ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.09.2021
Просмотров: 1137
Скачиваний: 3
бронха находилось в зоне видимости. После этого под контролем глаза в долевой бронх вводят направитель микрокусачек. Наилучшим вариантом при этом является использование в качестве направителя фибробронхоскопа, гибкий конец которого сгибается на 65° вверх и 35° вниз и может быть введен практически в любой субсегментарный бронх, обеспечивая дополнительную визуальную информацию о состоянии бронхов. Применение в качестве направителей металлических полых трубок из набора дыхательного бронхоскопа Фриделя позволяет проводить исследование с наименьшей эффективностью. Рентгеноконтрастный гибкий сердечный катетер № 12 как направитель более приспособлен для управляемой биопсии за счет определенной упругости и небольшого изгиба д и стального конца.
Микрокусачки в кортикальную зону легкого выбранного сегмента направляют под контролем уже рентгенотелевизионного экрана. Не доходя до висцеральной плевры 1—1,5 см и убедившись в правильном положении щипцов, их на вдохе открывают, разрушая при этом бронхиолы, продвигают немного вперед (в пределах 0,5 см) и на выдохе закрывают бранши щипцов, захватывая легочную ткань (рис. 4.5). При извлечении микрокусачек рентгенотелевизионный экран позволяет зафиксировать эффективность проведенной биопсии по смещению легочного рисунка в момент отрыва кусочка паренхимы легкого.
Биопсия легочной ткани осуществляется многократно (2—4—5 раз) за одну бронхоскопию из разных (предпочтительно III—V, VIII и IX) сегментов только одного легкого. В силу анатомических особенностей отхождения крупных бронхов предпочтительно производить внутрилегочную биопсию из правого легкого.
Сразу по окончании биопсии и через 24—48 ч после исследования необходим рентгенотелевизионный контроль для выявления возможного травматического пневмоторакса.
С полученного в результате биопсии кусочка легочной ткани (размером не более 3x2 мм) снимают отпечатки на предметное стекло для цитологического исследования, а сам кусочек погружают в формалин и направляют для гистологического исследования. Цитологическое изучение материала повышает эффективность трансбронхиальной внутрилегочной биопсии.
Использование комплексного морфологического исследования с включением гистологических окрасок, гистохимических методов, люминесцентной и электронной микроскопии позволяет снизить число случаев нераспознанной патологии при выполнении внутри-легочной биопсии.
При определении противопоказаний следует исходить из того, что риск исследования не должен превышать его необходимость для верификации диагноза. К противопоказаниям к жесткой бронхоскопии относятся: 1) заболевания сердечно-сосудистой системы (аневризма аорты, декомпенсированный порок сердца, недавно — 6 мес — перенесенный инфаркт миокарда, тяжелые формы гипертонической болезни); 2) активный туберкулез гортани; 3) острые интеркуррен
г
Рис. 4.5. Фрагмент рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции. Трансбронхиальная внутрилегочная биопсия во время фибробронхоскопии.
тные заболевания; 4) менструальный период и вторая половина беременности. Помимо этих общеизвестных противопоказаний, исключающих возможность проведения жесткой бронхоскопии под наркозом, выявлены и специфичные для внутрилегочной биопсии противопоказания — это тяжелые нарушения в системе гемостаза (нарушение свертывающей системы крови).
Трансбронхиальная пункционная биопсия внутригрудных лимфатических узлов или патологических образований средостения производится во время бронхоскопии, выполняемой как под местной анестезией, так и в условиях наркоза. Для исследования применяют иглы из нержавеющей стали длиной 55—60 см с ман-дреном (наружный диаметр рабочей части 1—2 мм). При наличии рентгенологических признаков аденопатии внутригрудных лимфатических узлов наиболее целесообразными для пункции являются следующие анатомические точки трахеи и бронхов: а) по правой стенке трахеи на 3—4 см выше шпоры бифуркации трахеи; б) по правому скату бифуркации трахеи на 1—2 см ниже от ее шпоры; в) строго по шпоре бифуркации трахеи кзади от ее центра. При пункции бронхопульмональных лимфатических узлов следует учитывать следующие точки: 1) шпора верхнедолевого бронха на 2— 3 мм кпереди или на то же расстояние ниже; 2) шпора среднедо
левого бронха. При пункции бифуркационных лимфатических узлов глубина прокола не должна превышать 3—4 см, оптимальная глубина — 2—2,5 см. Бронхопульмональные лимфатические узлы пунктируют не более чем на 0,5—1 см. Бифуркационную группу лимфатических узлов пунктируют 2—3, реже 3—4 раза, бронхопульмональные, как правило, — 1 раз. После извлечения иглы место пункции обрабатывают 20% раствором нитрата серебра.
