Источник: пункт 1 в списке литературы.

Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, Е - этамбутол, S - стрептомицин. Цифры перед буквами означают продолжительность лечения в месяцах. Непосредственное наблюдение за приемом препаратов необходимо в начальной фа­зе лечения больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты и все время при приеме рифампицина.

Стрептомицин может назначаться вместо этамбутола. При менингите этамбутол всег­да должен заменяться стрептомицином.

По возможности следует определить лекарственную чувствительность перед началом лечения по II категории в случае неэффективного лечения ранее. При множественной лекарственной устойчивости рекомендовано лечение по IV категории. Контакт с больными с МЛУ ТБ, подтвержденным посевом, указывает на необходимость раннего посева и тестирования на лекарственную чувствительность. ■ Этамбутол можно не назначать больным с недеструктивными процессами, с ТБ легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и при известном от­сутствии инфицирования ВИЧ; при известном инфицировании чувствительными воз­будителями и маленьким детям с первичным туберкулезом.

---

КАКИЕ СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ХИМИОТЕРАПИИ РЕКОМЕНДОВАНЫ

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?

рой гибели микобактериальной популяции, и больной перестает быть источни­ком инфекции уже спустя несколько недель лечения. Самочувствие больных улучшается, симптомы заболевания ликвидируются спустя 4—8 нед, микобакте-рии в мазках мокроты у ранее бациллярных больных туберкулезом легких пере­стают определяться уже через 2 мес. Пиразинамид, назначавшийся в этой фазе лечения, уже проявил свой максимальный стерилизующий эффект. Примене­ние пиразинамида во второй фазе лечения не дает дополнительного преимуще­ства у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий. Дальнейшее применение пиразинамида нецелесообразно. В фазе продолжения лечения обычно достаточно назначать два препарата.

Микобактериальная популяция, гнездящаяся в очагах поражения у больных с туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты, как и у больных с внелегочными локализациями туберкулеза, обыч­но бывает немногочисленной. Поэтому вероятность селекции лекарствен­но-устойчивых мутантов в этих случаях невелика. Короткие курсы лечения тре­мя препаратами в первой фазе и двумя — во второй дают хорошие результаты и рекомендованы ВОЗ.

В некоторых странах продолжают применяться 12-месячные схемы лечения, в частности у больных с туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и внелегочным туберкулезом [2] (используют­ся изониазид и тиоацетазон, дополненные стрептомицином и этамбутолом в те­чение 2 мес в начальной фазе лечения). Необходимость в 12-месячном лечении связана с тем, что не используются такие препараты, как рифампицин и пира-зинамид, обладающие бактерицидным действием и стерилизующие очаги пора­жения. При подобном режиме высвобождаются из «полудремотного» состояния субпопуляции микроорганизмов, метаболизм их активируется и они становятся более восприимчивыми к бактерицидному действию изониазида. Результаты те­рапии во всех странах, придерживающихся таких схем лечения, бывают низки­ми, и ВОЗ не рекомендует их применение. Кроме того, тиоацетазон остается весьма токсичным препаратом, особенно для ВИЧ-инфицированных больных. Вместо него предпочтительнее применять этамбутол. Однако подобная схема лечения может потребоваться во время распространения стратегии DOTS на весь соответствующий район или страну.

Повторное лечение

Больные, ранее уже лечившиеся от туберкулеза, значительно чаще, чем впер­вые выявленные пациенты, выделяют лекарственно-устойчивые по меньшей мере к изониазиду формы микобактерий туберкулеза. Схемы повторного лече­ния предусматривают назначение пяти противотуберкулезных препаратов в первой фазе лечения и не менее трех — во второй. На первом этапе лечения больной должен получать не менее двух препаратов, к которым сохранена ле­карственная чувствительность. Это снижает риск дальнейшей селекции лекар­ственно-устойчивых микобактерий.

---

Схемы лечения, рекомендованные ВОЗ

Схемы лечения, рекомендованные ВОЗ, приведены в табл. 27. В данной таблице указано несколько разных возможных схем, выбор которых может за­висеть от бюджета страны, степени развития служб первичной медико-сани­тарной помощи, от возможностей непосредственного наблюдения за лечением, а также от квалификации медицинского персонала на периферии. Схема, реко­мендуемая каждому конкретному больному, определяется его диагностической категорией (см. главу 26 «Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?»).

Литература

1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).

