Файл: Задача 3 Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту кровью, общую слабость, головокружение.doc

Профессиональная задача 39

К приемное отделение доставлен молодой человек с жалобами на наличие раны грудной клетки слева; кровохарканье, чувство нехватки воздуха категорически отрицает. Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, окраска покровов и слизистых физиологическая, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, эмфиземы тканей невыявлено, дыхание везикулярное по всем легочным полям. Рана в 5 межреберье по задне-подмышечной линии размерами 3,0 х 0,5 см с ровными краями и острыми углами, без признаков продолжающегося кровотечения, визуально инородных тел не выявлено. При рентгеноскопии грудной клетки легкие расправлены, воздуха и жидкости в плевральных полостях нет, легкие без очаговых и инфильтративных теней, средостение обычной конфигурации, диафрагма не изменена.
Вопросы:

1. 
   Сформулируйте диагноз при поступлении больного.
   
2. 
   Какие обследования должны быть дополнительно проведены при поступлении больного в стационар ?
   
3. 
   Охарактеризуйте основные принципы обработки ран груди.
   
4. 
   Необходимость в назначении каких лекарственных препаратов имеется в данной ситуации ?
   

Ответы:

1. 
   Непроникающее ранение грудной клетки слева.
   
2. 
   Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор), УЗИ плевральных синусов слева на предмет наличия свободной жидкости.
   
3. 
   Стремление к «герметизации» ран во избежание возникновения открытого пневоторакса, отказ от пальцевой или инструментальной ревизии ран в отсутствие визуально определяемых инородных тел, кровтеения и прочих условий, в виду высокого риска повреждения париетальной плевры с переходом ранения из разряда непроникающих в разряд проникающих.
   
4. 
   Ненаркотические анальгетики, седативные средства, специфическая профилатика столбняка, антибатериальная монотерапия профилактически дозами.
   

Профессиональная задача 40

Молодой человек 18 лет обратился в службу скорой медицинской помощи с жалобами на боли в грудной клетке справа тупого распирающего характера, чувство нехватки воздуха, невозможность нахождения в горизонтальном положении. Травму грудной клетки категорически отрицает. Вышеперечисленные ощущения появились внезапно около 3 часов назад во время выполнения тяжелой физической нагрузки.

---

Вопросы:

1. 
   Каков Ваш предварительный диагноз ?
   
2. 
   Назовите наиболее частые предрасполагающие и провоцирующие факторы для возникновения подобных состояний.
   
3. 
   С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный диагноз ?
   
4. 
   Какова тактика ведения больного ?
   

Ответы:

1. 
   Первичный правосторонний спонтанный пневмоторакс справа.
   
2. 
   Наиболее частыми предасполагающими факторами являются буллезная болезнь легких, туберкулез легких, бластомы с повреждением листков плевры. Провоцирующие факторы – факторы, обусловливающие внезапный подъем давления в трахеобронхиальном дереве при закрытой голосовой щели (тяжелая физическая нагрузка, хронические обуструктивные заболевания легких с упорным кашлем).
   
3. 
   Диффдиагноз проводится среди заболеваний, которые могли явиться провоцирующим фактором развития спонтанного пневмоторакса.
   
4. 
   Пункция плевральной полости в типичной точке, при отсутствии герметизма - постановка дренажа в правую плевральную полость. При неэффективности данной процедуры – видеоторакоскопическая ревизия правой плевральной полости и правого легкого.
   

Профессиональная задача 41

У больного 48 лет около 2 месяцев назад при клиническом обследовании была диагностирована правосторонняя нжнедолевая пневмония, подтвержденная данными рентгенографии грудной клетки в соответствующих проекциях. В связи с поливалентной аллергией, преимущественно на антимикробные препараты, лечился в основном физиотерапевтическими средствами. Через 3 недели возобновилась лихорадка с гектическими размахами, проливными потами, болью в грудной клетке при форсированном дыхании, перемене положения тела. Утром в день обращения за медицинской помощью появился приступ кашля, сопровождавшийся отхождением обильного количества зловонной мокроты коричневого цвета с прожилками крови темного цвета, после чего температура нормализовалась, болевой синдром в грудной клетке практически разрешился.

