ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.09.2021
Просмотров: 1141
Скачиваний: 3
Для пункции легкого используют иглы Дальгрена и Сильвермена. Наружный диаметр иглы для пункционно-аспирационной биопсии легкого составляет 0,9—1,1 мм, длина — 20—25 см, но не менее 10—15 см. Специальная игла Сильвермена имеет направляющий троакар — иглу диаметром 1,5—2,5 см, через канал которой и производится биопсия. Пункционную биопсию выполняют под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении больного лежа. Предварительно подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола или пантопона и 0,8—1 мл атропина. Исследование проводят под постоянным контролем на рентгенотелевизионном экране. Кожу, подкожную клетчатку, мышцы и межреберные мышцы анестезируют последовательно. Прокол иглой осуществляют медленно по верхнему краю нижележащего ребра. По достижении очага поражения, что документируется на телеэкране, очаг прокалывают, мандрен извлекают, подсоединяют шприц и производят неоднократную аспирацию. Иглу извлекают при сохранении небольшого разрежения. Полученный материал выдувают на предметные стекла.
При пункционной биопсии иглой Сильвермена после введения в легочную ткань иглы-троакара производят сначала аспирацион-ную, а затем пункционную биопсию. В троакар вводят специальную расщепленную иглу, при поворачивании которой в очаге удается взять материал для гистологического изучения.
Эффективность метода трансторакальной игловой биопсии легкого колеблется, по данным различных авторов, от 60 до 96,1% в зависимости от характера легочной патологии [Шмелев Н. А., 1948; Голицина Л. В., Тимашева Е. Д., 1966; Коробов В. И. и др., 1972, и
ДР.].
После проведения пункционной биопсии легкого могут наблюдаться различные осложнения: кровохарканье, травматический пневмоторакс, эмболия, легочное кровотечение и др. Описаны и летальные исходы.
Медиастиноскопия была разработана в 1959 г. Carlens. В дальнейшем это диагностическое исследование получило развитие благодаря работам как зарубежных, так и отечественных авторов [Лукомский Г. И. и др., 1967; Knoche Е., Rink Н., 1964]. Показанием к этой операции служат медиастинальные аденопатии неясной природы при самых различных бронхолегочных заболеваниях: раке, саркоидозе, туберкулезе и др. Медиастиноскопия производится самостоятельно и в тех случаях, когда предшествующая бронхоскопия с транстрахеобронхиальной пункцией оказалась безрезультатной.
Операцию осуществляют под интубационным газовым наркозом. Через небольшой разрез на шее над яремной вырезкой после пересечения platisma, подкожных вен тупым путем (пальцем) проникают до трахеи, образуя таким образом канал. В последний вводят медиастиноскоп, через который осматривают клетчатку и лимфатические узлы переднего средостения. При необходимости на исследование берут не только лимфатические узлы, но и клетчатку средостения. После операции в рану вводят антибиотики и дренаж на 1 сут.
Результативность медиастиноскопии очень высокая, однако операция требует особой осторожности при манипулировании в средостении, так как повреждение крупных сосудов весьма опасно.
Медиастинотомия — диагностическая операция, применяемая по тем же показаниям, что и медиастиноскопия — оценка состояния лимфатического аппарата средостения. Доступ к средостению осуществляется через иссечение кусочков хряща до 2,5—3 см II или III ребра как справа, так и слева. При необходимости через этот подход возможно сделать и биопсию легкого.
Медиастиноскопия и медиастинотомия дают возможность определить характер внутригрудных аденопатий различной природы: при туберкулезе, саркоидозе, раке и других заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов средостения [Роданов Р. и др., 1974; Лукомский Г. И., 1976, и др.].
