Файл: Реферат отчет с. 1 61, рис. 38, табл. 5, источников 8, прил. 3 Система экипаж воздушное судно среда, статистические данные по инцидентам, ошибки экипажей при отказах авиационной техники, рекомендации экипажам в особых ситуациях, визуализация особых случае.pdf

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Отчет по практике

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 08.11.2023

Просмотров: 362

Скачиваний: 2

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СОДЕРЖАНИЕ

2.1 Инциденты, связанные с отказами и повреждениями авиационной техники в результате ошибок экипажа За период 2005-2015 годы в коммерческой авиации России произошло инцидентов, с самолетами, из которых 6 – серьезные и 11 – с вертолетами, из которых 2 – серьезные, по причине отказов или, как правило, повреждений авиационной техники, вызванных ошибками экипажа. На рис. 2.1 показано распределение этих инцидентов по годами типам ВС для самолетов и вертолетов ГА. Рисунок 2.1 В рассматриваемом периоде на самолетах зарубежного производства выявлено 68 событие в 49 инцидентах, на самолетах отечественного производства событий в 37 инцидентах. Из наиболее интенсивно эксплуатирующихся в коммерческой авиации России самолетов зарубежного производства наибольшее количество случаев отказов или повреждений АТ из-за ошибок экипажа произошло на ВС типа В всех модификаций - 31 событие. При этом на ВС типа A-320 всех модификаций произошло лишь 7 по-A‐310A‐320A‐320A‐320A‐320ATR‐72ATR‐72B737B737B737B737B737B737B737B737B737B737B767B767CL‐600CL‐600DHC‐8DHC‐8EMB‐190Ан‐140Ан‐140Ан‐148Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ту‐134(А/Б)Ту‐134(А/Б)Ту‐134(А/Б)Ту‐154МТу‐154МТу‐154МТу‐154МТу‐154МТу‐204Ту‐204Як‐40(К)Як‐40(К)Як‐40(К)Як‐40(К)Як‐42ДЯк‐42ДЯк‐42ДRRJ‐95BRRJ‐95BМи‐8ТМи‐8ТМи‐8ТМи‐8ТМи‐8ТМи‐8МТВМи‐8МТВМи‐8МТВМи‐26ТМи‐26Т0246810121420052006200720082009201020112012201320142015Кол‐во событий- 18 - добных событий, тогда как суммарный налет ВС типа В всех модификаций за рассматриваемый период составил 72% суммарного налета ВС типа А всех модификаций. На самолетах отечественного производства с наибольшей интенсивностью эксплуатации максимальное количество подобных инцидентов произошло с ВС типа Ан) – 11 случаев, тогда как на ВС типа Ту всех модификаций – 6 случаев, хотя суммарный налет за период 2005-2015 гг. самолетов Ан) составил 74% суммарного налета самолетов Ту. На вертолетах коммерческой авиации подавляющее число инцидентов, связанных с отказами АТ, спровоцированными экипажем, приходится на вертолеты Ми и их модификации (8 случаев или 72%). На рис. 2.2 приведены данные по относительной частоте возникновения отказов АТ из-за ошибочных действий экипажа (1 событие на 1000 л.ч.) для всех типов ВС коммерческой авиации, включая вертолеты, упорядоченные по возрастанию налета часов. Рисунок 2.2 Обращает на себя внимание тот факт, что для наиболее интенсивно эксплуатирующихся типов ВС с налетом большим, чем 350000 л.ч. за рас 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 010 20 30 40 50EMB‐190Ан‐140DHC‐8A‐310RRJ‐95BАн‐148Ми‐26ATR‐72CL‐600Як‐40(К)Ту‐204Як‐42ДТу‐134B767Ан‐24(26)Ту‐154МB737Ми‐8A‐320Частота события л.ч.)Кол‐во событийНалет х л.ч.)НалетКол‐во событийОтн. частота событий- 19 - сматриваемый период, значения относительной частоты события отказ по причине действий экипажа, характеризующей вероятность его проявления, достаточно стабильны и не превышают величины 0.014 (14 событий на 10 6л.ч.). Распределение спровоцированных экипажем отказов и повреждений АТ в разрезе типов отказа по всем типам самолетов представлено на рис. Наибольшее количество отказов и повреждений на всех типах самолетов (32.1%) составляют элементы и системы шасси, из них половина приходится на повреждения колеси тормозов, 28% - на отказ уборки-выпуска. Рисунок 2.3 20.5% всех отказов и повреждений, связанных с ошибками экипажа, приходится на элементы управления самолетом, из них более 2/3 - на повреждения рулевых поверхностей, стабилизатора и механизации крыла. Третьими по количеству отказов, спровоцированных ошибками экипажа, элементами конструкции самолетов является люки и двери планера. На них приходится всех рассматриваемых событий в данной группе инцидентов. Практически во всех случаях эти отказы связаны с механизмами запирания и их индикации. - 20 - Среди систем общего назначения наибольшее количество отказов приходится на системы кондиционирования и наддува гермокабины (8% всех событий. Среди элементов силовой установки ошибками экипажа чаще всего вызываются повреждения конструкции двигателей, как правило – лопатки компрессоров и ВНА (4.5% всех событий. Аналогичное распределение типов отказов для вертолетов представлено на рис. 2.4. Рисунок 2.4 Наибольшее количество отказов и повреждений (62.5%) связано с силовой установкой вертолетов. При этом 80% из них, или половина всех отказов, связаны с повреждением конструкции двигателя при попадании в условия обледенения и самовыключением одного или двух двигателей. Отказы и повреждения планера на вертолетах составляют 25% всех событий и связаны с механизмами запирания дверей, люков и блистеров. Распределение характерных ошибок экипажа, явившихся причиной отказов и повреждений на самолетах всех типов в рассматриваемый период, представлено на рис. - 21 - Рисунок 2.5 - 22 - Все события, связанные сне выпуском (не уборкой) механизации крыла в полете и срабатыванием соответствующей сигнализации из-за ошибок экипажа, также произошли по причине некачественных проверок положения органов управления механизацией крыла и ненадлежащего выполнения ККП. Наиболее опасными по потенциальным последствиям следует считать ошибочные манипуляции экипажа органами управления самолетом и двигателем, в том числе нажимными и верньерными (кнопками, переключателями, тумблерами. Ошибочные действия этой категории привели к 34% всех событий рассматриваемой группы. 37% этих ошибок привели к повреждению пневматиков колес. Все они связаны с преждевременным интенсивным торможением на пробеге, несоразмерным скорости самолета, при деактивиро- ванной или несработавшей антиюзовой системе (в 70% случаев. В основном эти события происходят с самолетами Ани В, причем на В все случаи связаны с деактивацией системы Antiskid в соответствии с MEL. В большинстве случаев с ВС Ан комиссии по расследованию указывают в качестве сопутствующей причины конструктивный недостаток самолета – отсутствие блокировки подачи давления в тормоза колес по обжатию амортизационных стоек. Ошибки, обусловленные личностным фактором, составляют 12% всех событий, причем нарушения дисциплины (халатность, самоуверенность) составляют. В 50% событий ошибка или нарушение заключается в принятии необоснованного решения навылет при наличии известных экипажу неисправностей. Прочие категории ошибок экипажа, имеющиеся в рассматриваемой группе событий, имеют более равномерное влияние на порождаемые ими отказы и повреждения АТ. Для вертолетов распределение характерных ошибок экипажа, приведших к отказами повреждениям, представлено на рис. 2.6. - 23 - В данном случае наблюдается та же, что и для самолетов, тенденция для причинно-следственной связи факторов некачественные проверки – повреждения планера. Однако причины повреждений конструкции двигателя, произошедшие только из-за попадания вертолетов в условия обледенения, практически равномерно распределены между всеми представленными категориями ошибок. Рисунок 2.6 Обобщенное распределение категорий факторов отказов и повреждений АТ по категориям факторов ошибок экипажа представлено на рис. Примерно 50% инцидентов с воздушными судами (самолетами и вертолетами) коммерческой авиации в период 2005-2015 гг., связанных сотка- зами и повреждениями АТ из-за ошибок экипажа, произошло по причине недостатков эксплуатации АТ экипажем, выразившихся в неправильном или несвоевременном использовании систем ВС или его силовой установки, некачественным выполнением осмотров и проверок АТ перед вылетом, атак же ненадлежащим исполнением карт контрольных проверок в полете. Из них 33.3% приходится на отказы элементов планера, в первую очередь – запорных механизмов дверей, люков и их сигнализации 20% - на отказы элементов шасси, в основном – на системы уборки-выпуска и их сигнализации. Более 30% инцидентов указанного выше типа произошло по причине ошибочных действий экипажа органами управления ВС или его систем. Из них в 42% событий эти ошибки привели к повреждениям элементов шасси, в основном – тормозных колеси их пневматиков. Рисунок 2.7 Ошибочные оценки и связанные сними ошибки, обусловленные личностным фактором, привели к 12,4% событий, в 44% случаев приведших к повреждениям двигателей при попадании в условия обледенения ив случаев – к отказам элементов шасси. 2.2 Инциденты, связанные с ошибками экипажа в результате отказов авиационной техники В период 2005-2015 гг. в коммерческой авиации России произошло 63 инцидента с самолетами, из которых 9 - серьезные и 11 – с вертолетами, из которых 2 – серьезные, по причине ошибок экипажа, вызванных различными отказами АТ. На рис. 2.8 показано распределение этих инцидентов по годами типам ВС для самолетов и вертолетов ГА. Как ив предыдущей группе, тип ВС включает в себя все его модификации, так как расположение органов управления и приборного оборудования в кабине практически не отличается Ошибки эксплуатации и выполнения процедур Ошибочные манипуляции Ошибочные оценки и восприятие Ошибки, обусловленные личностным фактором Системы ВС (14.8%)Упр.ВС,навигация (Силовая уст. (Планер (Шасси (28.1%)- 25 - друг от друга. Так, тип B-737 включает в себя модели Classic (300, 400, 500) и NG (700, 800, 900), А – модели А, Аи А, Ту – модели Ту-154М и Ту-154Б, Ил – модели Ил-76МТ и Ил-76МД, Ту – модели Туи Ту, Ми – модели Ми-8Т и Ми-8АМТ. В рассматриваемый период на самолетах зарубежного производства выявлено 35 событий в 26 инцидентах, на самолетах отечественного производства событие в 37 инцидентах, тогда как в случае отказов, вызванных ошибками экипажа, наблюдалась обратная картина – на ВС зарубежного производства таких событий было больше. Этот факт может свидетельствовать о том, что зарубежные самолеты более требовательны к точному выполнению стандартных процедура отказы АТ меньше провоцируют экипаж на совершение ошибок. Рисунок 2.8 На зарубежных ВС наибольшее количество случаев ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, произошло на наиболее интенсивно эксплуатирующихся в коммерческой авиации России типах самолетов - В всех модификаций и А всех модификаций – по 9 событий (по 7 инцидентов. На самолетах отечественного производства с наибольшей интенсивностью эксплуатации максимальное количество подобных инцидентов произошло с ВС типа Ту всех модификаций - 15 событий, на Ан) – 9 событий. A‐320A‐320A‐320A‐320A‐320A‐320ATR‐42ATR‐42B737B737B737B737B737B737B757B757B767B767CL‐600CL‐600CL‐600DC‐10EMB‐120Ан‐12Ан‐24Ан‐24Ан‐24Ан‐74Ан‐74Ан‐140Ил‐76Ил‐76Ил‐96Ту‐134АТу‐134АТу‐134АТу‐134АТу‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐204Ту‐204Як‐40Як‐40Як‐42Як‐42Як‐42Ми‐2Ми‐2Ми‐2Ми‐8Ми‐8Ми‐8Ми‐8Ми‐8024681012141620052006200720082009201020112012201320142015Кол‐во событий- 26 - Аналогично рис, на рис. 2.9 приведены данные по относительной частоте возникновения ошибочных действий экипажа (1 событие на 1000 л.ч.) из-за отказов АТ, упорядоченные по возрастанию налета часов, для всех типов ВС коммерческой авиации, включая вертолеты. Рисунок 2.9 Как и для событий, рассмотренных в предыдущей главе, значения относительной частоты появления ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, для наиболее интенсивно эксплуатирующихся типов ВС достаточно стабильны и не превышают величины 0.011 (11 событий на 10 6 л.ч.). Распределение категорий ошибок экипажа из-за отказов АТ по всем типам самолетов представлено на рис. Наибольшее количество событий (47.7%) составляют ошибочные манипуляции экипажа, те. действия по управлению самолетом и его системами. Из них более 50% приходится на ошибочные манипуляции органами управления и ошибочные включения кнопок и тумблеров (в рассматриваемой группе событий непреднамеренные включения/выключения не встречаются. Не выдерживание установленных схем движения и высот в воздушном пространстве (ошибки навигации) и не выдерживание продольных и вертикальных скоростей в случае отказов АТ происходит немногим более чем в 40% ‐0.05 00.05 0.1 0.15 0.2 010 20 30 40 50EMB‐…Ан‐140Ан‐74DC‐10Ан‐12ATR‐42Ил‐96Ил‐76CL‐600Ми‐2Як‐40Ту‐204Як‐42B757Ту‐134АB767Ан‐24Ту‐154B737Ми‐8A‐320Частота события л.ч.)Кол‐во событийНалет х л.ч.)НалетКол‐во событийОтн. частота событий- 27 - событий. Ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур в условиях отказа АТ происходят в 20% событий, тогда как при отказах АТ, вызванных действиями экипажа, эта категория ошибок составляла 50%. Рисунок 2.10 Более 30% случаев обусловлены личностным фактором, из них в 65% событий экипажем принимаются ошибочные решения, как правило – решения на производство взлета в условиях отказа АТ. Как можно заметить, в группе событий Отказы АТ вследствие ошибок экипажа также имеются инциденты по той же причине. Отнесение этих инцидентов к разным группам событий определяется прямым указанием комиссии по расследованию на причину – водном случаев качестве основной причины инцидента указывается ошибка экипажа, а отказ АТ – сопутствующим фактором, в другом случае, при сходных обстоятельствах и последствиях, основной причиной инцидента указывается отказ АТ. Аналогичное распределение категорий ошибок для вертолетов представлено на рис. 2.11. - 28 - Рисунок 2.11 Здесь также значительную долю всех события составляют ошибочные действия при управлении ВС в полете, из них 57% - ошибочные манипуляции органами управления и 43% – ошибки радиосвязи, заключающиеся, в основном, в потере радиоосмотрительности в условиях отказа аппаратуры радиосвязи. Ошибочные решения составляют 31% общего количества событий. Следует отметить, что из четырех инцидентов данной категории факторов имеются два случая (пи п Таблицы А Приложения А) со сходными обстоятельствами (отказ левого генератора постоянного тока) и противоположными исходами – прекращение полета и продолжение полета. При этом в обоих случаях комиссии по расследованию указывают одной из причин инцидента ошибку экипажа, связанную с решением на продолжение и прекращение полета соответственно. Распределение отказов АТ, спровоцировавших ошибки и нарушения экипажа на самолетах всех типов в рассматриваемой группе событий представлено на рис. - 29 - Рисунок 2.12 - 30 - В данном случае провоцирующие факторы – отказы АТ – распределены достаточно равномерно по типам ошибок и нарушений экипажа, за исключением того, что отказы системы управления самолетом в большей степени провоцируют экипаж на ошибки выдерживания скорости и действий органами управления, ошибки навигации в большей степени провоцируются отказами системы управления самолетом и ПНО, включая отказы автоматики управления полетом и бортовой ЭВМ. Ошибочные решения экипажа могут с равной вероятностью порождаться отказом любой из систем самолета и двигателей. Для вертолетов распределение характерных ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, представлено на рис. 2.13. Здесь более выражено влияние отказов силовой установки вертолета на возникновение ошибок при управлении ВС, однако, из-за малости статистической базы этот факт нельзя считать тенденцией. Рисунок 2.13 Обобщенное распределение категорий ошибок и нарушений экипажа по категориям факторов отказов АТ для всех типов ВС (самолетов и вертолетов) коммерческой авиации представлено на рис. - 31 - Рисунок 2.14 Примерно 50% инцидентов с воздушными судами (самолетами и вертолетами) коммерческой авиации в период 2005-2015 гг., связанных c ошибками и нарушениями экипажа в условиях отказов АТ, произошло по причине ошибочных действий экипажа при управлении ВС, из них наибольшая доля (33%) была спровоцирована отказами системы управления ВС и его ПНО, 28% - отказами различных систем ВС общего назначения (системы связи, электросистемы, гидросистемы и т.п.), около 20% - отказами силовой установки. По причинам, связанным с принятием ошибочных решений, недисциплинированностью, недостаточным взаимодействием в экипаже, связано 32% процента событий. Из них более чем в 40% случаев провоцирующим на ошибку фактором является отказ какой либо из систем ВС общего назначения, в 24% случаев – отказ элементов силовой установки ВС ив случаев – отказ элементов системы управления или ПНО. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