Для получения разрежения в игле используют шприц емкостью 20 мл или шприц Жане емкостью 100 мл с соответствующим резиновым переходником. Полученный при пункции патологический материал (пунктат) шприцем выдувают на предметные стекла, затем готовят мазки.
Показаниями к пункции лимфатических узлов средостения служат аденопатии внутригрудных узлов неясной природы при дифференциальной диагностике туберкулеза, саркоидоза I—II стадии, опухолевых процессов в средостении, определении метастазов рака легкого [Астраханцев Ф. А. и др., 1971; Борисов В. В. и др., 1976].
Губчатая, или спонг-биопсия — наименее травматичный, но в то же время и высокорезультативный метод биопсии. Он предложен в 1951 г. Carter, Nesbit и Piper. Авторы считают, что этот метод по результативности не уступает методу щипцовой биопсии при диагностике рака крупных бронхов. Метод довольно прост, нетравматичен. Стерильную поролоновую губку размером 0,5><0,5х0,5 см, зафиксированную бронхоскопическими щипцами, во время бронхоскопии подводят к месту патологически измененной слизистой оболочки и плотно удерживают в течение 30—45 с. Затем щипцы извлекают, и губку, впитавшую в себя клеточный субстрат бронхов, помещают в формалин, далее ее обрабатывают как гистологический препарат: блоки заливают в парафин и из них в необходимом количестве готовят среды. Материал окрашивают гематоксилином и эозином. В препаратах, как правило, определяются комплексы клеток, что способствует лучшей верификации процесса.
При проведении губчатой, или спонг-биопсии, кровотечение в бронхах не возникает, поэтому этот метод можно использовать в детской клинике — при бронхоскопии у детей, у которых другие виды биопсии применять нельзя из-за опасности повреждения нежной структуры бронхов.
Введение в комплекс бронхологического обследования различных дополнительных эндобронхиальных и трансбронхиальных манипуляций и исследований значительно повышает общую диагностическую ценность бронхоскопии при дифференциальной диагностике различных заболеваний легких и бронхов. Так, метод прямой, или щипцовой, биопсии патологически измененной ткани и крупных бронхов позволяет морфологически верифицировать туберкулезные изменения в 45—53%, неспецифические поражения бронхов — в 70—90% и опухолей крупных бронхов — в 86—91% случаев [Вознесенский А. Н. и др., 1968; Филиппов В. П., 1970, и др.].
Метод диагностического зондирования легких, или катетеризационная биопсия, эффективен при трудно диагностируемом туберкулезе в 47%, при хронических неспецифических заболеваниях легких — в 60%, периферическом раке легкого — в 86—91% случаев. Этот метод позволяет диагностировать поражения легких при лимфогранулематозе, ксантоматозе, аденоматозе, гемосидерозе, карциноматозе у большинства обследуемых больных.
Метод трансбронхиальной внутрилегочной биопсии позволяет получать для цитологического, бактериологического и гистохимического исследования непосредственно легочную ткань. Эффективность этого метода колеблется от 55,8 до 79% [Филиппов В. П. и др., 1982; Крюков В. Л., 1983; Andersen Н., 1972; Grollmuss Н. et al., 1976, и др.] при дифференциальной диагностике диффузных дис-семинированных процессов, а при пункционной биопсии лимфатических узлов средостения — от 15 до 94% в зависимости от техники выполнения игловой пункции, диаметра иглы, а также показаний и кратности выполнения самого исследования [Астраханцев Ф. А., 1971; Борисов В. В., 1973, и др.].
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). В 1961 г. Myrvik и соавт. посредством лаважа получили от кроликов альвеолярные макрофаги, чем положили начало новой эры в изучении биологии легочных клеток. Метод диагностического БАЛ с усовершенствованием бронхологической техники позволил получать клеточные элементы и ряд жидких компонентов бронхоальвеоляр-ной жидкости от человека. Клетки из нижних отделов дыхательного тракта у человека извлекают с помощью ригидного бронхоскопа [Keimonitz, 1964; Tegner et al., 1977] или большого баллонного катетера, направленного в бронхи I—II порядка [Finley et al., 1981]. В настоящее время БАЛ чаще проводят с применением фибробронхоскопа, что делает эту процедуру менее ин-вазивной [Jager, 1977 ].
