Файл: РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

70

76

47 2

20 4

79

Всего ВК+

Годы

Рис 3 1 Заболеваемость населения туберкулезом (все формы) в России в 1965-1994 гг (на 100 000 жителей)

ших в течение последних 2 лет микобактерии туберкулеза. Кроме этого, ежегодно выявляется около 30 000 больных туберкулезом органов дыхания с выделением микобактерии. Таким образом, в стране имеется 230 000 заразных больных туберкулезом, которые распределены неравномерно по всем регионам и создают «очаги» туберкулезной инфекции как в быту, так и на производстве. В ряде регионов есть дополнительный резервуар инфекции за счет пора­женного туберкулезом крупного рогатого скота.

За последние несколько лет ситуация с заболеваемостью тубер­кулезом в России осложнилась. В целом по Российской Федерации этот показатель с 1991 г. (34,0 на 100 000 населения) увеличился на 5,3%. Увеличение заболеваемости городских жителей обуслов­лено неблагоприятной социально-экономической обстановкой, а так­же миграционными потоками. Подтверждением этому является про­должающийся уже второй год рост заболеваемости туберкулезом в таких городах, как Москва и Санкт-Петербург. Обращает на себя внимание рост на 52 территориях общего показателя заболеваемости, в 1991 г. таких территорий было всего 35. Наиболее значительное повышение этого показателя в Якутии (на 40,9%), Туве (на 38,8%), на Камчатке (на 31,6%), в республике Мари-Эл (на 30,7%), в Курганской области (на 43,5%). Уровень заболеваемости колеблется от 23,3 в Архангельской области до 59,4 случая на 100 000 населения в республике Дагестан (при крайних вариантах 16,6 и 17,5 в Мур­манской и Вологодской областях и 111,2 случая на 100 000 населения в Туве). Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом наблюда­ется в Поволжском, Северо-Кавказском и Западно-Сибирском ре­гионах (табл. 3.1).Среди некоторых категорий наименее редко вы­являются больные с тяжелыми, быстротекущими формами.

Стабилизация показателя заболеваемости и его рост в ряде ре­гионов России наблюдаются при значительном и почти повсе­

местном сокращении охвата населения профилактическими обсле­дованиями. Это в значительной мере объясняется дороговизной об­следований и перебоями в снабжении рентгенофлюорографической пленкой, реактивами, бактериальными препаратами, медицинским инструментарием и рентгенодиагностической аппаратурой, отрица­тельным отношением населения к флюорографии и туберкулиноди-агностике. В 1992—1995 гг. положение с выявлением туберкулеза еще более усугубилось в связи с тем, что все виды профосмотров стали осуществляться на средства не госбюджета, а государственных, общественных организаций, предприятий, учреждений и личных средств граждан.

В связи с несвоевременным выявлением туберуклеза ухудшилась клиническая структура форм туберкулеза у впервые выявленных больных, увеличилось число больных с далеко зашедшими формами, трудно поддающимися лечению. В результате социально-политиче­ской нестабильности, снижения уровня жизни населения и, соот­ветственно, иммунной резистентности (особенно у социально дез­адаптированных лиц, беженцев) в структуре заболеваемости тубер­кулезом увеличилось число остропрогрессирующих и локальных форм у детей. По указанным причинам, а также в связи с ростом дефицита противотуберкулезных препаратов снизилась эффектив­ность лечения и увеличилась летальность больных туберкулезом. Вследствие недовыявления больных туберкулезом, в том числе бак-териовыделителей, повысился риск заражения туберкулезом.

В условиях снижения уровня жизни населения, недостаточного вы­явления и проведения профилактических мероприятий, миграции бе­женцев из стран с неблагоприятной эпидемической ситуацией по ту­беркулезу возникает реальная угроза эпидемических вспышек тубер­кулеза на различных территориях нашей страны. Вместе с тем из-за недостаточного финансирования четко отлаженная ранее система цен­трализованного управления и контроля за деятельностью подведомст­венных учреждений практически перестает функционировать.

Большой резервуар инфекции приводит к ее распространению (особенно в «очагах») и первичному заражению или суперинфекции. Закономерным следствием большого резервуара инфекции должна была бы быть высокая заболеваемость первичными формами тубер­кулеза у детей, подростков и молодых людей. Вместе с тем в нашей стране этого нет, и заболеваемость туберкулезом детей довольно низкая (в 1993 г. — 10,2 на 100 ООО населения), что является результатом в первую очередь массовой иммунизации БЦЖ ново­рожденных и последующей ревакцинации детей и подростков. При­обретенный иммунитет, развивающийся после противотуберкулез­ной иммунизации, позволяет детскому организму при первичном заражении (почти неизбежном при большом резервуаре инфекции), успешно справляться с первичной туберкулезной инфекцией, как правило, без развития локальных проявлений, характерных для первичного туберкулеза. Таким образом, в условиях массовой вак­цинации новорожденных и ревакцинации детей удалось добиться резкого снижения заболеваемости туберкулезом у детей, но вакци­нация и ревакцинация при наличии большого резервуара инфекции не позволяет снизить высокую инфицированность населения тубер-кузом. У лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию даже без проявлений локального первичного туберкулеза (так на­зываемые инфицированные, т. е. зараженные туберкулезом), в ос­таточных туберкулезных очагах разных органов сохраняются пер-систирующие неразмножающиеся микобактерии туберкулеза и их измененные формы (L-формы, ультрамелкие и др.). В условиях реверсии данных измененных форм это приводит к реактивации туберкулеза без повторного заражения, у таких лиц развивается реактивационный (вторичный) туберкулез. У подавляющего боль­шинства взрослых людей (в том числе пожилого и старческого возраста) туберкулез развивается именно таким путем. Хотя в ус­ловиях тесного контакта с больными заразными формами заболе­вание возможно в результате повторного заражения: в среднем на 1000 здоровых лиц, находящихся в контакте с больными туберку­лезом, ежегодно регистрируется 3 случая заболевания.

Научные исследования, проведенные в течение последних 10—15 лет, позволили установить среди инфицированных лиц так назы­ваемые группы повышенного риска развития туберкулеза (группы риска). К группе риска прежде всего относятся лица с остаточными изменениями излеченного туберкулеза, или, как их иногда назы­вают, остаточные туберкулезные изменения (ОТИ). Туберкулез у этих лиц, как показали эпидемиологические исследования, возни­кает в 20—30 раз чаще, чем у тех, у кого такие изменения не определяются. Выявить ОТИ возможно, применяя флюорографиче­ское исследование населения в порядке профилактических осмотров, или в поликлинике при обследовании всех лиц, обратившихся за медицинской помощью впервые в данном году.

В результате многолетних систематических флюорографических исследований удалось выявить довольно большую группу «рентген-положительных» лиц с наличием ОТИ. Эти люди были взяты под диспансерное наблюдение по VII группе диспансерного учета. Ока­залось, что у некоторых из них было спонтанное излечение от туберкулеза, о наличии которого эти люди не подозревали. Другие носители ОТИ подвергались лечению и у них наступило излечение туберкулеза. Среди лиц со спонтанным выздоровлением повторное развитие туберкулеза наблюдается редко (0,2% случаев), а среди ранее лечившихся — чаще (0,6% случаев).

У инфицированных туберкулезом, особенно у лиц с наличием ОТИ, риск развития туберкулеза увеличивается при сахарном ди­абете, силикозе и других видах пневмокониоза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических воспалительных заболеваниях легких. Он возрастает у больных, длительно прини­мающих кортикостероидные препараты, при психических заболева­ниях, алкоголизме, иммунодефицитах различного происхождения, в том числе врожденного генеза. Таким образом, туберкулез среди взрослых людей в настоящее время очень часто возникает у больных с различными заболеваниями, которые нередко имеют выраженную клиническую картину и тем самым затрудняют диагностику тубер­кулеза, особенно при малосимптомном, постепенном начале. Ту­беркулез довольно часто развивается у лиц пожилого и старческого возраста, для которого характерно наличие различных хронических заболеваний. Наряду с эндогенной реактивацией участилось разви­тие туберкулеза вследствие экзогенной суперинфекции в результате контакта с больными-бактериовыделителями.

К сожалению, в настоящее время далеко не все лица, относящиеся к группам риска, находятся на диспансерном учете и, следовательно, под диспансерным наблюдением. Диспансерное наблюдение осуще­ствляется за всеми лицами, находящимися в контакте с заразными больными туберкулезом (IV группа диспансерного учета).

Как указывалось ранее, диспансерное наблюдение проводится за всеми лицами с наличием выраженных ОТИ (VII группа диспан­серного учета). При наличии сомнительной активности туберкулез­ного процесса лица с рентгенологическими изменениями берутся на учет по 0 группе диспансерного наблюдения и им проводится пре­вентивное лечение противотуберкулезными препаратами в течение 6 мес. Остальные категории населения, относящиеся к группам риска, не состоят на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере, поэтому профилактическая работа фтизиатра с этими контингентами относятся к так называемой внедиспансерной и про­водится совместно с участковыми терапевтами поликлиники. Эта работа заключается в совместном обследовании больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, лиц с хроническими заболеваниями легких, в том числе пневмоко-ниозом, длительно получающих кортикостероиды (брохиальная аст­ма, различные коллагенозы и др.). Выполнить эту работу сложно, потому что многие больные (например, сахарным диабетом, пнев­мокониозом и др.) нередко наблюдаются не участковым терапевтом, а эндокринологом, профпатологом и др. В таких условиях резуль­тативность зависит от организации внедиспансерной профилакти­ческой работы диспансера и утвержденного комплексного плана на каждый год.

Еще раз подчеркнем, что в последние годы в нашей стране появились социальные секторы, влияющие на заболеваемость ту­беркулезом. Изучение социального состава больных туберкулезом и различных групп населения свидетельствует о том, что туберку­лезом заболевают социально «ущербные» люди с низким образова­нием, социально не устроенные, без постоянного места работы и определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством и ведущие асоциальный образ жизни. Серьезной проблемой является туберкулез у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, пси­хическими заболеваниями. Высокая пораженность туберкулезом лю­дей, находящихся в ИТУ, требует совместных усилий органов здра­воохранения, противотуберкулезных учреждений и медицинской службы МВД. Решение комплекса социальных задач выходит за рамки компетенции работников здравоохранения и требует участия административных органов.

В новых условиях меняются форма и содержание организаци­онно-методической работы противотуберкулезных диспансеров, но сохраняется основной принцип: противотуберкулезные мероприя­тия — это не только работа противотуберкулезных учреждений, но и общее дело всех лечебно-профилактических учреждений, объеди­нение усилий всей медицинской общественности.

В связи с тем что распространенность туберкулеза определяется не только медико-биологическими, но и социальными факторами, а также принимая во внимание значительную пораженность насе­ления туберкулезом, ВОЗ еще в 1948 г. объявила приоритетность проблемы туберкулеза для международного и национального здра­воохранения. Если в странах Европы и Северной Америки уже давно налажена система регистрации и учета больных туберкулезом, то в странах Африки, Азии и Тихоокеанского бассейна данные о распространенности туберкулеза отсутствовали. Под руководством ВОЗ были организованы эпидемиологические исследования распро­страненности туберкулеза в разных странах, они помогли уточнить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в региональных и глобальных масштабах. Суммируя полученные данные, а также с помощью математических расчетов, установлено, что ежегодно на Земле заразными формами туберкулеза заболевают 8* 10⁶ человек, еще 10* 10⁶ заболевают туберкулезом без выделения микобактерии, З^в10⁶ — 4^в10⁶ больных ежегодно умирают от туберкулеза (табл. 3.2). Заболеваемость туберкулезом в развивающихся странах со­ставляет 136—240 случаев на 100 000 населения. В экономически развитых странах этот показатель значительно меньше. Так, в 1992 г. заболеваемость туберкулезом в Германии составляла 17,4, во Франции — 15,2, Великобритании — 70,5, Нидерландах — 10,1, США — 10,5, Канаде — 7,7 на 100 000 населения. К сожалению, за последние 20 лет в мире не произошло существенного снижения числа заболевших туберкулезом.

