Файл: Цель, задачи и содержание врачебного контроля.docx

Рис. 7.4. Схема клинического дифференцированного массажа при
сколиозе степени (по А. М. Рейзману).

А — вид сзади; I — расслабление и растягивание верхней порции трапе­циевидной мышцы; 2 — укрепление длинных мышц в грудной области, реберного выступа и снижение его высоты ритмическим надавливанием на ребра; 3 — расслабление к растягивание запавших мышц в области поясничной вогнутости; 4 — оттягивание крыла подвздошной кости; 5 — укрепление мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии; 6 — расслабление и растягивание межреберных мышц и связок в области грудной вогнутости; 7 — оттягивание угла лопатки; 8 — укреп­ление мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы. Б — вид спереди: 1 — укрепление мышц плечевого пояса; 2 — укрепле­ние мышц в области переднего реберного горба и выравнивание его надавливанием по направлению кзади; 3 —укрепление мышц брюшного пресса; 4 — выравнивание реберных луг захватыванием их от позвоноч­ника и направляя кпереди; 5— расслабление грудных мышц и оттягивание п.прия ня.чяп

Примерная схема занятия Л Г для больных с плечелопаточным периартрозом (начало курса лечения) [Касванде 3. В., 1986]

Раздел занятия	Исходное положение и содержание занятия		Дозировка
Вводный	И .	п. лежа или сидя
	1.	Упражнения на расслабление мышц	2	мин
		верхних и нижних конечностей
	2.	Дыхательные упражнения статиче-	2	мин
		ского и динамического характера
	3.	Локти на коленях. Упражнения для	2—3 мин
		мелких и средних мышечных групп,
		свободные, без усилия, чередующие-
		ся с расслаблением
Основной	И.	п. сидя
	1.	Маховые упражнения для рук в са-	8	мин
		гиттальной плоскости в сочетании с
		дыхательными упражнениями. Сги-
		бание, разгибание, наружная рота-
		ция, отведение и приведение, выпол-
		няемое с укороченным рычагом дей-
		ствия
	2.	Упражнения для туловища: накло-	5	мин
		ны, повороты, легкая ротация в со-
		четании с дыхательными упражне-
		ниями и упражнениями на расслаб-
		ление мышц
	3.	Упражнения на сопротивление для	3	мин
		мышц шеи (с помощью инструкто-
		ра)
	4.	Упражнения для мышц и суставов	2—3 с
		конечностей: изотонические и ста-
		тические
Закл ючи-	И.	п. сидя на стуле
тельный	1.	Дыхательные упражнения статиче-	2—4 мин
		ского и динамического характера
	2.	Упражнения на расслабление мышц	5	мин
		плечевого пояса и верхних конечно-
		стей

г
о отдела позвоночника, так как усиление давления на задние отделы фиброзного кольца и богато иннер-вированную заднюю связку и нервные корешки про­является сильным болевым синдромом.

Противопоказаны «кифоз ирующие» упражнения, связанные с наклонами туловища вперед более чем на 15 — 20°. Такие наклоны способствуют значитель­ному повышению внутридискового давления, сме­щению диска, растяжению фиброзных тканей и мышц поясничной области. Упражнения не рекомендуются при нестойкой ремиссии.

Х
ороший терапевтический эффект оказывают упражнения, направленные на вытяжение позвоноч­ника по его оси. При этом увеличиваются межпоз­воночные промежутки и диаметр межпозвоночных отверстий, что способствует декомпрессии нервных корешков и окружающих его сосудов.

Наиболее частыми клинико-биомеханическими про­явлениями заболевания выступают функциональные блоки, т. е. обратимое ограничение подвижности ПДС в связи с рефлекторной околосуставной миофиксацией. С локальным функциональным блоком генетически связано развитие другого важного биомеханического проявления — локальной гипермобильности, прояв­ляющейся в виде усиления латеро-латералыюго, дорсовентрального -и вентродорсального смещения

п
ри наличии блока с выше- или нижерасположенным позвонковым двигательным сегментом, возникающее по компенсаторному механизму для сохранения нормального или максимально возможного объема движений в соответствующем отделе позвоночника. Длительное существование и повторное развитие функционального блока в одном и том же позвонко­вом сегменте может привести к переходу сопровож­дающей его локальной гипермобильности в нестабиль­ность, которая утрачивает способность к обрати­мости.