Прескаленная биопсия по Даниельсу показана при увеличении лимфатических узлов, расположенных в прескаленной клетчатке, при саркоидозе, раке, лимфогранулематозе. Прескаленная биопсия лимфатических узлов и клетчатки производится и при наличии противопоказаний к медиастиноскопии и бронхоскопии. Операцию осуществляют, как правило, под местной анестезией. Разрез кожи 3—4 см делают параллельно ключице и несколько выше ее. Дальнейшее разделение тканей производят тупо и остро до появления жирокой клетчатки, в которой расположены увеличенные лимфатические узлы. Последние иссекают вместе с клетчаткой. При выполнении этой операции следует помнить, что правые надключичные лимфатические узлы являются коллектором лимфатических сосудов, идущих от правого легкого, а также нижней доли левого легкого; левые надключичные лимфатические узлы собирают приток лимфы от верхней доли слева.
Результативность операции по Даниельсу ниже, чем при других диагностических операциях, и колеблется от 14,5 до 70% в зависимости от характера патологии и пальпации надключичных лимфатических узлов. Наиболее результативна эта операция при саркоидозе и определении метастазов рака [Феофилов Г. Л., 1957; Асеев Д. Д. и др., 1969, и др.].
Открытая биопсия легкого заключается в торакотомии и биопсии легочной ткани для последующего цитологического, бактериологического, гистохимического и электронно-микроскопического исследования. Показанием чаще служат диссеминированные легочные процессы неясной природы. Открытую биопсию выполняют под интубационным наркозом из бокового доступа справа в III, слева — в IV межреберье. Легочную ткань иссекают с применением механического танталового шва аппаратом УКЛ-40 или других [Ор~ жешковский О. В., 1983]. После интраплеврального введения антибиотиков рану грудной стенки ушивают послойно, иногда на несколько дней в плевральной полости оставляют дренаж. Возможности этой диагностической операции довольно высокие при саркоидозе, канцероматозе, атипично протекающем туберкулезе, альвеолярном протеинозе и многих других заболеваниях легких, характеризующихся диссеминированным поражением легочной ткани. По данным Ю. Н. Левашова и соавт. (1983), диагностическая информативность открытой биопсии легких при диссеминированных процессах приближается к 100%. Авторы, применив этот вид биопсии у 106 пациентов с диссеминированными процессами в легких, морфологически верифицировали диагноз заболевания у 104 больных.
Плевроскопия. Операция торакоскопии, предложенная Jacobeus в 1910 г. для пережигания спаек у больных туберкулезом, в настоящее время модернизирована и рассматривается как диагностическое вмешательство с целью осмотра плевральной полости, легкого и выполнения биопсии. Плевроскопию проводят как при местном, так и общем обезболивании. Предварительно, за 1—2 дня, накладывают искусственный пневмоторакс, а при наличии плеврита экссудат заменяют воздухом. Торакоскоп вводят, как правило, в положении больного на здоровом боку в IV или V межреберье. Для выполнения биопсии измененной плевры или легкого вводят второй торакоскоп. При наличии фиб-робронхоскопа биопсию можно выполнить через один торакоскоп, так как фиброскоп имеет внутренний канал для проведения биопсийных щипцов. После осмотра плевры и легкого, а также выполнения биопсии торакоскоп извлекают, предварительно максимально удалив воздух из плевральной полости. Рану ушивают послойно. Диагностическая ценность плевроскопии при экссудативных плевритах неясной природы, рецидивирующих спонтанных пневмотораксах, саркоидозе и других поражениях как плевры, так и легочной ткани довольно высокая [Алиев М. А. и др., 1982].
4.9. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты.
У больных (особенно при активном процессе) мокрота гнойно-слизистая или слизисто-гнойная.
При цитологическом исследовании мазков весьма небольшое количество нейтрофилов выявляется в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок и окрашенного в темно-фиолетовый цвет. Характерны также скопления моноцитоидных мононуклеаров, крупных клеток с ядром неправильной формы и бледно-голубой протоплазмой. Среди них отмечаются формы, переходные к эпителиоидным.
