Файл: мед.микробиология 1 часть каз.doc

Антибиотиктер ятрогенді аурулардың дамуында алдыңғы орын алады. Олардың шығу тегі әр түрлі, көп жағдайда аллергиялық, иммунологиялық, токсикалық және т.б. әсері болады. Сондықтан 6000 – нан астам антибиотиктердің ішінде жүз шақтысы ғана клиникалық практикада қолданыс тауып отыр.

Химиялық құрамына байланысты антибиотиктердің жанама әсерлері де әр түрлі. Бұл терілік, гематологиялық көріністер, бүйректің, бауырдың, асқазан – ішек жолдарының және т.б. зақымдануларына себепкер болуы мүмкін.

Антибиотиктерді ретсіз пайдалану аурудың қоздырғыштарын ғана өлтіріп қоймай қалыпты микрофлораның өкілдерін де қырып жіберіп, нәтижесінде дисбактериозға соқтыруы мүмкін.

Қазіргі уақытта клиницистердің қолдануында антибиотиктер мөлшері жеткілікті, сондықтан жанама әсерлерден сақтану үшін емдік препаратты дұрыс таңдаған жөн.

Асқынудың алдын алу - науқастың белгілі препаратқа қарсы көрсеткіш болса - қолданбауға, бауыр, бүйрек т.б. қызметінің жағдайын бақылауға негізделген.

5.4. Микробтардың антибиотиктерге тұрақтылығы

Антибиотиктерге резистенттіліктің негізгі екі типін ажыратады:

1. Табиғи төзімділік – микроорганизмнің антибиотиктерге сезімталдығының жоқтығы генетикалық қамтамасыз етілген (мысалы вирустардың антибиотиктерге, грам теріс бактериялардың бензилпенициллинге , анаэробты бактериялардың 1 ұрпақтағы цефалоспориндерге тұрақтылығы).

2. Жүре пайда болған резистенттілік бактериялық жасушада болатын мутация нәтижесінде геномдағы өзгерістерге негізделген. Біріншілік төзімділік микроб дақылының кейбір варианттарында антибиотикпен емдеуге дейін байқалады(мысалы кейбір певмококк штамдарының немесе алтынды стафилококктың бензилпенициллинге тұрақтылығы). Екіншілік тұрақтылық микроб антибиотикпен жанасқаннан кейін пайда болып, ары қарай дамып күшейе түседі.

Антибиотик бактерияның өсуін басады, егер ол:

• бактерия жасушасына енсе;

• тіршілікте маңызды қызметті атқаратын жасушаішілік құрлыммен қарым – қатынасқа түссе;

• функциясын барынша басса бактерия антибиотикке төзімді болады.(жоғарыдағы жағдайлардың тек біреуі ғана орындалмаса да). Бұған келесі биохимиялық механизмдер жауап береді:

1.Белсенсіз формасын түзетін антибиотиктің модификацияланылуы.Негізінде бұл ферменттердің, (көбінесе пептидазалардың – В лактамазалардың, ацетилтрансферазалардың, фосфотрансферазалардың, аденилтрансферазалардың) синтезделуі нәтижесінде болады. В – лактамазалар пенициллиннің ß – лактамды сақинасын тарқатады, ацетилтрансферазалар ацетилді топты антибиотиктің функционалды тобына ауыстырады. Мысалы - хлорамфениколдың ацетилхлорафениколға айналуы. Фосфотрансферазалар антибиотиктерге фосфатты топтарды қосу арқылы инактивациялайды. Бұндай модификацияға мысалы, стрептомицин ұшырайды.

2.Антибиотик әсер ететін нысананың модификацияланылуы. Мұндай модификацияның мысалы, стрептомицинге сезімтал – Р10 ақуыздарын байланыстыратын және Р8 50S өзгерген ақуызы бар эритромицинге сезімтал - рибосомалардың суббөлшекті кейбір мутанттары болуы мүмкін.

3.Антибиотиктің жасушаға енгіштігінің өзгеруі.Тұрақтылықтың тағы да бір себебі - жасушаға антибиотиктерді өткізбеуді жасайтын мутация болып табылады. Бірақ спецификалық тасымалдаушы механизмнің көмегімен жасушаға антибиотиктер енген кезде, тасымалдаушы спецификалық ақуыз қасиетінің өзгеруімен қамтамасыз етілетін тұрақтылық неғұрлым шынайы болып табылады.