2.3 Выводы 1. Массив информации АСОБП по инцидентам (включая серьезные) с воздушными судами коммерческой авиации 1-3 класса, происшедшими в период годы, в которых одновременно проявились ошибки эки-8.49%13.21%13.21%6.60%16.04%5.66%1.89%9.43%1.89%7.55%0.94%0.94%3.77%0.94%7.55%1.89%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%50.0%Ошибки эксплуатации и выполнения процедур (Ошибочные манипуляции(47.2%)Ошибочные оценки и восприятие Ошибки, обусловленные личностным фактором Системы ВС (30.1%)Упр.ВС,навигация (Силовая уст. (Планер (Шасси (11.8%)- 32 - пажа ВС и отказы систем воздушного судна или силовой установки содержит инцидент. Все проанализированные инциденты в данной работе разделены на две группы в соответствии с направленностью причин- но-следственной связи критериев Ошибки экипажа ВС» и Отказы систем ВС»:  инциденты, связанные с отказами или повреждениями АТ вследствие ошибок и нарушений экипажа – 97 инцидентов, из них 8 – серьезные  инциденты, связанные с ошибками экипажей, спровоцированными отказами АТ – 74 инцидента, из них 11 – серьезные. Для группы инцидентов, связанных с отказами АТ вследствие ошибок и нарушений экипажа, основными причинами, поданным комиссий по расследованию, являются  ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур – 49%;  ошибочные действия экипажа при управлении ВС и его системами – 32%;  ошибки, обусловленные личностным фактором – 12%;  ошибочные оценки внешних условий и параметров траектории – 7%. Для группы инцидентов по причине ошибок экипажей вследствие отказов АТ, основными причинами, поданным комиссий по расследованию, являются  ошибочные действия экипажа при управлении ВС и его системами –47%;  ошибки, обусловленные личностным фактором – 32%;  ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур – 19%;  ошибочные оценки внешних условий и параметров траектории – 2%. 2. По результатам анализа статистики выявлено 5 характерных серьезных инцидентов, связанных с ошибочными действиями экипажа в условиях отказа АТ, которые подробно исследованы в разделе 3. - 33 - 3 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ИНЦИДЕНТОВ, ВЫБРАННЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА СТАТИСТИКИ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДАННЫХ СРЕДСТВ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ В настоящем разделе отчета приведены результаты исследования пяти характерных особых случаев, связанных с ошибочными действиями экипажа в условиях отказа АТ в полете. 3.1 Отказ двигателя при взлете самолета Як RA-42437 3.1.1 Обстоятельства инцидента На разбеге при взлете самолета в а/п Внуково произошел помпаж го двигателя. Экипаж прекратил взлет. Самолет выкатился за пределы летного поля по курсу взлета и остановился на удалении 440 мот выходного порога ВПП. Самолет получил повреждения. 3.1.2 Результаты исследований Для анализа действий экипажа в данном особом случае необходимо решить три задачи – восстановить неизвестные параметры движения ВС, оценить работоспособность двигателей и оценить состояние ВПП. Результаты оценки нерегистрируемых параметров. К нерегистри- руемым бортовым самописцем МСРП-64 ВС Як параметрам, необходимых для анализа, относятся дальность, путевая скорость и продольное ускорение (результаты расшифровки бортового регистратора приведены в приложении Б на рисунках Б и Б. Результаты расчета этих параметров с использованием ПКМ на моделирующем комплексе Авиарегистра России, совместно сданными бортового регистратора МСРП-64 и бортового магнитофона Марс-БМ, представлены в функции времени на рис. Как показали расчеты, страгивание самолета при разбеге произошло на удалении мот входного порога ИВПП с МК=60 0 (погрешность расчетной оценки дальности не превышает м, а пересечение выходного порога ИВПП произошло на Vпр=180км/ч. Результаты оценки работы двигателей. Как показал анализ дан- 34 - 920945970995T сек 437, к взлету готовы, взлет разрешаю Взлетаю, Экипаж, взлетаю, рубеж 190, время, фары включить, режим 7- Фары большой включил74Режим взлетныйЕсть взлетный[Ага]Режим взлетный, параметры в норме скорость растет 170 190 рубеж, помпаж правогоВы ключае м правый двигатель Малый газ, всем малый, торможуПрекращаем взлет, взлет прекратили, помпаж правого двигателя. понялМожете рулить самостоятельно?Выключаем левый двигательШум движения вне ВППРУД1РУД2РУД315010050Nвен1Nвен2Nвен30-50-100Nвд1Nвд2Nвд315010050Tг1Тг2Тг34002000ВнРС420Ny0.50.0-0.5VпрVпри2001000Nz-0.2-0.4-0.6PSI605856GAMл1050Dэл-40-60-80Dpн500-50Vпут604020Dpв302010L1000800600Nx0.10.0-0.1TET0-2-4Начало разбегаПомпаж 3- го двигателя Vпр=168км/часПрекращение взлета Vпр=239км/час, L=1710мСход ВС с ВПП Vпр=180км/час, L= 3000мОкончание записи МСРП-64Рисунок 3.1 Результаты моделирования прерванного взлета ВСЯК в а/п Внуково 21.06. 2005- 35 - ных бортового регистратора, все двигатели, за исключением го двигателя на коротком участке разбега (сек, t=960…962 сек на рис. 3.1) от момента их запуска до выключения при прерванном взлете функционировали нормально. В процессе взлета, на дальности мот входного порога ВПП, произошел помпаж го двигателя. Помпаж двигателя проявился на записи регистратора в кратковременном падении оборотов вентилятора на 11,4%, оборотов КВД на 3,6% и росте температуры газов наград. Причиной кратковременного помпажа явилось попадание воды от передних колес шасси во входной тракт этого двигателя (взлет происходил в условиях ливневых осадков, а на участке, на котором произошел помпаж, образовался повышенный слой воды из-за выполаживания восходящего уклона ВПП). Результаты оценки состояния ИВПП. Оценка состояния ИВПП проведена по эффективному коэффициенту сцепления, рассчитанному по методике, изложенной в [1]. В качестве исходной информации использованы данные бортового регистратора МСРП-64. Оценка эффективного коэффициента сцепления по принятой методике в процессе прекращения взлета (на Vпр=230км/ч, Vпр=200км/ч и Vпр=180км/ч) показала, что его величина составляет, что значительно меньше, чем поданным аэродромных служб (прогнозировался нормативный коэффициент сцепления 0.5 при слое воды до мм. Реализация меньших значений коэффициента сцепления явилось следствием наличия повышенного (более мм) слоя воды на отдельных участках ВПП. 3.1.3 Анализ особой ситуации Взлет самолета Як RA-42437 в а/п Внуково производился в допустимых для ВС-типа Як условиях - располагаемая дистанция прерванного взлетам- скорость подъема передней стойки Vп.ст=210км/ч; - отношение скорости прерванного взлета к скорости подъема передней стойки V1/ Vп.ст=1; - скорость принятия решения по РЛЭ V1=210км/ч; - расчетная располагаемая дистанция прерванного взлета (при сц=0,5) – мВ соответствии сданными бортового магнитофона «МАРС-БМ» экипаж планировал прекращение взлета при отказе двигателя на скорости V1=190км/ч. До скорости разбега Vпр=167,9км/ч особенностей в функционировании системы «Экипаж-ВС-среда» поданным бортовых регистраторов не наблюдается. Через 20,5 сек после начала разбега, на Vпр=167,9км/ч (сна рис) возникает помпаж го двигателя, с кратковременными (в течение сек) падением оборотов вентилятора (11,4%….%) и ростом температуры газов на 12,5 С. Экипаж отреагировал на это событие через 2.3 сек (см. фразу «Помпаж правого на рисунке 3.1). При этом приборная скорость составляла 197км/ч и превышала на 7км/ч скорость принятия решения, установленную экипажем (V1эк=190км/ч). Через 2,4 сек. после доклада о помпаже го двигателя, напр км/ч (соответствующей V1 по РЛЭ) КВС вместо команды Всем малый - торможу, которая по технологии работы экипажа свидетельствовала бы о прекращении взлета, дает вначале команду на выключение го двигателя, а затем, через с, неопределенную команду Малый газ. Правильная информация экипажу от КВС о прекращении взлета поступила только через 5,6 сек. после начала помпажа. При этом самолет находился на удалении 1420 мот начала ИВПП и имел скорость 234 км/ч. Требуемые по РЛЭ полные действия экипажа по прекращению взлета начались фактически только через 2,5 сек после информации КВС Прекращаем взлет на Vпр=239км/ч, что проявилось в уменьшении режима работы го иго двигателей до малого газа (см. сна рисунке 3.1). Таким образом, при нормируемой РЛЭ задержке з сек, фактические задержки в выполнении действий по прекращению взлета составили - 37 - - по отношению к планируемой скорости принятия решения экипажем V1эк=190км/ч - сек - по отношению к максимальной возможной по РЛЭ скорости принятия решения V1РЛЭ=210км/ч - 8 сек. Оставшейся длины ИВПП (м) после начала правильных действий экипажа недостаточно для остановки ВС на ВПП. В соответствии сданными летных испытаний потребная длина тормозного пути в прогнозируемых условиях (пр км/ч, сц=0,5) составляет м. 3.1.4 Выводы и рекомендации 1. Условия, по которым экипаж принимал решение о вылете, соответствовали допустимым для самолета Як. 2. В процессе взлета на Vпр=167км/ч произошел кратковременный (в течение сек) помпаж го двигателя с последующим восстановлением его нормальной работы. 3. Вследствие неправильных действий экипажа произошло выкатывание самолета напр км/ч на КПБ и его останов на удалении 440 мот входного порога ИВПП. 4. Неправильные действия экипажа заключались - в необоснованном решении КВС о прекращении взлета на скорости превышающей безопасную скорость прекращения взлета (действия по прекращению взлета начаты КВС на Vпр=234км/ч, при V1РЛЭ=210км/ч); - в несоблюдении технологии работы экипажа при прерванном взлете (КВС должен был вначале дать команду Всем малый – торможу, а фактически вначале он дал команду на выключение отказавшего двигателя, что привело к задержке в прекращении взлета нас. Фактическая задержка в необходимых действиях по прекращению взлета после достижения скорости V1 в данном случае составила с, (величина максимальной величины задержки в действиях экипажа по прекращению взлета, заложенная в номограммах РЛЭ для расчета дистанции прерванного - 38 - взлета, составляет с. 6. При разборе данного особого случая с летным составом следует обратить особое внимание - на недопустимость прекращения взлета при отказе одного двигателя на скорости более так как это с большой вероятностью приведет к продольному выкатыванию самолета - на строгое соблюдение фразеологии и последовательности в действиях экипажа, рекомендованных РЛЭ при прерванном взлете. - 39 - 3.2 Отказ двигателя в полете ВС ВС ATR-42 VP-BCA 3.2.1 Обстоятельства инцидента При выполнении транспортного полета самолета ATR-42 VP-BCA18.03.2010 сне устраненной неисправностью MEL FUEL QTY indication right wrong in flight (количество топлива в полете неисправно) по маршруту Сур- гут-Тюмень, через мин после взлета и при полетев автоматическом режиме на эшелоне м произошел отказ правого двигателя по причине полной выработки топлива из правого бака. Полная выработка топлива из правого бака произошла вследствие несимметричной заправки самолета перед этим полетом. Вследствие дефицита тяги, начался процесс торможения самолета под автопилотом. При достижении параметров управления предельно допустимых значений экипаж «пересиливанием» отключил автопилот. После отключения автопилота экипажу удалось вывести ВС из реализовавшегося к этому моменту сложного пространственного положения. 3.2.2 Результаты исследований Для анализа особой ситуации в исследуемом случае требуется знание ряда параметров движения ВС, которые не регистрируются бортовым самописцем или регистрируются, нос неудовлетворительной для анализа точностью. К нерегистрируемым параметрам относятся такие параметры как угол скольжения, индикаторная скорость и координаты траектории центра масс ВС в земной системе. Для ряда регистрируемых параметров, например, таких как перегрузки (n y, n z, n x), углы Эйлера (ψ, υ, γ), требуется устранение систематических погрешностей. Замеряемые параметры DFDR ВС ATR-42 (см. рисунок Б в приложении Б) содержат необходимую косвенную информацию о вышеперечисленных параметрах, что позволяет их восстановить с необходимой для анализа точностью. Для оценки нерегистрируемых параметров и уточнения регистрируемых параметров на УИМК Авиарегистра Росси проведено моделирование полета на участке развития особой ситуации. При моделировании для - 40 - расчета неизвестных параметров использовались полный комбинированный метод (ПКМ) и метод среднеинтегральных поправок (МСП). Результаты восстановления и уточнения параметров в процессе возникновения и развития особой ситуации (совместно сданными и CVR) представлены в графической форме на рисунке 3.2. 3.2.3 Анализ особой ситуации Рассмотрим действия экипажа с момента останова правого двигателя и до момента создания экипажем сбалансированного режима полета с одним отказавшим двигателем. Через мин после взлета в а/п Тюмень, при полете на эшелоне 5400, произошло полное падение крутящего момента правого двигателя. Одновременно обороты компрессора высокого давления уменьшились дои винт правого двигателя перешел в режим авторотации. На панели САР (панель предупреждения экипажа) появилась сигнализация - загорелось табло FUEL топливная система) и FEED LO PR правого двигателя (подача топлива с низким давлением, что явилось следствием самовыключения двигателя №2 см. на рисунке 3.2 изменение параметров работы правого двигателя при его отказе и появление предупреждающей сигнализации. В соответствии с технологией работы при отказе двигателя экипаж должен был приступить к выполнению раздела «MEMORY ITEMS (действия по памяти, требующих немедленных операций) и раздела QRH –«ENGINE FLAME OUT» CHECK LIST (контрольной карты при самовыключении двигателя в полете. Однако, отвлекшись от пилотирования на выяснение причины ненормального функционирования правого двигателя, экипаж не выполнил требования QRH и продолжил полет под автопилотом с авторотиру- ющим винтом правого двигателя без увеличения мощности левому двигателю, что привело к интенсивному падению приборной скорости и росту углов атаки. Через мин после отказа правого двигателя, на приборной скорости - 41 - 90 140 190 240 290 340 390tНб15000 14000 пр 0-50Ny0.5 0-0.5Nz0.2 0-0.2GAM40 20 0Nx0.2 0-0.2TET5 0-5ALF5 0-5брвЛ20 10 0бэлЛ20 10 0брн10 0-10FIстЛ0-5-10Мкр1 150 100 50Мкр2 150 100 50Npr1 50 0-50Npr2 50 0-50Nкнд1 150 100 50Nкнд2 150 100 50PSI200 180 160Nквд1 50 0-50Nквд2 50 г 1000 500 г 1000 500 т т 0-200-400VHF1 42 0АПвкл2 0-2кАРД2 42 Рисунок 3.2 Совмещенная информация DFDR и CVR на этапе развития особой ситуации в в полете ВС ATR-42 VP-BCA сек UTCАбоненты:КВСВторой пилотКВС или второй пилотДиспетчер УВДКВС по УКВЗвукова сигнализацияв кабине экипажа.Изменение периода интерференции внешнего шума ВВ.[Чт ото (Так, ElectricRight… DC generator fault.Check.Fault [дает]"Колокол" 980 KHz, 10 раз ("Warning")Warni Колокол" 980 KHz однократно ("Warning")[Engine]Engine 2 Неси по всем]Check.Звук тумблера 2 oil, да?Так[Вот этот движок (Так, смотри, у нас сколько- ноль Ну, electric two Звук тумблера[Discharge]Понижение тона звука воздушных винтов.Смотри, яПрерывистый сигнал 950Hz с периодом 0.125 сек ("Caution")Engine...Autopilot Прерывистый двутональный (830 и 1780 Hz) сигнал - две серии потри сигнала длит. 0.05 секПрерывистый сигнал 950Hz с периодом 0.125 сек (Гудок" - постоянный двутональный сигнал 700 Hz и 840Hz ("AP Off")"Stick shaker"Autopilot on? Держи, держи, держи, держи!Держу!(...), fuel shut off!CheckДержишь?Держу.Autopilot on? Check?CheckТриммируем?Триммирую.КренСпокойн о.КренНа линию пути Крен он сам создает На линию пути выходитСкорость падает Потому что у нас (Так, добавить оборотики… Добавляем Плавне нькоWhite bug 120 [можем]Так, на одном двигателе. мы должны снизиться куда. восемь Значит, от трассы уходим?Так, этот двигатель стоит[Стоит, нет Так (...), engine flight… inflight Так, QRH(...). Так, выполняем пункт Два ноль Два ноль четыре Та-акСкорость падает у нас мы можем до 120- тиДо white bug идти. Могли снизиться до эшелона на одном двигателе У нас тонн сейчас, да?ДаТемпература за бортомА у нас Не 15 у нас, а 16 посмотриМин ус По 16- тиТак так. 18 тыся ч.А мы нормально идем, у нас, это самое Ну скорость падает у на с.Дав ай, autopilot отключай До стане, до ста двадцати мы можем идти нормально Ютэ йр 101, Кон трол ь.ОтветилиЮтэ йр 101, отказ правого двигателя, разрешите снижение до безопасного эшелона 200.Ютэ йр 101, повторитеЮтэ йр 101, отказ правого двигателя, снижение просим до 4 200.Ютэ йр 101, азимут от Сургута 229, удаление часа минут, проверьте включение сигнала бедствия, снижайтесь, при угле атаки 13º и угле скольжения 10º, резким отклонением руля высоты на кабрирование (до 8º от балансировочного значения) экипаж пе- ресиливанием» отключил автопилот. В процессе отключения автопилота приборная скорость уменьшилась до 105 kts, а угол атаки возрос дои достиг уровня срабатывания предупреждающей сигнализации «Stick shaker» см. на рисунке 3.2 изменение параметров продольного канала на Т=220..224с). Реагируя на срабатывание предупреждающей сигнализации, экипаж резко и с большим уровнем (до 19º в импульсе) отклонил руль высоты на пикирование, что привело к уменьшению угла атаки до 10º. После резкого отклонения руля высоты на пикирование в продольном канале реализовался затухающий колебательный процесс с изменением угла атаки в диапазоне от 17º до 7.5º. Уменьшение при этом среднего уровня вертикальной перегрузки менее ед. привело к переходу ВС на снижение с вертикальной скорость до мс. В боковом канале, вследствие разбалансировки ВС при отключении автопилота, произошел бросок по крену (с -11º до +40º) , который был парирован экипажем практически полным отклонением элеронов (см. на рисунке 3.2 при Т=220…236сек изменение параметров бокового канала. После вывода самолета из сложного пространственного положения и увеличения на снижении приборной скорости до 130 kts, экипаж зафлюгиро- вал винт отказавшего правого двигателя. В дальнейшем, разогнав ВС в снижении до 175 kts, экипаж вывел самолет из снижения на Нм. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