В связи с этим активные движения, направленные на увеличение мобильности в пораженном отделе позвоночника, строго противопоказаны, так как они еще больше травмируют дегенерированный диск и усиливают раздражение нервного корешка.

Для стабилизации пораженного отдела позвоноч­ника, укрепления мышц туловища, тазового пояса и конечностей используют физические упражнения ста­тического характера, вначале с малой экспозицией (2—3 с), а затем с нарастающей.
ПЕРИОД СТОЙКОЙ РЕМИССИИ

При легких формах болезни больным разрешают увеличивать нагрузки на мышцы туловища за счет изотонических упражнений. Эти упражнения норма­лизуют повышенный сосудистый тонус и дисталь-ную гипотермию пораженной конечности. При более тяжелых формах следует включать в занятия изо­метрические напряжения мышц с последующим их расслаблением.

ЛГ в стадии ремиссии должна быть направлена на тренировку и укрепление мышц живота, спины, яго­диц и длинных разгибателей бедра. Увеличение силы и тонуса мышц живота приводит к увеличению внут-рибрюшного давления, благодаря чему часть сил, воздействующих на нижние межпозвонковые диски, передается на дно таза и диафрагму (рис. 7.8). Этот механизм способен уменьшить давление, приходящее­ся на межпозвонковый диск L5 — Si приблизительно на 30%. Другим следствием увеличения силы мышц брюшного пресса является стабилизация позвоноч­ника, который сам по себе не является стабильной структурой. В поясничной области позвоночник под­держивается сзади выпрямителем туловища, в перед-небоковом отделе поясничной мышцей, а спереди — внутрибрюшным давлением, создаваемым напряже­нием мышц живота (рис. 7.9). Чем сильнее эти мыш­цы, тем больше силы, стабилизирующие пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Укрепление данных мышц должно осуществляться главным образом путем изометрических сокращений их. Изотонические упражнения в период ремиссии допускаются только в исходном положении лежа (рис. 7.10).

С большой осторожностью следует назначать фи­зические упражнения, направленные на растяжение мышц и фиброзных тканей пораженной конечности При наличии в этих тканях явлений нейроостеофиб-роза. Упражнения типа редрессации (например, при сгибательной контрактуре) можно назначать только в стадии ремиссии.

Наиболее частая локализация протрузии и про­лапсов соответствует самым перегруженным отде­лам поясничной области. В связи с этим при выпол­нении физических упражнений, особенно в подострой стадии заболевания, больному необходимо фикси­ровать поясничный отдел позвоночника поясом штан­гиста или ортопедическим корсетом ленинградского типа. Ношение ортопедического корсета снижает внутридисковое давление на 24%, поэтому корсет необходимо носить на протяжении всего курса лече­ния и в целях профилактики рецидива заболевания — при поездках на транспорте, длительном сидении, переноске тяжестей и других ситуациях бытового и производственного характера.
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНОГО ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧИО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА (ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ)

И. н. лежа на спи и е

Руки в стороны — вдох; вернуться в и. п. — выдох (4 — 5 раз).

Сжать и разжать пальцы в кулак с одновременным тыльным и подошвенным сгибанием стоп (10—12 раз),

Попеременное сгибание ног в коленных суставах, скользя стопой по полированной плоскости (10—12 раз каждой ногой).

Диафрагмальное дыхание.

Медленно поднять правую (левую) прямую ногу, согнуть стопу до угла 90°, вернуться в и. п. То же другой ногой (5 — 8 раз каждой ногой).

Последовательное расслабление мышц голени, бедра и ту­ловища.

Кисти к плечам, локти соединить перед грудью. Развести локти в стороны — вдох, соединить перед грудью — выдох.

Руки вытянуты вперед, ладони внутрь. Вытянуть правую руку как можно больше вперед. То же выполнить левой рукой. При дшпюм движении рекомендуется приподнимать плечо от коврика (6—8 раз каждой рукой).

Имитация езды на велосипеде. Следить за движениями суставов.

1С Попеременно прижать к коврику голову, лопатки, поясницу, таз, бедра, голени с последующим расслаблением мышц (экспо­зиция напряжения 5—7 с).
И. п. лежа на боку

Правая рука под головой, левая на коврике перед грудью в упо­ре. Согнуть в тазобедренном суставе прямую левую ногу, мед­ленно разогнуть (6—8 раз).

