28. Каковы дозировки препаратов при ежедневной и прерывистой схемах химиотерапии?

Х. Ридер (H. Rieder)¹

Современные дозировки противотуберкулезных препаратов, рекомендованные ВОЗ в мг на 1 кг массы тела, приведены в табл. 34 [1]. Тем не менее ВОЗ [2] и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких (IUATLD) не рекомендует [3] применять прерывистые схемы, предусматривающие прием препаратов 2 раза в неделю, так как пропуск дозы ведет к неэффективности ле­чения и повышает риск токсических реакций.

В практическом плане полезно устанавливать дозировку препаратов, учиты­вая колебания массы тела пациента, а назначая препарат, указывать число таб­леток. Масса тела больных туберкулезом, проживающих в разных странах, су­щественно различается, как это показано на рис. 12. Указанные колебания массы тела (отмеченные вертикальными пунктирными линиями) необходимо

Таблица 34

Дозировки противотуберкулезных препаратов (мг на 1 кг массы тела)^а

Суточная доза, мг/кг (диапазон)

Препарат	ежедневное лечение	3 раза в неделю	2 раза в неделюб
Изониазид	5 (4-6)	10 (8-12)	15 (13-17)
Рифампицин	10 (8-12)	10 (8-12)	10 (8-12)
Пиразинамид	25 (20-30)	35 (30-40)	50 (40-60)
Стрептомицин	15 (12-18)	15 (12-18)	15 (12-18)
Этамбутол	15 (13-17)	30 (25-35)	45 (40-50)
Тиоацетазон	2,5 (2-3)	-	-

Источник: пункты 1, 2 в списке литературы.

Схема не рекомендована ВОЗ и IUATLD, так как пропуск дозы ведет к неэффективности лечения и повышает риск токсических реакций.

Специалист по здравоохранению Отдела туберкулеза Международного союз борьбы с ту­беркулезом и болезнями легких, Париж (Франция).

^а Источник: пункт 3 в списке литературы.

принимать во внимание, как рекомендует IUATLD [2], адаптировать к стране. Это позволит убедиться в том, что большинство пациентов получают правиль­ные дозы препаратов.

Однократный прием всей дозы может оказаться приемлемым для большин­ства пациентов. Такой альтернативный метод был использован в индийский пересмотренной противотуберкулезной программе [4]. Дети и пациенты с очень низкой массой тела принимали препараты в индивидуально рассчитан­ной дозе, а больные с необычно высокой массой тела получали дополнитель­ные таблетки. Это позволяло использовать предварительную расфасовку пре­паратов, что облегчало проведение терапии.

Литература

1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/97.220).

2. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).

3. Enarson D.A. et al. Management of tuberculosis: a guide for low-income countries. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.

4. India 1997. Revised National Tuberculosis Control Programme. Technical Guidelines for Tuberculosis Control. New Delhi, Central TB Division, Directorate General of Health Services.

---

29. Что является основанием для

рекомендаций по выбору дозировок противотуберкулезных препаратов?

Х. Ридер (H. Rieder)¹

Каждый из противотуберкулезных препаратов начинает оказывать угнетающее влияние на микобактерии туберкулеза только при его определенной концентра­ции в среде. Минимальный уровень концентрации, когда начинает проявляться это действие, обозначают как минимальная ингибирующая концентрация (МИК). Эту величину определяют в условиях in vitro, тестируя множество диких штаммов и регистрируя величину концентрации препарата, когда начинает по­давляться рост возбудителя. Поскольку все подобные исследования выполняют­ся in vitro, то их результаты в значительной степени определяются примененной методикой. Поэтому показатели МИК различаются при использовании разных питательных сред (яичная, агаровая, на мясном бульоне).

Наиболее высокая доза препарата, которая обычно не вызывает токсических реакций, определяется в условиях in vivo. Если максимальная концентрация пре­парата, которую удается создать в крови, не вызывая при этом токсических реак­ций, ниже МИК in vitro, то данный препарат не может использоваться. Если мак­симально достигаемая концентрация препарата в сыворотке крови значительно превышает показатель МИК, то терапевтический предел данного препарата ве­лик. Если же разница между создающейся концентрацией и МИК невелика, то это указывает на узкий диапазон лечебного действия препарата.

Третьим важным показателем наряду с МИК и максимальной концентра­цией в сыворотке крови является продолжительность поддержания уровня препарата в сыворотке крови выше величины МИК. Этот показатель опреде­ляется по времени полувыведения препарата из крови. Содержание любого противотуберкулезного препарата в сыворотке крови должно поддерживать­ся на уровне выше МИК в течение времени, достаточного для того, чтобы оказать воздействие на микобактерии туберкулеза. Минимальная продолжи­тельность такого периода у каждого из противотуберкулезных препаратов различная.