Вопросы:

1. 
   Как следует сформулировать диагноз при поступлении ?
   
2. 
   С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный диагноз ?
   
3. 
   Перечислите диагностические мероприятия, необходимые для уточнения диагноза.
   
4. 
   Укажите на современные подходы в лечении больных данной категории.
   

---

Ответы:

1. 
   Хронический абсцесс нижней доли правого легкого, синдром эндогенной интоксикации, 2 ст., гнойно-резорбтивная лихорадка.
   
2. 
   Рак легкого (полостная форма), киста легкого (стадия обострения).
   
3. 
   Рентгенография грудной клетки обзорная и в правой боковой проекции, анализ мокроты на атипичные клетки, специфическую и неспецифическую микрофлору, ВК, общий анализ, бронхоскопия.
   
4. 
   Дренирование двухпросветными трубками для настройки промывной системы в полости абсцесса антисептическими растворами, эндобронхиальные заливки и эндоскопические санации, эндоскопическая санация полости абсцесса, системная озонотерапия в дополнении экстракорпоральной детоксикацией и иммуностимуляцией.
   

Профессиональная задача 42

Женщина 27 лет обратилась к пульмонологу в поликлинике по месту жительства с жалобами на кашель со скудным количеством гнойной мокроты, общую слабость. Из анамнеза известно, что больная с детства состояла на диспансерном учете по поводу хронического деформирующего бронхита с выраженным нарушением дренажной функции бронхов. После перевода во взрослый кабинет на профосмотры не являлась. Обострения сезонные весна-осень, сопровождающиеся нарастанием одышки, увеличения количества экспекторируемой мокроты. Во время последнего обострения отметила появление прожилок темной крови вплоть до появления плевков, целиком окрашенных кровью. При осмотре состояние ближе к удовлеворительному – средней тяжести, умеренный цианоз губ, грудная клетка бочкообразной формы, изменение пальцев рук по типу «барабанных палочек», коробочный оттенок перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы.

Вопросы:

1. 
   Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
   
2. 
   Укажите план обследования больной и прокомментируйте целесообразность проведения каждого из исследований.
   
3. 
   Что будет определять дальнейшую тактику ведения и лечения ?
   
4. 
   Существуют ли хирургические способы коррекции ?
   

Ответы:

1. 
   Бронхоэктатическая болезнь. Кровохарканье.
   
2. 
   Обзорная рентгенография грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия, анализы мокроты.
   
3. 
   Преимущественная локализация патологического процесса, источник кровопотери.
   
4. 
   В качестве меры хирургической коррекции следует рассматривать удаление ткани легкого с преимущественной локализацией патологического процесса.
   

---

Профессиональная задача 43

У больного 78 лет, находившегося на лечении в палате интенсивной терапии неврологического отделения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения отмечено появление лихорадки с гектическими размахами и проливными потами, ослабление дыхания в средних и нижних легочных полях справа. С целью дифференциально-диагностического поиска произведена обзорная рентгенография грудной клетки в положении «лежа», при этом выявлено коллабирование правого легкого на 1/3 объема, наличие жидкости в правой плевральной полости и наличие полостного образования в нижней доле диаметром до 6,5-7,0 см.

Вопросы:

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Каков наиболее вероятный генез данного образования ?
   
3. 
   Обоснуйте свою тактику дальнейшего ведения и лечения больного.
   
4. 
   Следует ли каким-то образом корригировать предыдущую схему лечения больного ?
   

Ответы:

1. 
   Острый абсцесс нижней доли правого легкого с прорывом в плевральную полость и развитием пиопневмоторакса справа.
   