3.2.4 Выводы и рекомендации 1. При автоматическом полете на эшелоне, вследствие выработки топлива из правого бака, произошел останов правого двигателя, что привело к падению приборной скорости и возникновению сложного пространственного положения самолета. 2. Возникновение сложного пространственного положения самолета вызвано последовательным влиянием двух факторов, причины которых связаны с неправильными действиями экипажа. Во-первых, имея явные и достаточные признаки останова правого двигателя, экипаж своевременно не выполнил установленные QRH для этого случая процедуры (включающие такие немедленные действия как отключение автопилота, флюгирование винта отказавшего двигателя и увеличение мощности рабочему двигателю, что привело к падению приборной скорости в полете под автопилотом с 189 kts до уровня, близкого к минимально допустимому для ВС в полетной конфигурации (Vпр.мин.факт.=110kts, Vпр.мин.доп.=105kts), а также к увеличению угла атаки с 4º до 13º. Требуемые QRH процедуры при отказе двигателя экипаж выполнил только после вывода ВС из сложной ситуации. Во-вторых, имея небольшой запас по углу атаки до срабатывания сигнализации по предельно допустимому значению, экипаж на скорости 110kts отключил автопилот «пересиливанием», отклонив для этого руль высоты на кабрирование, что привело к выходу ВС на углы атаки, превышающие углы срабатывания предупредительной сигнализации. 3. При разборе с летным составом данного особого случая следует обратить особое внимание  на своевременность флюгирования отказавшего двигателя и увеличения режима работающему двигателю для поддержания приборной скорости  на недопустимость отключения автопилота «пересиливанием» отклонением штурвала на кабрирование, так как это может привести к выходу на не эксплуатационные углы атаки и сваливанию ВС.- 44 - 3.3 Отказ двигателя при посадке ВС Ан-24Б RA-93934 3.3.1 Обстоятельства инцидента При выполнении посадки в а/п Иркутск 01.12.2014 на этапе предпосадочного снижения произошло падение оборотов левого двигателя с появлением разворачивающего момента влево. Причиной отказа двигателя явилось неисправность потенциометра НОМИНАЛ усилителя регулятора температуры УРТ-24 с проявлением признака отказа Падения давления масла по ИКМ». Экипаж продолжил выполнение посадки сне зафлюгированным винтом отказавшего двигателя. Приземление самолета произошло в пределах ВПП с дальнейшим уклонением в процессе пробега влево нам заграницу ВПП и последующим выходом на ВПП через м. При пробеге повреждены фонари светосигнальной системы. 3.3.2 Результаты исследований Учитывая малую информативность бортового регистратора МСРП-12-96, установленного на данном типе ВС (результаты расшифровки данных этого регистратора приведены на рисунке Б в приложении Б, для восстановления полной картины развития особой ситуации и анализа действий экипажа проведено моделирование посадки на УИМК Авиарегистра России. Результаты моделирования посадки совместно сданными бортовых регистраторов МСРП-12-96 и МС приведены на рисунке 3.3. 3.3.3 Анализ развития особой ситуации На предпосадочном снижении до момента пролета БПРМ полет происходил в штатном режиме – отклонений в технике пилотирования ив работе двигателей не отмечается. При пролете БПРМ (на Нм) произошел отказ двигателя №1, который проявился в плавном уменьшении ИКМ (см. на рисунке 2.3 с с уменьшение ИКМ1 при постоянном положении РУД. Автоматическое флюгирование винта этого двигателя не произошло, так как отсутствовали необходимые условия (фактическое положение РУД состав- 45 - 2 12 22 32 42 52 62T сек (...)(...) низенько мыБПРМВПРВПРОпа! ОтказТихо, двигатель!Режим взлетный (А, садимся (...)Садимся(...)ЕТМС упора[С упора (наложение фраз)Доложить934- й, отказ двигателяВозможно, нажатие КРС934, вас понял, останавливайтесьVпр260 240 220mm4 20ot1 64 2ny1 0-1Dрв20 10 0Dэл0-20-40РУД2РУД1 0-50-100Нгл60 50 40PSI320 310 300Z0-20-40L0-200-400Tet0-5-10H60 50 40Vy0-5-10GAM20 10 0ИКМ2ИКМ1 100 50 0Dрн10 0-10КАЛИБРОВКАПриземлениеОкончание записи МСРП-12-96Начало проявления отказа дв-ля Рисунок 3.3 Совмещенные данные МСРП-12-96, МС и результатов моделирования ВС Ан-24Б RA-93934 при посадке в а/п Иркутск 01.12.2014- 46 - ляло 21º, а потребное значение для автофлюгирования по отрицательной тяге должно было быть не менее 26+2º). На высоте м, через с после начала падения ИКМ, бортмеханик определил отказ двигателя (см. на рис фразу Опа Отказ. Через секс момента начала проявления отказа, при падении ИКМ1 ниже 10кг/см2 и возникновении отрицательной тяги более настроечного уровня, сформировалась команда Отказ двигателя №1» (см. на рисунке 2.3 появление РК при Т=12.8с). Получив от бортмеханика информацию об отказе двигателя, КВС не выполнил требования РЛЭ (пи п Отказ двигателя на предпосадочном снижении) по флюгированию винта отказавшего двигателя, а дал команду на увеличение режима нормально работающему двигателю до взлетного и перевел ВС в более крутое снижение, что привело к уходу самолета под продолженную глиссаду (см. траекторию полета по высоте на рис. Вдаль- нейшем, по мере уменьшения приборной скорости и уменьшения вследствие этого эффективности руля направления, произошло возрастание его потребного отклонение для парирования разворачивающего момента от отрицательной тяги отказавшего двигателя. Экипаж при этом выдерживал направление полета созданием правого крена, те. использовал, так называемое, координированное скольжение. Необходимо отметить, что полет с выпущенными закрылками на 30º и не зафлюгированным винтом отказавшего двигателя является не эксплуатационном режимом для ВС Ан, так как на приборной скорости менее 215км/час полностью исчерпываются запасы боковой управляемости для парирования возникающего при этом возмущающего момента от асимметрии тяг двигателей. Именно это и произошло в анализируемом случае. На высоте м, удалении м до порога ВПП и на Vпр215км/час возник дефицит управляемости ВС боковом канале, что привело к неуправляемому развороту ВС влево. В процессе выравнивания, наиболее вероятно, опасаясь потери скорости и приземления до ВПП, экипаж увеличил режим - 47 - правому двигателю до номинального, чем усугубил ситуацию, так как увеличил тяговую асимметрию. Приземление самолета произошло на приборной скорости 208км/час, с левым креном 4.6º, на удалении мот входного порога ВПП и боковым уклонением по центру масс от оси ВПП нам. При этом вектор скорости был развернут влево от оси ВПП на 4º, что при ширине ВПП м предопределило неизбежность бокового выкатывания самолета Выкатывание ВС с ВПП влево произошло на удалении м полевой стойке шасси) от входного порога ВПП. Максимальное уклонение влево от левого края ВПП при пробеге ВС по грунту составило мВ дальнейшем на удалении мот входного порога ВПП экипажу удалось вырулить на ВПП. 3.3.4 Выводы 1. На предпосадочном снижении при пролете БПРМ (Нм) произошел отказ двигателя №1 с переходом его винта в режим авторотации. 2. Экипаж своевременно (через сна Нм) по падению ИКМ1 выявил отказ левого двигателя, ноне зафлюгировал его, как того требует в этом случае РЛЭ (пи па попытался произвести посадку сне зафлюги- рованным винтом левого двигателя. 3. Не флюгирование экипажем отказавшего двигателя и, как следствие, реализация в дальнейшем не эксплуатационного режима полета привело к тому, что перед выравниванием был израсходован весь запас путевой управляемости для парирования момента от тяговой асимметрии и начался неуправляемый разворот ВС влево. 4. Преждевременное приземление (на удалении мот порога ВПП) в непо- садочном положении – боковое уклонение от оси ВПП влево превышало ¼ её ширины, а вектор скорости был отклонен влево на 4º от оси ВПП, предопределило неизбежность бокового выкатывание самолета влево, которое и произошло через м пробега после приземления. - 48 - 5. При разборе с летным составом данного особого случая следует обратить особое внимание на необходимость и своевременность флюгирования винта отказавшего двигателя, для исключения выхода ВС на не эксплуатационные режимы полета по углам скольжения и потери вследствие этого путевой управляемости. - 49 - 3.4 Отказ тормозных систем при посадке ВС Ту RA-64049 3.4.1 Обстоятельства инцидента. При выполнении посадки в а/п Толмачево 20.12.1012 в простых метеорологических условиях произошло выкатывание ВС за выходной порог ВПП нам. При выкатывании самолет получил повреждения шасси – разрушены покрышки трёх пар основных колес шасси (двух передних и одной правой задней. 3.4.2 Результаты исследований Результаты траекторных расчетов и оценки внешних помех. Расчеты траекторных параметров и параметров внешних помех проведены с использованием данных бортового регистратора на моделирующем комплексе Авиарегистра России полным комбинированным методом (ПКМ). Для моделирования поданным бортового регистратора (данные бортового регистратора приведены на рисунках Б4.1-Б4.4 в приложении Б) выбран участок полета с высоты 170 ми до момента остановки ВС после выкатывания с ВПП. Изменение траекторных параметров совместно с расшифрованными данными бортовых регистраторов представлены в функции времени на рисунке ив функции дальности (за «0» отсчета дальности принят входной порог ВПП) на рисунке 3.4.2, а ветровых возмущений в функции высоты полета на рисунке 3.4.3. Результаты оценки работы тормозных систем ВС. Торможение ВС на пробеге осуществляется аэродинамическими средствами, реверсивной тягой двигателей и тормозами шасси. Рассмотрим работу этих средств. Аэродинамическое торможение на пробеге обеспечивается отклонением интерцепторов в тормозном режиме и воздушных тормозов. При приземлении ВС не произошло срабатывание концевого выключателя обжатия амортизатора левой основной стойки, что в соответствии со штатной логикой работы системы привело к не выпуску интерцепторов и тормозных щитков в автоматическом режиме, а экипаж не использовал ручной режим их выпуска - 50 - 140 165 190 215 240 265 290t Vy 10 50 Ny1.2 10.8 TET-5-10-15 пут 70 60 з 200 пр 200 180 L -1500-2000-2500 GAM5 0-5бНрф40 20 0МРМб1 42 0 Ег -0.2-0.4-0.6Нглш40 20 0 H 40 20 усу 10 0 PSI240 230 220 Nz-0.4-0.6-0.8 Ек 0.02 0-0.02 Z 20 0-20Rсум5000 0-5000Rдв1 5000 0-5000Rдв2 5000 0-5000РУД1к200 100 0РУД2к200 100 0Nвд1 150 100 50Nвд2 150 100 50 с- 51 Рисунок 3.4.1 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво г. (изменение траекторных параметров в функции времени -2200-1200-200 800 1800 2800 3800 L Vy 10 50 Ny1.2 10.8 TET-5-10-15 пут 70 60 з 200 пр 200 180 GAM5 0-5бНрф40 20 0МРМб1 42 0 Ег -0.2-0.4-0.6Нглш40 20 0 H 40 20 0рОтАУ0-2-4Dусу20 10 0 PSI240 230 220 Nz-0.4-0.6-0.8 Ек 0.02 0-0.02 Z 20 0-20Rсум5000 0-5000Rдв1 5000 0-5000Rдв2 5000 0-5000РУД1к200 100 0РУД2к200 100 0Nвд1 150 100 50Nвд2 150 100 50мПока еще пусть держатТам пониже отключимДа-да-да, ясноТамТи-ти-ти (маркер)По приборам, ближний Прерывистая трель[РИ] отключи[Отключи ее]Тягой управляй, Тягой управляй.[Поправь], держу, держуДобавьМалый газКозла сделали, б..дьНачало звука движения по полосеНичего не сделали, чо ты()чиНи какого()а жеА- ада большой можно(...)А чо, и большой не включен?БольшойВключенА?ТормозиЗамер() я торможу, ЕТМ!Да не дергай нога!ДаОт ручНи чо, от ручки, от ручки тормозиКолокол.От ру()Жень, от ручкиТормоза основные и резервные - отказ,тормоза основные и резервные - отказ.КолоколЖеня, от ручки тормози!Да торможу, ЕТМ о()а!Б..дь!Да торможу во, ЕТМ!П..цВыключай двигателиОй, бля!О, бля!Рэд вингс 123- й, мы тут выкатились, у вас у нас неис()КолоколАвтоматическая посадка - отказ) посадка - отказРэд Вингс 123, понял, полоса занятаВнимание! ВПП Толмачево занятоБ..дь!Колокол.Осн.гармоника 960 Гц.А х..ли с двигателями?Окончание шума движения- 52 Рисунок 3.4.2 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво 20.12.2012г.(изменение траекторных параметров в функции дальности -20 80 180 280 380 H Wx 10 50 Wz 15 10 5 U 0-5-10 Dw 300 250 м- 53 Рисунок 3.4.3 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво 20.12.2012г.(расчетное изменение скорости метеорологического направления ветра в функции высоты полетав процессе дальнейшего пробега. Торможение реверсивной тягой ВС Ту возможна только при условии срабатывания концевых выключателей обжатия амортизаторов основных стоек шасси. В случае несрабатывания любого концевого выключателя створки обоих двигателей не должны перекладываться, а двигатели должны оставаться на режиме малого газа независимо от величины отклонения рычагов управления реверсом. При приземлении ВС в данном случае не сработал концевой выключатель обжатого положения левой стойки шасси. При установке экипажем рычагов реверса на максимальный реверс реализовались следующие отклонения РУД 37.3° по кабинному указателю и 29.5° по лимбу на двигателе для левого двигателя и соответственно 39° и 34.3° по правому двигателю. Левый двигатель (в соответствии со штатной логикой работы) остался на режиме малого газа, а правый двигатель, вследствие превышения максимально допустимого уровня РУД на лимбе при не переложенных створках реверса, вышел на режим прямой тяги. Ненормальная работа правого двигателя связана с неудовлетворительными регулировочными характеристиками его реверсивного устройства. Торможение от шасси. При посадке ВС реализовались два режима торможения шасси – на начальном этапе пробега экипаж использовал основную подсистему торможения (Т=200…220с по рисунку 3.4.4.) и на втором этапе (Т=220…280с по рисунку 3.4.4) стояночную системы торможения. Вначале пробега при полном симметричном отклонении тормозных педалей происходит нормальный рост тормозного давления в трех парах колес - левой передней паре и обоих парах на правой стойке (например, для правой стойки это давление достигало максимального значения, равного 100кг/см2). У левой задней пары колес рост давления вначале был только до 5кг/см2, а затем остался практически постоянным до момента отключения основной подсистемы. При работе стояночного торможения тормозные давления во всех парах колес по величине былине менее требуемых по ТУ (80кг/см2). Результаты оценки коэффициента сцепления ВПП.Оценка фак-- 54 - 200 225 250 275 300 пут 50 40 TET-5-10-15 Ny1.2 10.8 L 2600 2400 2200 з 140 пр 160 140 120 Fхш20000 10000 0 ш 20000 0РтЛЗР500 400 300РтЛПР500 400 300РтПЗР500 400 300РтППР500 400 300fтр0.5 0-0.5 Nx-0.2-0.4-0.6ТормО2 0-2ТормР5 0-5РтЛЗО300 200 100РтПЗО300 200 100РтЛПО300 200 100РтППО300 200 СТОП 64 СТОП 15 10 5ХлтпЛ0-50-100ХптпЛ0-50-100Rдв2 10000 0-10000Rдв1 10000 0-10000Nвд2 150 100 50Nвд1 150 100 Торможение от основной системыТорможение от стояночной системыСход ВС с ВППс- 55 Рисунок 3.4.4 Исходные данные и результаты расчета эффективного коэффициента трения на пробеге при посадке ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачево20.12.2012г. изменение параметров в функции времени тического коэффициента сцепления ВПП проведена с использованием расчетного эффективного коэффициента трения. Исходные данные и результаты расчетов эффективного коэффициента трения приведены на рисунке 3.4.4. В исследуемом случае среднее значение коэффициента трения при торможении от основной подсистемы (Т=203…223с по рисунку 3.4.4) на пробеге (мот входного порога ВПП) составило 0.25. Этому коэффициенту трения соответствует коэффициент сцепления не менее 0.55, что подтверждает прогнозируемое состояние ВПП. При работе стояночной системы торможения (Т=223…264с по рисунку 3.4.4) среднее значение коэффициента трения составило 0.2. Уменьшение коэффициента трения на этом участке обусловлено отсутствием при этом режиме работы антиюзовой автоматики (те. вследствие юзового движением колес шасси. 3.4.3 Анализ особой ситуации. Посадка самолета производилась по системе ILS в автоматическом режиме с большим запасом посадочной дистанции (располагаемая посадочная дистанция Lрпд=3600м, потребная посадочная дистанция с нормируемым коэффициентом запаса посадочной дистанции, равными использованием максимального реверса двигателей - Lппд=1767м). Рассмотрим функционирование системы «экипаж–ВС-среда» на характерных этапах посадки. Предпосадочное снижение. На предпосадочном снижении отклонения регламентируемых параметров полета по величине не выходили за пределы допустимых значений. На высоте принятия решения (НВПР=60м) положение ВС соответствовало посадочному. Выравнивание и приземление. Выравнивание экипаж начал на высоте м (по шасси. Мягкое касание самолета ВПП (с Vу0.2м/с) произошло на удалении мина приборной скорости 243км/час (рекомендуемая РЛЭ приборная скорость предпосадочного снижения для фактических условий посадки составляет 230км/час). - 56 - Пробег После приземления и опускания передней стойки шасси экипаж включил режим малого реверса двигателей и начал торможение полым отклонением тормозных педалей. Режим максимального реверса экипаж включил через с после установки РУД-ов на промежуточный упор. Вследствие несрабатывания концевого выключателя обжатого положения амортизатора левой стойки шасси не произошел автоматический выпуск тормозных щитков и интерцепторов, не произошла перекладка створок реверса обоих двигателей и на табло не появилась желтая сигнализация « ЗМК» и зеленая Реверс включен. При этом левый двигатель остался на режиме малого газа с прямой тягой, а правый двигатель вышел напрямую тягу, по величине практически равную тяге номинального режима. По мере роста прямой тяги от двигателей продольная отрицательная перегрузка с максимальной величины, равной ед, начала уменьшаться, а при достижении её уровня ед. экипаж перешел на торможение отстоя- ночной системы, кратковременно растормаживая колеса шасси. Наиболее вероятно, экипаж знало несрабатывании сигнализации Реверс включен и замки реверса открыты (ЗМК). Об этом может свидетельствовать фраза А, что и большой не включен ?» (см. радиообмен на рисунке при Т=200-207с). В процессе пробега экипаж дважды передергиванием РУД-ов (те. кратковременным уменьшением их отклонения) пытался включить максимальный реверс (см. изменение положения РУД-ов на пробеге на рисунке 3.4.2). Однако, несмотря на безуспешность попыток его включения, экипаж сохранил положение РУД-ов на режиме максимального реверса до конца пробега. Наиболее вероятно, причина таких действий экипажа связана сне пониманием им того, что в данном случае включение максимального реверса может создать очень большую прямую тягу двигателей. В связи сочень малым значением продольной перегрузки - в среднем на участке пробега с момента перехода экипажем на стояночное торможение и до момента выключения двигателей, которое экипаж выполнил перед сходом ВС с ВПП, величина продольной перегрузки составляла только -ед, - 57 - располагаемой длины пробега оказалось недостаточно. Самолет на Vпр=115км/час выкатился за пределы ВПП. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