Несмотря на большое число больных туберкулезом, особенно в развивающихся странах, в 1960—1965 гт. появились планы искоре­нения туберкулеза как болезни и, следовательно, возникли новые проблемы для здравоохранения. Назывались даже конкретные эпи­демиологические показатели, при достижении которых считалось возможным рассматривать туберкулез как искорененную болезнь. В частности, считалось, что при уровне инфицированное™ населения в возрасте до 14 лет не выше 1% туберкулез можно вычеркнуть из списка приоритетных, т. е. главных проблем здравоохранения. Распространению представления о туберкулезе как об «исчезающей» болезни способствовало решение Комитета экспертов ВОЗ в 1960 и 1964 гт. о том, что ликвидация туберкулеза как массового заболе­вания и проблемы здравоохранения является реальной задачей и может быть достигнута по крайней мере в экономически развитых странах в ближайшем будущем. Основанием для такого решения послужили накопленные к этому времени знания о туберкулезе. Как известно, возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом еще в 1882 г. В 1921 г. Кальметтом и Гереном была предложена вакцина БЦЖ, которая применяется для профилактических иммунизации. В конце 40-х — начале 50-х годов появились эффективные химио-препараты и антибиотики (стрептомицин, изониазид, а затем ри-фампицин и др.), с помощью которых стало возможно проводить специфическую противотуберкулезную химиотерапию. К этому сле­дует добавить, что имевшиеся эпидемиологические исследования свидетельствовали о четко выраженной тенденции к снижению за­болеваемости туберкулезом в странах Западной Европы, США и Канаде. Появились высказывания и о том, что наука о туберкулезе — фтизиатрия — не имеет будущего, является «исчезающей» и должна быть интегрирована с пульмонологией. Практически во всех евро­пейских странах это и произошло, противотуберкулезные учрежде­ния были трансформированы в стационары и амбулатории для боль­ных как туберкулезом, так и другими заболеваниями легких. Объ­единились научные общества фтизиатров и пульмонологов, изме­нились названия научных медицинских журналов. Однако конкретная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу за истек­шие 30 лет практически не изменилась и прогнозы об искоренении или ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания не оправдались.

В последние годы в США, ряде стран Западной и Восточной Европы отмечается увеличение заболеваемости туберкулезом, ми-кобактериозами и некоторыми другими заболеваниями (легионеллез, грибковые заболевания и др.). Повышение заболеваемости тубер­кулезом большинство ученых связывают с ВИЧ-инфекцией и на­растающей эпидемией СПИД, иммунодефицитами другого проис­хождения, рядом социальных проблем, алкоголизмом, наркоманией, миграцией больших групп населения. Фактору миграции раньше не придавали важного значения в распространении туберкулеза, но

оказалось, что в условиях неравномерной пораженное™ населения туберкулезом миграция (особенно больших групп населения) может оказывать существенное влияние на уровень заболеваемости. Так, в США при средней заболеваемости населения туберкулезом 9,3 на 100 000 населения заболеваемость иммигрантов из Вьетнама, Кам­боджи и Лаоса, прибывших в США, составила 310 на 100 000 населения. В Великобритании заболеваемость иммигрантов в 8 раз выше, в ФРГ наблюдается та же тенденция.

Основные причины роста заболеваемости туберкулезом следую­щие.

1. Игнорирование болезни правительствами привело к тому, что
системы борьбы с туберкулезом деградировали или вообще исчезли

во многих частях мира.

2. Плохо управляемые и неправильно задуманные программы борьбы с туберкулезом способствовали росту «бремени» болезни, а также возникновению устойчивости микобактерии туберкулеза хи­миотерапии. Даже в промышленно развитых странах лечение ус­тойчивого к комплексной химиотерапии туберкулеза затруднено, дорого и часто неэффективно.

3. Рост населения способствовал увеличению числа случаев ту­беркулеза. Дети, родившиеся за последние несколько десятилетий в районах с высокими показателями демографического роста, теперь достигают возраста, в котором высоки заболеваемость туберкулезом и смертность от него.

4. Связь между туберкулезной инфекцией и ВИЧ-инфекцией при­вела к взрывообразному росту случаев туберкулеза в эндемичных для ВИЧ зонах; ВИЧ активирует возбудителя туберкулеза у уже инфици­рованных микобактериями лиц, ускоряя переход инфекции к болезни.

Таким образом, туберкулез продолжает оставаться важной про­блемой как международного, так и национального здравоохранения.

3—1213

65

ГЛАВА 4

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

4.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Процесс диагностики включает несколько этапов. Первый — отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью. Этот отбор происходит, как правило, в поликлиниках и осуществляется врачами общей медицинской сети. Его рекомендуется проводить с помощью флю­орографии. Последняя позволяет выявить даже незначительные по протяженности изменения, как свежие, так и старые. Рекомендуется применять флюорографию всем лицам, обратившимся в поликлинику впервые в данном году по любому поводу. Следует подчеркнуть, что указанный метод можно использовать как до, так и после клинического обследования у тех людей, у которых заподозрено легочное заболевание после проведенного отбора лиц с легочной патологией (с помощью флюорографии или рентгеноскопии); ото­бранным лицам назначают проведение других исследований.

Выявление больных легочным туберкулезом может также осу­ществляться с помощью исследования мокроты на наличие мико­бактерии, а применительно к детям и подросткам — туберкулино-диагностики.

Этапы диагностического процесса. 1. Применение методов ис­следования у больного и накопление полученной информации.

2. Анализ полученной информации на достоверность, информа­тивность и специфичность.

3. Построение диагностического симптомокомплекса на основе отобранных признаков.

4. Формулировка предположительного диагноза заболевания или ряда заболеваний.

5. Проведение дифференциальной диагностики.

6. Формулировка клинического диагноза (в развернутой форме).

7. Проверка правильности установленного диагноза в процессе
наблюдения за больным и его лечения.

Методы исследования при легочной патологии можно условно разделить на 3 группы. Обязательный диагностический минимум (ОДМ): изучение анамнеза, анализ жалоб, стетоакустической кар­тины, рентгенография грудной клетки, микроскопия и посев мокроты для выявления микобактерии, клинические анализы крови и мочи. Задача клинического исследования — выявление не только ярких, но и маловыраженных симптомов заболевания легких. При изучении анамнеза нужно поставить ряд обязательных вопросов каждому больному с легочной патологией: о наличии или отсутствии тубер­кулеза в семье, профессии и профессиональных вредностях (особенно связанных с запылением, работой с агрессивными веществами), о перенесенных болезнях легких. При анализе жалоб задают серию

вопросов, фиксирующих внимание больного на так называемых легочных симптомах или «грудных» жалобах. И, наконец, при сте-тоакустическом исследовании нужно искать легочную патологию, и если перед клиническим исследованием получены данные о наличии каких-то изменений в том или ином легком при флюорографии, соответствующие участки легкого должны быть изучены очень тща­тельно, т. е. применяется не просто сравнительная, а целенаправ­ленная тщательная перкуссия и аускультация. При выслушивании этих зон легкого больной должен дышать более глубоко, нужно просить больного покашлять в конце выдоха и слушать, нет ли хрипов после покашливания. Иначе говоря, ведется поиск микро­симптоматики. И нередко именно такое исследование позволяет определить те или иные симптомы, которые могут быть использованы при уточнении диагноза.

При обследовании лиц с легочной патологией, кроме рентгено­логического исследования в прямой проекции, многим больным дол­жно быть произведено исследование в боковой и косой проекции, а также должен быть сделан прицельный или увеличенный снимок. Вопрос об этом решает рентгенолог нередко вместе с клиницистом. Иногда в качестве первого рентгенологического метода применяют крупнокадровую флюорографию, которая может в какой-то степени заменить рентгенограмму, но при наличии патологических измене­ний она должна дополняться рентгенограммой.

Следующий метод — исследование мокроты с целью обнару­жения микобактерии туберкулеза. При отсутствии мокроты можно исследовать промывные воды бронхов. Раньше применялось исс­ледование промывных вод желудка, но сравнительное изучение показало, что самый результативный метод при отсутствии мок­роты — исследование промывных вод бронхов. Далеко не всегда микроскопия дает положительный ответ, о чем свидетельствуют данные табл. 4.1.

Результаты исследования мокроты во многом зависят от харак­тера легочных изменений. Из табл. 4.1 видно, что при четко оп­ределенной на рентгенограмме каверне микроскопия мокроты выя­вила положительный результат у 98,9% больных, когда каверны определялись только на томограмме — у 41% больных, а у 96% выявлен рост микобактерии при посеве. При наличии инфильтрации без распада микроскопически микобактерии выявлены у 1,9% боль­ных, а метод посева позволил выявить бацилловыделение у 27,5% больных. Высокая результативность исследования мокроты достига­ется тогда, когда оно проводится как минимум 3 раза. После первого исследования при наличии на рентгенограмме каверны микобактерии методом посева обнаружены у 60,9%, после второго исследования — у 78,3% больных и только после 3 посевов рост обнаружен у 96,7% больных. Еще более четко закономерность эта выражена при менее запущенных процессах. Применять микроскопическое исследование и посев надо до начала лечения, 3 посева или 3 микроскопии нужно провести в течение 3 дней. Результативность исследования возра­стает при изучении мокроты, собранной в течение суток (табл. 4.2).

з*

67

Таблица 4.1. Результаты исследования мокроты методами микроскопии и посева у впервые выявленных больных

Микроскопия

Посев

Исследование

Группа больных

Всего больных

БК+

БК+ (дан­ные 3 посе­вов)

первое

второе

Каверна определялась на рентгенограмме

Каверна определялась на томограмме

Каверна не определя­лась

Итог о...

92

60

102

254

91(98,9%)

25(41%)

2(1,9%)

118

89(96,7%)

58(96%)

28 (27,5%)

165

56(60,9%)

25(41,6%)

10(9,8%)

91

+

16(78,3%)

11(61,6%)

7(17%)

34

125

Таблица 4.2. Результаты исследования утренней и суточной порций мокроты у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом

Если у больного выделяется большое количество мокроты, нет необходимости собирать мокроту в течение суток, достаточно и утренней порции.

При наличии микобактерии, обнаруженных культуральным ме­тодом, обязательно определяют лекарственную чувствительность ми­кобактерии туберкулеза к химиопрепаратам. Это важный прогно­стический показатель при химиотерапии, а также один из основных критериев эффективности проводимых мер по лечению больных туберкулезом.

Следующий метод, входящий в обязательный диагностический минимум, — туберкулиновая проба, которая в настоящее время применяется в виде внутрикожного теста с введением 2 ТЕ стан­дартного туберкулина ППД или градуированной кожной пробы с различными разведениями туберкулина. Наконец, в ОДМ входит клинический анализ крови и мочи. Эти анализы не имеют специ­фических признаков, типичных только для туберкулеза, однако в сочетании с другими данными они имеют большое значение не только для диагноза, но и для проведения лечения и контроля за влиянием противотуберкулезных средств на организм больного.

Дополнительные методы исследования (ДМИ) подразделяются на две группы. К методам первой группы (нсинвазивным) мы от­носим повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на наличие микобактерии туберкулеза методом флотации, томографию легких и средостения, белково-гемотуберкулиновые пробы, имму­нологические исследования, протеинограмму, определение С-реак-тивного белка. В диагностике туберкулеза известное значение имеет углубленная туберкулинодиагностика — определение порога чувст­вительности к туберкулину, подкожному его введению с белково-и гемотуберкулиновыми пробами.

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ первой группы позволяет врачу поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере выявленного заболевания, значительно сузить дифференциально-диагностический ряд. Однако у определен­ного числа больных даже после такой оценки диагноз остается неясным и возникает необходимость в морфологическом подтверж­дении предполагаемого диагноза.