Отвести в сторону прямую левую ногу, удержать ее в течение 5 — 7 с, вернуться в и. п. (5—6 раз).

Пауза для отдыха.

Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги согну­ты — вдох. Выпрямляя ноги, левую руку поднять вверх, потя­нуться— выдох (5—6 раз).

Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги выпрям­лены — вдох. Согнуть ноги, максимально приблизив их к жи­воту — выдох (6—8 раз).

И. п. лежа на животе

Имитация плавания стилем «брасс»: на вдохе медленно раз­вести руки через стороны — вдох; вернуться в исходное поло­жение — выдох.

Руки под головой, упор на пальцы стоп. Выпрямить колени, вернуться в исходное положение (10—12 раз).

Руки вверх, ноги вместе. Потянуться то правой, то левой рукой вверх (6—10 раз каждой рукой).

4. Расслабление мышц.

Наряду с ЛГ больным, страдающим остеохонд­розом позвоночника, назначают курс лечебного масса­жа. При выраженном болевом синдроме он носит расслабляющий характер: используют приемы погла­живания, неглубокого разминания и легкого расти­рания. По мере стихания боли приемы массажа носят более интенсивный характер. Курс массажа состоит из 12—15 процедур.

Оценка эффективности лечения. Простейшие ме­тоды исследования функции конечностей и позвоноч­ника позволяют не только дать объективное заклю­чение при диагностике повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата, но и оценить роль физических упражнений, методы трудо- и механоте­рапии в реабилитации больных.

Под восстановлением нормальной функции конеч­ности понимают выполнение больным полного объема движений в суставах, восстановление мышечной силы, скорости и координации движений.

Угловые измерения амплитуды движе­ния в суставах проводят при помощи угломеров. Объем движений или амплитуды активного и пассив­


ного движений определяют в градусах по шкале угломера. Амплитуда движения рассматривается как разница между максимально возможным разгибанием и сгибанием в суставе.

Линейные измерения проводят сантиметро­вой лентой, определяют длину и окружность как поврежденной, так и здоровой конечности. При срав­нении этих данных получают представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Опоз­навательные точки длины конечности приведены в табл. 22.

С помощью гониометрии можно измерять кривизну и движения позвоночника, углы наклона таза. С этой целью используют гониометр Гамбурце-ва, маятниковообразный дистанционный электрого­ниометр и другие приборы.

Выносливость мышц при статической работе иссле­дуют при помощи динамографов (ВНИИМП — ЦИТО и др.); при динамической работе — эргографа. О то­нусе мышц судят по резистентности методом пальпа­ции, с помощью метрономов различных конструкций (пружинный тонусометр Сермаи, электротонусометр, тонусометр Уфлянда и др.). На основании разности показателей между тонусом «покоя» и тонусом «на­пряжения» делают вывод о сократительной способно­сти мышц. Электромиографический метод исследо­вания также используется для характеристики нервно-мышечного аппарата.

Не менее важно выявить прикладные целе­направленные движения, стимулируя которые можно получить представление о функциональных возможностях каждого больного. Оценка способности к самообслуживанию и передвижению должна охва­тывать перемену положения в постели, возможность совершать туалет, одевание и раздевание, возмож­ность двигательной активности в пределах палаты и отделения, бытовые манипуляции в различных ис­ходных положениях, пользование ортопедическими изделиями, ходьбу в облегченных и усложненных усло­виях, возможность помогать другим больным.

СИТУАЦИОННЫ!: ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной В., 12 лет. Диагноз: сколиотнческая болезнь II степени. Предъявляет жалобы па быструю утомляемость, боли в спине, усиливающиеся при ходьбе и длительном сидении. Клини­чески определяется сколиотическое искривление позвоночника и па-равертсбральная асимметрия на уровне Тш — Т,х, болезненность при пальпации паравертебральных точек и межостистых отростков на этом уровне. На спондилограммах отмечается первичное искрив­ление, не устраняющееся в положении лежа. Выражено начальное проявление торсии позвоночника. Угол искривления — более 5 — 7°.

Определите у больного силу и выносливость мышц туловища.

Перечислите основные задачи ЛГ при консервативном лечении.