СовТЭ АТПроч101____ИНЦ1.07.10,а/п ЯкутскПОСАн-24РВ RA-47304КТрм неправ. манипулирование орг. упр. (ОшУпр)404A1 03245 ОН =12353ОНТ=1718ОНД=3215НТД=1347ПВПД-ПМУ(*)W=3 При выполнении тренировочных полетов в а/п Якутск на пробеге разрушились оба колеса левой опоры шасси. Самолет отбуксирован на стоянку.Анализ кроков и результатов всех проделанных работ свидетельствует о приземлении ВС с подторможенными колесами левой опоры шасси, что привело к разрушению пневматиков.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами появление запаха горелого масла в кабине явились- неправильное определение истиной причины дефекта инженерно-техническим составом "S7-Engineering", что привело к неправильному использованию MEL и не исключило запуск неисправной ВСУ.- запуск основных двигателей от ВСУ в аэропорту вылета экипажем, в нарушение пункта MEL 36-12-01, открытого ИТС.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования данного события изучить с летными инженерно-техническим персоналом Авиакомпании и ООО "S7-engineering", эксплуатирующим самолёты А - Инженерно-техническому составу Авиакомпании и ООО "S7-engineering" обратить внимание на необходимость качественного обнаружения и устранения дефектов и правильного и грамотного использования MEL. - Летному составу обратить внимание на строгое выполнение требований MEL.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилось неправильное принятие решения экипажем навылет с неисправностью. Экипаж вырулил для взлета, не имея твердой уверенности в исправности указателя положения стабилизатора, что подтверждается повышенным вниманием проверке работоспособности прибора на соответствие его показаний фактическому положению стабилизатора визуальным осмотром членом экипажа перед выруливанием со стоянки. В процессе разбега самолета, заметив неправильные показания указателя положения стабилизатора,экипаж принял решение о прекращении взлета.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причину авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом - ОАО "Вологодское авиапредприятие" отработать часть "В" Руководства по производству полетов и привести ее в соответствие с пунктом 5.12 б ФАП-128. - ОАО "Вологодское авиапредприятие" направить на исследование в ГосНИИ ГА указатель положения стабилизатора ИП11-10 для определения причины самопроизвольного выпадения стекла индикатора в процессе нормальной эксплуатации прибора и возможности влияния выпавшего стекла индикатора на положение стрелки указателя в процессе перестановки стабилизатора.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилась неуборка шасси после взлета. Причиной неуборки шасси явилось сочетание следующих факторов- повторная установка Landing Gear Downlock Pins в соответствии с требованиями АММ инженером смены по планеру и двигателям без информирования экипажа для проведения дефектации пневматика шасси и их неснятие после дефектации, в соответствии с требованиями АММ;- выполнение экипажем карты контрольных проверок до устранения замечаний, выявленных им при осмотре ВС, и приёмки ВС.РЕКОМЕНДАЦИИ - Изучить обстоятельства и причины авиационного инцидента с руководящим, лётным и инженерно-техническим составом - Включить операцию проверки наличия Landing Gear Downlock Pins в пилотской кабине и карты контрольных проверок самолётов Boeing-737 на этапе подготовки к запуску двигателей (BEFORE START). - Внести в РПП авиакомпании и SOP (Standard Operating Procedures) для ВС Boeing-737 указания на выполнение раздела PREFLIGHT карты контрольных проверок после завершения предполётного ТО инженерно-техническим персоналом и приёмки ВС экипажем (подписи КВС в Technical Logbook). - Инженерно-техническому персоналу перед установкой Landing Gear Downlock Pins, в соответствии с АММ 32-00-01 Landing Gear Downlock Pins - Maintenance Practices, прикреплять ярлык DO-NOT-OPERATE на рычаг уборки-выпуска шасси и снимать ярлык только после извлечения Landing Gear Downlock Pins из механизмов складывающихся подкосов шасси и размещения в местах хранения в кабине пилотов - Выполнить разовую проверку состояния сигнальных вымпелов на заглушках, чехлах, ПИНax, тросах заземления. При необходимости произвести их замену - Внести в программу ТО ВС Boeing-737 проверку состояния и замену (при необходимости) сигнальных вымпелов съёмного оборудования.Продолж ен ие п- 97 - Таблица А, продолжение 13 из 25.1 23 45 67 89СовЛЭ АТДорабАТПроч110____ИНЦ28.11.10,р-н а/п ДомодедовоМАРШB737 VP-BPYПлДЛнезакрытие, невнимательность 70120 404E2 ОН =13122ОНТ=2024ОНД=0НТД=1937ПППД-ПМУ(*)После взлёта проявился посторонний шум в районе входной двери 1L, о чём было доложено КВС. После доклада КВС дополнительно проверил сигнализацию "открытого положения двери" и, убедившись, что она не горит, отправил второго пилота для осмотра двери 1L. При визуальном осмотре входной двери вторым пилотом было обнаружено неполное прилегание левого верхнего угла двери к проёму. После осмотра двери второй пилот проверил систему герметизации гермокабины в ручном режиме, убедившись, что гермокабина не надувается, доложил об этом командиру корабля. КВС принял решение о возврате в а/п вылета. После выработки топлива произведена благополучная посадка в а/п Домодедово.ПрофЛСДорабАТПроч112____ИНЦ2.12.10,р-н а/п ВнуковоМАРШТу-204-100 RA-64018ПлДЛнезакрытие, невнимательность 70120 ОН =11990ОНТ=890ОНД=0НТД=470ПППН-ПМУ(*)Dv=10000На высоте м бортинженер доложил КВС об отсутствии роста перепада давления и увеличении высоты в кабине. КВС уменьшил вертикальную скорость набора и дал команду на проверку системы САРД и определение причины отсутствия роста перепада давления. Затем экипаж услышал сильный шум в районе передней входной двери. Бортинженер при осмотре двери обнаружил неплотное прилегание верхней ее части к обводу. КВС принял решение на возврат в аэропорт вылета. Посадка произведена благополучно. ПрофЛС ДорабАТПроч113____ИНЦ25.12.10,а/п ДомодедовоВЗЛCL-600 VP-BMRОДк несвоеврем. использов.(ОшВкл)07231 ОН =3280ОНТ=1000ОНД=0НТД=1000ПППС-ПМУ(*)Dv=1700моросьВ процессе взлёта с ВПП 14 левая произошло срабатывание сигнализации "СЕ" EICAS и повышение вибрации левого двигателя. Экипаж принял решение о прекращение взлёта. Решение о прекращение взлёта было принято на V115 узлов (до V1), самолёт самостоятельно зарулил на стоянку.ПрофЛС ПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилась разгерметизация кабины из-за неполного закрытия верхней части передней входной двери, вследствие замятия резинового уплотнителя. Причиной замятия резинового уплотнителя явился его частичный выход из паза вследствие ослабления винтов крепления прижимной планки.Данный инцидент произошел в результате сочетания следующих факторов - замятие резинового уплотнителя при закрытии двери привело к непопаданию верхних запорных роликов в паз ловителя верхнего механизма управления запорными рычагами и неполному закрытию входной двери в ее верхней части- недостоверные показания системы сигнализации о закрытии входной двери при фактическом неполном прилегании ее верхней части к проему- низкое качество проведения осмотра состояния резинового уплотнителя и визуального контроля закрытия двери бортинженером- отсутствие в РЛЭ рекомендаций по надежному контролю их закрытия.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования изучить с летными инженерно-техническим составом - С летными экипажами повторно изучить раздел РЛЭ самолета Ту 8.12 "Система регулирования давления" и 8.24. "Двери и люки - Провести с летным составом практические занятия по действиям при открытии и закрытии дверей - Рассмотреть вопрос установки на входной двери дополнительного концевого выключателя в ее верхней части на ВС, находящихся в эксплуатации.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного события явилась негерметизация кабины ВС в связи сне полностью закрытой дверью 1L и возврат его в аэропорт вылета "Домодедово. Причиной взлёта сне полностью закрытой дверью является выполнение не в полном объёме супервайзером должностных обязанностей в части заключительного осмотра ВС перед запуском, ненадлежащий осмотр входной двери 1L броводником и бригадиром бортпроводников после ее закрытия, отсутствие допуска для выполнения работ к данному типу ВС у супервайзера хендлинговой компании. Причиной неприлегания задней кромки двери 1L в закрытом положении послужило не закрытие верхнего замка из-за нарушения регулировки механизма параллельности движения двери при закрытии.РЕКОМЕНДАЦИИ - Результаты расследования инцидента изучить с лётным и инженерно-техническим составом, эксплуатирующим самолёты Боинг 737-400-500-800. - На всем парке самолетов Боинг 737-400-500-800 эксплуатирующихся в авиакомпании, провести проверку на правильность регулировки механизма параллельности движения дверей при закрытии - С личным составом бортпроводников дополнительно провести занятие и тренажи по закрытию пассажирских дверей - Руководству хендлинговой компании принять меры по исключению случаев допуска к выполнению комплекса работ по наземному обслуживанию ВС на перроне а/п Домодедово лиц не имеющих сертификатов - Заводу-изготовителю Боинг-737-800 дополнительно предусмотреть установку сенсора сигнализации открытого положения дверей не только с одной стороны проема двери , но и с другой, чтобы обеспечить достоверность информации поступающей в кабину пилотов.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента является разрушение пневматиков, произошедшее из-за приземления с непреднамеренно подторможенными колесами левой опоры шасси КВС - стажером, а также конструктивный недостаток - отсутствие блокировки по подаче давления в тормоза до раскрутки колесили обжатия амортстоек. Способствующими факторами является отсутствие соответствующих предупреждений и рекомендаций в РЛЭ и отсутствие методических разработок и рекомендаций в предприятии.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины инцидента довести до летного и инженерно-технического состава - Разработчикам самолета принять меры конструктивного и методического плана для предупреждения подобных случаев - Летно-методическому совету АК выработать методические разработки наиболее ответственных элементов и этапов полета при аэродромных тренировках, для предупреждения подобных случаев, с внесением в технологию работы ЭВС.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного события является прекращение экипажем взлёта до V1 из-за срабатывания сигнализации "СЕ" и повышения вибрации левого двигателя. Причиной срабатывания сигнализации и повышение вибрации стало отложение льда на обтекателе ВНА и на корневых частях лопаток вентилятора из-за несвоевременного включения ПОС двигателей в условиях прогнозируемого и фактического обледенения.После выполнения комплекса работ ВС CRJ-200 № VP-BMR допущен к дальнейшей эксплуатации согласно технического акта комиссии.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины входе расследования изучить с командно-лётным, лётным и инженерно-техническим составом авиакомпании - Руководителям лётной службы на очередном разборе провести занятия по использованию ПОС ВС CRJ-200. - Меру ответственности за авиационный инцидент КВС определить руководителю Лётной службы авиакомпании.Продолж ен ие п- 98 - Таблица А, продолжение 14 из 25.1 23 45 67 89 121____С.ИНЦ11.06.11,а/п ВнуковоПОСЯк-42Д RA-42333КТрм неправильн. манипулир. органами управления(ОшУпр)03242 ОН =6812ОНТ=410ОНД=0НТД=334ПППД-ПМУ(*)W=2Dv=10000Cнижение экипаж производил на повышенной приборной скорсти и значительно ниже установленной схемы. Касание произошло под уклон полосы, с правым креном и сочень малой вертикальной скоростью снижения. В процессе неустойчивого движения на основных стойках шасси, нарушив п подраздела 4.11 РЛЭ, экипаж начал торможение и, несмотря на звуковой сигнал "Отпусти тормоза, продолжил интенсивное торможение, что привело к юзовому движению передних колёс левой стойки. Из-за недостаточной раскрутки не произошёл автоматический выпуск спойлеров (хотя экипажем своевременно был включен режим их автоматического выпуска, а система контроля не выдала сигнала о неисправности. Работа антиюзовой автоматики в нерасчётных условиях привела к вращению левых передних колёс шасси с большой относительной скоростью проскальзывания, из-за чего произошло быстрое истирание покрышек, и вхождение колёс шасси в полный юз, что привело к разрушению покрышек. После пробега экипаж сделал попытку руления, но по указанию диспетчера выключил двигатели на ИВПП.ПрофЛСИзмРЛЭДорабАТПроч122____ИНЦ20.06.11,а/п ДомодедовоВЗЛB737 EI-DTXКАБисправность/ работоспособность не проверена(НПров)02510 50104 ОН =2902ОНТ=2815ОНД=0НТД=521ПППД-ПМУ(*)На разбеге произошло срабатала сигнализации "Take Off Configuration Warning" (Конфигурация ВС не соответствует взлётной"). КВС прекратил разбег. Ранее инженером по СиД была произведена замена плечевых инерционных ремней безопасности кресла правого пилота и их возвратных катушек. Работы выполнялись без технологии их проведения и регулировки плечевых ремней выполнены небыли после автоматического втягивания ремней в корпус кресла, происходило перемещение по инерции свободных частей ремней за спинку кресла с контактом металлического наконечника с панелью и подвижными элементами АЗС. В результате этих контактов происходило многократное выключение различных АЗС, расположенных на панели. После включения АЗС "L.E. FLAP POS IND" работоспособность системы сигнализации выпущенного положения предкрылков восстановилась. ПрофЛС Проч123____ИНЦ1.07.11,а/п Архангельск (Талаги)ПОСАн-24РВ RA-46651ОДо неправильн. манипулир. органами управления(ОшУпр)07530 199 ОН =13450ОНТ=2075ОНД=0НТД=2075ПППД-ПМУ(*)W=4Dv=10000/ На пробеге по команде КВС бортмеханик установил РУД в положение земной малый газ и снял воздушные винты с промежуточного упора, после чего заметил уменьшение оборотов левого двигателя с признаками неустойчивой работы и рост температуры газов. КВС дал команду "Выключить левый двигатель, стоп - краном. Бортмеханик открыл оба колпачка стоп - кранов (левого и правого двигателей) и непреднамеренно выключил правый двигатель. Сообщив командиру о том, что правый двигатель ошибочно выключен, по команде КВС произвел выключение левого двигателя. ВС было остановлено на ВПП. ПрофЛС ПрочРЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования серьезного авиационного инцидента изучить совсем летными инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующим самолёты ЯК - Дополнить РЛЭ самолёта ЯК следующими рекомендациями и ограничениями. В п. 26 подраздела 4.11 после слов "установите РУД всех двигателей на упор МАЛ" добавить строку "Касание ВПП колёсами основных опор производить с вертикальной скоростью 0,5... 1 м/сек";2. В п. 26 подраздела 4.11 строку "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. ЗАПРЕЩАЕТСЯ НАЖАТИЕ ТОРМОЗНЫХ ПЕДАЛЕЙ ДО КАСАНИЯ ВПП" заменить на "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. ЗАПРЕЩАЕТСЯ НАЖАТИЕ ТОРМОЗНЫХ ПЕДАЛЕЙ ДО КАСАНИЯ ВПП КОЛЁСАМИ ПЕРЕДНЕЙ ОПОРЫ ШАССИ. В п. 2 подраздела 4.11.1 после слов "приступите к торможению" добавить строку "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. ТОРМОЖЕНИЕ НАЧИНАЙТЕ НА СКОРОСТИ НЕ БОЛЕЕ 190 КМ/ЧАС"; - Доработать систему управления спойлерами всех эксплуатируемых самолётов ЯК с целью возможности принудительного их выпуска экипажем - Уменьшить порог срабатывания системы автоматического выпуска спойлеров до величины скорости вращения колес менее 525 об/мин.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами авиационного инцидента, приведшими к штатному срабатыванию звуковой сигнализации "Take Off Configuration Warning" на разбеге, явились - невыполнение регулировки плечевых инерционных ремней кресла правого пилота при их замене вследствие нарушения инженером по СиД требований Руководства по деятельности Авиакомпании (МОЕ - формальный контроль экипажем сигнализации выпущенного положения предкрылков после выпуска механизации крыла во взлётное положение и перед выруливанием на исполнительный старт.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным и инженерно-техническим персоналом - Исключить случаи выполнения ИТП работ на AT без использования технологии их проведения - Принять меры по исключению случаев формального выполнения экипажами ВС контрольных карт стандартных процедур (Checklist). - Лётному составу при отстёгивании плечевых инерционных ремней безопасности не допускать их быстрой уборки (придерживать руками - Выполнить разовые и внедрить периодические проверки регулировки плечевых ремней, указанные в РТЭ кресла пилота (СММ), в части касающейся скорости их автоматической уборки, а также допустимого угла перемещения в вертикальной плоскости металлического наконечника (STRAP END FITTING) после полной уборки ремней в корпус кресла, на ВС типа Боинг 737. - Рассмотреть вопрос об установке подголовников на кресла пилотов ВС типа Боинг 737. - Рассмотреть вопрос о выполнении доработки ВС типа Боинг 737 в части касающейся установки системы, имитирующей увеличение положений РУД до взлетных значений с целью проверки соответствия конфигурации ВС взлётной ("TAKE OFF WARNING TEST").ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилось выключение экипажем левого двигателя на пробеге из-за падения оборотов до 86 %, роста температуры выходящих газов до С с признаками неустойчивой работы.Причиной падения оборотов левого двигателя до 86% с ростом температуры выходящих газов до Си с признаками неустойчивой работы явилась его низкая газодинамическая устойчивость из-за негерметичности клапанов перепуска воздуха из-за 5 ступени компрессора.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной серьезного авиационного инцидента явилось разрушение на пробеге четырёх пневматиков левой стойки шасси сих последующим возгоранием.Разрушение пневматиков произошло в результате сочетания следующих факторов- преждевременное применение экипажем торможения при малом контактном давлении на шасси- несрабатывание антиюзовой автоматики из-за недостаточной раскрутки колёс до необходимой угловой скорости.1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   30

РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с летным, инженерно-техническим персоналом Авиакомпании, личным составом Сахалинского АМЦ и Сахалинского центра ОВД филиала "Аэронавигация Дальнего Востока" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД". - АМЦ Южно-Сахалинска обеспечить нахождение специалиста, отвечающего за работу Измерителя дальности видимости ФИ, на рабочем месте на все время выполнения полетов в аэропорту Южно-Сахалинска.В случае отказа Измерителя дальности видимости ФИ в сложных метеоусловиях, предусмотреть наблюдение за фактической погодой в аэропорту из двух точек ОПН, расположенных на первом и втором этажах - Руководству Сахалинского центра УВД совместно с начальником АМЦ аэропорта Южно-Сахалинска определить порядок взаимодействия, который отразить в "Инструкции по метеорологическому обеспечению полетов на аэродроме Южно-Сахалинска". - Повторно изучить с личным составом летного подразделения Боинг-737 летной дирекции Авиакомпании с принятием зачетов и оформлением зачетной ведомости следующие документы- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 COLD WEATHER OPERATION After Engine Start;- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 ICE AND RAIN PROTECTION: Anti-Ice Use, Engine Anti-Ice Operation. - Летной дирекции Авиакомпании провести консультации с компанией "Боинг" по вопросу выработки рекомендаций летному составу по прогреву двигателей в условиях слабого обледенения вовремя продолжительной эксплуатации ВС на земле. Дополучения рекомендаций при признаках любой степени обледенения ВС и ВНА двигателей применять рекомендации- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 COLD WEATHER OPERATION After Engine Start;- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 ICE AND RAIN PROTECTION: Anti-Ice Use, Engine Anti-Ice Operation. - Технической дирекции Авиакомпании доработать программу первичной обработки полетной информации в части добавления параметра "Включение ПОС двигателей" для регистрации регистратором параметрической информации FDR, установленным на самолетах Боинг-737-200. - Заменить накопитель (носитель) СПИ ВС с фиксацией параметров полета на более длительное время - Директору ФГУП "Аэропорт-Южно-Сахалинск" привести расположение основного пункта наблюдения за метеоусловиями на аэродроме Южно-Сахалинск требованиям п. НГЭА-92. - Начальнику Сахалинского центра ОВД филиала "Аэронавигация Дальнего Востока" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" рассмотреть вопрос о внесении в должностные инструкции, регламент диспетчера СДП, ДПК и руководителя полетов пункта о личной ответственности должностных лиц за безопасность полетов как приоритетной нормы по обеспечению безопасности полетов.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось разрушение всех авиашин на основных стойках шасси. РЕКОМЕНДАЦИИ- 102 - Таблица А, продолжение 18 из 25.1 23 45 67 89 140____ИНЦ30.07.12,р-н а/п Хабаровск (Новый)ВЗЛA-320 VQ-BFMПШгрубое приземление халатность(Дисц)03221 ОН =9392ОНТ=2771ОНД=0НТД=1484ПППД-СМУ(*)W=7Dv=3200/ дождь В результате предыдущей грубой посадки с перегрузкой 3,57 ед произошло заклинивание амортизатора передней стойки. При последующем взлете экипаж не смог перевести рычаг выпуска/уборки шасси в положение "уборка, шасси не убралось. Из-за заклинивания амортизатора передней стойки в обжатом положении сработала сигнализации нарушения полетной конфигурации и сигнал на блокировку рычага выпуска/уборки шасси.145____ИНЦ20.10.12,на маршрутеМАРШB767 VP-BVHПНОнеправильная установка параметров(ЭкспАТ)03440 ОН =11630ОНТ=0ОНД=0НТД=150ПППД-ПМУ(*)W=1Dv=10000При выполнении PREFLIGHT PROCEDURE экипажем допущена ошибка при вводе координат в навигационную систему IRS при первоначальной выставке вместо западной была введена восточная долгота, что явилось причиной отказав полете. КВС было принято решение о выполнении незапланированной посадки на ближайшем аэродроме, которая была выполнена благополучно. К развитию события привело некачественное выполнение процедуры CROSSCHECK - 8.3.2 Навигационные процедуры. Раздел 1. Процедуры перекрестного контроля. 1.1 Общие положения. РПП Авиакомпании и не проверка позиции IRS выбором POS REF CDU - В SOP "Preflight Procedure - First Officer. Initial Data".ПрофЛС 146____С.ИНЦ5.11.12,а/п Екатеринбург (Кольцово)ПОСТу-204-100 RA-64043ПНОневыдерж. скорости полета оценка пространств. положения(НеВыдСк)(ОцLVH)03410 70180 40324 ОН =8240ОНТ=2390ОНД=0НТД=1111ПППН-СМУ(*)W=2 Wz=1Dv=4500/ снег Экипаж выполнил высокое выравнивание, что привело к перелёту зоны приземления, и приземлился на повышенной приборной скорости. На пробеге КВС не использовал возможностии максимального реверса (РЛЭ пи пи после посадки ВС выкатилось за пределы ИВПП. Двигатели получили повреждения на рабочих лопатках вентилятора.ПрофЛС ПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилась неуборка шасси после взлёта. Неуборка шасси произошла из-за заклинивания амортизатора передней стойки в обжатом положении, что вызвало срабатывание сигнализации нарушение полетной конфигурации и выдачи сигнала на блокировку рычага выпуска/уборки шасси. Заклинивание амортизатора передней стойки произошло в результате грубой посадки с перегрузкой 3,57 ед. при посадке в аэропорту Хабаровск.РЕКОМЕНДАЦИИОтсутствуют - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом, эксплуатирующим самолеты Ту обратив особое внимание на недопустимость - производства посадки вне пределов нормируемой зоны приземления - завышения приборных скоростей предпосадочного снижения и приземления - Провести разовую проверку на всем парке ВС Ту-204-ЮОВ настройки блоков торможения БУПТ 24МД. - Руководству Авиакомпании рассмотреть возможность ограничения допуска к самостоятельным полётам при перерыве в летной работе КВС более 15 дней в переходных метеоусловиях ОЗП. - Конструкторскому бюро "Туполев" провести анализ недостоверных показаний скорости на ВС Ту-204,-100В, особенно при включении реверса тяги двигателей и принять меры по устранению несоответствия сертификационным требованиям.ЗАКЛЮЧЕНИЕДанное событие классифицировать, как инцидент. Причиной события явилось выполнение посадки на незапланированном аэродроме.Причиной посадки на незапланированном аэродроме явился отказ в полете навигационной системы Причиной отказа IRS явилась ошибка экипажа при вводе координат в навигационную систему IRS при первоначальной выставке в аэропорту Аликанте.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины данного события изучить с летным составом, эксплуатирующим ВС В767.Летному составу Авиакомпании, эксплуатирующему ВС В, повторно изучить - В FCOM Bulletin for S7 Airlines. SBR-9, - требования В SOP "Preflight Procedure - First Officer. Initial Data" в части первоначальной выставки координат IRS, - процедуру перекрестного контроля в соответствии с 8.3.2 Навигационные процедуры. Раздел 1. Процедуры перекрестного контроля. 1.1 Общие положения. РПП Авиакомпании, - использование навигационной системы ВС В767.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной серьезного авиационного инцидента явилась следующая совокупность причин- ошибки экипажа воздушного судна в выдерживании скорости при пролете входного порога ВПП на 34 км/ч более расчётной ив технике пилотирования на выравнивании, приведшие к недопустимому перелёту зоны приземления- неиспользование возможности эксплуатации максимального реверса при первичном включении до скорости 50 км/ч (РЛЭ Ту-204-100В пили до полной остановки ВС (РЛЭ Ту-204-100В п. 8.1.36);- недостоверные показания приборной скорости при работе реверсивного устройства в режиме обратной тяги.РЕКОМЕНДАЦИИ- 103 - Таблица А, продолжение 19 из 25.1 23 45 67 89 147____ИНЦ14.12.12,а/п ДомодедовоВЗЛB737 VQ-BIIПлСт исправ./ раб- способность не проверена(НПров)05620 ОН =8336ОНТ=1014ОНД=210НТД=210ПППС-ПМУ(*)W=5Dv=10000/ В процессе разбега на скорости около 90 узлов (не достигнув скорости принятия решения на продолжение взлёта), произошло открытие правой форточки пилотской кабины вследствие некачественного контроля вторым пилотом закрытия форточки перед вылетом при проведении контрольной проверки оборудования кабины согласно чек-листа "Подготовка к запуску двигателей. Согласно ФАП-128, п КВС принял правильное решение на прекращение взлёта.ПрофЛС Проч152____ИНЦ23.01.13,р-н а/п МурманскМАРШB737 VP-BKVПлДЛнезакрытие, невнимательность 50104 ОН =9822ОНТ=3213ОНД=1272НТД=1272ПППН-СМУ(*)W=5(5/10) Wz=8Dv=800/ снег На высоте около 1200 ми скорости 250 узлов сработала сигнализация "MASTER CAUTION" и загорелось табло "AUTO FAIL" и "STBY". Вертикальная скорость в кабине возросла до 2000 ft/min, перепад давления 0,1 PSI и высота в кабине около 1200 ft. Экипаж уменьшил вертикальную скорость набора до 1000 ft/min. После перестановки переключателя в режим "STBY" и установки соответствующей "CAB ALT" вертикальная скорость в кабине уменьшилась дои набор был продолжен. На высоте около 2200 м КВС получил доклад от старшего бортпроводника, что в районе входной двери 1L слышен сильный шуми дует холодный воздух. При этом рукоятка двери 1L находилась в положении "Закрыто" и сигнализация открытия этой двери "FWD ENTRI" не горела. Оценив сложившуюся обстановку, КВС принял решение прекратить полёт и вернуться в а/п "Мурманск. После заруливания ВС на стоянку технический состав зафиксировал, что с правой стороны (если смотреть с земли) между дверью 1L и дверным проёмом имелась щель.ПрофЛСИнстрДокПроч153____ИНЦ31.01.13,а/п ЯкутскМАРШАн-24РВ RA-46834СКВнепреднамер. вкл./откл.(ОшВкл)02130 ОН =4229ОНТ=2673ОНД=67НТД=67ПППД-ПМУ(*)W=5Dv=3000На этапе набора высоты эшелона экипажем обнаружен отказ системы автоматического регулирования давления. Принято решение возвратиться на аэродром вылета. Причиной явилась непреднамеренная установка бортмехаником ручки трехходового крана командного агрегата системы автоматического регулирования давления в гермокабинах в промежуточное положение после запуска двигателей процессе проведения процедур проверки систем и оборудования самолета перед выруливанием.ПрофЛС Проч154____ИНЦ1.03.13,р-н а/п НогликиВЗЛМАРШDHC-8-200 RA-67257УВШСКВнекачеств. осмотри проверка ВС перед полетом(НПров)03230 40516 40534 02110 ОН =11456ОНТ=1274ОНД=1274НТД=457ПППД-ПМУ(*)W=7Dv=10000снег После взлета не убрались все стойки шасси из-за не закрытия "Landing Gear ALT Release Access Door" вследствие невыполнения КВС раздела "BEFORE START CHECKS" "NORMAL CHECKLIST DHC-8-200". После уборки шасси экипаж продолжил выполнения задания. При пересечении 15 000 feet (4572 метра) загорелась сигнализация "WARNING LIGHT" (ОПАСНОСТЬ) и одновременно "CABIN PRESS". Экипаж убедился в нарастании высоты в кабине больше нормы (из-за недостаточного количества подаваемого для наддува кабины воздуха) и, выполнив соответствующий раздел QRH, восстановил работу системы герметизации кабины в ручном режиме "MANUAL". ЗАКЛЮЧЕНИЕОткрытие форточки на разбеге произошло вследствие некачественного контроля вторым пилотом закрытия форточки перед вылетом при проведении контрольной проверки оборудования кабины согласно чек-листа "Подготовка к запуску двигателей".РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным и инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующим ВС типа Боинг 737. - Лётной службе Авиакомпании организовать и провести занятия с лётным составом по действиям экипажа в случае открытия форточки на разбеге и последующие действия экипажа в зависимости от скорости прекращения взлёта, взлётной массы, температуры воздуха и т.д. - Лётному составу Авиакомпании повторно изучить методику открытия и закрытия форточек на ВС. - Материалы данного расследования изучить с лётным и инженерно-техническим составом - С летным составом провести занятия по изучению системы автоматического регулирования давления ВС Ан-24РВ. - Провести разовую проверку работоспособности магнитофона МС-61Б на всех приписных ВС Ан Авиакомпании в связи периодическими неисправностями магнитофона МС Б.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной неуборки всех стоек шасси самолета, явилась не закрытие "Landing Gear ALT Release Access Door" (Створки рукоятки альтернативной системы уборки-выпуска шасси) вследствие невыполнения КВС раздела "BEFORE START CHECKS" "NORMAL CHECKLIST DHC-8-200" "Перед запуском" "Карты контрольных проверок DHC-8-200", в части закрытия "Landing Gear ALT Release Access Door" (Створки рукоятки альтернативной системы уборки-выпуска шасси).Причиной превышения высоты в кабине в режиме "AUTO" явилось недостаточное количество подаваемого для наддува кабины воздуха в полете. По техническому акту от 05.03.2013 предположительно из-за неверной установки регулятора количества отбираемого воздуха в полете.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента - неполное закрытие двери 1L бортпроводниками и недостаточным контролем авиатехником исполнения инструкции по наземному обслуживанию ВС В в части "Выпуск ВС" ( проверка полного закрытия передней левой двери - отсутствие видимых щелей между дверью и дверным проемом, что привело к частичной разгерметизации ВС и невозможности выполнять полёт на заданном эшелоне. Причиной неполного закрытия двери 1L явилось нарушения регулировки механизмов её навески. Это привело к тому, что дверь 1L стала не параллельна контуру проёма фюзеляжа, в результате чего стало возможным незакрытие левых замков.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования инцидента изучить с летным, кабинным и инженерно-техническим составом Авиакомпании, эксплуатирующим ВС Боинг- 737 . - В РБП-077-001 в пункте 13.3.3 "Закрытие двери изнутри" внести четкое описание контроля правильности закрытия дверей бортпроводниками - С летными кабинным составом Авиакомпании провести занятия на тему "Действия экипажа в случае разгерметизации ВС". - Провести с ИТП Авиакомпании повторное изучение инструкции по наземному обслуживанию (Ground Handling) самолетов Боинг-737. - Провести проверку технического состояния дверей на предмет нарушения механизмов регулировки навески дверей на всем парке ВС Авиакомпании - Рассмотреть возможность нанесения сигнальных рисок (стикеров) на двери и дверные проемы для визуального контроля за полным закрытием дверей - Рекомендовать фирме-изготовителю ВС Boeing Company установку двух датчиков сигнализации закрытия с обеих сторон двери.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилась непреднамеренная установка ручки трехходового крана командного агрегата 2077 системы автоматического регулирования давления в гермокабинах в промежуточное положение после запуска двигателей бортмехаником в процессе проведения процедур проверки систем и оборудования самолета перед выруливанием.РЕКОМЕНДАЦИИ- 104 - Таблица А, продолжение 20 из 25.1 23 45 67 Продолжение п.154ПрофЛСИнстрДокПроч155____ИНЦ5.03.13,а/п Ханты-МансийскВЗЛМАРШATR-72-201 VQ-BLIВВвып. полета с известн. неиспр.; недост. предполетная подготовка(ПодгП)(НРеш)40233 40537 50102 50202 06110 ОН =13704ОНТ=2857ОНД=10346НТД=2857ППП-ПМУ(*)W=3Dv=10000В процессе руления на исполнительный старт загорелось табло "LO PRESS OIL" малого давления масла в системе правого двигателя (из-за низкого уровеня масла в маслосистеме вследствие повышенного расхода масла из-за усадки уплотнений воздушного винта в результате недостаточного прогрева двигателя перед запуском. Двигатель был остановлен. ВС зарулил на стоянку. В нарушение пункта 11.2(1) РПП экипаж не доложил диспетчеру, не сделал запись в бортжурнал, принял решение долить масло и продолжить полет с незавершенным ТО. После посадки при проверке ВС обнаружена течь масла.ПрофЛС Проч156____ИНЦ17.03.13,р-н а/п ЯкутскМАРШB737 VP-BQFПлДЛнезакрытие, невнимательность 70160 ОН =4810ОНТ=3010ОНД=1310НТД=1310ПППН-ПМУ(*)В процессе набора высоты экипаж определил негерметичность гермокабины (вследствие неполного закрытия двери из-за нарушения регулировки узла навески, произошедшим в процессе эксплуатации двери экипажем. КВС принял решение о возврате на аэродром вылета. Перед вылетом, бортпроводник, выполнявший закрытие двери, и наземный персонал не смогли обнаружить, что дверь закрыта не полностью.ИнстрДокПроч158____ИНЦ23.04.13,а/п Нижнекамск (Бегишево)ПОСB737 VQ-BPPКТрм неправ. манипулир. органами управления(ОшУпр)03242 ОН =4795ОНТ=2956ОНД=0НТД=1804ПППД-ПМУ(*)W=11(11/14)После посадки и осмотра ВС на стоянке экипажем обнаружено повреждение авиашины левой основной опоры шасси. Причиной явилось нарушение КВС процедуры посадки FCOM - применение интенсивного торможения при отключенной антиюзовой автоматике колеса №1 левой основной стойки шасси (полет выполнялся с открытым MEL "Antiskid Inop")ПрофЛС ПрочРЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составами, эксплуатирующими ВС типа DHC-8. - Авиакомпании совместно с разработчиком ВС типа DHC-8-200/300 доработать "Перечень регистрируемых параметров SSFDR" в части добавления каналов регистрации параметров "Выпуска-уборки всех створок и стоек шасси, а также параметра "Работы кранов отбора воздуха от двигателей - Авиакомпания по согласованию с производителем самолета DHC-8 дооборудовать пилотскую кабину видеорегистратором. - Авиакомпании внести в п "Процедуры после взлета (After take-off check)" "STANDARD OPERATING PROCEDURES (SOP) DHC-8 Авиакомпании (Технологии работы, утв. Начальником УЛЭ Росавиации от г. следующее дополнение "При достижении высоты 7000 футов в процессе набора высоты, экипаж контролирует процесс герметизации самолета. СРТ информирует экипаж фразой "7000 футов, перепад растет. Это означает, что идет герметизация кабины (перепад и высота в кабине растет, скорость изменения высоты в кабине 500 ф/мин)".Инструкторскому составу DHC-8 Авиакомпании вовремя проведения проверок на самолете и на тренажерной сессии обращать внимание на выполнение летным составом разделов "CHECK LIST DHC-8-200/300". - С летным составом DHC-8 Авиакомпании повторно изучить с принятием зачетов следующие разделы "AIRPLANE FLIGHT MANUAL (AFM) DHC-8-200/300": - "Landing Gear"; - "Air conditioning and pressurization". - Авиакомпании в целях повышения уровня подготовки обеспечить летный состав Авиакомпании индивидуальными рабочими экземплярами РПП Авиакомпании в электронном виде с обеспечением рассылки ревизий.1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   30

ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента является прерванный взлёт ВС из-за отсутствия роста скорости на пилотажных дисплеях PFD как КВС таки второго пилота.Причиной отсутствия роста скорости на пилотажных дисплеях явился отказ системы воздушных сигналов из-за невключения обогрева ППД.Причиной не включения обогрева ППД является неиспользование экипажем ручного режима обогрева датчиков полного давления системы воздушных сигналов при выполнении предполётной подготовки в условиях наличия обледенения (нарушение требований п. Использование ПОС гл. 3 часть В РПП ВС RRJ-95 Авиакомпании).РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно- техническим составом ПАО Аэрофлот, эксплуатирующим самолеты RRJ-95B. - Разработать мероприятия, направленные на исключение событий, связанных с действиями (бездействием) экипажей ВС в условиях возможного обледенения, для приведения их в соответствие с требованиями п. 3.4 Использование противообледенительной системы Главы 3 Дополнительные процедуры Руководства по производству полётов эксплуатанта (часть В).ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами авиационного инцидента явились - Некорректная работа системы регулирования давления в кабине ВС вследствие неполного закрытия левой передней двери. Образовавшийся зазор вызвал невозможность стандартной герметизации ВС и продолжения задания на полет. Неплотное закрытие двери было следствием нарушения регулировки узла навески - Недостаточный контроль со стороны бортпроводника №1 и наземного персонала ИАС за корректными стандартным закрытием двери. - Летный экипаж в наборе высоты не оценил своевременно и правильно создавшуюся нестандартную ситуацию с системой регулирования давления, что в дальнейшем привело к запоздалым действиям экипажа согласно QRH.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной появления запаха гари в кабине явилось попадание паров остатка нейтрального моющего средства в систему отбора и кондиционирования воздуха ВС.Наиболее вероятной причиной выполнения взлета воздушного судна с конфигурацией, несоответствующей требованиям РЛЭ, явилось не установка рукоятки управления спойлерами в зафиксированное положение "DOWN DETENT" перед разбегом.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным составом авиакомпаний, эксплуатирующих воздушные суда Boeing 737. - Руководителям ООО "С ИНЖИНИРИНГ" выйти с предложением к разработчику о внесении изменений в АММ Сот марта 2015 г, помойке газовоздушного тракта двигателей, с целью обеспечения полного удаления остатков моющего средства в процессе выполнения работ.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной разрушения двух шин правой и одной шины левой основных опор шасси самолета Ан-24РВ RA-47363 предположительно явилось несоразмерное скорости пробега применение тормозов экипажем при отключенной антиюзовой автоматике системы основного торможения колес. Несоразмерное применение тормозов явилось следствием стандартных действий КВС - стажера в нестандартной ситуации, связанной с отключенной автоматикой юза.РЕКОМЕНДАЦИИПродолж ен ие п- 110 - Тип соб.Дата, место событияЭТАПТип ВС,бортовой номерОтказ системВид нарушения экип.Причины/факторыСтаж, налет КВСУсловия полета, МетеоОписание события 23 45 67 89 6____ИНЦ15.05.05,р-н КазачинскаМАРШМи-8Т RA-24286Дконс неправ. решение навылет, неправ. оценка МО(НРеш)(ОцМО)072 40131 ОН =10062ОНТ=10062ОНД=4361НТД=4361ПППД-ПМУ(-)Dv=10000/ дождь снег снегЧерез 1 час 04 мин. полета на эшелоне 3600 м (в облаках ) произошло самопроизвольное выключение правого двигателя ТВ2-117А без повышения температуры газов перед турбиной выше допустимой и без постороннего металлического звука. После снижения до высоты 1800 м, через 9 минут после отказа, экипаж запустил отказавший двигатель. Параметры работы правого двигателя соответствовали РЛЭ. Экипаж принял решение на продолжение полетного задания.Ош->ОткПрофЛСПроч19____ИНЦ6.05.06,а/п КызылВЗЛМи-8Т RA-22849ТрВнарушения при исполнении ККП(НПров)08410 50106 50107 404F9 ОН =14654ОНТ=10534ОНД=0НТД=8034ПВПД-ПМУ(*)На второй минуте полета экипажем было обнаружено снижение давления масла в главном редукторе ВР-8А меньше нормы ТУ в пределах 2,2-2.4 кг/см (по объяснительным экипажа. Экипажем было принято решение на возврат в аэропорт вылета Кызыл. Вертолет произвел благополучную посадку. Поданным СОК через 2 мин после запуска двигателей была зарегистрирована разовая команда "Падение давления масла в главном редукторе, которая сохранялась до окончания полета. Однако, экипажем по указателю УИЗ-6-2 не было замечено несоответствие нормальному давлению масла в главном редукторе на этапах руления, при выходе вертолета нам исполнительный старт и на режиме висения. (Нарушение требований РЛЭ п - контроль бортмехаником параметров СУ и трансмиссии после запуска двигателей, п- проверка показаний приборов на режиме висения).Ош->ОткПрофНСПроч26____ИНЦ26.09.06,р-н Южно-СахалинскаМАНМи-8МТВ RA-25420ДТОнеправ. эксплуатация ДТО(ЭкспАТ)(ОшВкл)13250 70120 ОН =2224ОНТ=2224ОНД=65НТД=262ПВПД-ПМУ(*)Экипаж выполнял полет с диспергентной установкой (подвесное устройство 4208.0479.000) на внешней подвеске для оценки ее работоспособности после ремонта. После взлета при следовании на аэродром Южно-Сахалинск, на высоте 100 метров, в горизонтальном полете бортмеханик-инструктор для слива остатка воды из бака установки на пульте управления установил АЗСГК-5 "СЕТЬ" в положение "ВКЛЮЧЕНО" при включенном переключателе "СБРОС, вследствие чего произошло открытие замка ДГ-64 на нижнем конце грузовых стропов и отцепка в воздухе диспергентной установки, которая в дальнейшем была обнаружена на земле в лесу.Ош->ОткМодБСОПИнстрДокПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной непреднамеренного сброса опрыскивателя подвесного устройства в полете с вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25420 явилась недостаточная концентрация внимания бортмеханика-инструктора при управлении подвесным устройством с пульта управления вследствие неустойчивости навыка по последовательности выполнения операций.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составами, эксплуатирующими вертолеты - Обратиться в ОАО НПК "ПАНХ" с предложением по доработке технической документации по "Устройству подвесному для распыла диспергентов с вертолета Ми" с учетом недостатков, выявленных в процессе эксплуатации - Обратиться в ОАО НПК "ПАНХ" с предложением установки кнопки на выносном пульте управления вместо двухпозиционного переключателя для выполнения операции "СБРОС".Таблица А. Данные АСОБП по инцидентам с вертолетами 1-3 классов, связанным с отказами авиационной техники в результате ошибок экипажа - Материалы расследования инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом - Повторно изучить с ИТС АТБ НТЭРАТ ГА раздел 10.6. "Организация и контроль передачи ВС с незаконченным объемом работ" и технологию работ по замене масла в главном редукторе ВР-8А.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось недопустимое снижение давления масла в главном редукторе ВР-8А, возникшее при сочетании факторов- отсутствие в журнале передачи смен информации от сменного инженера АТБ о состоянии ВС (п.п. 10.6.5.,10.6.6 НТЭРАТ ГА- невыполнение рекомендаций РЛЭ (п. 9.7.2.2. , п) бортмехаником по контролю за давлением масла.РЕКОМЕНДАЦИИЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось сочетание следующих факторов. Принятие решения навылет КВС в нарушение требований п. НПП ГА при наличии опасных метеоявлений на маршруте полета, обход которых невозможен. Нарушение диспетчером КДП МВЛ требований п. НПП ГА, выдавшего диспетчерское разрешение навылет в указанных метеоусловиях. Попадание ВС в условия обледенения в кучево-дождевой облачности, приведшее к самовыключению двигателя.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины данного инцидента изучить с летным, инженерно-техническим персоналом, персоналом ОРВД и специалистами "Росгидромета". - Экипажам ВС, выполняющим полеты на вертолетах и самолетах 4 класса повторно изучить НПП ГА, РЛЭ и НМО ГА в части, касающейся выполнения и обеспечения полетов в горной местности и особых условия- 111 - Таблица А, продолжение 1 из 3.1 23 45 67 89 76____ИНЦ29.10.08,площадка ВынгапурМАРШМи-8Т RA-24546Дконс неправ. оценка метеообст., несвоеврем. вкл./откл., недостат. предполетная подготовка(ОшВкл)(ОцМО)(ПодгП)072 40131 40481 ОН =7605ОНТ=7584ОНД=0НТД=831ПВПД-СМУ(*)W=6Dv=3000/ дымка дождь дождьВ полете Ноябрьск - п.п.Выганпур на й мин полета по команде КВС ПОС двигателей были выключены. После кратковременной стоянки на п.п.Вынгапур без выключения двигателей с выключенной ПОС экипаж произвел взлет для полета на м.р. Холмистое. Для координации действий с экипажем Ми RA-25338, КВС принимает решение о кратковременном занятии высоты м, без согласования с диспетчером УВД. Наиболее вероятно, при наборе высоты, вертолёт вошёл в зону обледенения. После нескольких неудачных попыток связаться с бортом №25338, экипаж приступил к снижению и занятию высоты м. Наблюдая впереди по курсу изменения погоды, экипаж принимает решение на включение ПОСВ течение полёта сигнализатор обледенения СО сигнал об обледенении не выдавал, визуальных признаков обледенения не наблюдалось. В момент включения ПОС правого двигателя произошёл хлопок в районе силовой установки и правый двигатель самопроизвольно выключился. Экипаж выполнил действия по запуску отказавшего двигателя в полёте и принял решение о возврате на площадку вылета Вынгапур, удаление от которой составляло км. Запуск двигателя в полёте прошёл без отклонений и экипаж продолжил полёт до площадки вылета на двух работающих двигателях. Посадка произведена в штатном режиме.Ош->ОткПрофЛС88____С.ИНЦ11.08.09,на маршрутеМАРШМи-26Т RA-06291Дконс неправ. эксплуатация АТ(ЭкспАТ)(ВзмдЭк)07230A2010 40489 20201 ОН =11570ОНТ=3650ОНД=3650НТД=0ПВПД-ПМУ(*)Dv=10000При приближении к зоне облачности, находящейся примерно на высоте полета, КВС дал команду бортовому инженеру включить обогревы ПЗУ двигателей в положение "Ручное, передал управление пилоту и покинул кабину. Бортинженер, включив обогрев ПЗУ двигателей в положение "Ручное, при контроле параметров работы отметил повышение Твг двигателей и приближение их значения к предельным для данной высоты и режима двигателей. Пилотирующий пилот, учитывая отсутствие обледенения визуально и по сигнализации, дал команду бортинженеру переключить ПОС ПЗУ и двигателей в положение "Автомат" для увеличения параметров полета по скорости и высоте. После прибытия в кабину КВС пилот передал активное управление проверяющему и освободил правое пилотское кресло КВС для проверки его техники пилотирования с инструкторского сиденья, не сообщив ему и проверяющему о даче команды б/инженеру о включении обогрева ПЗУ двигателей в положение "Автомат. Впереди по курсу полета экипаж визуально обнаружил сплошную облачность на высоте эшелона полета и выше. КВС принял согласованное с проверяющим решение на снижение с эшелона 130 на эшелон 110 и продолжение полета на этой высоте. Получив разрешение АДС Мюнхен, приступил к снижению до эшелона 110. При пересечении эшелона 120 экипаж отметил "резкий хлопок" в левом двигателе, сигнализации об обледенении не было. Через 1 мин. 40 с. "хлопок" повторился, сработала сигнализация "Помпаж" левого двигателя, о чем бортинженер доложил КВС. Убедившись в нормальной работе двигателя, бортинженер снял сигнализацию помпажа и при отсутствии сигнализации об обледенении включил обогрев ПЗУ левого двигателя в положение "Ручное. Через 4 мин тоже повторилось с правым двигателем. КВС принял решение произвести вынужденную посадку на ближайшем аэродроме. В последующем экипаж отмечал еще несколько "хлопков, подтвержденных данными СОК. По рекомендации АДС Мюнхен экипаж произвел снижение, заходи безопасную посадку "по самолетному" на ад Эггенфельден.Ош->ОткПрофЛСДорабАТПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной вынужденной посадки вертолета на аэродроме Эггенфельден (Германия) явилась неустойчивая работа двигателей Д при полетев зоне не прогнозируемого и визуально не наблюдаемого обледенения, вызванная возникновением помпажа обоих двигателей, из-за обледенения их входных устройств с последующим сходом льда в воздушный тракт двигателей, и повреждением лопаток КНД, что исключило дальнейшее продолжение полетав условиях нормальной эксплуатации вертолета. Причиной возникшего обледенения ВНА явилось непреднамеренная установка экипажем переключателя "ВКЛЮЧЕНИЕ ПОС" в нейтральное положение, что исключило возможность контроля экипажем наличия сигнализации обледенения и автоматического включения ПОС ВНА двигателей. Сопутствующей причиной события явились недостатки конструкции системы сигнализации и функционирования ПОС.РЕКОМЕНДАЦИИ - С летным составом предприятия, эксплуатирующим ВС Ми-26Т провести специальные занятия по безопасности полетов с анализом АП и АИ по причинам возникновения обледенения в полете при эксплуатации ВС Ми-26Т в различные периоды эксплуатации - На эксплуатируемом парке вертолетов Ми спланировать и провести внеплановые проверки работоспособности ПОС на земле ив полете с записью в бортовой журнал вертолетов - Обратиться в полномочные органы ГА, организации разработчика и изготовителя Ми по вопросам:а) внесения дополнений в Инструкцию по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-26Т по определению обязанностей членов экипажа по организации контроля за эксплуатацией ПОС в полете по месту и времени, с целью предотвращения непреднамеренного обледенения воздушного судна;б) обеспечения приборного контроля Тнв всеми членами экипажа, участвующими в управлении вертолетом и его системами, для принятия своевременных мер по противообледенению различных элементов ВС;в) возможности установки отдельного переключателя включения сигнализатора обледенения "Квант- М" независимо от положения переключателя "Включение ПОС" (НВ и РВ), обеспечивающего включение сигнализации об обледенении при её появлении независимо от температуры наружного воздуха г) изменения градуировки шкалы показаний ТНВ-150 для более точного отсчета температуры или заменить его прибором со шкалой измерения Тнв до 70 - С, оцифровкой 10 - Си ценой деления - С- Руководящему командно - летному и инспекторскому составу провести анализ материалов комплексных проверок инструкторского состава летных специалистов, эксплуатирующих вертолет Ми -Т с целью выявления отклонений в технологии работы и взаимодействия членов экипажа на различных этапах полета- Подготовить и провести специальные тренажи в кабине вертолета Ми по правилам эксплуатации ПОС в условиях прогнозируемого или непреднамеренного попадания в условия обледенения- Материалы расследования серьезного инцидента изучить с летным составом и ИТП.- С летным составом повторно изучить действия экипажа при попадании в условия обледенения.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось неправильная эксплуатация AT экипажем, выразившаяся вне включении ПОС двигателей в положение "Ручное" при выполнении полёта в условиях возможного обледенения. Обледенение входного направляющего аппарата, при полёте с выключенной ПОС, и последующий "срыв" продуктов обледенения, при включении ПОС, в газовоздушный тракт правого двигателя привело к его самовыключению.РЕКОМЕНДАЦИИ - Причины и обстоятельства инцидента изучить с лётным составом, диспетчерским составом УВД, инженерно-техническим составом - Разъяснить членам экипажа вертолётов Ми, что визуальная оценка отсутствия условий обледенения ВС в воздухе из кабины пилотов является субъективной- 112 - Таблица А, продолжение 2 из 3.1 23 45 67 89 96____ИНЦ27.03.10,а/п КуаджокПОСМи-26Т RA-06079НВнесвоеврем. манипулирование органами управления(ОшУпр)91110B3040 06510 ОН =20010ОНТ=3125ОНД=3125НТД=3125ПВПД-ПМУ(*)Dv=10000После посадки "по-самолетному" и вывода двигателей на МГ в процессе пробега, что не регламентировано РЛЭ Ми, в условиях пыльного вихря, командир увидел несколько коров, пересекающих посадочную полосу. Одновременным взятием ручки общего шага винта и циклического шага на себя КВС, во избежание столкновения, уменьшил длину пробега, после чего уменьшил общий шаг НВ допри взятой "на себя" ручке управления ЦШ, а затем, через 1 сек отдал ручку ЦШ "от себя" . При послеполетном осмотре было обнаружено повреждение лакокрасочного покрытия в районе го иго отсеков всех лопастей несущего винта.Ош->ОткПрофЛСПроч108____ИНЦ30.10.10,а/п МирныйМАРШМи-8Т RA-22326ПлДЛнекачеств. осмотри проверка ВС перед полетом(НПров)07110 50203 ОН =11047ОНТ=5657ОНД=5657НТД=5657ПВПД-ПМУ(*)W=2Dv=10000/ После взлета на высоте ми скорости полета 170 км/ч по информации одного из пассажиров бортмеханик с разрешения КВС вышел в грузовую кабину, произвел осмотри через правый блистер обнаружил открытие правой крышки редукторного отсека, о чем доложил КВС. Экипаж принял решение на возвращение в а/п вылета. В процессе выполнения захода на посадку на высоте м экипаж услышал удар по фюзеляжу справа сзади вертолета. На земле был обнаружен обрыв правой крышки редукторного отсека, которая висела на ограничительном тросе. Узлы крепления крышки были вырваны.Ош->ОткИнстрДокПроч109____ИНЦ2.11.10,а/п АбешеПОСМи-26Т RA-06045ПлФнедостат. предполетная подготовка(НПров)05330 404E2 ОН =6420ОНТ=2807ОНД=0НТД=2807ПВПД-ПМУ(*)После заруливания на стоянку и выключения двигателей, на послеполётном осмотре обнаружены обрыв крышки люка заземления и ШРАПа, а также две пробоины наружной обшивки фюзеляжа, произошедшие от удара штырём заземления.Ош->Отк1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   30