Эта задача может быть осуществлена на этапе применения ин-вазивных дополнительных методов исследования — методы второй группы. К ним относятся: первый этап, инструментальные иссле­дования, — бронхоскопия обзорная или в сочетании с катетерби-опсией, брашбиопсией, транстрахеальной и трансбронхиальной пун­кцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологиче­ских образований в них, трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры, пункция периферического лимфатического узла. Применяют исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС), позволяющее определить клеточный состав с по­мощью цитологического, иммунологического и электронно-микро­скопического методов, а также содержание фосфолипидов, протео-литическую активность в жидкости. Бронхологические методы при необходимости могут сочетаться с бронхографией и, так же как и другие методы, со срочным лабораторным исследованием получен­ного материала. Второй этап, диагностические операции, — биопсия прескаленной клетчатки, медиастиноскопия, медиастинотомия, от­крытая биопсия легкого, плевроскопия. Конкретной задачей каждого метода должно быть получение патологического материала, при изучении которого (цитологическом, гистологическом, бактериоло­гическом) возможно верифицирование диагноза. ДМИ доступны хорошо оснащенным дифференциально-диагностическим отделени­ям, функционирующим вместе с легочно-хирургическими отделе­ниями и лабораториями.

Факультативные методы исследования (ФМИ) — третий этап в диагностике. На этом этапе изучаются функции различных органов и систем, а также обменные нарушения. Применяют такие методы исследования, которые помогают раскрыть механизмы появления различных функциональных нарушений. При заболеваниях органов дыхания наиболее важными ФМИ являются: исследование функции дыхания и кровообращения, состояния белкового и углеводного об­мена, определение дефицита витаминов, углубленное изучение фун­кции печени, при частых кровохарканьях и кровотечениях — ис-ледование свертывающей системы крови. ФМИ являются важным элементом диагностики, особенно у лиц с осложненным течением заболевания и при сочетании нескольких болезней. ФМИ могут быть проведены в процессе выполнения дополнительных методов исследования или после них.

Следует отметить, что методы, применяемые на первом и втором этапах обследования, нередко позволяют получить достаточную ин­формацию для построения диагностического симптомокомплекса, особенно если среди полученной информации имеются высокодо­стоверные признаки, свидетельствующие о том или ином заболева­нии.

ОДМ — это комплекс методов, который применяется всем об­следуемым без исключения, кроме тех лиц, у кого есть противо­показания к использованию того или иного метода. Дополнительные и факультативные методы применяются только по показаниям. На основании данных, полученных с помощью ОДМ, если не хватает информации для формулировки диагноза, используют те или иные дополнительные методы исследования, т. е. на весь комплекс до­полнительных диагностических методов, а только тот метод, который нужен данному больному. Дополнительные и факультативные ме­тоды дают новую дополнительную информацию, которая позволяет или уточнить характер туберкулезного процесса, если диагноз по­ставлен, или провести дифференциальную диагностику, если диагноз был неясен и требовалось его уточнение. Факультативные методы позволяют изучить функцию различных органов и систем больного и получить представление о состоянии обменных процессов. Они нередко не только расширяют представления о характере заболева­ния и течении болезни, но и являются диагностическими методами. Надо иметь в виду, что при туберкулезе легких очень часто на высоте патологического процесса имеется нарушение функции мно­гих органов и систем, развиваются обменные нарушения, поэтому диагноз и представление о характере заболевания должны отражать и эти изменения. Нельзя представлять туберкулез только как ло­кальное поражение легких и лимфатических узлов. Локальное по­ражение легких вызывает различные нарушения в организме, и эти нарушения должны по возможности отражаться в диагнозе.

Анамнез и физическое исследование. В клинической диагностике туберкулеза и других заболеваний легких анамнез болезни и жизни имеет очень важное значение. Обследование больного, который впер­вые в жизни направлен к врачу-фтизиатру, предпочтительнее на­чинать с изучения анамнеза болезни, а затем — жизни. Если же исследование проводится человеку с хроническим заболеванием лег­ких, в том числе туберкулезом, следует начинать с анамнеза жизни, поскольку очень часто такой анамнез с длительным, многолетним течением легочного туберкулеза или неспецифическим заболеванием легких очень тесно переплетается с анамнезом болезни или не­скольких заболеваний, развивающихся одно за другим либо соче­тающихся друг с другом.

При изучении анамнеза болезни необходимо прежде всего уточ­нить, как было выявлено заболевание легких — при обращении к врачу по какому-то поводу или при проведении очередного профи­лактического обследования. При этом больного следует распросить о самочувствии, наличии или отсутствии таких симптомов, как повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, крово­харканье. Не менее важное значение имеет информация об общем состоянии больного, явлениях общей интоксикации о состоянии работоспособности. Эти данные, конечно, сами по себе не являются основанием для диагноза, но в совокупности с результатами иссле­дования, проведенного в поликлинике, больнице, или данных до­полнительных и факультативных методов служат для постановки диагноза.

При длительном течении туберкулеза и других легочных забо­леваний очень важными являются сведения о применяемых методах лечения и их эффективности, эти данные могут дополняться из имеющихся медицинских документов. Естественно, сведения об эф­фективности лечения, полученные от больного, в большой мере отражают субъективное состояние. Данные различных методов ис­следования в интерпретации самого больного также должны быть критически проанализированы и сопоставлены с объективными дан­ными обследования.

В анамнезе жизни большое внимание должно быть уделено про­фессии больного в плане выявления возможных профессиональных вредностей, которые могут привести к заболеванию профессиональ­ного характера. Применительно к туберкулезу к такой группе риска относятся и медицинские работники, имеющие постоянный профес­сиональный контакт с больными заразными формами или заражен­ным материалом (мокрота, белье, посуда и др.). Также важным является указание на контакт с больным туберкулезом, что увели­чивает риск заболевания туберкулезом, особенно для лиц молодого возраста, у которых в результате такого контакта могут наступить заражение туберкулезом и развиться одна из первичных форм ту­беркулезной инфекции. Заслуживает внимания туберкулез у роди­телей, близких и даже дальних родственников не только в аспекте возможного контакта, но и наследственной предрасположенности к туберкулезной инфекции.

Не меньшее значение имеют указания на болезни, перенесенные в прошлом, что позволяет составить мнение о состоянии здоровья обследуемого на протяжении его жизни. Наряду с заболеваниями легких могут быть данные о различных заболеваниях внутренних органов, некоторые из них часто обусловливают развитие туберку­леза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки, особенно после хирургических вмешательств). Дли­тельное применение кортикостероидных препаратов и гемодиализа может также способствовать развитию туберкулеза.

В последние годы доказано, что хронические неспецифические заболевания легких с частыми воспалительными реакциями, так же как и метатуберкулезный синдром, множественные очаговые изме­нения, возникшие при ранее перенесенном туберкулезном процессе, создают повышенный риск развития туберкулеза и требуют особого внимания (Н. М. Рудой, С. И. Ковалева, Е. В. Левтонова). Наконец, нужно отметить, что при наличии выраженной клинической кар­тины, обусловленной каким-либо заболеванием, при недостаточно полном обследовании больного можно пропустить и не выявить туберкулезный процесс в легких.

От изучения анамнеза следует переходить к более детальному расспросу о жалобах больного. Как правило, жалобы составляют как бы часть (раздел) анамнеза больного, завершая рассказ обсле­дуемого о его состоянии.

Необходимо подчеркнуть, что, изучая анамнез, врач может полу­чить весьма ценные данные об интеллекте и коммуникабельности больного, его отношении к имевшимся заболеваниям или развив­шейся болезни и, что очень важно, о том, в какой степени он выполнял указания, назначения и рекомендации врача. Эти данные необходимы для дальнейшей работы с обследуемым, поскольку для уточнения диагноза нередко необходимы применение различных (в том числе инвазивных) методов исследования и лечения, госпита­лизация.

При удовлетворительном субъективном ощущении иногда необ­ходимо убедить больного в необходимости госпитализации и лечения, это требует умелого подхода с учетом характера и личностных особенностей.

Физическое исследование, включающее осмотр, перкуссию и аус-культацию, также является обязательным элементом клинического обследования больного. Оно дает возможность врачу получить пред­ставление о физическом развитии обследуемого. Отклонения от нормы, свидетельствующие о наличии заболевания легких и пере­несенных заболеваниях легких и плевры при туберкулезе, в первую очередь определяются клиническими формами и давностью заболе­вания, выраженностью клинической картины и степенью интокси­кации.

У больных с малыми формами туберкулеза, ограниченным по­ражением в легких и постепенным развитием заболевания, как правило, физические методы исследования не могут выявить пато­логические изменения в легких. При распространенном процессе с наличием интоксикации и подострым началом болезни могут отме­чаться бледность кожных покровов, потливость, тахикардия, кашель (сухой или с выделением мокроты), кровохарканье. При обширной воспалительной реакции в легком соответственно поражению отме­чаются притупление перкуторного звука, лучше выявляющееся при тихой перкуссии, жесткое, реже бронхиальное дыхание, влажные хрипы (мелко- и среднепузырчатые), которые нередко лучше вы­слушиваются после покашливания, реже выслушиваются сухие хри­пы на ограниченном пространстве. Характерны почти полное от­сутствие изменений при свежих диссеминациях в легких и, наоборот, более выраженные изменения при инфильтративной воспалительной реакции.

Особая картина отмечается при развитии экссудативного плев­рита, проявляющегося при большом накоплении экссудата притуп­лением и ослаблением дыхания. Менее выражены изменения при серозно-фибринозном (пластическом) плеврите. У таких больных может также выслушиваться шум трения плевры.

Более выраженные изменения могут быть у больных деструк­тивным туберкулезом легких. Если на ранних этапах деструктивного процесса можно обнаружить лишь сухие или влажные хрипы в области формирующейся каверны, то при хроническом, длительном процессе обращают на себя внимание нарастающая асимметрия грудной клетки, иногда выраженная весьма значительно в виде фиброторакса: уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, западение над- и подклю­чичных ямок, атрофия мышц. У таких больных могут быть потеря массы тела и даже явления истощения, обусловленные длительной, постоянной интоксикацией или периодическими, но часто повторя­ющимися вспышками заболевания. За счет развившегося фиброза определяется притупление перкуторного звука, а за счет эмфизе­мы — коробочный звук при перкуссии. Соответственно меняется и характер дыхания: оно становится жестким и бронхиальным, а над участками эмфиземы — ослабленным. Поскольку у таких больных, как правило, изменяются бронхи за счет развития цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

При двусторонних процессах, которые, как правило, развиваются при хроническом диссеминированном туберкулезе, могут со време­нем быть явления двустороннего пневмофиброза и эмфиземы без выраженной асимметрии грудной клетки.

Развитие осложнений легочного туберкулеза ведет к появлению различных клинических признаков и изменениям при физическом обследовании соответственно характеру этих осложнений. При ле­гочном кровотечении и развитии аспирационной пневмонии появ­ляются притупление, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные и сухие хрипы в базальных сегментах одного или обоих легких. Спонтанный пневмоторакс характеризуется резко ослабленным ды­ханием над соответствующей половиной грудной клетки при наличии одышки, выраженной в разной степени в зависимости от величины коллапса легкого. При дыхательной недостаточности у больных постепенно развиваются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, а при появлении сердечной недостаточности — признаки декомпен-сированного легочного сердца, отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени, анасарка. Отечным синдромом характеризуется также амилоидоз внутренних органов, развивающийся у некоторых больных с хроническими формами туберкулеза. При амилоидозе отеки стойкие, на терминальном этапе нарастает задержка жидкости с накоплением ее в брюшной полости, увеличением объема нижних конечностей, анасаркой.

Изменения внешнего вида и другие признаки, выявляемые при физическом обследовании, могут быть обусловлены не активным туберкулезным процессом, а его последствиями. Такие больные обследуются главным образом в плане определения активности ту­беркулезных изменений, а также выявления рецидивов туберкулеза.

