ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 539
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
5.5.1. Артриты
Согласно классификации, принятой I Всесоюзным съездом ревматологов (1971 г.), выделяют две основные группы заболевания суставов воспалительного характера: артриты — самостоятельные нозологические формы; артриты, связанные с другими заболеваниями. К первой группе относятся ревматоидный артрит, ревматический полиартрит (болезнь Сокольского— Буйо), анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) и др. Во вторую группу вошли артриты при аллергических заболеваниях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, метаболических нарушениях и др. Кроме перечисленных основных групп, в отдельную группу выделены травматические артриты.
Факторами, способствующими развитию артрита, являются изменение общей и тканевой реактивности организма, переохлаждение, физическая перегрузка суставов.
Течение артритов отличается большой вариабельностью. Наблюдаются острые и подострые формы, а также длительно текущие, прогрессирующие хронические артриты, исходом которых может быть полная утрата функции суставов (костный или фиброзный анкилоз при ревматоидном артрите). Хронические формы нередко приводят к инвалидизации больных. При данной патологии уже на ранних стадиях страдают сердечно-сосудистая система и дыхательные системы. Общая клиническая симптоматика — боль в суставах, их деформация, нарушение функции, изменение температуры и окраски кожных покровов.
Экссудативная стадия. Л Г назначают в экссудатив-ную стадию при стихании острых проявлений.
Задачи ЛФК: улучшение деятельности органов кровообращения и дыхания, профилактика тугопод-вижности суставов, уменьшение ригидности в мышцах конечностей. С целью предупреждения возникновения порочных установок в пораженных суставах следует придавать им физиологическое положение (коррекция положением) или фиксировать конечность тутором, гипсовой лоигетой, стандартной шиной и др.
Средства и формы ЛФК. В занятия вводят дыхательные упражнения статического характера с воспитанием продолжительного выдоха и упражнения на релаксацию мышц пораженных конечностей. Эффективным средством расслабления мышц является и массаж (приемы легкого поглаживания и растирания). Специальные упражнения выполняются при максимальном расслаблении мышечных групп, в сочетании с дыхательными упражнениями и паузами пассивного отдыха. Для увеличения амплитуды движения в суставах используют облегченные исходные положения, подведение под конечность скользящих плоскостей, легкие маховые движения и покачиванияА.
Занятия проводят 2 — 3 раза в день в форме индивидуальных и малогрупповых занятий. В течение дня больным рекомендуют частую смену положения "тела в постели (повороты на бок, на спину, живот и др.) с целью профилактики расстройств со стороны органов дыхания и кровообращения.
Подострая стадия. В этой стадии отмечают стихание альтернативно-экссудативных явлений; на первый план выступает пролиферация элементов соединительной ткани.
Задачи ЛФК: улучшение функции сердечнососудистой и дыхательной систем, адаптация организма к возрастающей физической нагрузке, улучшение трофических процессов в периартикулярных тканях пораженной конечности, увеличение амплитуды движений в суставах и снижение ригидности мышц.
Средства и формы ЛФК. В первые дни периода в занятиях, наряду с простыми упражнениями общеразвивающего характера, используют еще пассивные движения в пораженных суставах и упражнения на расслабление мышц конечности в исходном положении лежа. По мере уменьшения воспалительных явлений и ригидности в суставах и мышцах вводят активные с помощью или активные без помощи движения в суставах пораженной конечности, производимые больным вначале в облегченных условиях (с использованием роликовых тележек, игрушек на колесиках, подведением под конечность скользящих плоскостей и др.), а затем и без разгрузки конечности. Дополняют занятия упражнениями с гимнастическими предметами (булавы, мячи и др.) различного объема и массы, на гимнастических снарядах, упражнениями статического характера с последующим расслаблением мышц. Дыхательные упражнения статического и динамического характера сочетают с общеразви-вающими.
Форма занятий ЛФК — индивидуальный и малогрупповой метод.
Массаж мышц пораженных конечностей проводят перед процедурой ЛГ (приемы поглаживания, растирания и легкого разминания).