2. Enarson D.A. et al. Management of tuberculosis: a guide for low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.

---

26. Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?

Э. Харрис (A. Harries)¹

Выделены четыре различные диагностические категории, определяющие вы­бор того или иного лечебного режима (см. главу 25 «Какие стандартные схемы химиотерапии рекомендованы в настоящее время?»). Выбор самого режима химиотерапии ориентирован на решение следующих основных задач: излече­ние больного, предотвращение его смерти, недопущение развития лекар­ственной устойчивости возбудителя и снижение опасности распространения туберкулеза в обществе. Первостепенное внимание должны привлекать боль­ные туберкулезом легких и других локализаций, выделяющие микобактерии, обнаруживаемые методами бактериоскопии. Если 100% таких больных будут своевременно выявлены и излечены, то распространенность туберкулеза сни­зится очень быстро (см. главу 69 «Возможно ли держать туберкулез под конт­ролем?»).

Категория I

К ней отнесены следующие пациенты:

• Впервые выявленные больные туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты, поскольку они представ­ляют наибольшую инфекционную опасность, подвержены высокому ри­ску умереть, если не будет проведено соответствующее лечение. Неэф­фективное лечение таких больных значительно увеличивает риск распро­странения туберкулеза в обществе. Излечение высокой доли таких боль­ных станет наиболее существенным вкладом в борьбу с туберкулезом.

• Вновь выявленные больные тяжелыми формами внелегочного туберкуле­за. К их числу относятся больные милиарным туберкулезом, туберкулез­ным перикардитом, менингитом и спондилитом с повреждением спинно­го мозга. Хотя такие больные не представляют большой инфекционной опасности, они могут погибнуть, если им не будет проведено эффектив­ное лечение.

• Впервые выявленные больные с распространенным туберкулезом легких и отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и паци­енты с сочетанной ВИЧ-инфекцией, подверженные особенно высокому риску летального исхода.

Категория II

В данную категорию включены пациенты, ранее завершившие полный курс ле­чения по поводу туберкулеза легких, но вновь начавшие выделять микобакте-рии по данным бактериоскопии мазков мокроты, больные с рецидивами про­цесса, отсутствием эффекта от проведенной терапии, а также преждевременно прекратившие первоначальное лечение. Такие больные должны получать муль-тилекарственную терапию, поскольку они представляют значительную инфек­ционную опасность для окружающих и, вероятнее всего, выделяют лекарствен­но-устойчивые формы микобактерий. Если не будет проведено эффективное лечение у таких больных, то лекарственно-устойчивые формы возбудителя бу­дут распространяться в обществе. Весь курс лечения больных данной категории должен проходить под непосредственным наблюдением. Вероятность неудач наиболее высока у лечившихся ранее больных. Курс лечения данной категории больных для многих является последним шансом на выздоровление.

---

Категория III

Данная категория объединяет больных туберкулезом легких, в мокроте которых отсутствуют микобактерии по данным бактериоскопии. Сюда же включают больных с менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (плеврит, лим­фаденит), не представляющих значительной инфекционной опасности, с мень­шим риском развития лекарственной устойчивости или летального исхода. Од­нако вероятность летального исхода у больных с формами туберкулеза легких с отрицательными результатами мазков мокроты и сопутствующей ВИЧ-ин­фекцией оказывается гораздо выше, чем у ВИЧ-инфицированных больных с ту­беркулезными процессами с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Это обусловлено более глубоким подавлением иммунитета у первой группы больных. ВИЧ-инфицированные лица больше подвержены за­ражению лекарственно-устойчивыми формами микобактерий туберкулеза. Кроме того, больные туберкулезом легких с отрицательными результатами маз­ка мокроты нередко становятся источниками распространения туберкулеза сре­ди окружающих. Указанные причины, а также то обстоятельство, что ВИЧ-ста­тус у большинства больных туберкулезом остается неизвестным, послужили основанием для рекомендации ВОЗ лечить таких пациентов в соответствии со схемой для I категории и назначать им четыре противотуберкулезных препарата.

Категория IV

Данная категория объединяет больных формами туберкулеза легких с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты, которые остались бактериовыделителями после повторного курса химиотерапии, проведенной

---

Смотрите также файлы

• РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

• Положение-каз. пр.131.doc

• прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

• приказная 218 гос.doc

• прил. 2 к пр.218 гос.doc