Проч25____ИНЦ23.08.06,MBTR-481 Пикор-ДюртюлиМАРШТу-134А RA-65043СУСневыдержива ние заданной высоты маршрута(НАВ)40311 ОН =13024ОНТ=9424ОНД=3824НТД=3824ПППД(*)ВС , выполнявшее рейс по маршруту Челябинск - Шереметьево, на участке МВТ R-481 Пикор -Дюртюли изменило заданный эшелон полёта с 9600 дом без разрешения диспетчера Уфимского РЦ ЕС ОрВД. После занятия воздушным судном эшелона 9600 экипаж перешел на пилотирование с помощью автопилота. Поданным СОК, ВС без вмешательства экипажа начало плавно набирать высоту. Изменение высоты полёта произошло по причине отказа усилителя рулевых машин У вар сер №0650073. Данное изменение высоты экипажем ВС своевременно не было обнаружено.Диспетчер РЦ "Запад ВВП" обнаружил изменение заданного эшелона полёта ВС в сторону увеличения. Полёт ВС осуществлялся по бесконфликтной траектории. Когда высота полёта ВС составила 9930-9950 м, диспетчер УВД проинформировал экипаж, который подтвердил принятую информацию по высотомеру и снизился до эшелона 9600.ПрофУВДПрофЛС27____ИНЦ4.10.06,на маршрутеМАРШИл-96-300 RA-96015ТСнеправ. экспл. топливной системы(ЭкспАТ)02840 70110 ОН =14208ОНТ=3874ОНД=0НТД=1387ППП-ПМУ(*)Через 7 ч 20 мин полетасработала сигнализация о резервном остатке топлива в баке №2 (т. Бортинженер открыл все краны кольцевания и приступил к перекачке топлива из бака №1 в бак №2. Через сек в кадре КИСС мнемознак насоса №2 бака №1 перекрасился из зеленого в белый цвет (выключенное положение. Топливо из бакане поступало. Когда в баке №2 осталась т, были выключены оба подкачивающих насоса этого бака. Увеличивалась разница по количеству топлива в симметричных баках (лев - прав 1 - 4). Сработала сигнализация о недопустимой разнице топлива в баках лев - прав. Для устранения этой разницы бортинженер открыл кран перелива из бака лев в бак №1. Через некоторое время сработала сигнализация о недопустимой разнице топлива в баках 1 - 4. Между баками 1 - 4 разница составляла 6.5 т. На подходе кап Шереметьево, учитывая сложившуюся ситуацию, КВС запросил внеочередную посадку. Посадка выполнена благополучно.ЗАКЛЮЧЕНИЕИзменение заданного эшелона (высоты полета) на участке МВТ R-481 Пикор -Дюртюли без разрешения диспетчера РЦ ЕС ОрВД Уфа (сектор "Запад ВВП") произошло по причине нарушения экипажем ВС требований п.п. 7.5.1. и 7.5.2. НПП ГА, п. 3.6 абзаца 1;8 "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолёта Ту-134А" от г. №14-25-180, выразившегося в потере контроля за выдерживанием заданных параметров режима горизонтального полета.Сопутствующая причина - отказ усилителя рулевых машин У вар сер № 0650073 автопилота.РЕКОМЕНДАЦИИ - Результаты расследования изучить с персоналом Эксплуатанта, службы движения Башкирского Центра ОВД. - С лётным составом повторно изучить HПП ГА п.п. 7.5.1, 7.5.2 и Технологию работы экипажа в части контроля за выдерживанием установленной высоты полёта воздушного судна.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом Эксплуатанта. - Повторно изучить с летным составом, выполняющим полеты на ВС Ан разделы РЛЭ самолета Ан (Ан-24РВ) пункт 5.1. "Отказ двигателя" и 5.2. "Пожар на самолете Инструкцию по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ан НППГА-85 п.п.7.1.12,7.1.13. - Начальнику а/п Менделеево для обеспечения полетов укомплектовать расчеты аварийно-спасательных команд пожарной машиной и медицинским персоналом.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной отказа двигателя явилось его внутреннее разрушение, ставшее причиной пожара из-за попадания горячих газов из камеры сгорания через трубопроводы системы суфлирования в ЦС-24.Попадание горячих газов в трубопроводы системы суфлирования произошло через пробоины внутреннего корпуса ого соплового аппарата.Пробоины внутреннего корпуса образованы фрагментами разрушившегося фланца лабиринтного уплотнения дефлектора первой ступени рабочего колеса турбины.Разрушение фланца лабиринтного уплотнения произошло из-за его перегрева вследствие трения о лабиринтную втулку по причине перемещения ротора двигателя.Перемещение ротора двигателя произошло из-за разрушения упорного шарикоподшипника 4А276214БТ2.Пожар в двигателе произошел из-за несвоевременного его выключения после получения информации об отказе двигателя- 119 - Таблица А, продолжение 5 из 23.1 23 45 67 89ПрофЛСДорабАТПроч28____ИНЦ19.10.06,а/п АрхангельскЗАХВЗЛАн-24РВ RA-46528УкШвылет на неиспр. ВС(НРеш)03260 50104 50106 50202 ОН =9839ОНТ=9839ОНД=0НТД=1531ПППД-ПМУ(*)На основании Акта оценки технического состояния ВС и записи в бортжурнале ВС выполнялся перегон из а/п Нарьян Мар в а/п Архангельск без пассажиров на борту с наличием неустранённой неисправности сигнализации передней стойки шасси. Полёт выполнен с убранными шасси. При заходе на посадку в а/п Архангельск после выпуска шасси сигнализация выпущенного положения передней стойки шасси не включилась. Бортмеханик проверил исправность ламп сигнализации, убедился в их исправности, через смотровое окно передней стойки шасси убедился в постановке стойки на замок выпущенного положения, о чём доложил КВС. Командир воздушного судна принял решение выполнить касание ВПП основными стойками шасси, о чём доложил диспетчеру УВД . После приземления на основные стойки шасси бортмеханик доложил КВС о включении сигнализации передней опоры шасси, уточнил возможность снятия воздушных винтов "с упора, что свидетельствует о пробеге самолёта в трехточечном положении. На пробеге и рулении сигнализация выпущенного положения всех стоек шасси работала штатно. Накануне, 18.10.06, в аэропорту Нарьян имел место инцидент с этим ВС по аналогичной причине, вызванной несрабатыванием сигнализации выпущенного положения передней опоры шасси. Была проведена оценка тех. состояния ВС, по результатам которой оформлен Акт, согласно которому ВС допускался к перелёту в аэропорт базирования Архангельск с выпущенным шасси без пассажиров. Однако, в нарушение па) НТЭРАТ ГА, полная информация о неисправности, не влияющей на безопасность полёта, до КВС доведена не была, Акт ОТС ему не представлен, разрешение на перелёт с выпущенным шасси от полномочного органа получено не было. МодБСОППроч39____ИНЦ20.04.07,а/п УфаПОСТу-154Б-2 RA-85522КТрм несвоевременное вкл./отк. реверса невыдерж. напр. на разбеге пробеге(ОшУпр)404FA40363 40351 03245 ОН =13010ОНТ=6920ОНД=0НТД=3660ПППД-ПМУ(*)W=1 Wz=3Dv=4000/ дымка дождь дождьПосадка выполнялась по ILS в автоматич. режиме с закрылками 45°, на расчетной скорости при боковом ветре 3 мс слева. Опускание передней стойки произошло при отклоненной правой педали. В процессе пробега двигатели вышли на полную обратную тягу несинхронно, что привело к появлению дополнительного разворачивающего момента вправо, в результате чего произошел интенсивный разворот ВС вправо. КВС парировал разворот самолета вправо полным отклонением левой педали и применением раздельного торможения от левой педали. На эти действия ВС не реагировало. Несрабатывание тормозной системы произошло из-за неполного обжатия основных опор шасси, т.к. давление в верхних полостях левого и правого амортизатора основных опор шасси, согласно акта технической оценки, превышает допустимое значение согласно ТУ более чем в 2.7 раза.Для предотвращения выкатывания КВС принял решения не отключать реверс до полной остановки ВС. Пытаясь избежать выкатывания самолета за пределы ВПП, КВС переходит на управление от ручки управления передней опорой, и самолет становится управляемым, но, двигаясь по инерции, выходит за пределы ВПП нам правой тележкой шасси и, пройдя 81 м по грунту, выходит на ВПП на Vnp=80 км/ч. СовЛЭ АТИнстрДокПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной выкатывания за пределы ИВПП явились совокупность следующих факторов:-наложения двух разворачивающих моментов от уборки угла упреждения отклонением правой педали и несинхронности выхода 3 и 1 двигателей на максимальную обратную тягу, приведших к резкому изменению курса вправо на 11°;- невыполнение экипажем рекомендации п. РЛЭ в части "реверс включать после опускания на передние колёса и при движении самолёта по оси ВПП или параллельно ей - невыполнение экипажем рекомендации п) РЛЭ в части немедленного выключения реверса, прекращения торможения колеси отключения управления передней стойкой (перевод ее на самоориентирование) при угрозе бокового выкатвания.- несрабатывание тормозной системы из-за неполного обжатия штоков основных опор шасси вследствие перезарядки азотом верхних полостей амортизаторов главных опор шасси, что привело к несвоевременному включению в работу блокировочных кранов для подачи рабочей жидкости к тормозным устройствам главных опор шасси.РЕКОМЕНДАЦИИ - Повторно изучить с лётным и инженерно-техническим персоналами требования разделов 2.4; 4.5; 7.10 НПП ГА, 4.2; 6.5 НТЭРАТ ГА, Распоряжение ФСНСТ от 05.03.05 № АН -Р (ФС) "О порядке оформления разовых разрешений на полёты гражданских воздушных судов - Предприятиям промышленности разработать и внедрить мероприятия по повышению надёжности концевых выключателей в эксплуатации - Недостатки и нарушения, выявленные входе расследования данного инцидента, довести дол тного и инженерно-технического персоналов служб - Обстоятельства и причины данного инцидента изучить с техническими летным персоналом, эксплуатирующим ВС Ил - В план технической учебы летного персонала включить тему особенности эксплуатации топливной системы самолета Ил - Рассмотреть вопрос об использовании свободных пар контактов на кнопках ПК-4А включения насосов подкачки топливных баков на панели управления топливной системой - Реализовать предложение Эксплуатанта по проведению замены кнопочных переключателей на действующем парке ВС на переключатели с улучшенными эксплуатационными характеристиками и оснащенными светодиодами.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилось сочетание следующих факторов- несрабатывание сигнализации выпущенного положения передней стойки шасси из- за разрегулировки концевого выключателя ДП-702 ;- невыполнение требований па) НТЭРАТ ГА инженерно-техническим персоналом и экипажем ;- невыполнение КВС требований п. НПП ГА ;- невыполнение бортмехаником требований п . НПП ГА-85.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования изучить с лётным и инженерно- техническим составом - Лётному составу повторно изучить п. 4.2.12 РЛЭ Ту-154Б. - Инженерно-авиационной службе при подготовке к ВЛП и ОЗП, при выполнении очередного периодического ТО выполнять рекомендации ТК 2.08.27. выпуска 8 по проверке давления и приведение в соответствии с ТУ и регионами эксплуатации AT в амортизаторах основных и передних опор шасси.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной срабатывания сигнализации о резервном остатке топлива в баке № 2 явилось нарушение нормальной последовательности выработки топлива, наиболее вероятно, из-за подмерзания поплавкового клапана перелива из бака № лев в бак № 2. Причиной самовыключения насосав баке № 1 и, как следствие, невозможности перекачки топлива из бака №1 в другие, явился отказ кнопки включения насоса из-за низкой надежности и недостаточного учета факторов безотказности кнопок ПК-4. Со стороны бортинженера отсутствовал контроль за распределением топлива по баками равномерностью его выработки, что не позволило ему правильно оценить создавшуюся ситуацию и своевременно ее исправить мерами, предусмотренными РЛЭ.РЕКОМЕНДАЦИИПродолж ен ие п- 120 - Таблица А, продолжение 6 из 23.1 23 45 67 89 40____ИНЦ22.04.07,а/п ДомодедовоВЗЛТу-134А RA-65881КТрм вылет на неисправном ВС(НРеш)03245 70120 40534 ОН =5000ОНТ=2500ОНД=0НТД=1900ПППД-ПМУ(*)При выполнении рейса 9392 по маршруту Домодедово - Самара, на предварительном старте, при применении тормоза колес загорелось табло "ТОРМ." давление в основной тормозной гидросистеме ниже 140 кг/см2 и насосная станция автоматически не включилась в работу, однако экипаж, формально выполнив ККП, продолжает выполнение рейса. Индикация табло "ТОРМ." и РК "Мало давления в основной ГС" МСРП-64 пропадает на высоте 8380 м, что говорит об обнаружении экипажем предупреждающей индикации и включении насосной станции вручную. В дальнейшем предупреждающая индикация и РК Мало давления в основной ГС" происходит на посадке в а/п Курумом, одновременно с применением тормоза колес. Экипаж не записал замечание по работе основной тормозной гидросистемы в бортжурнал самолета и выполнил рейс 9393/9394 по маршруту Самара -Домодедово-Самара. В обоих полетах рейса также происходит индикация табло "ТОРМ." и регистрация РК "Мало давления в основной ГС. Только после выполнения рейса 9394 экипаж сделал запись в бортовом журнале о загорании табло "ТОРМ." и падении давления в основной тормозной гидросистеме до 120 кг/см2. Уменьшение времени регистрации разовой команды свидетельствует о том, что экипаж следил за давлением в основной тормозной гидросистеме и по причине невключения в автоматическом режиме насосной станции из-за отказа переключателя давления масла ПДМ-210 поддерживал рабочее давление в системе нажатием выключателя ВНГ-15.ДисцПроч46____ИНЦ18.06.07,а/п КонстанцаПОСB757 EI-DUCСУСнесвоеврем. манипулир. органами управления(ОшУпр)40464 02762 199 ОН =6015ОНТ=3060ОНД=350НТД=2723ПППД-ПМУ(*)W=5(3/8) Wz=2 При выполнении послеполётного осмотра в аэропорту Домодедово, экипажем обнаружено повреждение хвостовой пяты и заднего сливного насадка водяной системы. Данные повреждения самолёта возникли вследствие касания хвостовой частью самолёта о взлётно-посадочную полосу на посадке в аэропорту Констанца.По данным СОК касание ВПП основными стойками произошло на скорости 118kt (рекомендуемая 117kt) с максимальным углом тангажа +7,6° (на 1,6° больше рекомендованного FCTM) и перегрузкой 1,193. После приземления произошло падение скорости и угла тангажа. Чтобы предотвратить резкий удар передней стойкой о ВПП КВС взял штурвал на себя практически до упора с увеличением тангажа до 9.8°. Через 7 сек после приземления произошел автовыпуск спойлеров. Приуменьшении тангажа с 9.8° до 9.1° произошла самопроизвольная уборка спойлеров. КВС выпустил спойлеры вручную рукояткой SpeedBrakes, что на скорости 101kt привело к увеличению тангажа до 10.9°. В дальнейшем пробег проходил без отклонений.ПрофЛСИнстрДокСовЛЭ АТ47____ИНЦ27.06.07,р-н ВнуковоМАРШТу-134А RA-65916СКВнеправ. эксплуатация АТ(ЭкспАТ)02180 60203 ОН =0ОНТ=4200ОНД=0НТД=800ПППД-ПМУ(*)После взлета самолета в наборе высоты экипаж включил наддув кабины, но, руководствуясь вероятно ограничениями п, РЛЭ, 6.6.1, установил расход в линии вентиляции не более 4,4 ед. по УРВК, не обеспечив полного открытия заслонок 2517 подачи воздуха в кабину до загорания светосигнального табло "Наддув включен, как это требует п, РЛЭ, 6.6.1. То. увеличения подачи воздуха до максимально возможной на этапе набора высоты экипажем не производилось. После перехода на дублирующую СРД и значительного увеличения подачи воздуха в кабину перепад давлений стал расти и достиг 0,36кг/см2 при Нм, (Нкаб., из объяснений экипажа, равнялся м, однако экипаж не выдержал полного времени, необходимого для восстановления параметров дублирующей СРД, поскольку скорость изменения давления в кабине поддерживается демпфером агр. Р и составляет 0,15-0,3 мм рт.ст/сек, резко уменьшил отбор воздуха по УРВК и прекратил выполнение полетного задания.СовРем АТПрочРЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом Авиакомпаний, эксплуатирующим самолеты типа Ту - ОАО "РЗГА №412" усилить контроль за выполнением технологии ремонта.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного события явилась совокупность факторов. Посадка с углом тангажа на 1,6° более рекомендованного FCTM Boeing 757/200 2. Самопроизвольная уборка SpeedBrakes в автоматическом режиме после приземления на пробеге, что привело к разбалансировке самолёта по продольному управлению. Несоразмерные действия рулем высоты при разбалансировке самолёта в процессе пробега из-за самопроизвольной автоматической уборки и ручного выпуска спойлеров.4. Выпуск спойлеров в ручном режиме не является нормальной процедурой (Normal procedures), поэтому данные действия и их последствия не описаны в технологии работы экипажа Боинг 757/767 Авиакомпании. Описания действий пилотов в случае не выпуска спойлеров после посадки в автоматическом режиме, и четкое выполнение КВС действий, описанных в FCTM Boeing-757, привело к возникновению кабрирующего момента, увеличению угла тангажа на пробеге в момент выпуска спойлеров и касанию "хвостовой пятой" поверхности ВПП.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины авиационного события изучить с летным составом АК на разборах АЭ. - Провести занятия и принять зачёты ул тного состава по особенностям аэродинамики самолёта Боинг757/200 при выполнении посадки и выпуске спойлеров в автоматическом и ручном режимах - Руководству ЛК ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии" рассмотреть вопрос о внесении в технологию работы экипажа процедуру выпуска спойлеров на пробеге в ручном режиме - Провести тренировку ЛС на комплексном тренажёре Боинг 757/200, по выпуску спойлеров в ручном режиме, на пробеге после посадки.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилась негерметизация ВС вследствие недостаточного количества подаваемого от двигателей воздуха из-за неправильных (завышенных) показаний УРВК по причине негерметичности воздухопровода "Статика" на участке от мерной шайбы до гермошпангоута №55.Негерметичность воздухопровода "Статика" явилась следствием его сквозной потертости о край ниппеля гайки подсоединения к проходнику гермошпангоута №55 из-за некачественного монтажа воздухопровода на ОАО "РЗГА Способствующей причиной негерметизации ВС явилось неполное открытие заслонок отбора воздуха от двигателей экипажем.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами авиационного инцидента являются - Падение давления в основной тормозной гидросистеме вследствие невключения в автоматическом режиме насосной станции Д из-за отказа переключателя давления масла ПДМ-210 по причине КПН.- Формальное выполнение экипажем карты контрольных докладов на исполнительном старте- Сокрытие возникшей неисправности ВС.- Вылет на заведомо неисправном ВС.1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   30