Тұрақтылықтың генетикалық аспектілері. Генетикалық заттың екі еселенуі кезінде микроорганизмнің генетикалық ақпаратының өзгеруіне әкелетін репликацияның қателіктері-мутациялар пайда болуы мүмкін . Мутациялар өте төмен жиілікте өтеді (шамамен 10-ның 10 дәрежесі), және бактерия популяциясындағы тұрақты жасушаларға тиетін бөлшегі көп емес. Егер популяция антибиотиктердің әсерінен өссе, сезімтал бактериялардың өсуі төмендеп, тұрақтылар көбейе береді. Ақырында популяцияның көп бөлігін тұрақты бактериялар құрайды. Бұндай жағдайда антибиотик тұрақты формаларды “басып алды” деп айтады. Антибиотиктерге төзімді бактерия популяцияларының пайда болуы мен таралуы - мутация мен “басып алу’’ әсерлерінің қосылып жасаған құбылыстарының нәтижесі.

Төзімділіктің генетикалық ақпараты бактерия хромосомасындағы ДНҚ немесе цитоплазмадағы ДНҚ – плазмидаларда да болады.

Хромосомалық тұрақтылық рекомбинация арқылы беріледі (конъюгация, трансдукция, трансформация).

Антибиотиктерге тұрақтылық ақпаратты бактерияларға белгілі бір хромосомадан тыс плазмидалар жеткізеді, R – факторлар деп аталады. Олар бактериялардың көптеген түрлерінде кездеседі, және басқа түрдегі бактерияларға беріле алады, мысалы E.coli – ден Shigella – ға немесе керсінше, патогенді не патогенсіз түрлері болсын бола береді . Оларды тұрақтылықтың “қоймасы” болып табылатын және R – факторларды патогенді бактерияларға беретін қалыпты ішек флорасынан табуға болады (Shigella, Vibrio, Klebsiella, Proteus, Hemophilus және басқ.)

Грам оң бактерияларда (стафилококтар, стрептококтар, диплококтар )грам теріс бактериялардың R – факторларына жақын плазмидалар болады, бірақ олар бір бактериядан екіншісіне бактериофагпен беріледі.

Микроорганизмдердің антибиотиктерге тұрақтылығының механизмін білу әсіресе клиникалық практикада өзекті. Антибиотиктерге баяу және жылдам тұрақтылық дамытатын препараттарды ажырату маңызды болады.

Тез арада тұрақтылықтың пайда болуы бір мезетте 2 – 3 препаратты пайдаланудан болуы мүмкін. Бұл үшін айқаспалы тұрақтылықтың болуы бір топтағы антибиотиктердің ішінде ғана емес, басқа топтар ішінде де болатынын ескерген жөн.

Айқаспалы тұрақтылық келесі топтарда байқалады:

• Тетроциклиндер арасында.

• Тетрациклин мен левомицетин.

• Канамицин, неомицин, гентамицин стрептомицинге, керсінше болмайды.

• Эритромицин, олеандомицин, каррбомицин, ликомицин.

• Эритромицин, левомицетин.

• Метициллин, клоксациллин, және цефалоридин. Бастапқы екі препараттар арасында толық, соңғысында бірен – саран тұрақтылық болуы мүмкін.

• Пенициллин – эритромицин, резистенттілік бөлшектік.

Антибиотиктердің белсенділігі.Тығыз жағдайдағы антибиотиктік препараттардың белсенділігі заттың 1 мг- дағы бірлік мөлшерімен есептеледі. Дақылдық сұйықта және ерітінділерде антибиотиктердің 1 мл сұйықтағы бірлік мөлшерімен есептеледі.

Антибиотиктердің мөлшері (дозасы) әсер ету бірлігімен анықталады (Б). Таза күйінде бөлініп алынған антибиотиктердің бірлігі таза заттың микрограмы ретінде есептеледі.

Антибиотиктердің мөлшерін дақылдық сұйықтықтарда, әр түрлі ерітінділерде анықтау әртүрлі әдістермен жүзеге асырылады: биологиялық, химиялық, физикалық – химиялық. Микробиологиялық әдіс кең таралған; оған қымбат жабдықтар керек емес және дәл нәтиже береді.