Целесообразно использовать приемы самообслуживания и трудовые операции, связанные с активизацией пораженных суставов и мышечных групп. Например, при поражении суставов верхних конечностей рекомендует вязание, плетение, картонажные работы, лепку и др. При поражении суставов нижних конечностей — работу на швейных машинах с ножным приводом и др.
Стадия стихания. По мере дальнейшего стихания активности процесса и улучшения общего состояния больных переводят на палатный, а затем и свободный двигательный режим.
Задачи ЛФК' повышение адаптации сердечнососудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке, увеличение подвижности в суставах, укрепление мышц туловища и конечностей, повышение физической работоспособности и неспецифической сопротивляемости организма. В занятиях ЛГ широко используют общеразвивающие упражнения, охватывающие все группы мышц и суставы (без и с предметами, сопротивлением и отягощением), дыхательные упражнения (статического и динамического характера), чередующиеся со специальными (пассивными и активными). Рекомендованы упражнения в воде, вводят в занятия элементы подвижных игр, ходьбу в усложненных условиях с перешагиванием предметов различной высоты и объема, упражнения на координацию движений, на выработку мышечно-суставного чувства. При показаниях назначают механотерапию.
Хроническое течение. Для хронических форм характерно прогрессирующее уменьшение подвижности в суставах, вначале обусловленное болью, затем развитием пролиферативного и фиброзного процессов. Лабораторные данные свидетельствуют о малой выраженности воспалительного процесса. Клинически определяется атрофия мышц рефлекторного характера. При этом по-
ражаются преимущественно разгибатели и мелкие мышцы кисти и ягодичные мышцы. В связи с этим в занятия ЛГ следует вводить общеразвивающие упражнения статического и динамического характера, чередующиеся с дыхательными, упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки. Рекомендованы упражнения и в воде. Используют элементы трудотерапии
5.5.2. Артрозы
Основу артрозов составляют прогрессирующие дистрофические процессы в суставном хряще, сопровождающиеся деформацией суставных поверхностей костей. При этом значительные изменения претерпевают связки, синовиальная оболочка, капсула сустава. Деформации суставов клинически определяются в межфаланговых суставах рук (геберденовские узелки), в тазобедренных суставах (состояние флексии), аддукции и внешней ротации бедра), в коленных суставах (утолщение костной ткани за счет разрастания остеофитов) и обусловлены костными разрастаниями, а не набуханием мягких тканей, как при артритах.
Задачи ЛФК: ортопедическая коррекция, снижение статической нагрузки на суставы, сохранение или расширение диапазона движений.
Средства и формы ЛФК: ортопедическая коррекция, направленная на разгрузку .пораженного сустава и предупреждение возникновения контрактур, достигается наложением манжеточного вытяжения на стандартной шине с малыми грузами, а при выраженном болевом синдроме — иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой до 2 нед.
ЛГ назначают в подострой стадии процесса. В занятиях используют дыхательные и общеразвивающие упражнения для непораженных суставов и мышечных групп. Для пораженной конечности рекомендуют активные с помощью или активные без помощи упражнения в облегченных условиях, выполняемые в исходных положениях лежа на спине, на боку. Специальные упражнения чередуют с дыхательными и упражнениями на расслабление мышц.
По мере стихания болевого синдрома и увеличения амплитуды движения в суставе используют упражнения с гимнастическими предметами и в воде.
Дифференцированное применение физических упражнений зависит в первую очередь от локализации процесса.
Например, при коксоартрозе необходимо добиваться внутренней ротации и отведения бедра; при артрозе коленного и голеностопного суставов следует нормализовать функцию разгибания. После стихания болевого синдрома назначают массаж. Для устранения гипертонуса необходимо массировать мышцы, окружающие пораженный сустав. В области последнего массируют места прикрепления сухожилий и суставные сумки. Время процедуры 10—15 мин; курс— 12 процедур.