ПрофЛСПроч69____ИНЦ28.05.08,а/п ПулковоПОСA-320 VP-BWFОДу скорость полета менее рекомендов.(НеВыдСк)(ВзмдЭк)40323 40539B2030 02230 ОН =20483ОНТ=0ОНД=0НТД=3355ПППД-ПМУ(*)W=5Dv=1500При заходе на посадку в Пулково с включенным автоматом тяги произошло падение скорости ниже расчетной для захода на посадку. При этом приземление произошло с вертикальным ускорением ед. с последующим отделением ВС от ВПП. Повторное приземление произошло с вертикальным ускорением ед. Заруливание на стоянку выполнено на собственной тяге. Пассажиры не пострадали. До снижения по глиссаде полет ВС проходил без отклонения от установленных процедур и скорости 136kt. По результатам расчетов Airbus, наблюдалось изменение направления ветра на

РЕФЕРАТ
Отчет с. 1 61 , рис. 38 , табл. 5 , источников 8, прил. 3 СИСТЕМА ЭКИПАЖ – ВОЗДУШНОЕ СУДНО - СРЕДА, СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПО ИНЦИДЕНТАМ, ОШИБКИ ЭКИПАЖЕЙ ПРИ ОТКАЗАХ АВИАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ, РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКИПАЖАМ В ОСОБЫХ СИТУАЦИЯХ, ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ОСОБЫХ СЛУЧАЕВ. Объект исследования – инциденты с ошибочными действиями экипажей при возникновении в полете отказов авиационной техники.
Цель исследования – обобщение результатов расследований инцидентов и определение наиболее опасных ошибок при выполнении полета, которые в сочетании с отказом (отказами) систем воздушного судна или силовой установки приводят к сложной ситуации, и разработка рекомендаций инструкторскому и летному составу по их предотвращению. Методы исследований
- обработка данных бортовых регистраторов (расшифровка, устранение сбоев и синхронизация, проведена с помощью универсальной адаптивной системы обработки полетной информации FRIDA, разработанной ответственным исполнителем данной НИР для исследования особых случаев полета- решение динамических задач, таких как восстановление нерегистри- руемых или уточнение регистрируемых бортовыми самописцами параметров движения, проведено на универсальном интерактивном моделирующем комплексе (УИМК) Авиарегистра России с использованием специально разработанных методов для исследования особых случаев.
Результаты работы
- проведен статистический анализ инцидентов, связанных с ошибочными действиями экипажей при отказах авиационной техники
- 3 -

- поданным бортовых регистраторов исследованы с использованием методов моделирования пять характерных особых случаев, связанных с ошибочными действиями экипажей при отказах авиационной техники
- для проведения занятий с летным составом разработана визуализация характерных особых случаев, связанных с ошибками экипажей при отказах авиационной техники
- разработаны рекомендации инструкторскому и летному составу по предотвращению особых случаев, связанных с ошибками экипажей при отказах авиационной техники.
- 4 -

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................ 11 МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯВШИЕСЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЙ. ............................................................................................... 12 АНАЛИЗ МАССИВА ИНФОРМАЦИИ АСОБП ПО СЕРЬЕЗНЫМ ИНЦИДЕНТАМ С ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ С ГАЗОТУРБИННЫМИ ДВИГАТЕЛЯМИ И МАКСИМАЛЬНОЙ ВЗЛЕТНОЙ МАССОЙ БОЛЕЕ
10000 КГ, НА ПРИЧИНЫ КОТОРЫХ ОДНОВРЕМЕННО ОКАЗАЛИ ФАКТОРЫ ОТКАЗА СИСТЕМ/ДВИГАТЕЛЕЙ И ОШИБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ЭКИПАЖА ВОЗДУШНОГО СУДНА. ....................................... 13 Инциденты, связанные с отказами и повреждениями авиационной техники в результате ошибок экипажа ............................................................... 18 Инциденты, связанные с ошибками экипажа в результате отказов авиационной техники ............................................................................................ 25 Выводы ...................................................................................................... 32 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ИНЦИДЕНТОВ, ВЫБРАННЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА СТАТИСТИКИ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДАННЫХ СРЕДСТВ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ .................................... 34 Отказ двигателя при взлете самолета Як RA-42437 ........................ 34 3.1.1 Обстоятельства инцидента ............................................................. 34 3.1.2 Результаты исследований ............................................................... 34 3.1.3 Анализ особой ситуации ................................................................. 35 3.1.4 Выводы и рекомендации ................................................................. 37 Отказ двигателя в полете ВС ВС ATR-42 VP-BCA .............................. 40 3.2.1 Обстоятельства инцидента ............................................................. 40 3.2.2 Результаты исследований ............................................................... 40 3.2.3 Анализ особой ситуации ................................................................. 41 3.2.4 Выводы и рекомендации ................................................................. 42 Отказ двигателя при посадке ВС Ан-24Б RA-93934 ............................. 45 3.3.1 Обстоятельства инцидента ............................................................. 45 3.3.2 Результаты исследований ............................................................... 45 3.3.3 Анализ развития особой ситуации ................................................. 45 3.3.4 Выводы ............................................................................................. 47 Отказ тормозных систем при посадке ВС Ту RA-64049 ..... 50 3.4.1 Обстоятельства инцидента. ............................................................ 50
- 5 -

3.4.2 Результаты исследований ............................................................... 50 3.4.3 Анализ особой ситуации. ................................................................ 52 3.4.4 Выводы и рекомендации ................................................................. 54 Отказ автопилота и авиагоризонта в полете ВС Ми-8МТВ-1 ............. 60 3.5.1 Обстоятельства инцидента ............................................................. 60 3.5.2 Результаты исследований ............................................................... 60 3.5.3 Анализ развития особой ситуации ................................................. 61 3.5.4 Выводы и рекомендации ................................................................. 64 СОЗДАНИЕ ВИЗУАЛИЗАЦИЙ РАЗВИТИЯ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫХ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ ......................................................... 69 ПОДГОТОВКА НАУЧНОГО ОТЧЕТА, СОДЕРЖАЩЕГО ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................................................... 76 Результаты этапа НИР и перечень документации, содержащей сведения о результатах ......................................................................................... 76 Рекомендации, направленные на снижение риска возникновения особых ситуаций, связанных с ошибками экипажа при отказах систем воздушного судна .................................................................................................. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ........................................... ПРИЛОЖЕНИЕ А ................................................................................................. Информация АСОБП по инцидентам (включая серьезные) с воздушными судами коммерческой авиации с газотурбинными двигателями и взлетной массой более 10000 кг, в которых одновременно проявились ошибки экипажа ВС и отказы систем воздушного судна или силовой установки ..... ПРИЛОЖЕНИЕ Б .................................................................................................. Данные бортовых регистраторов в пяти характерных особых случаях, в которых происходил переход усложненных условий полетав сложные вследствие ошибочных действий экипажа при отказах АТ ............................ 82
- 6 -
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
CVR
- бортовой магнитофон
DFDR
- бортовой регистраторов параметров полета АТ
- авиационная техника
АСОБП
- автоматизированная система обеспечения безопасности полетов
ВПП - взлетно-посадочная полоса
ВС
- воздушное судно
КВС
- командир воздушного судна
ККП - карты контрольных проверок
НИР
- научно- исследовательская работа
РЛЭ - руководство полетной эксплуатации
РВ - радиовысотомер
РУ - рычаг управления
СКВ - система кондиционирования воздуха и автоматического регулирования давления в кабине ПАРАМЕТРЫ БОРТОВЫХ РЕГИСТРАТОРОВ Аналоговые параметры движения ВС б - Высота барометрическая м
Нг - Высота геометрическая м пр - Приборная скорость [км/ч, kts] х - Путевая скорость [км/час, kts]
ALF - Угол атаки истинный [°]
Nx - Продольная перегрузка [g]
Ny - Вертикальная перегрузка [g]
Nz - Боковая перегрузка [g]
PSI
- Курс магнитный [°]
TET, Tet
- Угол тангажа [°] л - Угол крена по ПКП КВС (левому АГ) [°]
- 7 -
Аналоговые параметры силовых установок ВС вен Nкнд1,2 - Обороты ротора вентилятора двигателя 1,2,3 [%]
Nвд1,2,3; Nквд1,2 - Обороты КВД двигателя 1,2,3 [%] г - Температура газов на выходе из турбины двигателя С
Мкр1,2
- Крутящий момент двигателя 1,2 [%]
ИКМ1,2 - Давление масла в ИКМ двигателя 1,2 [кГ/см
2
]
Npr1,2 - Частота вращения воздушного винта двигателя 1,2 [%] т - Расход топлива двигателя 1,2 [кг/ч]
Nнв - Обороты несущего винта [%]
Nтк1,2 - Обороты турбокомпрессора двигателя 1,2 [%] Аналоговые параметры управления и систем ВС в - Отклонение руля высоты [°] н - Отклонение руля направления [°]
Dэл - Отклонение элеронов [°]
FIстЛ - Положение левой секции стабилизатора [°]
РтЛЗР - Давление в тормозах задней пары колес левой стойки шасси резервная подсистема) [кГ/см
2
]
РтПЗР - Давление в тормозах задней пары колес правой стойки шасси резервная подсистема) [кГ/см
2
]
РтЛПР - Давление в тормозах передней пары колес левой стойки шасси резервная подсистема) [кГ/см
2
]
РтППР - Давление в тормозах передней пары колес правой стойки шасси резервная подсистема) [кГ/см
2
]
РтППО - Давление в тормозах передней пары колес правой стойки (основные тормоза) [кГ/см
2
]
РтПЗО - Давление в тормозах задней пары колес правой стойки (основные тормоза) [кГ/см
2
]
РтЛПО - Давление в тормозах передней пары колес левой стойки (основные тормоза) [кГ/см
2
]
РтЛЗО - Давление в тормозах задней пары колес левой стойки (основные тормоза) [кГ/см
2
]
ХптпЛ - Перемещение правой тормозной педали левого летчика мм
ХлтпЛ - Перемещение левой тормозной педали левого летчика мм
- 8 -

Uаш - Напряжение постоянного тока В
Hiош - Положение РУ общего шага НВ [°] про - Положение РУ ЦШ по тангажу [°] поп - Положение РУ ЦШ по крену [°] бапТГ - Продольное отклонение тарелки автомата перекоса [°] бапКР -
Поперечое отклонение тарелки автомата перекоса [°]
Хпед - Ход правой педали мм
ХштРВ - Положение штока хвостового редуктора мм РУД - Положение РУД 1, 2, 3 [°]
Ег Отклонение от РСЗ по глиссаде мкА
Ек Отклонение от РСЗ по курсу мкА Разовые команды
ВнРС - Выход на внешнюю радиосвязь
VHF1 - Выход на внешнюю радиосвязь КВС
АПвкл - Автопилот включен кАРД2 - Клапан отбора воздуха от двигателя 2 на САРД открыт
МРМб1, mm
- Прохождение луча маркера ot1 - Обратная тяга двигателя 1 рОтАУ - Ручное отключение автоматического управления от ВСУП
ТормО - Включение основной системы торможения
ТормР - Включение резервной подсистемы торможения СТОП - Переключатель СТОП-КРАН двигателя 1,2 в положении 'ЗА-
КР'
ОткЛГ - Отказ левого генератора
ОпВыс - Сигнал "Опасная высота" с РВ
Облед - Обледенение
- 9 -
РАСЧЕТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ Н - Высота полета относительно ВПП м
Нгл, Нглш - Высота глиссады м
L - Дальность до входного порога ВПП м
Z - Боковое уклонение от оси ВПП м пр - Приборная скорость [км/час, к пут - Путевая скорость [км/час, к з - Индикаторная земная скорость [км/час] бНрф - Фактическое превышение рельефа местности м
Dycy - Угол скольжения на воздушном участке Угол увода основных колес шасси при движении по земле [°]
Rсум - Суммарная тяга двигателей [кГ]
Rдв1,2 - Тяга двигателей 1,2 [кГ]
Wx - Продольная составляющая скорости ветрам с
Wz - Боковая составляющая скорости ветрам скорость ветрам с
Dw - Метеорологическое направление ветра [°] ш - Продольная сила от шасси [кГ] ш - Вертикальная сила от шасси [кГ]
Bet - Угол скольжения [º] fтр - Коэффициент трения
- 10 -
ВВЕДЕНИЕ В Российской Федерации ежегодно происходит до 400 инцидентов с воздушными судами коммерческой гражданской авиации, связанных сотка- зами систем и силовых установок, что составляет более 50% от общего числа инцидентов. В некоторых случаях неожиданный для экипажа ВС отказ функциональной системы или изделия приводил к потере управления в полете и на земле, посадке вне ВПП или выкатыванию за ее пределы. Большое ежегодное число инцидентов, связанных с отказами систем воздушного судна и двигателей, является фактором высокого уровня риска возникновения особых ситуаций, обусловленных ошибками экипажей ВС в усложненных условиях. Для снижения уровня риска в данном отчете проведен анализ ошибок летного состава при отказах систем или силовой установки воздушного судна и на основании этого анализа разработаны рекомендации по их предотвращению. Структурно отчет состоит из четырех частей. Впервой части отчета (раздел 2) на основании статистического анализа результатов расследований поданным АСОБП и проведенных Авиареги- стром России исследований особых случаев за период с 2005 погоды, связанных с отказом АТ и действиями экипажа при этом, выявлены характерные ошибки экипажа в усложненных условиях полета. Во второй части отчета (раздел 3) приведены результаты исследований с использованием математического моделирования характерных особых случаев, связанных с отказом АТ и ошибочными действиями экипажа при этом. В третьей части (раздел 4) отчета приведены фрагменты визуализации характерных инцидентов на момент начала развития особых ситуаций. В четвертой части отчета (раздел 5) приведены рекомендации инструкторскому и летному составу по предотвращению особых случаев, связанных с ошибками экипажей при отказах авиационной техники.
- 11 -

1 МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯВШИЕСЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЙ. Для анализа действий экипажа в особом случае необходимо иметь наиболее полную картину развития особой ситуации. Основным источником информации при этом являются данные бортовых регистраторов. Однако даже самые современные бортовые регистраторы в прямом виде не содержат полную информацию, необходимую для анализа действий экипажа при отказах АТ. Это относится в первую очередь к траекторным параметрами параметрам состояния среды. Для восстановления не регистрируемых бортовыми самописцами параметров или уточнения регистрируемых, ноне с удовлетворительной для анализа действий экипажа точностью, разработаны специальные методы, позволяющие решать эти задачи. Данные методы реализованы в рамках универсального интерактивного моделирующего комплексы (УИМК)
Авиарегистра России. Для расчета нерегистрируемых бортовыми самописцами параметров в данном отчете использованы полный комбинированный метод (ПКМ) и инерциальный метод (ИМ, а для уточнения регистрируемых, нос неудовлетворительной точностью, метод среднеинтегральных поправок (МСП). Полное описание использованных методов приведено в [1], а моделирующего комплекса, в рамках которого они реализованы, в [2].
- 12 -

2 АНАЛИЗ МАССИВА ИНФОРМАЦИИ АСОБП ПО СЕРЬЕЗНЫМ ИНЦИДЕНТАМ С ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ С ГАЗОТУРБИННЫМИ ДВИГАТЕЛЯМИ И МАКСИМАЛЬНОЙ ВЗЛЕТНОЙ МАССОЙ БОЛЕЕ 10000 КГ, НА ПРИЧИНЫ КОТОРЫХ ОДНОВРЕМЕННО ОКАЗАЛИ ФАКТОРЫ ОТКАЗА
СИСТЕМ/ДВИГАТЕЛЕЙ И ОШИБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ЭКИПАЖА ВОЗДУШНОГО СУДНА. Для достижения цели данной работы – проведения анализа статистических данных о серьёзных инцидентах воздушных судов 1-3 класса коммерческой авиации Российской Федерации за период с 2005 подо годы и определения опасных факторов, связанных с ошибками экипажа воздушного судна, создающих угрозу перехода, в случае отказа, усложнения условий полетав сложную, аварийную или катастрофическую ситуации, было выполнено формирование массива информации из базы данных АСОБП путем выборки последующим критериям
 Типы события инциденты, серьезные инциденты
 Воздушные суда 1-3 классов с взлетной массой 10000 кг и более
 Интервал дат события 01.01.2005 – 31.12.2015;
 Этапы полета все, за исключением стоянки и руления (буксировки) к месту старта перед взлетом или к месту стоянки после посадки
 Наличие в полях причини факторов инцидента кода экипажи кодов отказа АТ (02-08, 11,13-15). Объем выборки составил 192 события, из них 16 - серьезные инциденты. Основные данные, краткий анализ особых ситуаций, выводы и рекомендации комиссий по расследованию этих инцидентов приведены в таблицах А - А приложения А. Особенностью работы программного обеспечения АСОБП при формировании массива информации из базы данных является невозможность задания причинно-следственной связи критериев выборки. Анализ полученного массива информации показал, что имеются две группы инцидентов с противоположной направленностью причинно-следственной связи критериев Ошибки экипажа ВС» и Отказы систем ВС»:
- 13 -