Степень выраженности изменений зависит от протяженности оста­точных изменений излеченного туберкулеза. После излечения ог­раниченного процесса могут остаться лишь западение над- и под­ключичных ямок, смещение трахеи, незначительное отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки. Более выраженные изменения в виде одно- или двустороннего пневмофиб-роза сохраняются после заживления более распространенных форм туберкулеза, плеврита с длительным сохранением экссудата и об­разованием плевральных шварт. Определение активности процесса у таких больных требует комплексного обследования больного, толь­ко физические исследования, как правило, не позволяют дать ис­черпывающие данные.

В заключение необходимо подчеркнуть, что физическое обследо­вание не должно ограничиваться органами дыхания, все органы и си­стемы, доступные таким исследованиям, должны быть досконально проанализированы по следующим соображениям:

1. У больных туберкулезом органов дыхания может быть нару­шена функция любого органа и системы.

2. В результате осложненного течения туберкулеза могут воз­никать изменения различных органов и систем: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндогенных органов и др.

3. В процессе лечения туберкулеза также может нарушаться функция различных органов.

4. Туберкулез органов дыхания может комбинироваться с дру­гими заболеваниями с соответствующими клиническими проявле­ниями.

4.2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Среди методов, используемых в диагностике туберкулеза ор­ганов дыхания, ведущая роль принадлежит рентгенологическому. Это объясняется его доступностью, высокой информативностью, способностью дать объективные данные об изменениях на ранних стадиях выявления и в процессе развития заболевания. Поэтому диагностика туберкулеза органов дыхания, уточнение его форм и активности, наблюдение за динамикой в результате проводимой химиотерапии, а следовательно, и оценка ее эффективности, на­блюдение за формированием остаточных изменений, а также про­ведение дифференциальной диагностики в значительной мере ба­зируются на данных рентгенологического исследования. Вместе с тем признавая достоинства метода и его достижения, необходимо подчеркнуть и следовать основному принципу: рентгенологический метод, являясь важнейшим методом диагностики, остается только составной частью общеклинического обследования больного тубер­кулезом [Прозоров А. Е., 1940; Помельцов К. В., 1971; Александ­рова А. В., 1983].

Совершенствование современной рентгеновской аппаратуры и со­здание новых видов лучевой диагностики обусловили возникновение новой дисциплины, основанной на получении, передаче и анализе изо­бражений, формируемых с помощью не только рентгеновского излу­чения, но и других электромагнитных, ультразвуковых и корпуску­лярных полей. Эту дисциплину наиболее точно определяет термин «лу­чевая диагностика». Она включает рентгенодиагностику, в том числе компьютерную томографию (КТ), рад иону кл ид ну ю диагностику, в том числе эмиссионную КТ, ультразвуковую диагностику, магнитно-резонансную интраскопию, медицинскую термографию, активацион-ный анализ. Применение вычислительной техники позволяет дать ма­тематический анализ полученной информации. Дигитальные устрой­ства обеспечивают компьютерную обработку изображения (сложение, вычитание, сглаживание, контрастирование, выделение «зон интере­са», построение гистограмм и др.).

При обследовании больных туберкулезом органов дыхания (как и другими заболеваниями легких), целенаправленно используя бо­гатый арсенал методик лучевой диагностики, необходимо получить максимум информации при определении рентгеноморфологического субстрата изменений. При этом необходимо руководствоваться пра­вилом: минимальный комплекс рентгенологических методик должен дать максимум интересующей информации в каждом конкретном случае, т. е. исследование должно быть целенаправленным [Алек­сандрова А. В., 1982; Дмитриева Л. И. и др., 1984, 1987]. Такому требованию полностью отвечают возможности классического рент­генологического метода, позволяющего не только оценить рентге-номорфологический субстрат изменений, но и определить функци­ональную способность системы дыхания. Диапазон классического рентгенологического метода в пульмонологии схематически пред­ставлен в табл. 4.3.

К принципиально новым видам получения и обработки изо­бражения относятся магнитно-резонансная компьютерная томо­графия (МРТ), ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР),

Совершенствование современной рентгеновской аппаратуры зна­чительно расширило возможности метода, повысило его информа­тивность и позволило переставить акценты в оценке и использо­вании различных видов и способов рентгенологического метода. Некоторые способы рентгенографии и послойного исследования в настоящее время стали скорее историческими — как этап развития метода. В большей степени это относится к рентгенофункциональ-ным исследованиям (щелевая кимография, электрорентгенокимо-графия, некоторые виды дыхательных функциональных проб), а также к некоторым способам томографии (симультанная, попе­речная, с многонаправленным движением, ациклоидальное). Пе­речисленные методы не получили широкого признания из-за малой информативности, большой лучевой нагрузки на пациента и ме­дицинский персонал. Не получили распространения в пульмоно­логии также электрорентгено- и томография (ксерорадиография). Появились более информативные (как КТ) или принципиально новые методы лучевой диагностики — радионуклидный и ультра­звуковой.

При обследовании больных туберкулезом легких из всего мно­гообразия видов и способов рентгенологического метода следует выделить следующее.

1. Обязательный рентгенологический диагностический минимум; крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография.

2. Углубленное рентгенологическое исследование (рентгеногра­фия в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгеноскопия и стандартная томография).

3. Дополнительное рентгенологическое исследование: различные способы рентгенографии и томографии, в том числе КТ и МРТ, позволяющие дать морфологическую и функциональную характе­ристику органа; способы контрастного рентгенологического иссле­дования и методы ультразвуковой и радионуклидной диагностики.

Рентгенологическое исследование должно проводиться строго по показаниям, а его объем определяется характером патологического процесса и поставленной задачей. При этом тщательно соблюдаются все меры предосторожности для снижения лучевой нагрузки на больного и персонал рентгеновского кабинета.

Крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография яв­ляются важнейшими видами рентгенологического исследования не только у больных туберкулезом легких, но и в широкой пульмо­нологической практике.

Крупнокадровая флюорография (размеркадров 70x70, 100x100 и 110x110 мм) используется не только при массовых флю­орографических обследованиях населения. Высокая разрешающая способность флюорографической пленки, выявление мелких струк­турных нарушений, полипозиционное исследование, возможность получения первичной объективной документации расширили гра­ницы этого вида рентгенологического исследования и позволили использовать его как диагностический. На флюорограммах наряду с изменениями бронхолегочной системы, плевральных оболочек мож­но оценить состояние средостения, сердечно-сосудистой системы, малого круга кровообращения.

При рентгенографии легких, физиологически динамичного органа, целесообразно использовать телерентгенографию (расстояние между фокусом трубки и пленкой 2 м) и технику жестких лучей [Зильбер Э. П., 1969]. Непременным условием являются наличие острого фокуса, напряжение на трубке 120 кВт, экспозиция менее 0,1 с (сотые доли секунды), использование алюминиевого или ла­тунного фильтра и быстроходной отсеивающей решетки с растром 1:10 или 1:7. С помощью этой техники съемки можно получить формы и размеры тенеобразований, приближающиеся к истинным. Особенно важным является то, что использование острого фокуса и короткой экспозиции уменьшает динамическую нерезкость изо­бражения, обусловленную пульсацией сердца, крупных сосудов, ре­спираторной активностью самой легочной ткани и дыхательной му­скулатуры.

При рентгенографии жесткими лучами плотность костных обра­зований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легоч­ный рисунок. Более отчетливо дифференцируется структура средо­стения и корней легких, лучше выявляется протяженность и повы­шается контрастность изображения очаговых теней, расположенных за ребрами, тенью сердца и в латеральных отделах. Уточняется не только протяженность интерстициальных изменений, но и их ха­рактер, что позволяет говорить о степени поражения соединительной ткани интерстиция, без анализа которой невозможно на современном уровне интерпретировать изменения в легких. Bucker и соавт. на­звали рентгенограммы, выполненные такой техникой, «снимками легких», а рентгенограммы, сделанные обычным способом, «сним­ками грудной клетки». К недостаткам метода относятся трудность выявления кальцинатов и некоторое снижение контрастности сним­ка, к чему глаз быстро привыкает.

Технику «жестких лучей» необходимо отличать от техники «же­стких снимков». Техника жестких, суперэкспонированных, снимков используется при наличии массивных уплотнений в легочной ткани, различной природы массивных распространенных и локальных плев­ральных наслоений, при фиброзном медиастините, для изучения состояния трахеи и крупных бронхов — «воздушная бронхография». Для производства таких снимков наряду с увеличением жесткости рентгеновского излучения удлиняется и экспозиция.

Рентгенографию в прямой проекции иногда приходится дополнять исследованием в боковой проекции. При этом значительно расши­ряется представление о патологическом процессе. Уточняются то­пография последнего по отношению к долям и сегментам, протя­женность, связь с плевральными оболочками и взаимоотношение с корнем легкого и средостением. В ряде случаев следует производить рентгенографию с прямым увеличением изображения. При этом коэффициент увеличения не должен превышать 1,5. При более высоком коэффициенте значительно нарастает нерезкость изобра­жения и информативность снимка снижается.

При специфических процессах в легких на увеличенных рентгено­граммах наиболее полно выявляются наличие и протяженность периб-ронхиальных изменений, в частности уплотнение стенок дренажных бронхов и вовлечение в процесс ближайших к ним бронхов и сосудов. Уточняются характер и распространенность интерстициальных изме­нений, выявляются мелкие очаги, невидимые на обычных рентгено­граммах, устанавливаются большая протяженность поражения как при мелких, так и крупных очаговых изменениях. Анализируются структура очагов, наличие кальцинатов, слоистости, каверны и тубер-кулем, выявляются дополнительные изменения окружающей легоч­ной ткани, участки локальной буллезной эмфиземы, более четко до­кументируется вовлечение в процесс плевральных оболочек.

Прицельная рентгенография позволяет целенаправленно под кон­тролем экрана выбрать «зону интереса», вывести ее в оптимальную для патологического процесса плоскость и таким образом уточнить и детализировать характер изменений, дополняя результаты обзор­ного снимка, и фрагментарно документировать результаты рентге­носкопии.

Рентгеноскопия, сыгравшая большую роль на ранних эта­пах развития фтизиатрии, не потеряла актуальности. Однако из основного диагностического метода рентгеноскопия превращается в метод функциональный, поисковый, ориентировочный. Она должна производиться после получения объективной документации рентге­нографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Возможность полипозиционного и многопроекционного исследо­вания у больного, производимого за экраном при непосредственном контакте с врачом, помогает уточнить топографию патологических образований и оценить функцию органов. При рентгеноскопии оп­ределяется отношение патологических тканей к костным образова­ниям грудной стенки, плевральным оболочкам, легочной ткани или органам средостения. В ряде случаев можно вывести патологическое образование на контур, выявить небольшое скопление жидкости или воздуха в плевральной полости и уточнить их локализацию.

Наряду с этим дается первая качественная оценка функциональ­ной способности органов дыхания: воздухонаполнение респиратор­ных отделов легких, подвижность ребер и динамическая активность такой важной дыхательной мускулатуры, как диафрагма. Изучаются подвижность органов средостения, пульсация крупных сосудов и сердца.

Однако кратковременность исследования вследствие большой лу­чевой нагрузки, небольшая разрешающая способность в морфоло­гической интерпретации деталей изображения вследствие их нерез­кости и малоструктурности, а также отсутствие объективной доку­ментации снижают достоинства указанного метода. Этим объясняется значительное уменьшение проведения рентгеноскопии в противоту­беркулезных учреждениях. Вместе с тем использование телевизи­онной аппаратуры, дистанционного управления, видеомагнитной за­писи предполагает новую качественную оценку рентгеноскопии, повышает эффективность последней в толковании морфологических и функциональных отклонений, а также возможность динамического наблюдения за больными. Поэтому дальнейшее совершенствование рентгеновской аппаратуры, возможно, реабилитирует этот метод рентгенологического исследования, тем более, что при наличии элек­тронно-оптического преобразователя лучевая нагрузка на больного ниже на 30—40%, чем при обычной рентгеноскопии.