Антибиотиктердің белсенділігін (дозасын) анықтау үшін сериялық сұйылту әдісі жиі қолданылады.

Әдіс қоректік ортада антибиотиктердің сұйылту дәрежелерін дайындап, сол сұйытулардың барлығына тест – дақыл араластырумен жасалады. Белгілі бір инкубациялау кезеңінен кейін өсінді байқалады немесе болмайды.

Сериялық сұйылту әдісі антибиотиктің минимальді ингибирлеуші концентрациясын анықтауғы мүмкіндік береді (МИК). МИК – антибиотиктердің биологиялық қасиетерін анықтауда, клиникада қолдануда өте ыңғайлы параметр.

5.5. Антибиотиктермен тиімді емдеу негіздері

Антибиотиктермен тиімді және қауіпсіз емдеу жолдары бактерияларға қарсы емнің негізгі принциптерімен құрастырылған көптеген факторлардың есебімен негізделуі керек.

Бактерияларға қарсы заттарды қолдануға көрсеткіштердің болуы.

Бактерияға қарсы тиімді ем жүргізудің кедергілерінің себептерін табу.

Жұқпалы ауруды қоздыратын микроорганизмдідәл анықтау, сол микробтардың препараттарға сезімталдылықтарын анықтау.

Инфекциялық процесті (эмпириялық емдеу) немесе патогенді микроорганизмнің түрін (бағытталған емдеу) жоюға бағытталған емдеудің оптимальді схемасын таңдау.

Науқас ауруының ерекшеліктерін және препараттардың клиникалық фармакологиясын есекеріп бактерияларға қарсы препараттарды таңдау.

Бактерияларға қарсы заттардың реттік үйлесімділігінің болуы.

Емдік препаратты енгізудің қолайлы әдісін табу.

Антибиотиктің адекваттық мөлшерін анықтау.

Емдеу кезіндегі адекватық бақылаудың жүзеге асырылуы.

Антибиотиктермен емдеудің оптимальді ұзақтығын анықтау.

Микробтардың резистентті штаммдарының таралуын бақылау және тексеру.

Дисбактериоздың алдын алу.

Қанның құрамы мен организмнің басқа да жүйелерінің жағдайын бақылап отыру.

5.5.1. Адам ағзасының тіндеріндегі және сұйық орталарындағы антибиотиктердің концентрациясын анықтау

Антибиотикпен емдеудің тиімділігін анықтауда, оның антимикробтық белсенділігімен (МИК) қатар, антибиотиктердің ағзаның тіндері мен әртүрлі сұйықтарындағы концентрациясын байқаудың маңызы күшті. Адам ағзасындағы антибиотиктердің фармакокинетикасы, олардың сіңірілу, таралу, тіндер мен сұйықтарға ену және ағзадан шығарылу ерекшеліктерімен тығыз байланысты.

Антибиотиктің МИК-ін және оның қандағы концентрациясын салыстыра отырып, әр науқасқа тиісті емдеу схемасын, дозасын, дәрі қабылдау аралығының жоспарын жасауға мүмкіндік береді. Өте ауыр жағдайда (мысалы, сепсис болғанда) қандағы антибиотик концентрациясы МИК-қа қарағанда 2-4 есе көп болуы керек.

Микробтардың β – лактамаза ферментін бөліп шығару қабілеттілігін анықтау.

Пенициллинге сезімтал стафилококтың стандартты штаммы өсірілген 0,5 мл (бір тәуіліктік дақылын) сорпаны флаконға құйып, оған 20 мл ысытылған, содан соң 45°С – қа дейін салқындатылған ЕПА қосады. Жақсылап араластырады да табақшаларға құйады. Агар қатқаннан кейін, ортасына пенициллинді қағаз дискасын жабыстырады. Бактериологиялық ілмекпен қағаз дискадан радиалды бағытта тексерілетін микроб дақылын себеді. Бір тәуілік инкубациялап (37°С), нәтижесін тіркейді. Егер зерттелетін штамм β-лактамаза бөлетін болса, стандартты сезімтал стафилококк штамы пенициллинді дисканың маңындағы зерттелетін дақылдың айналасын қоршап өсінді береді.

