист для оценки практики и навыка обработки рук медицинского персонала
с целью профилактики ИСМП
Раздел 9
159
Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения
Контрольный
показатель
Метод оценки
Индикатор
Наличие
индикатора
Политика организации
1. Протокол по
технике мытья
рук
Попросить персо-
нал предъявить
протокол по тех-
нике мытья рук
1.1. Напечатанный протокол мытья рук, утвер-
жденный главным врачом
Да
Нет
Оснащение места для мытья рук
2. Полностью
оборудованные
места для мытья
рук
Осмотр мест для
мытья рук во
всех
помещениях
2.1. Большая раковина с локтевым краном
Да
Нет
2.2. Наличие жидкого мыла в дозаторе
Да
Нет
2.3. Наличие антисептика в дозаторе
Да
Нет
2.4. Наличие одноразовых полотенец
Да
Нет
2.5. Наличие герметичного контейнера для
утилизации одноразовых полотенец и мусора с
педальным или любым другим бесконтактным
управлением
Да
Нет
2.6. Наличие плаката с алгоритмом мытья рук
Да
Нет
3. Доступность
для персонала
полностью обо-
рудованного
места для мытья
рук
Осмотр всех
помещений
Полностью оборудованное место для мытья рук:
3.1. в каждой родовой
Да
Нет
3.2. в каждой процедурной
Да
Нет
3.3. в каждой реанимационной палате
Да
Нет
3.4. в каждой послеродовой палате
Да
Нет
3.5. в каждом помещении общего пользования
Да
Нет
3.6. во всех технических помещениях
(на кухне, в помещении для сбора отходов и др.)
Да
Нет
Данные наблюдений и опросов сотрудников о выполнении мер профилактики ИСМП полезно сопо-
ставлять с результатами опросов пациентов, которые тоже проводятся с помощью стандартизированных
опросников. Считается, что если не менее 95% опрошенных пациентов подтверждают, что персонал об-
рабатывал руки перед их осмотром, это хороший показатель повседневной приверженности к выполне-
нию этой практики [20].
На основании данных контрольных листов число выполняемых практик предупреждения ИСМП сум-
мируется и соотносится с их должным числом. В соответствии с этим определяется уровень соблюдения
мер профилактики ИСМП [21, 22]:
•
1 – хороший: меры профилактики ИСМП соблюдаются, если полностью выполняются более 75%
практик;
•
2 – удовлетворительный: если получен показатель 50—75%, большинство практик выполняется,
но система профилактики ИСМП нуждается в улучшении в соответствии с выявленными пробле-
мами;
•
3 – плохой: показатель менее 50%, требуется срочное принятие нормативных, организационных,
образовательных и надзорных мер для внедрения всех мер профилактики ИСМП.
В последующем результаты оценки отдельных практик суммируются и также распределяются на три
категории (табл. 9.9).
Таблица 9.9.
Оценка уровня соблюдения мер профилактики ИСМП в акушерском стационаре
Раздел 9
160
Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения
Обработка рук медицинского персонала
4. Обработка рук
персонала
Осмотр рук
персонала
4.1. Отсутствие искусственных и покрытых лаком
ногтей, ногти коротко подстрижены
Да
Нет
4.2. Отсутствие на коже рук повреждений с при-
знаками воспаления
Да
Нет
4.3. Отсутствие на руках ювелирных украшений
Да
Нет
Наблюдение
практики
4.4. Техника обработки рук полностью
соответствует протоколу/алгоритму*
Да
Нет
4.5. Персонал моет руки до и после осмотра па-
циента
Да
Нет
4.6. Персонал моет руки до и после манипуляции
Да
Нет
4.7. Персонал моет руки после контакта с пред-
метами внутрибольничной среды
Да
Нет
* Дополнительный контрольный лист с оценкой используемых для обработки рук средств, их количества,
длительности и техники обработки, процедуры обсушивания рук
Название учреждения……………………………….
Цель оценки ………………………
Дата проведения………………….
Практики
предупреждения
ИСМП
Число индикаторов, характеризующих выполнение практик
предупреждения ИСМП
Категория
выполнения
практик
установленное по результатам
оценкиустановленное по результатам
оценки
требуемое
%
Обработка рук
персоналом
15
20
75%
2
Суммарная
оценка выполне-
ния практик
предупреждения
ИСМП