При электрорентгенографии (ксерорадиографии) изо­бражение получается на бумаге с помощью электрорентгеногра­фической приставки, подключенной к любому рентгенодиагности-ческому аппарату. Происходит экспонирование заряженной селе­новой пластины рентгеновскими лучами без отсеивающих решеток. При проявлении полученное изображение переносится с селеновой пластины на бумагу и закрепляется в камере парами растворителя (ацетона).

Полученное таким образом изображение структурных элементов имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при анализе электрорентгенограмм, в которых одновременно сочетается инфор­мация, содержащаяся на обычном и суперэкспонированном снимках.

Такое сочетание объясняется наличием так называемого краевого эффекта, обусловленного отложением проявляющего вещества на границах уплотнений. Таким образом достигается высокая конт­растность отображения контуров каверн, округлых образований (ту-беркулем), стенок трахеи и крупных бронхов, контура сердца. Полу­чает отображение большое число деталей и очагов различной плот­ности с подчеркнутостыо их контуров, что создает трудности в дифференциации уплотненных очаговых образований и очагов с перифокальной реакцией или вновь образованных. На электрото­мограммах хорошо «прорабатываются» слои, проходящие через пло­скость средостения. Сосудистый рисунок по своей контрастности имеет вид ангиограмм.

В настоящее время применение электрорентгенографии во фти­зиатрии ограничено. Этот способ может быть использован как ори­ентировочный и как промежуточное исследование при динамическом наблюдении за патологическим процессом в легких.

Совершенствование аппаратуры (прежде всего снижение лучевой нагрузки), улучшение качества селеновых пластин, уменьшение их «утомляемости» и зависимости их качества от атмосферных и тем­пературных условий при хранении, более четкое и равномерное изображение на бумаге, несомненно, расширят область применения электрорентгено- и томографии, в том числе и во фтизиатрии.

Рентгенологический метод оказывает весьма существенную по­мощь при оценке функциональной способности системы дыхания. Для этой цели используется наиболее информативный метод п н е в -мополиграфии (РППГ) [Амосов И. С, 1961 ]. Физиологичность, простота и доступность делают его тем ранним специальным, уточ­няющим методом, к которому обращаются клиницисты при необ­ходимости дать первую объективную оценку состояния функцио­нальных нарушений по общеклиническим данным.

РППГ заключается в совмещении двух снимков, выполненных в завершенные противоположные фазы дыхания на одной пленке с помощью рентгенологического растра шахматного типа, последний изготовлен из свинцовых квадратов размером 2x2 см. РППГ позво­ляет дать качественную и количественную характеристику респи­раторной активности легочной ткани, ее воздухонаполнения и рас­пределения, т. е. провести денситометрический анализ.

Планиметрическая оценка дает представление о площадях легких и средостения на вдохе и выдохе, об амплитуде подвижности ребер, диафрагмы, позволяет оценить функциональное состояние дыха­тельной мускулатуры, определить коэффициент респираторного рас­ширения (КРР), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), а также, поль­зуясь коэффициентом пересчета, — дополнительный и резервный дыхательный воздух. Таким образом, РППГ дает не только каче­ственную, но и объективную количественную характеристику функ­циональной способности системы дыхания. Проведение РППГ не утомляет больного, а лучевая нагрузка не превышает допустимых доз.

При туберкулезе органов дыхания РППГ дает возможность оп­ределить закономерности функциональных нарушений в зависимо­сти от генеза туберкулезного процесса, давности заболевания, про­тяженности поражения, уровня и характера поражения легочных структур, а также от наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.) [Гапонько Г. А., 1987, 1990]. У больных туберкулезом, по данным РППГ, отмечается неравномерность воздухонаполнения, проявляющаяся в виде участков гиповентиляции, эмфиземы, пара­доксальной вентиляции, «мраморности» квадратов вдоха и выдоха. Это обусловлено определенным рентгеноморфологическим субстра­том, выявляемым классическим рентгенологическим исследованием. В ряде случаев РППГ может уточнить протяженность видимых рентгеноморфологических изменений.

РППГ является важным дополнительным способом рентгеноло­гического исследования в предоперационном периоде у больных туберкулезом. На основании анализа результатов РППГ можно уточнить объем оперативного вмешательства, определить опера­тивный доступ. Кроме того, можно изучить механизмы компен­сации функциональных нарушений как в раннем послеопераци­онном периоде, так и в отдаленные сроки, и при необходимости корригировать терапию, решать вопросы функциональной реаби­литации больных.

Основой рентгенодиагностики было и остается определение па-томорфологического субстрата заболевания.

Опыт сравнительного изучения данных различных методов рент­генологического исследования и ренттеноанатомических сопоставле­ний позволяет признать, что первостепенное значение в устанав­ливающей, качественной диагностике заболеваний органов дыхания принадлежит рентгенологическому исследованию — томографии, и возможности метода еще не исчерпаны. Эффективность метода исследования при туберкулезе легких все время повышается благо­даря усовершенствованию техники, расширению диапазона послой­ного рентгенологического исследования и применению новых видов томографии. Помимо линейной томографии с продольным типом размазывания теней, успешно применяется томография с попереч­ным и косым направлением, в различных проекциях, при верти­кальном положении больного, в положении грудного лордоза с из­менением угла качания трубки (тонкие, толстые срезы), с выделе­нием широкой зоны изображения (зонография), а также лучами повышенной жесткости, в различные фазы дыхания. Применение указанных способов томографии как дополняющих и уточняющих данные обычного рентгенологического исследования и обычной то­мографии вносит коренное улучшение в распознавание и диффе­ренциальную диагностику легочных процессов.

Как правило, тактика рентгенологического исследования и при­менение соответствующих способов томографии должны определять­ся клиническими данными, индивидуальными особенностями пора­жения.

Говоря о практике выполнения томографических исследований и оценке их данных, следует признать, что томография не получила еще должного распространения и признания не только среди вра­чей-клиницистов, но и рентгенологов. Так, томография еще не используется для диагностики и определения показаний к тому или иному методу лечения с той регулярностью, которая соответствовала бы диагностическим возможностям метода. Производятся и подвер­гаются анализу только те срезы, на которых есть наиболее убеди­тельные изменения. Изучению же подлежит весь больной орган. При послойном рентгенологическом исследовании органов дыхания необходимо соблюдать классическое требование рентгенологии: иметь изображение исследуемого органа (патологического образо­вания) в двух стандартных проекциях — прямой и боковой; по показаниям необходимо прибегать к исследованию в нестандартных проекциях — косой, в положении грудного лордоза, латеропозиции. Большое и все чаще предпочительное значение мы придаем обсле­дованию больного в вертикальном положении, являющемся физио­логичным для системы дыхания и кровообращения. При перемеще­нии положения тела больного в пространстве изменяются вентиляция и кровенаполнение легких в результате законов гравитации [Галу-стан М. В., 1987]. При некоторых видах патологии (диссеминиро-ванный туберкулез, вся группа диффузных гранулематозов легких) влияние гравитации настолько видоизменяет рентгеносемиотику ле­гочного рисунка, что затрудняет диагностику заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы.

Вертикальное положение больного обеспечивает более полное и равномерное расправление легкого, особенно в нижних и дорсальных отделах, физиологическое воздухе- и кровенаполнение сосудов лег­кого, взаимоотношение топографоанатомических структур и органов грудной клетки. Анализ данных, полученных при послойном рент­генологическом исследовании в вертикальном положении больных, свидетельствует, что послойная рентгенография позволяет получить «физиологическое» представление о состоянии бронхиального дерева, крупных сосудов, органов средостения, корней легких. В ряде случаев только томография в вертикальном положении больного помогает отличить увеличение лимфатических узлов средостения, корней лег­ких и бифуркационные от сосудистых изменений, а также не только выявить, но и точно локализовать скопления экссудата в плевральной полости, установить их взаимосвязь с изменениями в оперированном легком [Александрова А. В., 1983; Дмитриева Л. И., 1987; Фомин Ю.А., 1990].

Томография в вертикальном положении больного, выполненная в косой проекции, при повороте тела больного вокруг фронтальной оси на 50—55° имеет большое значение для выявления изменений лимфатических узлов средостения, уточнения их величины, струк­туры, распространенности поражения, заинтересованности преиму­щественных групп. Уточняется связь этих узлов со стенкой трахеи и бронхов. В левой косой проекции получают прямое отображение лимфатические узлы артериального протока и парааортальные уз­лы. Именно при таком исследовании нередко удается отличить сосудистую патологию от изменений лимфатического аппарата сре­достения без использования более сложных способов томогра­фии — КТ.

Опыт применения томографии и рентгеноанатомические сопо­ставления при различных формах туберкулеза легких свидетельст­вуют, что информативная ценность томографии в распознавании характера специфического процесса и в отличительной диагностике специфических и неспецифических изменений в легких повышается при использовании различных дополнительных, модифицированных способов послойной рентгенографии. Среди них основное значение имеют следующие.

Способ послойной рентгенографии с выделени­ем различной толщины выделяемого слоя. При то­мографии толщина выделяемого слоя зависит от угла поворота трубки. Конструкция современных томографов обеспечивает диапа­зон ее вращения от 6° до 70°. Стандартным рабочим является угол качания 30—40°. При угле поворота трубки больше 50° выделяются «тонкие срезы», от 30° до 15° — «толстые срезы». Углы поворота 10° и ниже позволяют получить изображение широкой зоны легко­го — «зонограммы». Этот способ томографии получил признание и широко используется при туберкулезе и других заболеваниях легких.

Анализ данных зонографического исследования показывает, что зонография является «промежуточным» методом между рентге­нографией и томографией. В отличие от обычного рентгеновского снимка суммационный эффект при зонографии значительно меньше: а) в силу устранения костных структур, мягких тканей; б) выделение в слое части легкого, его зоны. В то же время при зонографии из-за большей толщины выделяемого слоя теряется плоскость изображе­ния, чему способствует возрастание глубины резкости, поскольку с использованием острого фокуса уменьшается полутень, являющаяся следствием геометрической нерезкости.

На зонограмме большее число выявляемых структур и их взаимо­расположение по отношению друг к другу на разных глубинах и плоскостях дает изображение, сходное с объемным [Дынник И. Б., 1972]. Объемный эффект усиливается при зонографии с прямым уве­личением изображения. По этой же причине на зонограмме не по­лучается конгломератное™ изображения легочных структур и па­тологических изменений. Более достоверное отображение находят мелкие очаги, каверны, полости распада, так как они в полном «объеме» входят в выделяемый слой. В то же время уточняется структура более крупных конгломерирующихся очаговых теней.

На зонограммах можно проследить ход сосудов до VII—VIII порядка, а при томографии — только до IV—V порядка.

Вследствие большей толщины выдялемого слоя на зонограммах устанавливается топографическая взаимосвязь патологических об­разований с бронхососудистыми пучками сегментов, с корнем лег­кого. Повышается вероятность изображения «областей интереса», так как уменьшается вероятность непопадания в интересующий слой. Практически не получается так называемых неавторитетных снимков. Зонография способствует стандартизации исследования, позволяет иногда отказываться от дополнительных проекций и от малооправдывающей себя симультанной томографии.

«Тонкие срезы» томограмм позволяют получить более четкое структурное отображение стенок каверны, округлых образований, очагов, туберкулом, кист, опухолей, выявить эмфизематозные буллы и провести их дифференциальный диагноз с тонкостенными кавер­нами. Однако отображение структурных элементов легочного ри­сунка при этом в значительной мере теряется. Для изучения ле­гочного рисунка, а именно его сосудистого компонента, лучше ис­пользовать «толстые срезы» томограмм, получаемые при угле ка­чания трубки 15—30°.