СИТУАЦИОННЫ!: ЗАДАЧИ
Задача 1. Больной К., 41 год. Диагноз: ревматоидный артрит (подострая стадия). Проходит курс консервативной терапии в стационарных условиях.
Перечислите основные задачи ЛГ в комплексной терапии.
Подберите средства ЛФК для предупреждения тугоподвиж-ности в суставах.
Уточните двигательный режим, определив при этом показания и сроки назначения ЛФК.
Задача 2. Больная Л.7 44 года: Диагноз: коксоартроз правого тазобедренного сустава (стадия обострения заболевания). Проходит курс консервативного лечения в стационарных условиях.
Сформулируйте основные задачи ЛГ в комплексной терапии.
Определите показания и сроки назначения ЛФК.
Уточните двигательный режим, подберите физические упражнения и определите характер укладки конечности (коррекция положением).
Определите эффективность средств ЛФК в комплексной терапии.
Задача 3. Больной С, 33 лет. Диагноз: ожирение II степени. Обратился за консультацией по поводу занятий оздоровительной тренировкой в группе здоровья.
Определите обязательные условия использования средств ЛФК в тренировочных занятиях.
Перечислите наиболее благоприятные виды движений при ожирении.
Укажите, на основании каких показателей пульса можно судить о правильности подбора мощности нагрузки.
Задача 4, Больной В., 22 года. Диагноз: ревматоидный полиартрит. Проходит курс стационарного лечения (15-й день).
Сформулируйте задачи Л Г.
Определите показания и сроки назначения ЛФК.
Уточните двигательный режим.
Перечислите физические упражнения для данного двигательного режима.
Определите эффективность курса ЛФК.
1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 20
Глава 6
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ТРАВМАТОЛОГИИ
Повреждения опорно-двигательного аппарата нередко сопровождаются значительными функциональными расстройствами, приводящими к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев служат причиной стойкой инвалидизации пострадавших.
Организм реагирует на травму нервно-рефлекторными реакциями, имеющими общие и местные проявления. Общие проявления выражаются в постепенном, в ходе иммобилизации или постельного режима, снижении основных показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и обменных процессов. В поврежденной костной ткани происходит разрыв сосудов, вследствие травмы васкуляризация и трофика на концах отломков значительно нарушается. Надкостница в зоне перелома также значительно повреждается, отслаивается и разволокняется, травмируются и мягкие ткани. Резко нарушается метаболизм в костной и окружающих мягких тканях, наступает дисбаланс мускулатуры.
В основе патофизиологических механизмов последствий травмы лежат в основном нарушения афферен-тации от иммобилизованной конечности. При длительной иммобилизации постепенно затухает афферентная импульсация, развивается функциональная моторная денервация. Появляются функциональные, а затем и морфологические изменения на периферии — в мышцах, суставах иммобилизованной конечности. Все эти изменения являются результатом не только иммобилизации, но и локального влияния травмы. Ощущение боли, обусловленное афферентной импульсацией из зоны повреждения, служит сигналом для включения механизма «аварийной» регуляции и срочных защитно-компенсаторных реакций. Однако, если повреждению подвергаются обширные, рецептивные поля, афферентная импульсация становится чрезмерно интенсивной, механизмы «аварийного» регулирования оказываются недостаточными, защитно-компенсаторные реакции не способны сохранять жизненно важные функции на необходимом уровне, возникает общая реакция на травму.
Лечение больных с повреждением опорно-двигательного аппарата должно строиться на следующих основных принципах: 1) выбор метода лечения.перелома определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения; 2) репозиция отломком обеспечивает восстановление длины и формы конечности, а также создает предпосылки для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции; 3) вправленные отломки должны находиться в фиксированном положении до костного сращения. Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута за счет трех основных методов: фиксационного, экстензионного и оперативного.
Фиксационный метод заключается в наложении на поврежденную конечность фиксирующей повязки, например гипсовой или из полимерных материалов. Фиксационный метод, несмотря на определенные успехи хирургических методов лечения переломов, остается наиболее популярным и применяется примерно у 70— 75% всех больных с переломами.