Мононуклеарные клетки рассматривают как исходные элементы, из которых формируются эпителиоидные бугорки. Кроме того, в препаратах часто обнаруживают эозинофилы в значительных скоплениях. Увеличение количества эозинофилов у одних больных можно связать с приемом химиопрепаратов, обусловливающих эозинофи-лию в периферической крови и соответственно в мокроте, у других — с проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию. Наиболее характерными элементами туберкулезного воспаления в препаратах являются элементы туберкулезной гранулемы — эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Чаще они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающего с распадом и выделением микобактерии туберкулеза.
Элементы специфического воспаления в мокроте выявляются в 14—32% наблюдений. Нередко при распаде обызвествленных очагов в легком можно обнаружить аморфные фосфаты в виде кристаллов желтоватого цвета различной величины. Учитывая дифференциально-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бла-стоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез (как канцероматоз), медиасти-нальной легочной форме лимфогранулематоза, гемосидероза и др.
С целью дифференциальной диагностики туберкулеза легких анализируют тканевый субстрат, аспирируемый эндобронхиальным методом и аспирационной биопсией легких. В случаях же поражений внутригрудных лимфатических узлов применяют метод трансбронхиальной пункционной игловой биопсии.
При катетеризационной биопсии материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе NaCl. Прежде чем исследовать этот материал, содержимое пробирки предварительно центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют при вращательном движении по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиковые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту—Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают исследованию. Осадок по возможности используют целиком.
При взятии материала с помощью трансбронхиальной внутри-легочной щипцовой биопсии, игловой пункционной биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов, а также щеточной биопсии препараты готовит врач-бронхолог. При использовании щеточной биопсии, осторожно сняв полученный материал со щеточки иглой, размазывают его шлифованным стеклом по предметному стеклу. Так же приготовляют мазки из материала, полученного с помощью внутрилегочной щипцовой биопсии. При трансбронхиальной пункционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспирационной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту—Романовскому.
При исследовании соскоба со слизистой оболочки бронхов полученный материал снимают с кусачек и на месте приготовляют препараты-мазки. После высушивания на воздухе их направляют в лабораторию, где окрашивают и затем исследуют. Метод отпечатков мазков применяют при исследовании резецированного кусочка ткани. Такие мазки приготовляют путем осторожного прикладывания предметного стекла к материалу. Для получения более качественного препарата мы рекомендуем производить соскоб скальпелем, затем его размазывать на предметном стекле.
При обработке препаратов-отпечатков со слизистой оболочки бронхов материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхоскопии, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5—10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.
При исследовании биоптатов и аспиратов в случае туберкулезного процесса с творожистым перерождением выявляется характерный признак — наличие казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс темно-фиолетового цвета. В детрите часто обнаруживаются соли извести в виде кристаллов различной величины, слегка опалесцирующих, с бледновато-желтоватым оттенком. При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием небольшого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, первичном туберкулезе и натечных абсцессах. Кроме того, для туберкулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзиро-вания эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа клеток Пирогова—Лангханса (рис. 4.6, 4.7).
Все большее распространение получают исследования бронхоаль-веолярных смывов (БАС). На основании цитограммы БАС можно установить степень активности процесса, провести коррекцию терапии и уточнить характер заболевания. Рекомендуется одновременно производить обзорный просмотр препаратов, что дает возможность в ряде случаев выявить специфические элементы для определенной нозологии.
Для подсчета общего количества клеток в 1 мл БАС 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с каплей жидкости Самсона. Этой смесью заполняют счетную камеру. Клеточные элементы подсчитывают во всей камере без учета клеток бронхиального эпителия и определяют их число в 1 мл смыва. Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнатной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка готовят мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают в течение 4—5 мин по гематологической методике. Клеточный состав БАС определяют на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия во внимание не принимают. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90—93%, нейтрофилы — 0—1%, лимфоциты — 5—10% [Bergmann, 1981; Davis et al., 1982].
У больных туберкулезом эндопульмональная цитограмма характеризуется преимущественно повышенным уровнем нейтрофилов, а при саркоидозе имеет место лимфоцитарный тип. При этом высокое содержание лимфоцитов отмечается в активной фазе процесса.