При туберкулезе легких успешно используется томография (зо­нография) с разным направлением (относительно продольной оси тела обследуемого) размазывания теней, находящихся вне исследу­емого слоя (зоны).

Проведенное сравнительное изучение данных продольного, по­перечного и косого типов размазывания теней, находящихся вне исследуемого слоя, позволило прийти к следующим важным для практики выводам.

1. Применение поперечного типа размазывания теней является оптимальным для получения изображения и соответственно пато­логических изменений, трахеобронхиального дерева и области кор­ней легких.

2. Вследствие преимущественной локализации специфических изменений в верхних и дорсальных отделах легких, прикрытых на обзорных снимках и томограммах в боковой проекции массивными тенями плечевого скелета позвоночника и средостения, при произ­водстве послойных рентгенограмм в боковой проекции методом вы­бора является поперечное размазывание, так как только оно позво­ляет устранить мешающие тени указанных тканей. При этом «рас­крываются» дорсальные отделы и купол легкого. Более достоверно (а иногда дополнительно) получают отображение патологические изменения, расположенные в этих зонах.

Для выполнения томограмм (зонограмм) этим способом необхо­димо лишь иметь приставной столик для укладки больного поперек (или косо) томографического стола.

Томография в положении грудного лордоза может быть исполь­зована для уточнения изменений, локализующихся в I—II сегменте легкого. Для выполнения ее под спину больного подкладывают треугольную плоскость из пенопласта (или другого рентгенотрица-тельного материала), угол которой в 25—30° находится на уровне углов лопаток, а широкое основание — на уровне поясницы. Руки поднимаются за голову. Такая укладка способствует веерообразной передислокации относительно друг друга топографоанатомических структур I—II—III сегмента и уменьшает суперпозицию теней. Луч­ше дифференцируются интерстициальные изменения, уточняется структура очаговых и конгломератных образований; метод нередко способствует выявлению мелких каверн или полостей распада, булл [Гапонько Г. А., 1973]. Срезы томограмм определяют как и при стандартном исследовании в прямой проекции. Недостатком этого способа исследования является невозможность его использования у лиц пожилого возраста. Томография в положении грудного лордоза часто сочетается с увеличением изображения. При томографии с прямым (геометрическим) увеличением изображения изменяется фокусное расстояние трубка — объект — пленка. Для этого каретку кассетодержателя опускают вниз параллельно плоскости стола на расстояние 34 см, а фокус трубки перемещают на высоту 66 см. Такие параметры дают наиболее оптимальный коэффициент уве­личения — 1,5.

Послойное исследование с прямым увеличением изображения позволяет детализировать не только структуры фокусных, конгло­мератных и полостных образований, но, что очень важно при ту­беркулезном поражении, анализировать элементы дренажной сис­темы, взаимосвязь этой системы с корнем, с плевральными оболоч­ками [Погодаева Н. П., 1975]. Уточняются состояние бронхов сред­него и крупного калибра, симптомы вовлечения их в туберкулезный процесс, структура лимфатических узлов. Томографию можно про­изводить в прямой и боковой проекции, глубина срезов соответствует таковой при стандартных исследованиях.

Томографию лучами повышенной жесткости (напряжение на трубке повышается на 15—20 кВ от стандартных условий) приме­няются для исследования трахеобронхиального слоя при наличии фиброзного медиастинита, при массивном уплотнении легочной тка­ни, обусловленном плевропневмоциррозом, ателектазом (дистелек-тазом), а также после оперативных вмешательств, торакопластики различной протяженности, формирования фиброторакса.

При обследовании больных туберкулезом органов дыхания в ряде случаев для уточненной диагностики используют рентгенокон-трастные способы исследования: бронхографию (томо-бронхографию), фистулографию, ангиопульмонографию, плеврогра-фию. Для проведения такого исследования применяют в основном водорастворимые контрастные вещества. Рентгеноконтрастные исс­ледования производятся, как правило, в двух взаимно перпендику­лярных проекциях. Бронхография может быть общей или выпол­няться направленно (селективно). Этот способ помогает уточнить топографию и состояние бронхиального дерева до деления IV—V порядка, выявить их деформацию в виде сужения, расширения или ампутацию. Уточняется наличие полостных образований и связь их с дренажными бронхами. Сочетание с томографией значительно повышает информативность оценки морфологического субстрата из­менений.

Фистулография и плеврография в сочетании с томографией при­меняются в хирургической клинике при возникновении осложнений в послеоперационном периоде после различного объема резекции легких (бронхоторакальный, бронхоплевроторакальный свищ, оста­точная плевральная полость, бронхо- и плевропищеводный свищ).

Разрабатываются теоретические и практические обоснования для использования в пульмонологии методики контрастирования лим­фатической системы легких — лимфографии. Для успешного лечения туберкулезного процесса очень важно оценить функцио­нальное и морфологическое состояние лимфатических сосудов глу­бокой и поверхностной сети легких. Иногда такие данные могут служить «ключом» в дифференциальной диагностике.

Ангиопульмонография в клинике туберкулеза наиболь­шее значение имеет при так называемом разрушенном легком, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе. Ее применяют для уточнения морфологии и функции сосудов малого круга, вы­явления артериовенозных аневризм, варикозного расширения ле­гочных вен и бронхиальных артерий, определения источника кро­вохарканья.

Учитывая быструю смену фаз при рентгеноконтрастных иссле­дованиях, их нередко сочетают с видеомагнитной записью или с киносъемкой — рентгенокинематографией. Это дает воз­можность изучить характер не только морфологических, но и функ­циональных изменений бронхов, сосудов легких.

Рентгенологическое исследование с использованием в виде конт­растного вещества воздуха (пневмомедиастинография) производится для диагностики поражений средостения (опухоли, кисты) или для уточнения отношения патологического образования к легочной тка­ни, грудной клетке, диафрагме (диагностический пневмоторакс).

К принципиально новым видам получения и обработки изобра­жения относится рентгеновская компьютерная томография (КТ). Аппарат работает по принципу сканирования как аксиальный томограф и производит поперечные срезы. Полученный массив ин­формации, состоящий из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, улавливается детекторами, поступает в систему сбора дан­ных, оцифровывается и затем обрабатывается быстрым процессором методом обратных проекций. Все полученные в числовом виде по­перечные изображения поступают на «основную» матрицу компь­ютера. Обработанное для каждой точки среза абстрактное число переводится в условную шкалу поглощения (шкала Хаунсфилда) и подается на графический дисплей в виде черно-белого изображения с большой градацией серой шкалы (от +1000 — плотность компак­тного вещества кости, до —1000 — плотность воздуха). Все ткани организма имеют условные денситометрические показатели, лежа­щие в границах этой шкалы (для легких на КТ Somotom DR-2 она равна 860ұ 35Н) [Hiekel Н. G., 1987].

В диагностике заболеваний органов дыхания КТ применяется для оценки субплевральных изменений, плевральных поражений при легочных процессах, первичных поражений плевры, а также для выявления скрытых эмфизематозно-буллезных образований. Иногда с помощью КТ можно обнаружить интерстициальные и паренхиматозные диффузные или локальные изменения, не полу­чившие отображения на обычных рентгенограммах. При уточнении медиастинальных изменений, определении топографии различных патологических образований и выяснении их взаимосвязи с сосед­ними органами КТ превосходит все другие методы исследования.

Вместе с тем структуры корня легкого вследствие особенностей их анатомического строения более достоверно отображаются при обыч­ной томографии.

При КТ 3—4-го поколения, как и на обычной рентгенограмме, выявляются главным образом сосудистые структуры паренхимы лег­кого. КТ 5-го поколения с принципиально новым мощным источ­ником рентгеновского излучения позволяет дать оценку тонким изменениям паренхимы на уровне дольковых и внутридольковых структур. Получение срезов по спирали (Slipring-эффект) дает трех­мерное объемное изображение органа и приближает его изучение к реальному морфофункциональному состоянию.

Принципиально новым методом лучевой диагностики является магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ). Обработка изображения такая же, как и при КТ. Однако изображение получается при воздействии на пациента радиочастот­ных импульсов в постоянном магнитном поле. В настоящее время в клинической практике используются МРТ со средне- и высоко­напряженными магнитными полями мощностью соответственно в 0,3—0,5 и 1,5—2 Т.

Важным достоинством МРТ является возможность получать срезы не только в аксиальной, но и во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В настоящее время МРТ не имеет преимуществ перед КТ при исследовании системы дыхания. С помощью МРТ можно проводить спектроскопию тканей.

В ряд ведущих способов визуализации в клинике туберкулеза выдвинулось ультразвуковое исследование. И хотя диа­пазон применения его невелик, в ряде случаев он с успехом до­полняет, а иногда и заменяет рентгенологическое обследование. Этот метод эффективен при проведении дицэференциального диаг­ноза округлых образований, расположенных субплеврально, при определении жидкости в плевральной полости, наблюдении за фор­мированием фиброторакса в послеоперационном периоде. Примене­ние его ограничивается небольшой глубиной проникновения луча и наличием «немых зон», обусловленных костными структурами.

Функциональное состояние органов дыхания, их вентиляцию и кровенаполнение можно изучать радионуклидными методами. Ос­новным прибором радионуклидной диагностики стала гамма-камера, а ведущим методом визуализации — гамма-сцинтиграфия. С по­мощью последней исследуют функциональную активность органа и выявляют в нем закономерности распределения РФП.

Относительно новым способом радионуклидного иссле­дования является эмиссионная КТ. Этот метод позволяет более точно, чем обычная сцинтиграфия, определить равномерность распределения РФП в разных слоях исследуемого органа.

В рамках лучевой диагностики складывается новое перспективное направление — клиническая радиологическая биохимия. Она позволяет провести лучевое исследование процессов накопления и перемещения веществ в организме человека.

В процессе развития находится метод термографии, который регистрирует естественное тепловое излучение поверхности тела человека. Приборы для регистрации радиоизлучения человека в миллиметровом и дециметровом диапазоне волн позволяет опреде­лить температуру образований, глубоко расположенных в органе, что может расширить диапазон применения метода, в том числе и в пульмонологии.

В связи с наличием большого арсенала средств лучевой диагно­стики нередко возникают серьезные трудности при выборе наиболее информативных лучевых исследований. Их рациональное использо­вание возможно лишь при условии алгоритмического подхода, на­личия тесного контакта больного с лечащим врачом и четкой ре­гламентации показаний к назначению адекватных данных клини­ческой картины лучевых методов. Только такой подход позволит отойти от принципа последовательного применения методов и спо­собов лучевой диагностики от «простого к сложному» и руководст­воваться законом целенаправленного использования лучших и на­иболее диагностически информативных методов.

г

4.3. РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ

Для определения функционального состояния легких во фтизи­атрии и пульмонологии широко применяются радионуклидные ме­тоды исследования — комплексная пневмосцинтиграфия. Она со­стоит из динамической сцинтиграфии, включая исследования с га­зообразным и водным раствором ¹³³Хе, а также статической сцин­тиграфии, включая исследования регионарного кровотока легких, основанные на микроэмболизации капилляров макроагрегированны-ми частицами человеческой сыворотки (МАА), меченных ""Тс, ^ш1, ^Шш1п. Эти методы позволяют детально изучить функциональное состояние регионарного кровотока и вентиляции легких у больных с различной легочной патологией.

Радионуклидная пнемосцинтиграфия применяется в основном у взрослых пациентов для выявления функциональных нарушений регионарного капиллярного кровотока и вентиляции легких. Она необходима: 1) для контроля за эффективностью антибактериальной и патогенетической терапии; 2) для определения объема хирурги­ческого лечения; 3) для определения степени оперативного риска; 4) для определения восстановления функционального состояния ле­гочной ткани в послеоперационном периоде и т. д. Радионуклидные исследования противопоказаны лицам с кровохарканьем, кровоте­чением из легких, больным с высокой температурой тела и бере­менным женщинам.