Экстензионный метод заключается в постоянном растяжении поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При данном методе лечения различают две фазы: репозиционную и ретенционную. Во время первой фазы, длительность которой составляет от нескольких часов до нескольких суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя при этом все виды смещения с помощью грузов. После сопоставления отломков наступает вторая фаза, задача которой — удержание отломков до полной консолидации, а также предупреждение рецидива смещения костных фрагментов.
Оперативный метод состоит из открытого или закрытого сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическим фиксатором и др.). Все остальные методы лечения переломов костей, которые применяют в клинике, можно отнести к одному из названных способов или к их комбинации.
Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимозависимы и взаимосвязаны; противопоставление их друг другу недопустимо.
Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью восстановления функций опорно-двига-
Цельного аппарата.наибольшими терапевтическими возможностями обладает ЛФК. Последняя также играет большую роль в профилактике функциональных нарушений со стороны органов движения и опоры и лечения Начальных степеней различных деформаций.
Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшается трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов.
Наблюдается повышение биоэлектрической активности мышц и усиление ферментативных процессов в них, что ведет к улучшению химизма мышечного сокращения и улучшению сократительных свойств мышц.
В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при применении статических упражнений), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность. При выполнении физических упражнений усиливается кровоснабжение сустава и питание хрящевой ткани, увеличивается количество синовиальной жидкости, улучшается эластичность связочно-кап-сульного аппарата, что способствует восстановлению функции пораженного сустава.
Теория моторно-висцеральных рефлексов объясняет механизм улучшения регенеративных процессов при травме опорно-двигательного апарата: систематические и правильно дозированные занятия ЛФК значительно улучшают кровоснабжение пострадавших органов посредством васкулярных и трофических процессов. Эти рефлексы вызываются не только во время занятий, но и после них в виде повышения мышечного тонуса, подвижности в суставах, изменения ЧСС, функции внешнего дыхания, мышечной силы туловища и конечностей и т. д.
Физические упражнения тренируют по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и все вегетативные функции, в том числе и трофику, способствуя регенерации органов и тканей.
В соответствии с характером повреждения и этапами стационарного лечения больных весь курс ЛФК условно следует подразделить на три периода — иммобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.
ПЕРИОД ИММОБИЛИЗАЦИИ
Соответствует костному сращению отломков, которое наступает в среднем через 60 — 90 дней после травмы. Окончание этой стадии консолидации определяется клинически (отсутствие симптома упругой деформации) и рентгенологически, что служит показанием к прекращению иммобилизации.
ЛФК назначается с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения возникновения явлений гиподинамии.
Общие задачи ЛФК: повышение общего жизненного тонуса, улучшение функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и пищеварительного тракта, обменных процессов, усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов, адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.
Частные задачи ЛФК: улучшение трофики иммобилизованной конечности, профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов.
Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопоте-рей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; стойкий болевой синдром, опасность кровотечения или возобновление кровотечения в связи с движениями; наличие инородных тел, расположенных в непосредственной близи от крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.
Средства и формы ЛФК. Общеразвивающие упражнения обеспечивают реализацию большинства общих задач. При их подборе следует учитывать следующие обстоятельства: возможность облегчения их выполнения (использование скользящих плоскостей, роликовых тележек и т. п.); локализацию повреждения (дистальные или проксимальные отделы конечности, различные отделы туловища, позвоночника и т. п.); простоту или сложность движений (элементарные, содружественные, противосодружественные, на координацию движений и др.); степень активности; использование снарядов; общефизиологическое влияние; развитие жизненно необходимых навыков.
При выполнении больным физических упражнений следует исключить возможность появления боли или
|е усиление, т. к. последняя приводит к рефлекторному напряжению мышц, создает условия, отягощающие выполнение движений, и тем самым нарушает формирование структуры навыка.