¹ Специалист по здравоохранению Отдела туберкулеза Международного союза борьбы с ту­беркулезом и болезнями легких, Париж (Франция).

Минимальная бактерицидная концентрация (МБК) препарата — концент­рация, при которой препарат убивает микроорганизм, — имеет более важное значение, чем его МИК. Величина МБК всегда выше показателя МИК, а отно­шение МБК к МИК разное для каждого из препаратов.

Рис. 13

Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) и максимальная концентрация в сыворотке крови изониазида (Н), рифампицина (R), пиразинамида (Z), этамбутола (E), стрептомицна (S) и тиоацетазона (Т)^а

Кружки указывают на максимальную концентрацию в сыворотке крови (in vivo), а линии соответствуют МИК (in vitro). Результаты разных исследований.

---

---

кулезных препаратов приведены на рис. 13. Как видно из него, пределы терапе­втического действия наиболее велики у изониазида и у рифампицина, а у дру­гих препаратов они гораздо уже [3—8].

Литература

1. Isoniazid with thiacetazone (thioacetazone) in the treatment of pulmonary tubercu­losis in East Africa. Fourth investigation: the effect of increasing the dosage of iso­niazid. Tubercle, 1966, 47:315—339.

2. Johnston R.N. et al. Prolonged streptomycin and isoniazid for pulmonary tubercu­losis. British Medical Journal, 1964, 1:1679—1683.

3. Peloquin C.A. et al. Pharmacokinetics of isoniazid under fasting conditions, with food, and with antacids. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,

1999, 3:703—710.

4. Acocella G. Clinical pharmacokinetics of rifampicin. Clinical Pharmacokinetics,

1978, 3:108—127.

5. Pahkla R. et al. Comparative bio availability of three different preparations of rifampicin. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 1999, 24:219—225.

6. Davidson P.T., Hanh L.Q. Antituberculosis drugs. Clinics in Chest Medicine, 1986,

7:425—438.

7. Grosset J., Benhassine M. La thiacetazone (TB1): donnees experimentales et clin-iques recentes. [Thiacetazone (Tb-1): recent experimental and clinical data.] Advances in Tuberculosis and Respiratory Diseases, 1970, 17:107—153.

8. Zierski M. Pharmacology, toxicology and clinical use of pyrazinamide. Praxis und

Klinik der Pneumologie, 1981, 35:1075—1105.

---

30. Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?¹

Т. Санта (T. Santha)²

Краткосрочные схемы химиотерапии обеспечивают исчезновение микобакте-рий туберкулеза из мазков и посевов мокроты у большинства больных уже че­рез 2—3 мес. Абациллирование мокроты по методам посева кконцу лечения от­мечается у 97—100% больных. Главная задача состоит в идентификации тех схем, которые гарантируют наименьшее число (<5%) рецидивов.

Туберкулез легких, сопровождающийся выделением микобактерий по результатам бактериоскопии мазков мокроты

Несколько проведенных исследований показали, что 6-месячные курсы хи­миотерапии при использовании рифампицина и на протяжении всего курса лечения пиразинамида во время интенсивной фазы дают высокий эффект при лечении больных, выделяющих МБТ по результатам бактериоскопии мазков мокроты (табл. 35).

Такие схемы лечения обеспечивали эффект к концу приема препаратов по­чти у 100% больных, выделявших чувствительные к противотуберкулезным препаратам микобактерии. Рецидивы туберкулеза при последующем наблюде­нии в течение 2 лет отмечались редко (0—7% случаев).

Исследования, выполненные в Восточной Африке, выявили необходимость удлинения общей продолжительности химиотерапии до 8 мес у больных, кото­рым рифампицин назначался только в интенсивной фазе лечения (табл. 36). Если лечение таких больных продолжалось всего 6 мес, а рифампицин не при­менялся в фазе продолжения лечения, то рецидивы туберкулеза наступали в 7—18% случаев. Если же общая длительность лечения достигала 8 мес, то ре­цидивы наблюдались реже (0—7%). Точно такая же частота рецидивов (5%) от­мечена при удлинении второй фазы лечения до 6 мес и при непрерывном на­значении изониазида в сочетании с этамбутолом [ 12].

¹ На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

² Заместитель директора Центра по исследованию туберкулеза, Ченнай (Индия).

Первоначальные исследования основывались на непрерывном, ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов, по крайней мере в первой интенсив­ной фазе лечения. Последующие наблюдения, проведенные в Центре по иссле­дованию туберкулеза в Мадрасе (в настоящее время Ченнай) и в Гонконге (в на­стоящее время Гонконг — Специальный административный район Китая) [3],

---

Смотрите также файлы

• РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

• Положение-каз. пр.131.doc

• прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

• приказная 218 гос.doc

• прил. 2 к пр.218 гос.doc