При исследовании регионарного капиллярного кровотока легких с помощью МАА ^ш1 (перфузионно) вводимая активность составляет 250—300 мкКи (9—12 МБк) из расчета 4—5 мкКи на 1 кг массы тела. Однако метод МАА ¹³³1 имеет недостатки, заключающиеся в обязательной предварительной блокаде щитовидной железы йоди­стыми препаратами (по одной десертной ложке 3 раза в день за 2 дня до введения РФП и после него). Лучевая нагрузка на легкие при введении МАА ¹³¹1 составляет, по данным Н. Wagner и соавт. (1965), от 0,1 до 0,3 рад.

В последнее время в медицинской практике чаще применяют короткоживущие и радионуклидные элементы "^шТс и ^Шш1п, полу­чаемые из генератора. В частности, "^тТс получают из молибденового генератора в виде элюата пертехнетата натрия, используемого в качестве самостоятельного фармацевтического препарата и для при­готовления специальных реагентов. Отфасованная удельная актив­ность ""Тс с помощью шприца переносится в специальный реагент с микросферами альбумина — набор «ТСК-8». Флакон с набором реагента "^тТс встряхивают 2—3 раза (в руках), и взвесь готова к применению. Препарат вводят внутривенно из расчета 6—8 мкКи на 1 кг массы тела. Энергия излучения гамма-квантов равна 140 кэВ, период полураспада составляет 6 ч.

Вентиляционная сцинтиграфия легких с применением ¹³³Хе («по­люсным методом») основана на ингаляционном введении радиоак­тивного газа с помощью резинового загубника, подключенного к спирографу СГ-1м или Метотесту 1-Й, т. е. создается замкнутая система «пациент — спирограф». Этим методом определяется со­стояние проходимости трахеобронхиальных путей до альвеол легких, изучается время заполнения, смешивания и полувыведения газооб­разного ¹³³Хе из трахеобронхиального пространства. Радиоактивный ¹³³Хе поставляется во флаконе, упакован в свинцовый контейнер и состоит из газообразного и водного раствора. Он не имеет цвета, вкуса, запаха, в IV2 раза тяжелее воздуха, мало растворим в воде. Энергия излучения гамма-квантов равна 80 кэВ, период полурас­пада — 5,3 дня.

Пневмосцинтиграфия с использованием водного раствора ¹³³Хе основана на внутривенном введении РФП на глубоком вдохе паци­ента. Данная методика характеризует скорость «дицэфундирования», или проникновения, РФП через мембраны капиллярного русла в альвеолы легкого, бронхи и далее в трахею.

Для осуществления радионуклидной пневмосцинтиграфии у боль­ных туберкулезом легких применяют радиометрические приборы с подвижным (сканеры) и неподвижным (сцинтилляционная гамма-камера) детектором. Наиболее известные модели сканеров отечест­венного и зарубежного производства («ГТ-1» и «ГТ-2» «Магноска-нер-500» фирмы «Пиккер», «Планисканер-СС- 16-ДЗ-90» фирмы «Делтроникс»; «Мемодат-М-8100» фирмы «Гамма» и др.), как пра­вило, имеют скорость сканирования 2—50 мм/с С помощью сканеров получают штриховое изображение органа на писчей бумаге в мас­штабе 1:1, время исследования в одной проекции составляет 20—25 мин. От сканера существенно отличается сцинтилляционная гамма-камера типа «Энжера». Последняя снабжена системами видеозаписи и компьютерного анализа, с помощью которых можно получить распределение РФП в легких, выбрать зоны «интереса», дать ди­намическую характеристику визуализации органа в виде графиче­ского изображения. Распределение сигналов на экране осциллоскопа регистрируется на поляроидной пленке в масштабе 1:5 или с по­мощью «стоп»-камеры на роликовую фотопленку 36 мм в умень­шенном масштабе. Таким образом, сцинтилляционная гамма-камера является универсальным прибором, позволяющим получить данные не только статического, но и динамического распределения РФП в организме больного. Исследование легких на гамма-камере произ­водится полипозиционно в зависимости от предложенной программы и выбора положения пациента (лежа, сидя или стоя). Время ис­следования зависит от поставленных клиницистом задач и составляет от 1 до 10—15 мин.

В большинстве медицинских учреждений нашей страны для изу­чения альвеолярной вентиляции и «дицэфузии газов» с использова­нием ^шХе в регионарных зонах легких применяется отечественная 8-детекторная установка «Ксенон-1» или «УР-1-8». Одной из по­следних моделей многодетекторных систем является сцинтилляци­онная установка «Кефут В-1-1200» фирмы «Медивалмет» (Финлян­дия). Она имеет 16 детекторов — 8 сзади и 8 спереди. В комплект прибора входят спирограф емкостью 80 л и медицинский компьютер «НОВА-2», исключающий необходимость ручной обработки получа­емых данных и тем самым повышающий надежность и объективность информации.

Интерпретация полученных результатов. Капиллярный кровоток и вентиляцию легких оценивают путем как получения аналогового изображения органа, так и количественной регистрации излучения в каждом легком в отдельности и выборных зонах «интереса». Результаты радионуклидных изменений, полученных на сканограм-мах и поляроидах, выражаются в виде трех основных характери­стик — ограниченные, выраженные и резко выраженные. Относи­тельное содержание РФП в регионах каждого легкого определяют по специальной программе. Каждое легкое после установления его границ симметрично делится на три зоны, в каждой из которых определяется число импульсов и относительная активность по от­ношению ко всем 6 зонам. Суммируя три зоны каждого легкого, определяют активность органа, можно вычислить процентный «вклад» импульсов в каждой зоне легкого. Все цифровые данные получают в передней и задней проекциях, в виде их среднеариф­метического значения. При необходимости световым карандашом выбирают «зоны интереса» и обрабатывают их.

Сцинтиграфическое описание легких. Изображения легких, полу­ченные на поляроидах и сканограммах, имеют ряд особенностей и об­щих характеристик. На передней проекции сцинтиграммы интенсив­ность включения РФП равномерно понижается к периферии. В области верхушек обоих легких наблюдается некоторое снижение накопления РФП. Между обоими легкими имеется зона арадиоактивности, обра­зуемая средостением и располагающимися в нем крупными сосудами, трахеей и пищеводом. Левое легкое несколько сужено, преимущест­венно в средненижних отделах за счет суперпозиции сердца. В задней проекции оба легких выглядят практически одинаковыми. Размер их заметно больше, чем в передней проекции, за счет визуализации ле­гочной ткани, находящейся в заднем диафрагмальном синусе. Видна зона арадиоактивности, образуемая за счет позвоночника и прилега­ющих к ним мышц спины. В передней проекции лучше определяются верхние, а в задней — нижние зоны легких.

На сцинтиграммах боковой проекции легких отмечается сниже­ние интенсивности включения РФП в области верхушек из-за уда­ленности их от детектора во время исследования. В левом легком в данной проекции в нижнепереднем отделе выявляется более или менее выраженный краевой дефект за счет тени сердца. Иногда на границе верхней и средней третей легких наблюдается круглый дефект накопления, возникающий в результате проекции корня с его сосудами и бронхами. Чаще это наблюдается у пациентов ас­тенического типа сложения.

В задних косых проекциях лучше определяются заднемедиальные и переднебоковые отделы легких, которые в прямых проекциях накладываются и не позволяют более точно выявить положение очагов поражения.

Степень и выраженность функциональных нарушений вентиля­ции и кровотока легких зависят от распространенности патологи­ческого процесса, давности его существования и имеющихся пато-морфологических изменений. В результате этого варьирует и сцин-тиграфическая картина, нередко превышающая рентгенологически определяемые изменения в легких.

4.4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к одному из срав­нительно новых информативных методов диагностики различных заболеваний. Возможность получения ценной информации бескров­ным путем, безопасность, возможность многократно обследовать больного, высокая разрешающая способность ультразвуковой аппа­ратуры, необременительность исследования для больного, относи­тельная частота и быстрота исследования привели к быстрому внед­рению метода в различные области медицины, в том числе и во фтизиатрию. В настоящее время интенсивно разрабатываются ме­тодические аспекты эхографии при различных поражениях органов у больных туберкулезом.

При УЗИ-диагностике изучают специфические проявления не­измененных и патологически измененных органов и тканей с по­мощью упругих механических волн, которые не оказывают иони­зирующего воздействия на организм больного. Этот метод во фти­зиатрии применяют для:

— выявления плевритов и эмпием плевры, коррекции лечения;

• дифференциальной диагностики новообразований от неопухо­левых изменений, расположенных субплеврально и в паренхима­тозных органах;

• оценки эффективности хирургического лечения при пульмон-эктомии в организации фиброторакса;

• топической диагностики туберкулеза при внелегочных пора­жениях;

• диагностики поражений сердца и перикарда;

• обеспечения безопасности диагностических и лечебных пун­кций;

• метрологического обеспечения визуально неконтролируемых методов лечения;

• оценки состояния различных органов и систем у больных туберкулезом.

Немаловажное значение для эффективности ультразвуковой ди­агностики имеют методологические подходы к анализу результатов исследования и формированию заключения.

Патологические процессы в плевре и плевральной полости обычно вторичные, и симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания. Вместе с тем в ряде случаев широко применяющийся рентгенологический метод оказывается не­эффективным. Для диагностики осумкованного выпота, при неболь­шом количестве свободной жидкости в плевральной полости лучшим методом диагностики является эхография. Эхография проводится в положении больного сидя, исследуются симметричные зоны при продольном, поперечном и косонаправленных сечениях. Предпоч­тение необходимо отдавать приборам, работающим в реальном мас­штабе времени. При УЗИ у больных с экссудативным плевритом в плевральной полости выявляется жидкость без тканевых включений, что на эхограмме визуализируется как эхонегативная зона. В за­висимости от количества жидкости эта зона может быть различной. Данный метод позволяет обнаруживать небольшое количество плев­ральной жидкости (до 10 мл). Толщина плевральных листков зависит от стадии заболевания.

Эмпиема плевры при УЗИ в зависимости от сроков имеет свои эхографические признаки: для субтотальной эмпиемы давностью до 1 года — наличие большого количества жидкости, которая на эхо-грамме представлена как эхонегативное пространство, ограниченное с одной стороны легкими и висцеральной плеврой, а с другой стороны — париетальной плеврой, диафрагмой и верхней поверх­ностью печени или селезенки. При УЗИ в зоне эхонегативного пространства визуализируются сигналы средней амплитуды, которые расценены как тканевые включения. По сравнению с эхограммой, полученной при диагностике экссудативного плеврита, УЗИ-картина до верификации диагноза на цитологическом уровне позволяет ду­мать о присоединении бактериальной флоры.

При давности эмпиемы до 3 лет субтотальная эмпиема плевры на эхограмме отличается от ограниченной эмпиемы только количе­ством содержащейся в ней жидкости. В остальном характер эмпиемы плевры по данным УЗИ совпадает: толщина стенки эмпиемы со­ставляет 0,2—0,7 см, отмечается нарастание тканевых включений. При визуализации на эхограмме наблюдается расслоение как вис­церального, так и париетального листков плевры, ограничивающих полость эмпиемы, причем наружный слой более акустически плот­ный, чем внутренний. При давности эмпиемы более 3 лет характерно наличие небольшой эхонегативной зоны плевральной полости, но значительно утолщены плевральные листки, ограничивающие эм­пиему (толщина 0,7—2 см). Отмечается большое число высокоам­плитудных эхосигналов как от стенок эмпиемы, так и от ее содер­жимого. Такую эхографическую картину расценивали как эмпиему, содержащую казеозные массы.

Описанные эхографические картины эмпиемы плевры в зависи­мости от давности процесса не являются постоянными. У одного и того же больного на разных уровнях плевральной полости можно одновременно наблюдать все три описанных выше типа.

Применение ультразвукового контроля за состоянием гемиторак-са после пульмонэктомии позволяет своевременно корригировать накопление жидкости в полости и предупреждать возможные ос­ложнения.