Назошпе формы и средства ЛФК, используемые в комплексном лечении.

Выберите основные приемы дифференцированного массажа. Задача 2. Больной MJ 15 лет. Диагноз: юношеский кифоз. Прошел курс амбулаторного лечения.
На основании каких методов исследования можно провести учет эффективности проведенного лечения?

Какие рекомендации можно дать для занятий в домашних условиях?

3. Можно ли больному заниматься велосипедным спортом.
Задача 3. Больная К., 37 лет. Диагноз: остеохондроз шей-
ного отдела позвоночника; плечелопаточный периартроз. Предъ-
являет жалобы на головные боли, боли в правом плечевом
суставе, усиливающиеся при физической нагрузке. На спондило-
граммах шейного отдела позвоночника: дегенеративные изме-
нения, остеофиты на уровне Cv — CVI1.

Перечислите основные задачи ЛГ при консервативном лечении,

Определите исходные положения и специальные физические упражнения в процедуре ЛГ.

Перечислите средства ЛФК, используемые в комплексной терапии больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Глава 8

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ХИРУРГИИ

Успех хирургического лечения зависит не только от хорошо проведенных наркоза и операции, но и от пра­вильной оценки исходного состояния больного, тяже­сти функциональных изменений, вызванных хирургиче­ским заболеванием, т. е. тех физиологических рас­стройств и биохимических нарушений, которые насту­пают вслед за патологическим процессом. Любая острая патология органов грудной клетки или брюш­ной полости представляет для человека серьезное агрессивное воздействие, так как сопровождается боле­вым синдромом, гиповолемией, существенными сдви­гами во всех видах обмена веществ. Воздействие на организм острого хирургического заболевания или операционной травмы вызывают не только местные изменения в очаге поражения, но и общие расстрой­ства. Они особенно выражены, когда агрессия в виде заболевания и операции отличается большей степенью интенсивности и длительностью.

Разнообразие и сложность задач современного хирургического лечения требуют тщательно продуман­ного послеоперационного ведения больных, обеспечи­вающего наилучший результат операции и наимень­шую опасность осложнений. Положительная роль в комплексном лечении отводится ЛФК.

При назначении больному ЛФК общая нагрузка должна соответствовать особенностям клинической картины заболевания (особенно после операции), его общему функциональному состоянию и приспособ­ленности к физическим нагрузкам. Ориентировочно можно предложить следующий двигательный режим для больных хирургического профиля.

Предоперационный период. ЛФК при плановых операциях направлена прежде всего на обеспечение общетонизирующего воздействия. В ходе занятий ЛГ больной осваивает упражнения, которые будут при­меняться в первые дни после операции: обучение дифференцированному дыханию (грудному, диафраг-мальному, полному) и сочетанию дыхания с простей­шими физическими упражнениями, поворотам на бок, приподнимание таза.

Послеоперационный период. Подразделяется на: а) ранний послеоперационный, следующий непосред­ственно за операцией и продолжающийся до подъема больного с постели; б) поздний послеоперационный, охватывающий время с момента подъема больного на ноги до выписки его из стационара; в) отдаленный послеоперационный, следующий с момента выписки больного из стационара до полного восстановления его трудоспособности.

В раннем послеоперационном периоде больные выполняют упражнения, разученные до опе­рации, в исходных положениях лежа на спине, полуси­дя и сидя на кровати, В занятия включают простей­шие физические упражнения в сочетании с дыхатель­ными (статического и динамического характера). Со 2-го дня после операции добавляют специальные упражнения и некоторые приемы массажа грудной клетки (поглаживание и растирание), повороты туло­вища, присаживание в постели и другие приемы.

В позднем послеоперационном перио­де занятия ЛГ проводят в палате и в гимнастическом зале малогрунповым методом. Используют общетони­зирующие, дыхательные упражнения, упражнения для коррекции осанки и для умеренного растягивания послеоперационного рубца, элементы подвижных игр с целью повышения эмоционального тонуса.