Обычно БАЛ осуществляют при фибробронхоскопии на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов средней доли или SIII — справа. Возможно вмешательство и в другие доли, но проведение лаважа верхних сегментов SI, II более сложное из-за анатомического положения этих структур, затрудняющего введение катетера и аспирацию жидкости.
Общее число получаемых клеток составляет 5—10* 106 на 100 мл лаважа. Через катетер в 5—8 приемов под давлением струйно инстиллируют по 20 мл (в общем объеме 100—150 мл) стерильный изотонический раствор NaCl, подогретый до 37 °С, рН 7,0—7,2. Бронхоальвеолярный смыв (БАС) аспирируют в силиконированную емкость. Количество аспирируемой жидкости при этом достигает 40—60% от вводимого. Подсчет клеточных элементов производят в камере Фукса—Розенталя. Полученный смыв центрифугируют, из осадка делают мазки, которые окрашивают по методу Райта— Романовского. Клеточный состав бронхоальвеолярного содержимого определяют на основании подсчета не менее 500 клеток с иммерсионной системой, при этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия не учитывают в связи с их незначительным количеством (не более 2—4%, по нашим данным).
Исследование липидного спектра бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких может служить дополнительным тестом при определении активности специфических изменений в легких в случае малых форм. Тонкослойная хроматография является достаточно информативным методом для выявления характера и степени диспропорций липидного спектра при легочном туберкулезе и хроническом бронхите.
По Voisin (1975), в БАС у здоровых некурящих содержится в среднем: альвеолярных макрофагов 93ұ 5%, лимфоцитов 7ұ 1 %, нейтрофилов, эозинофилов и базофилов менее 1%. При анализе данных исследования клеточного состава БАС обнаружено, что для многих заболеваний характерна вполне определенная эндопульмо-нальная цитограмма.
При легочном туберкулезе содержание лимфоцитов колеблется от 3 до 40%, но для абсолютного большинства больных с неактивным процессом или в фазе обратного развития специфического процесса характерна лимфопения с возрастанием до 61% среднего уровня нейтрофилов. Следует отметить, что у больных с малыми формами туберкулеза может наблюдаться нормальная эндопульмональная цитограмма. У больных саркоидозом отмечено значительное повышение количества лимфоцитов, причем в активной фазе заболевания оно увеличивалось до 47%. При обратном развитии процесса и под влиянием кортикостероидной терапии этот показатель снижается. В цитограмме БАС больных хроническим бронхитом отмечается увеличение в среднем до 33,8% количества нейтрофилов при снижении до 56,2% содержания альвеолярных макрофагов. При обострении хронического воспалительного процесса наблюдаются повышение в среднем до 42,1 % уровня нейтрофилов, невысокое (19,5%) число нейтрофилов при начинающейся ремиссии. У больных гнойным бронхитом резко возрастает, в среднем до 76%, количество нейтрофилов, а содержание альвеолярных макрофагов снижается до 16,8%. Выраженная эозинофилия (до 37—55%) БАС отмечается у больных бронхиальной астмой. У больных экзогенным аллергическим альвеолитом птицеводов определялись альвеолярные макрофаги (50,5%), лимфоциты (15,8%), нейтрофилы (25,7%), эозинофилы (2%).
Переносимость БАЛ, как правило, хорошая: пневмопатические осложнения наблюдаются очень редко (0,17% случаев), бронхоспасти-ческие— в0,6% случаев. Повышение до 37,5—38°С температуры тела в день комплексного бронхологического обследования и производства БАЛ наблюдалось у 19% больных [Хоменко А. Г. и др., 1983].
Хирургические методы биопсии. Трансторакальная иг-ловая биопсия легких была описана еще в конце прошлого столетия. Различают две методики игловой биопсии легкого — аспирационную и пункционную. Первая позволяет получать материал для цитологического изучения, вторая — по существу истинная биопсия легочной ткани.
Показаниями к игловой биопсии легкого являются периферически расположенные патологические образования опухолевого или воспалительного характера, которые требуют морфологической идентификации и которые не удается диагностировать при комплексном обследовании. Противопоказаниями служат сосудистые образования, эхинококк, легочно-сердечная недостаточность, эмфизема, наличие одного легкого.