5.3. Вирустық инфекцияларды химиялық жолмен емдеу

Вирустық инфекцияларды емдеу үшін қолданылатын препараттар үш тәсілмен әсер етуі керек:

● қоздырғышқа тікелей әсер етіп, өсіп-өнуіне жол бермеу;

● организмнің қорғаныс күштерін ынталандыру (стимульдеу);

● кесел барысында пайда болған функциональдық бұзылыстарды ретке келтіру.

Антивирустық препараттардың I-типіне инфекция қоздырғышына (вирусқа) тікелей әсер ететін, яғни этиотропты препараттар жатады.

Вирустық инфекцияларға этиотропты емдеу үш түрлі болуы мүмкін:

● спецификалық-вакциналар қолдану;

● бейспецификалық-табиғи резистенттілікті интерферонның және басқа иммундыстимуляторлардың көмегімен ынталандыру;

● химиялық-вирустардың репродукциялануын таңдамалы түрде басып тастайтын химиялық препараттарды пайдалану (5.2-кесте).

Вирустық инфекцияларды емдеу үшін қолданылатын препараттарды әсер ету сипаты және клиникалық маңыздылығы бойынша келесі топтарға бөлуге болады:

• этиотроптылар-ауру қоздырғышына әсер ететіндер;

• иммундымодуляциялаушылар-ауру барысында пайда болатын және дамитын иммундық жүйенің бұзылыстарын қалпына келтіретіндер;

• патогенетикалықтар-организмнің жалпы улануына, сусыздануына, жүрек-тамыр жүйесінің және басқа ағзаларда бұзылыстардың пайда болуына жол бермеуге, және де бактериялық асқынулардың алдын алуға бағытталған препараттар;

• симптоматикалықтар-ауру симптомдарын (басы ауыру, ұйқысыздық, жөтел және т.б.) басатындар.

Кесте 5.2.

Вирустық инфекцияларды емдеу тәсілдерінің сипаттамасы

Кесте 5.3.

Вирусты инфекциялар кезінде емдеу үшін қолданылатын препараттар

5.3.-кестеде көрсетілген дәрі-дәрмектерді керісінше кезекпен қолданады. Бірінші кезекте осы кезге дейін тәжірибеде 100 % жағдайда патогентикалық және симптоматикалық препараттар пайдаланылып келеді. Таңдау мүмкіндігі ауқымды болуына қарамастан иммунды-модульдеуші және этиотропты препараттар қазіргі кезге дейін өзіне тиісті маңызды орын алған жоқ.

5.6.1. Химиялық препараттар

Химиялық препараттар жеткілікті зерттелген және кең қолданылатын антивирустық этиотропты агенттер қатарына жатады. Олардың әсер ету механизмінің мәнісі-макроорганизм жасушаларының тіршілік ету қабылеттілігіне елеулі әсер етпей, вирустардың репродукциялануының жекелеген кезеңдерін таңдамалы түрде тоқтату (басып тастау).

1959 жылы этиотропты әсер ететін антивирустық препарат алғашқы рет синтезделген болатын – идоксуридин, аномальды нуклеозид (осы кезге дейін офтольмологиялық және терівенерологиялық тәжірбиелерде қарапайым ұшық вирусы қоздырған зақымдануларды емдеу үшін қолданылып келеді).

Аномальды нуклеозидтердің әсер ету механизмі бойынша бірнеше түрлерін ажыратуға болады: ДНҚ – полимеразаны ингибирлейтіндер (видарабин, цитарабин, фосфонацетат ж.б); вирустық тимидинказамен іріктеп белсенділейтіндер (ацикловир, ганцикловир, фамцикловир); кері транскриптазаны ингибирлейтіндер (азидотимидин, диданозин), кең спектрлі әсер ететін препараттар(рибавирин, трифлюридин). 1961 жылы симметриялық амин-адамантин (амантадин) синтезделіп алынды, содан кейін грипп инфекциясының бастапқы кезеңінде емдеу үшін және профилактикалық мақсатта қолданылатын оның өнімдері синтезделді (римантадин, мидантан, дейтифорин). 20 ғасырдың 90-жылдарында тиімді әсер ететін анти-АИВ (ВИЧ)-тік химиялық препараттардың (кері транскриптазалар және протеазаларды ингибирлейтін) үлкен тобы табылды.