В отдаленном послеоперационном

периоде ЛФК продолжают в домашних, поликли­нических и санаторно-курортных условиях. Занятия дополняют упражнениями с гимнастическими пред­метами, сопротивлением и отягощением, пешими про­гулками и элементами спортивных игр!
8.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

При клинико-функциональном обследовании боль­ных с хроническими заболеваниями легких чаще всего в зоне поражения легочной ткани выявляется неадекватность вентиляции и кровотока. На, фоне вы­раженной интоксикации это приводит к значительному нарушению дыхания, к явлениям декомпенсации. Кро­ме того, при больших полостях в легких со значи­тельным количеством содержимого соответствующий бронх не выполняет дренажной функции. Наводнение крови токсинами, продуктами распада белка, спе­цифическое действие гнойной интоксикации нарушают обменные процессы в тканях жизненно важных орга­нов. Вследствие этого развиваются сначала функцио­нальные, а затем и органические изменения, прояв­ляющиеся дегенеративными процессами в сердечной мышце вплоть до очагового некроза миокарда в наиболее тяжелых случаях.

Одна медикаментозная терапия, проводимая с целью коррекции нарушений в системе гомеостаза, не может предупредить развитие ряда осложнений. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий обяза­тельно должна быть включена ЛФК.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Общие задачи ЛФК: уменьшение интоксикации организма, повышение его защитных сил, психо­эмоционального тонуса, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Частные задачи ЛФК: обучение диафрагмальному типу дыхания, овладение приемами безболезненного откашливания и упражнениями раннего послеопера­ционного периода.

Противопоказания к назначению ЛФК: наличие в анамнезе незадолго до поступления в стационар кро­вотечения; легочное кровотечение; высокая темпера­турная реакция, обусловленная интоксикацией орга­низма; выраженная сердечно-сосудистая недостаточ­ность; инфаркт миокарда или легкого в остром периоде.

Средства и формы ЛФК. С первых дней с целью снижения интоксикации в занятиях ЛГ следует ши­роко применять динамические дыхательные упраж­нения, улучшающие функцию внешнего дыхания, общеразвивающие, а также упражнения, способствую­щие опорожнению бронхоэктатических полостей и абсцессов, сообщающихся с бронхами, от гнойного содержимого (табл. 23). Дренирующие упражнения, составляющие до 70% всего числа упражнений в занятиях, можно сгруппировать в две группы: 1) уп­ражнения, связанные с поворотами туловища (способ­ствуют отслойке мокроты); 2) упражнения, повышаю­щие внутрибрюшное давление (способствуют оттоку

Примерная схема занятия ЛГ для больных с хроническими наг-нонтельными заболеваниями легких (предоперационный период) |Силуянова В. A., 1982J

Раздел занятия	Исходное положение и содержание занятия	Дозировка
Вводный	И . п. лежа на см и н е, руки вы-	30 с
	тянуты вдоль тела, голова на одном
	уровне с туловищем
	1. Спокойное дыхание, подсчет пульса	4 5 раз
	И. п. лежа на с п и и е, руки согнуты
	в локтях, кисти лежат на груди
	2. Отведение согнутых рук в стороны	3 — 4 раза
	(вдох) с последующим опусканием рук
	и сжатием грудной клетки локтями	60 с
	при выдохе. Пауза для откашливания
Основной	И. п. лежа на спин е, руки вытя-	По 3—4 раза
	нуты вперед, пальцы сплетены («за-	в каждую
	мок»)	сторону
	1. Повороты туловища в правую и
	левую стороны, сопровождаемые энер-
	гичным движением рук
	2. Постуральный дренаж	60 с
	3. Пауза для отдыха	30 с
	И. п. лежа на спине, руки вытя-
	нуты вдоль тела
	4. Упираясь ладонями в кушетку, сесть	3—4 раза
	И. п. лежа на спине
	5. Дыхательное упражнение статиче-	4 — 5 раз
	ского характера
	б. Пауза для откашливания и отдыха
	И. п. лежа на спине, руки за го-
	ловой
	7. Имитация движений велосипедиста.	15 — 60 с
	Подсчет пульса
	И. п. лежа на спине
	8. Дыхательное движение статического	4—5 раз
	характера
	9. Постуральный дренаж	60 с
	10. Пауза для отдыха	30— 60 с
	И. п. лежа на спине, руки к
	плечам
	11. Попеременное отведение прямых	5 — 6 раз
	рук в сторону. При отведении руки
	поднять голову и. повернуть ее в сто-
	рону отводимой руки
	И. п. лежа на спине
	12. Дыхательное упражнение статиче-	4 — 5 раз
	ского характера