При ультразвуковом сканировании оперированного гемиторакса обнаруживалось 4 типа картин. Первый тип: визуализировались обширные зоны свободной жидкости с регистрацией фибриновых отложений на стенках полости в виде «ворсинок», одним концом плавающих в жидкости, с четкими контурами зон и границами средостения. Второй тип: обнаруживались осумкованные участки жидкости различной величины, ячеистой структуры. Третий тип: на фоне участков сформированного фиброза (фиброторакса) опре­делялись участки свободной жидкости без наличия ячеистой струк­туры. Четвертый тип представлял собой эхогенные зоны различной плотности, соответствующие солидной структуре без четких границ с органами средостения.

Такие различные типы эхограмм после пульмонэктомии позво­ляют заключить, что применение УЗИ полости оперированного ге­миторакса дает качественно новую информацию, позволяющую, с одной стороны, прослеживать этапы эволюции фиброторакса, а с другой — проводить пункции полости гемиторакса под эхографи-ческим контролем.

Дицэференциальная диагностика субплеврально расположенных округлых образований легких в современных условиях представляет определенные трудности в связи с патоморфозом туберкулеза и неспецифических заболеваний легких. Однако УЗИ в комплексе с другими методами позволяет установить истинную природу округлых образований легких и сравнительно рано ставить вопрос о хирур­гическом вмешательстве. Наиболее часто встречаются круглые ту­беркулезные фокусы (туберкулемы и круглые инфильтраты), пери­ферический рак и эхинококковые кисты.

Субплеврально расположенный круглый инфильтрат на эхограм­ме выглядит как неоднородная эхоструктура, образованная различ­ными по плотности включениями, между которыми регистрируются эхонегативные участки — просветы сосудов. Такой инфильтрат имеет неправильные форму и очертания. Туберкулема на эхограмме имеет более округлую и правильную форму. Структура ее неодно­родна из-за множественных включений, туберкулема имеет четко выраженную капсулу, что и является отличительным признаком этой формы туберкулеза. Периферический рак выглядит как округ­лое неправильной формы образование с неоднородной структурой. Характерным признаком являются способность поглощать ультра­звук тканью этого образования и появление эхонегативной тени за ним. Эхинококкоз легких характеризуется как эхонегативное обра­зование округлой или овальной формы с четкими и ровными кон­турами, тонкими стенками, с дистальным эффектом усиления. Структура неоднородна, но при наличии дочерних клеток опреде­ляются эхографически плотные включения.

Туберкулез печени может протекать по типу диффузного пора­жения печени и как очаговое поражение. В свою очередь очаговые поражения сопровождаются образованием солитарных и множест­венных туберкулем (фокального или узловатого очага или очагов), окруженных фиброзной капсулой. При возникновении некроза воз­можно формирование каверны. Изолированные туберкулемы печени могут долго оставаться бессимптомными. УЗИ печени у больных туберкулезом значительно расширило прижизненную диагностику поражений печени, явилось методом контроля при пункционной биопсии для верификации диагноза на цитологическом уровне. Эхог-рафическими критериями нормального состояния печени являются: четкий контур границ, за исключением анатомических изгибов; острые краевые углы печени; гомогенная паренхима с низкоампли­тудными эхосигналами; визуализация воротной вены, печеночных вен и их впадение в нижнюю полую вену; отсутствие эффекта поглощения ультразвука паренхимой печени; эхографическая плот­ность паренхимы не должна превышать 19 усл. ед. по гистограмме.

Дидэфузные поражения печени характеризуются ультразвуковы­ми критериями: увеличение органа при сохранении четких контуров границ; сглаживание углов печени; изменение эхогенности парен­химы печени в «серой шкале» от светло-серого до черного, чаще определяется большим количеством импульсов различной амплитуды и формы (3-й тип при «А»-сканировании по И. В. Дворяковскому); визуализация утолщенных стенок ветвей воротной и печеночных вен, что на эхограмме выявляется как усиление сигналов от стенок сосудов в виде поперечной исчерченности; зависимость эффекта поглощения ультразвука от степени выраженности изменений в паренхиме; эхографическая плотность паренхимы 20—26 усл. ед. по гистограмме.

Очаговые поражения печени характеризуются ультразвуковыми критериями: нарушение эхоструктуры паренхимы печени из-за ок­руглых образований различного диаметра с четкими границами и разной степени эхогенности в зависимости от стадии заболевания; гистографическая плотность образований — очагового туберкулеза (20—26 усл. ед.). туберкулемы (28—30 усл. ед.), каверны (13—15 усл. ед.), кальцината (более 32 усл. ед.); усиление эхосигнала от места расположения каверны или туберкулемы с распадом, появ­ление дорожки из резко ослабленных эхосигналов за кальцинатом.

Широкое распространение получила ультразвуковая диагностика изменений сердца и перикарда у больных туберкулезом. Эхокарди-ография позволяет определить размеры и взаимоположение сердеч­ных структур и камер, исследовать кинетику отдельных элементов сердца, изучить морфологическую структуру элементов клапанного аппарата, миокарда и перикарда. Ультразвуковая диагностика по­ражения сердца не только используется для распознавания отдель­ных нозологических форм, но и способствует уточнению степени выраженности патологического процесса. Эхографически удается вы­явить даже минимальное количество выпота в полости перикарда по сепарации эхосигналов от эпикарда и перикарда с определением эхосвободного пространства между ними в задней и передней камерах перикарда. При значительных выпотах отмечается избыточная экс­курсия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой пере­городки.

В последние годы, несмотря на определенные трудности, ульт­развуковые методы (эхокардиография и допплер-эхокардиография) широко применяются для диагностики легочной гипертензии. К эхокардиографическим признакам легочной гипертензии относятся гипертрофия стенки правого желудочка, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия межжелудочковой перегородки и ее парадок­сальное движение, изменения со стороны клапана легочной артерии, нарушение потоков в области клапана легочной артерии и трикус-пидального клапана. Ультразвуковой метод позволяет вычислить показатели центральной гемодинамики, индексы насосной и сокра­тительной функции миокарда, коэффициенты взаимоотношения ряда структур сердца.

4.5. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулино­вой аллергии — повышенной чувствительности организма к тубер­кулину, наступившей вследствие заражения вирулентными мико­бактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ. Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности за­медленного типа (ПЧЗТ) и является иммунологически специфичной.

Туберкулиновые пробы используются для диагностики и диффе­ренциальной диагностики туберкулеза, определения инфицирован­ное™ и первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, а также отбора лиц для ревакцинации БЦЖ (особенно среди детей и подростков).

Патоморфологически туберкулиновая реакция в первые 24 ч характеризуется отеком, экссудацией всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 ч) — мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом ткани обнаруживаются элементы специфического воспаления с эпи-телиоидными клетками.

Туберкулин был впервые получен R. Koch в 1890 г. Старый туберкулин Коха — ATK (Alt Tuberculin Koch) представляет собой фильтрат 6—9-недельной культуры микобактерии туберкулеза на мясопептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованной те­кучим паром в течение 1 ч и сгущенной до ¹/ю объема при 90°С.

В качестве консерванта применяют изотонический раствор NaCl с 0,25% карболовой кислотой. Туберкулин изготовляется из мико­бактерии человеческого, бычьего или птичьего типов, а также штам­ма БЦЖ.

Специфически активное начало АТК составляет лишь 1% всей смеси, а остальные 99% — это инертные вещества [Long Е., 1934]. Более специфичным препаратом является очищенный от белков среды сухой туберкулин — PPD (Purified Protein Derivative). Такой тип препарата впервые был получен F. Seibert в 1934 г., а в 1939 г. М. А. Линниковой в Ленинградском институте вакцин и сывороток.

Отечественный очищенный туберкулин в стандартном разведении с добавлением в качестве стабилизатора 0,005% Твин-80, а в ка­честве консерванта — 0,01% хинозола представляет собой прозрач­ную бесцветную жидкость (допускается легкая опалесценция), при­готовленную путем разведения очищенного порошка туберкулина в стабилизирующем растворителе. Очищенный порошок туберкулина готовят при ультрафильтрации или суперцентрифугировании с трих-лоруксусной кислотой, обработке спиртом и эфиром фильтрата уби­той нагреванием культуры микобактерии туберкулеза человеческого и бычьего типов. Препарат выпускается во флаконах емкостью 5 мл (50 доз) или в ампулах емкостью 3 мл (30 доз). В 0,1 мл содержится одна доза (2 ТЕ). Один флакон используется примерно для 25 проб Манту с 2 ТЕ, а одна ампула — для 15 проб. Срок годности препарата составляет 12 мес Препарат хранят в темном месте при температуре от 0 до +4°С

Существуют следующие туберкулиновые пробы: накожные (пер-кутанные) — Пирке, Моро, Петрушки, градуированная проба Грин-чара — Карпиловского, внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа. Наиболее широко применяются внутрикожная проба Манту и накожная градуированная проба Гринчара — Карпиловского или градуированная скарификационная проба в модификации Н. А. Шмелева (1952).

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, содержа­щиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценного антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный микобактериями туберкулеза организм и вызывать в нем образование антител. По­этому при нанесении туберкулина на кожу или введении его внут-рикожно (подкожно) человеку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вакциной БЦЖ), туберкулин не вызывает ре­акции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ ор­ганизм в ответ на введение туберкулина может ответить реакцией: 1) местной — туберкулиновая реакция на месте введения; 2) об­щей — повышение температуры тела и общие функциональные расстройства (туберкулиновый шок); 3) очаговой — воспалительная реакция вокруг туберкулезных очагов.

Чувствительность организма человека, зараженного или больного туберкулезом, может быть различной: от резко выраженной (гипер-ергия) до отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на туберкулин. Интенсивность реакций на туберкулин зависит от мас­сивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактив­ности организма. При этом определенное значение имеют доза туберкулина, метод и частота его повторного введения. Если ту­беркулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, чувствительность организма повышается. Под влиянием постепенно нарастающих доз туберкулина, применяемых через зна­чительные промежутки времени, чаще происходят десенсибилизация и снижение туберкулиновой чувствительности.

Повышение чувствительности к туберкулину отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, гриппе, бру­целлезе, обострении хронических болезней (тонзиллита, бронхита, гепатохолецистита и т.д.). При осложнениях после вакцинации туберкулиновые реакции усиливаются. Снижение или полное уга­сание чувствительности к туберкулину отмечается во время кори, коклюша, скарлатины, малярии, при вирусном гепатите, раке, лим­фогранулематозе, саркоидозе, микседеме, белковом голодании. Спе­цифическая кожная аллергия может снижаться при применении антигистаминных препаратов, гормонов, витаминов А, С и D, спе­цифических антибактериальных препаратов, а также после имму­низации против полиомиелита и кори [РабухинА. Е., 1976, и др.].

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается. Для исключения влияния сезонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторное иссле­дование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 нед после проведенной иммунизации или после перенесенного за­болевания.

В большинстве стран мира для массовых исследований используют пробу Манту с низкими концентрациями туберкулина (1, 2, 5 и 10 ТЕ). Применение более высоких концентраций (доз) нецелесо­образно, так как определение инфицированных контингентов в стра­нах, где проводится массовая иммунизация вакциной БЦЖ, затруд­нено наличием поствакцинальной аллергии.

В нашей стране при массовых обследованиях населения на ту­беркулез один раз в год применяют единую пробу Манту с 2 ТЕ с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков. Последнее определяется по виражу туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление предыдущей реакции). Указанную пробу применяют также для обнаружения гиперергических реакций у детей, подростков и взрослых (везикулонекротические реакции с инфильтратом 17 мм и более) и отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных туберкулезом лиц декретированного возраста. Проба Манту с 2 ТЕ позволяет в условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ вполне надежно определить основные контингенты детей и подро­стков с виражом реакций для проведения целенаправленных лечеб­но-профилактических мероприятий.