В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения (статического и динамического характера), общераз-вивающие упражнения, легкие по запоминанию и выполнению, охватывающие все мышечные группы. По мере адаптации больного к физической нагрузке занятия ЛГ следует дополнять упражнениями на координацию, на равновесие, с дозированным сопротивлением и отягощением, упражнениями с гимнастическими предметами.
Для решения специальных задач используют следующие упражнения.
Упражнения для симметричной конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов иммобилизованной конечности.
Упражнения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию ренаративных процессов в зоне повреждения (операции), профилактику ригидности суставов.
Идеомоторные движения, предупреждающие нарушение координационных взаимоотношений мышц антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус, являющийся первой стадией развития контрактур,
Изометрические напряжения мышц способствуют профилактике мышечных атрофии, снижению силы и выносливости мышц и лучшей компрессии отломков кости, восстановлению мышечного чувства и других показателей нервно-мышечного аппарата. Изометрические напряжения используют в виде ритмических (выполнение напряжений в ритме 30—50 с) и длительных (в течение 3 с и более) напряжений.
При повреждениях (операциях) нижних конечностей в занятия включают: а) осевое давление на под-стопник неповрежденной конечностью; статическое удержание конечности (при иммобилизации ее гипсовой повязкой); б) упражнения, направленные на восстановление опорной функции поврежденной конечности (захватывание пальцами стопы различных по объему и размеру предметов, имитация ходьбы, осевое давление на подстопник, движения в голеностопном суставе и др.); в) упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности, иммобилизованной гипсовой повязкой; реперкуссия и др.); г) дозированное сопротивление (с помощью инструктора) в попытке отведения и приведения поврежденной конечности, находящейся на постоянном вытяжении; д) изометрическое напряжение мышц бедра и голени с последующим их расслаблением.
Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяются комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий. Больные должны заниматься ЛГ 2 — 3 раза в течение дня.
При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со 2-й недели. Вначале массируют здоровую конечность и соответствующие рефлексогенные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации.
При использовании скелетного вытяжения уже со 2—3-го дня массируют здоровую конечность и рефлексогенные зоны. На поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.
Противопоказания к проведению массажа* острое течение процесса, гнойные процессы в тканях; повреждения, осложненные тромбофлебитом, обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов, туберкулез костей и суставов в активной стадии.
В этом периоде больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев руки. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и др.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руки.
ПОСТИММОБИЛИЗЛЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Период начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения. Клинически и рентгенологически отмечается консолидация области перелома (первичная костная мозоль). Вместе-с тем у больного в ряде случаев снижается сила и выносливость мышц, амплитуда движений в суставах поврежденной конечности.
Общие задачи ЛФК: подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима), тренировка вестибулярного аппарата, обучение навыкам передвижения на костылях, тренировка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижних конечностей), нормализация осанки.
Частные задачи ЛФК: восстановление функции поврежденной конечности, нормализация трофических процессов, улучшение крово- и лимфообращения в зоне повреждения (операции), увеличение амплитуды движения в суставах и укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей.
Средства и формы ЛФК. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях используют дыхательные упражнения, упражнения в равновесии, статические упражнения и упражнения в расслаблении мышц, упражнения с предметами. На фоне общеразвивающих упражнений проводят и специальные: активные движения во всех суставах конечности (одновременно и попеременно), изометрическое напряжение мышц (экспозиция 5 — 7 с), статическое удержание конечности, тренировка осевой функции.
Упражнения вначале лучше выполнять "из облегченных исходных положений (лежа, сидя), подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, упражнений с использованием роликовых тележек, блоковых установок, упражнений в водной среде.
Активные движения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими как укреплению, так и расслаблению мышц. Занятия дополняют упражнениями у гимнастической стенки. При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость мышц, гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) рекомендуют курс массажа. При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовые процедуры, выполняемые больным стоя при частичной опоре поврежденной руки на поверхность стола с целью расслабления мышц и уменьшения болезненности в зоне повреждения: склейка конвертов,, полировка и шлифовка различных предметов, изготовление несложных изделий.