2. 
   Следует думать о наличии аспирационного синдрома на фоне острого нарушения мозгового кровообращения с развитием острого аспирационного абсцесса правого легкого.
   
3. 
   Дренирование правой плевральной полости с настройкой промывной системы, при расправлении легкого – попытка дренирования полости абсцесса.
   
4. 
   Необходимо расширить объем инфузионно-трансфузионной терапии с целью детоксикации, метаболической поддержки, назначить комбинированную неспецифическую антимикробную полихимиотерапию.
   

Профессиональная задача 44

При очередном флюорографическом обследовании работников крупной скотоводческой фермы у мужчины 32 лет обнаружено овальной формы образование размерами 3 х 4 см с четким ровным наружным контуром без перифокальной инфильтрации, симптом «расщепления контура» (+) положительный. Медиастинальной лимфаденопатии не выявлено. Жалоб не предъявляет.

Вопросы:

1. 
   Укажите предварительный клинико-рентгенологический диагноз.
   
2. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз ?
   
3. 
   Существуют ли какие-либо методы лабораторной верификации ?
   
4. 
   Какое лечение следует рекомендовать пациенту ?
   

Ответы:

1. 
   Паразитарная киста легкого.
   
2. 
   Непаразитарные кисты легкого, опухоли легкого, артериовенозные аневризмы.
   
3. 
   Выявление эозинофилии в периферической крови, реакция латекс-агглютинации.
   
4. 
   Оперативное лечение в объеме удаления кисты легкого.
   

---

Профессиональная задача 45

К хирургу поликлиники на прием явился больной 34 лет. Из анамнеза известно, что около 5 суток назад в бытовой ссоре он получил удар в область шеи. Чувствовал себя относительно удовлетворительно, однако к вечеру вторых суток появилась тугоподвижность шеи, температура тела повысилась до 38,4 С, присоединились боли в шее, а к 4-ым суткам – боли в грудной клетке тупого распирающего характера. Объективно: состояние тяжелое, занимает вынужденное положение с приведением головы к грудине, покровы лица и шеи умеренно гиперемированы, склеры слабо инъецированы, на передней области шеи справа на уровне нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы продольно ориентированная рана размерами 1,5 х 0,5 см со скудным гноетечением, вокруг раны плотный инфильтрат размерами 10 х 15 см, переходящий на заднюю область шеи и надключичную область, здесь эе эмфизема тканей, поколачивание по грудине резко болезненно.

Вопросы:

1. 
   Установите диагноз и дайте его обоснование.
   
2. 
   Укажите возможные причины эмфизема тканей шеи у данного больного.
   
3. 
   Показана ли данному больному госпитализация, если да, то в каком порядке и в какое лечебное учреждение?
   
4. 
   Перечислите объем требуемых лечебно-диагностических мероприятий для данного больного.
   

Ответы:

1. 
   Посттравматическая флегмона передней области шеи справа, острый контактный передне-верхний медиастинит. Эмфизема тканей шеи (генез требует уточнения).
   
2. 
   Ранение полого органа шеи (шейный отдел трахеи, шейный отдел пищевода), апикального сегмента правого легкого и/или эмфизема как маркер инфицирования клетчаточных пространств анаэробной микрофлорой.
   
3. 
   Госпитализация в экстренном порядке в многопрофильный хирургический стационар (отделения торакальной хирургии, оториноларингологии).
   
4. 
   Эндоскопические исследования (трахеобронхоскопия, эзофагоскопия), клинико-лабораторный минимум, обзорная рентгенография грудной клетки с последующим оперативным вмешательством в объеме вскрытия, ревизии и дренирования вовлеченных в патологический процесс клетчаточных пространств шеи и средостения.
   

Профессиональная задача 46

Слов родственников, мужчина 70 лет заболел около 2 месяцев назад, когда впервые пожаловался на умеренные постоянные боли в грудной клетке слева

---