1) Отказы и, как правило, повреждения ВС являются следствием ошибки экипажа
2) Ошибки экипажа ВС являются следствием отказов АТ. В данной работе к этому же типу отнесены случаи, когда ошибка экипажа приводит к отказу или повреждению ВС, что, в свою очередь, провоцирует экипажа на ошибку или нарушение (например, п Табл.А3, серьезный инцидент
18.03.2010 с ВС ATR-42 VP-BCA). Отнесение каждого инцидента к одной из групп осуществлялось при изучении обстоятельств инцидента и заключения комиссии. Основным критерием принадлежности к группе инцидентов в первую очередь является причина инцидента по формулировке комиссии по расследованию. Если в заключении комиссии основная причина не сформулирована явно, инцидент относился к одной из групп на основании изучения его обстоятельств. В соответствии с приведенным выше разделением по направленности причинно-следственной связи критериев Ошибки экипажа ВС» и Отказы систем ВС» полученный массив информации разделен на четыре группы
I. Инциденты с самолетами, связанные с отказами авиационной техники в результате ошибок экипажа (Таблица А, Приложение А
II. Инциденты с вертолетами, связанные с отказами авиационной техники в результате ошибок экипажа (Таблица А, Приложение А
III. Инциденты с самолетами, связанные с ошибками экипажа, спровоцированными отказами авиационной техники (Таблица А, Приложение А
IV. Инциденты с вертолетами, связанные с ошибками экипажа, спровоцированными отказами авиационной техники (Таблица А, Приложение А. Подробное изучение обстоятельств инцидентов позволило исключить из рассматриваемой статистики 21 авиационное событие из представленных в таблице А приложения А, в которых отсутствуют либо признаки отказа АТ, либо ошибки экипажа. Попадание этих случаев в выборку объясняется указанием в Заключениях комиссий по расследованию фактора Экипаж (40)
– прочие ошибки/оценки.
- 14 -
При анализе полученной статистики принята укрупненная схема ка- тегорирования факторов групп Ошибки экипажа и Отказы АТ, основанная на принятой в АСОБП типизации факторов. Факторы экипажа, встречающиеся в полученной выборке, сгруппированы в следующие категории Ошибки эксплуатации и выполнения процедур, включающие в себя
 ошибки эксплуатации авиационной техники, заключающиеся в неправильном или несвоевременном использовании систем ВС или его силовой установки (ЭкспАТ),
 невыполнение или некачественное выполнение осмотров и проверок АТ перед вылетом, атак же ненадлежащее исполнение карт контрольных проверок в полете (НПров),
 ненадлежащую предполетную подготовку (ПредП),
 не комплексное самолетовождение (НКСвж); Ошибочные манипуляции, включающие в себя ошибочные действия органами управления воздушным судном и/или его силовой установкой, атак же механизацией крыла, уборки-выпуска шасси и тормозами колес (ОшУпр),
 ошибочное (непреднамеренное) включение/выключение нажимных или верньерных органов управления на пультах кабины экипажа (кнопок, переключателей, тумблеров и т.п.) (ОшВкл),
 ошибки навигации – не выдерживание установленных схем движения в воздушном пространстве, нарушение вертикального или горизонтального эшелонирования (ОшНав),
 не выдерживание путевой или вертикальной скорости движения ВС как в воздухе, таки на земле (НеВыдСк),
 ошибки ведения радиосвязи – несоблюдение радиоосмотрительности, нарушение фразеологии радиообмена и т.п. (ОшРСв); Ошибочные оценки и восприятие, включающие в себя ошибочные оценки параметров траектории движения ВС (ОцLVH),
 ошибочные оценки метеобстановки и внешних условий (ОцМО);
- 15 -
Ошибки, обусловленные личностным фактором, включающие в себя ошибочные решения, например, на посадку (уход, на продолжение (прекращение) взлета или выполнение полета (НРеш),
 ненадлежащее взаимодействие в экипаже (ВзмдЭк),
 ошибки восприятия аудиовизуальной информации (ОшИнф),
 недисциплинированность, халатность, самоуверенность, лихачество
(Дисц). Данное деление в достаточной степени условно, так как ошибки экипажа взаимосвязаны и могут являться и, как правило, являются следствием друг друга. Например, ошибочные решения могут являться следствием ошибочных оценок внешних условий или параметров траектории, а невыполнение или некачественное выполнение осмотров и проверок АТ – следствием недисциплинированность и халатности. Отказы или повреждения авиационной техники, встречающиеся в полученной выборке, сгруппированы в следующие категории Системы общего назначения, включающие в себя
 оборудование кабины экипажа (в т.ч. приборное) (КАБ,
 систему кондиционирования и наддува кабины (СКВ),
 электросистему ВС (ЭС),
 гидросистему (ГС,
 топливную систему ВС (ТС),
 противопожарное оборудование ВС (ППО),
 оборудование радиосвязи,
 систему опознавания (РАС Системы управления и навигации, включающие в себя
 штурвальную систему управления самолетом, органы и поверхности управления, механизацию крыла (СУС),
 пилотажно-навигационное оборудование (ПНО),
 автоматическую систему управления полетом (САУ),
- 16 -

 бортовую ЭВМ (БЭВМ),
 систему предупреждения опасного сближения (TCAS); Силовая установка и управление тягой, включающие в себя
 систему управления двигателем (Дупр),
 топливную систему двигателя (Дтс),
 систему отбора воздуха на СКВ (ДотбВ),
 конструктивные элементы двигателя (Дконс),
 систему выхлопа, устройства реверса (Двыхл),
 вспомогательную силовую установку (ВСУ),
 воздушные винты (ВВ),
 несущие винты вертолетов (НВ); Конструктивные элементы планера, включающие в себя
 Фюзеляж (ПлФ),
 Остекление (ПлСт),
 Крыло (ПлКр),
 Двери, люки (ПлДЛ); Шасси, включающие в себя
 систему уборки-выпуска шасси и створок (ШсУВ),
 систему индикации положения шасси и створок (Шук),
 переднюю опору (Шпо),
 основную опору (Шоо),
 колеса, тормоза (ШКТр),
 систему управления рулением по земле (Шурз). Для каждого инцидента из выборки образуются пары взаимосвязанных факторов «ошибка-отказ» или «отказ-ошибка» в зависимости от характера их причинно-следственной связи. Каждая пара факторов считается отдельным событием. В материалах некоторых инцидентов указаны несколько факторов экипажа или несколько факторов отказа. В этом случае для одного инцидента образуется более одной пары взаимовлияющих факторов (событий, поэтому база статистики при факторном анализе группы инцидентов больше количества инцидентов в группе. Рассмотрим более подробно результаты обработки статистики по каждой из четырех указанных выше групп инцидентов.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

2.1 Инциденты, связанные с отказами и повреждениями авиационной техники в результате ошибок экипажа За период 2005-2015 годы в коммерческой авиации России произошло инцидентов, с самолетами, из которых 6 – серьезные и 11 – с вертолетами, из которых 2 – серьезные, по причине отказов или, как правило, повреждений авиационной техники, вызванных ошибками экипажа. На рис. 2.1 показано распределение этих инцидентов по годами типам ВС для самолетов и вертолетов ГА. Рисунок 2.1 В рассматриваемом периоде на самолетах зарубежного производства выявлено 68 событие в 49 инцидентах, на самолетах отечественного производства событий в 37 инцидентах. Из наиболее интенсивно эксплуатирующихся в коммерческой авиации России самолетов зарубежного производства наибольшее количество случаев отказов или повреждений АТ из-за ошибок экипажа произошло на ВС типа В всех модификаций - 31 событие. При этом на ВС типа A-320 всех модификаций произошло лишь 7 по-
A‐310
A‐320
A‐320
A‐320
A‐320
ATR‐72
ATR‐72
B737
B737
B737
B737
B737
B737
B737
B737
B737
B737
B767
B767
CL‐600
CL‐600
DHC‐8
DHC‐8
EMB‐190
Ан‐140
Ан‐140
Ан‐148
Ан‐24(26)
Ан‐24(26)
Ан‐24(26)
Ан‐24(26)
Ан‐24(26)
Ан‐24(26)
Ан‐24(26)
Ан‐24(26)
Ту‐134(А/Б)
Ту‐134(А/Б)
Ту‐134(А/Б)
Ту‐154М
Ту‐154М
Ту‐154М
Ту‐154М
Ту‐154М
Ту‐204
Ту‐204
Як‐40(К)
Як‐40(К)
Як‐40(К)
Як‐40(К)
Як‐42Д
Як‐42Д
Як‐42Д
RRJ‐95B
RRJ‐95B
Ми‐8Т
Ми‐8Т
Ми‐8Т
Ми‐8Т
Ми‐8Т
Ми‐8МТВ
Ми‐8МТВ
Ми‐8МТВ
Ми‐26Т
Ми‐26Т
0
2
4
6
8
10
12
14
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Кол‐во событий- 18 -
добных событий, тогда как суммарный налет ВС типа В всех модификаций за рассматриваемый период составил 72% суммарного налета ВС типа А всех модификаций. На самолетах отечественного производства с наибольшей интенсивностью эксплуатации максимальное количество подобных инцидентов произошло с ВС типа Ан) – 11 случаев, тогда как на ВС типа Ту всех модификаций – 6 случаев, хотя суммарный налет за период 2005-2015 гг. самолетов Ан) составил 74% суммарного налета самолетов Ту. На вертолетах коммерческой авиации подавляющее число инцидентов, связанных с отказами АТ, спровоцированными экипажем, приходится на вертолеты Ми и их модификации (8 случаев или 72%). На рис. 2.2 приведены данные по относительной частоте возникновения отказов АТ из-за ошибочных действий экипажа (1 событие на 1000 л.ч.) для всех типов ВС коммерческой авиации, включая вертолеты, упорядоченные по возрастанию налета часов. Рисунок 2.2 Обращает на себя внимание тот факт, что для наиболее интенсивно эксплуатирующихся типов ВС с налетом большим, чем 350000 л.ч. за рас 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0
10 20 30 40 50
EMB
‐19
0
Ан‐
140
DHC
‐8
A
‐31
0
RRJ
‐95
B
Ан‐
148
Ми‐
26
ATR
‐72
CL
‐60
0
Як‐
40(
К
)
Ту‐
204
Як‐
42
Д
Ту‐
134
B7
67
Ан‐
24(26)
Ту‐
154
М
B7
37
Ми‐
8
A
‐32
0
Частота события л
.ч
.)
Кол‐во
событий
Налет х л
.ч
.)
Налет
Кол‐во событий
Отн. частота событий- 19 -
сматриваемый период, значения относительной частоты события отказ по причине действий экипажа, характеризующей вероятность его проявления, достаточно стабильны и не превышают величины 0.014 (14 событий на 10 6
л.ч.). Распределение спровоцированных экипажем отказов и повреждений АТ в разрезе типов отказа по всем типам самолетов представлено на рис. Наибольшее количество отказов и повреждений на всех типах самолетов
(32.1%) составляют элементы и системы шасси, из них половина приходится на повреждения колеси тормозов, 28% - на отказ уборки-выпуска. Рисунок 2.3 20.5% всех отказов и повреждений, связанных с ошибками экипажа, приходится на элементы управления самолетом, из них более 2/3 - на повреждения рулевых поверхностей, стабилизатора и механизации крыла. Третьими по количеству отказов, спровоцированных ошибками экипажа, элементами конструкции самолетов является люки и двери планера. На них приходится всех рассматриваемых событий в данной группе инцидентов. Практически во всех случаях эти отказы связаны с механизмами запирания и их индикации.
- 20 -
Среди систем общего назначения наибольшее количество отказов приходится на системы кондиционирования и наддува гермокабины (8% всех событий. Среди элементов силовой установки ошибками экипажа чаще всего вызываются повреждения конструкции двигателей, как правило – лопатки компрессоров и ВНА (4.5% всех событий. Аналогичное распределение типов отказов для вертолетов представлено на рис. 2.4. Рисунок 2.4 Наибольшее количество отказов и повреждений (62.5%) связано с силовой установкой вертолетов. При этом 80% из них, или половина всех отказов, связаны с повреждением конструкции двигателя при попадании в условия обледенения и самовыключением одного или двух двигателей. Отказы и повреждения планера на вертолетах составляют 25% всех событий и связаны с механизмами запирания дверей, люков и блистеров. Распределение характерных ошибок экипажа, явившихся причиной отказов и повреждений на самолетах всех типов в рассматриваемый период, представлено на рис.
- 21 -
Рисунок 2.5
- 22 -
Все события, связанные сне выпуском (не уборкой) механизации крыла в полете и срабатыванием соответствующей сигнализации из-за ошибок экипажа, также произошли по причине некачественных проверок положения органов управления механизацией крыла и ненадлежащего выполнения ККП. Наиболее опасными по потенциальным последствиям следует считать ошибочные манипуляции экипажа органами управления самолетом и двигателем, в том числе нажимными и верньерными (кнопками, переключателями, тумблерами. Ошибочные действия этой категории привели к 34% всех событий рассматриваемой группы. 37% этих ошибок привели к повреждению пневматиков колес. Все они связаны с преждевременным интенсивным торможением на пробеге, несоразмерным скорости самолета, при деактивиро- ванной или несработавшей антиюзовой системе (в 70% случаев. В основном эти события происходят с самолетами Ани В, причем на В все случаи связаны с деактивацией системы Antiskid в соответствии с MEL. В большинстве случаев с ВС Ан комиссии по расследованию указывают в качестве сопутствующей причины конструктивный недостаток самолета – отсутствие блокировки подачи давления в тормоза колес по обжатию амортизационных стоек. Ошибки, обусловленные личностным фактором, составляют 12% всех событий, причем нарушения дисциплины (халатность, самоуверенность) составляют. В 50% событий ошибка или нарушение заключается в принятии необоснованного решения навылет при наличии известных экипажу неисправностей. Прочие категории ошибок экипажа, имеющиеся в рассматриваемой группе событий, имеют более равномерное влияние на порождаемые ими отказы и повреждения АТ. Для вертолетов распределение характерных ошибок экипажа, приведших к отказами повреждениям, представлено на рис. 2.6.
- 23 -
В данном случае наблюдается та же, что и для самолетов, тенденция для причинно-следственной связи факторов некачественные проверки – повреждения планера. Однако причины повреждений конструкции двигателя, произошедшие только из-за попадания вертолетов в условия обледенения, практически равномерно распределены между всеми представленными категориями ошибок. Рисунок 2.6 Обобщенное распределение категорий факторов отказов и повреждений АТ по категориям факторов ошибок экипажа представлено на рис. Примерно 50% инцидентов с воздушными судами (самолетами и вертолетами) коммерческой авиации в период 2005-2015 гг., связанных сотка- зами и повреждениями АТ из-за ошибок экипажа, произошло по причине недостатков эксплуатации АТ экипажем, выразившихся в неправильном или несвоевременном использовании систем ВС или его силовой установки, некачественным выполнением осмотров и проверок АТ перед вылетом, атак же ненадлежащим исполнением карт контрольных проверок в полете. Из них
33.3% приходится на отказы элементов планера, в первую очередь – запорных механизмов дверей, люков и их сигнализации 20% - на отказы элементов шасси, в основном – на системы уборки-выпуска и их сигнализации. Более 30% инцидентов указанного выше типа произошло по причине ошибочных действий экипажа органами управления ВС или его систем. Из них в 42% событий эти ошибки привели к повреждениям элементов шасси, в основном – тормозных колеси их пневматиков. Рисунок 2.7 Ошибочные оценки и связанные сними ошибки, обусловленные личностным фактором, привели к 12,4% событий, в 44% случаев приведших к повреждениям двигателей при попадании в условия обледенения ив случаев – к отказам элементов шасси.
2.2 Инциденты, связанные с ошибками экипажа в результате отказов авиационной техники
В период 2005-2015 гг. в коммерческой авиации России произошло
63 инцидента с самолетами, из которых 9 - серьезные и 11 – с вертолетами, из которых 2 – серьезные, по причине ошибок экипажа, вызванных различными отказами АТ. На рис. 2.8 показано распределение этих инцидентов по годами типам ВС для самолетов и вертолетов ГА. Как ив предыдущей группе, тип
ВС включает в себя все его модификации, так как расположение органов управления и приборного оборудования в кабине практически не отличается Ошибки эксплуатации и выполнения процедур Ошибочные манипуляции Ошибочные оценки и восприятие Ошибки, обусловленные личностным фактором Системы ВС (14.8%)
Упр.ВС,навигация (Силовая уст. (Планер (Шасси (28.1%)
- 25 -
друг от друга. Так, тип B-737 включает в себя модели Classic (300, 400, 500) и
NG (700, 800, 900), А – модели А, Аи А, Ту – модели
Ту-154М и Ту-154Б, Ил – модели Ил-76МТ и Ил-76МД, Ту – модели Туи Ту, Ми – модели Ми-8Т и Ми-8АМТ. В рассматриваемый период на самолетах зарубежного производства выявлено 35 событий в 26 инцидентах, на самолетах отечественного производства событие в 37 инцидентах, тогда как в случае отказов, вызванных ошибками экипажа, наблюдалась обратная картина – на ВС зарубежного производства таких событий было больше. Этот факт может свидетельствовать о том, что зарубежные самолеты более требовательны к точному выполнению стандартных процедура отказы АТ меньше провоцируют экипаж на совершение ошибок. Рисунок 2.8 На зарубежных ВС наибольшее количество случаев ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, произошло на наиболее интенсивно эксплуатирующихся в коммерческой авиации России типах самолетов - В всех модификаций и А всех модификаций – по 9 событий (по 7 инцидентов. На самолетах отечественного производства с наибольшей интенсивностью эксплуатации максимальное количество подобных инцидентов произошло с
ВС типа Ту всех модификаций - 15 событий, на Ан) – 9 событий.
A‐320
A‐320
A‐320
A‐320
A‐320
A‐320
ATR‐42
ATR‐42
B737
B737
B737
B737
B737
B737
B757
B757
B767
B767
CL‐600
CL‐600
CL‐600
DC‐10
EMB‐120
Ан‐12
Ан‐24
Ан‐24
Ан‐24
Ан‐74
Ан‐74
Ан‐140
Ил‐76
Ил‐76
Ил‐96
Ту‐134А
Ту‐134А
Ту‐134А
Ту‐134А
Ту‐154
Ту‐154
Ту‐154
Ту‐154
Ту‐154
Ту‐154
Ту‐204
Ту‐204
Як‐40
Як‐40
Як‐42
Як‐42
Як‐42
Ми‐2
Ми‐2
Ми‐2
Ми‐8
Ми‐8
Ми‐8
Ми‐8
Ми‐8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Кол‐во событий- 26 -
Аналогично рис, на рис. 2.9 приведены данные по относительной частоте возникновения ошибочных действий экипажа (1 событие на 1000 л.ч.) из-за отказов АТ, упорядоченные по возрастанию налета часов, для всех типов ВС коммерческой авиации, включая вертолеты. Рисунок 2.9 Как и для событий, рассмотренных в предыдущей главе, значения относительной частоты появления ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, для наиболее интенсивно эксплуатирующихся типов ВС достаточно стабильны и не превышают величины 0.011 (11 событий на 10 6
л.ч.). Распределение категорий ошибок экипажа из-за отказов АТ по всем типам самолетов представлено на рис. Наибольшее количество событий
(47.7%) составляют ошибочные манипуляции экипажа, те. действия по управлению самолетом и его системами. Из них более 50% приходится на ошибочные манипуляции органами управления и ошибочные включения кнопок и тумблеров (в рассматриваемой группе событий непреднамеренные включения/выключения не встречаются. Не выдерживание установленных схем движения и высот в воздушном пространстве (ошибки навигации) и не выдерживание продольных и вертикальных скоростей в случае отказов АТ происходит немногим более чем в 40%
‐0.05 0
0.05 0.1 0.15 0.2 0
10 20 30 40 50
EMB
‐…
Ан‐
140
Ан‐
74
DC
‐10
Ан‐
12
ATR
‐42
Ил‐
96
Ил‐
76
CL
‐60
0
Ми‐
2
Як‐
40
Ту‐
204
Як‐
42
B7
57
Ту‐
134
А
B7
67
Ан‐
24
Ту‐
154
B7
37
Ми‐
8
A
‐32
0
Частота события л
.ч
.)
Кол‐во
событий
Налет х л
.ч
.)
Налет
Кол‐во событий
Отн. частота событий- 27 -
событий. Ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур в условиях отказа АТ происходят в 20% событий, тогда как при отказах АТ, вызванных действиями экипажа, эта категория ошибок составляла 50%. Рисунок 2.10 Более 30% случаев обусловлены личностным фактором, из них в 65% событий экипажем принимаются ошибочные решения, как правило – решения на производство взлета в условиях отказа АТ. Как можно заметить, в группе событий Отказы АТ вследствие ошибок экипажа также имеются инциденты по той же причине. Отнесение этих инцидентов к разным группам событий определяется прямым указанием комиссии по расследованию на причину – водном случаев качестве основной причины инцидента указывается ошибка экипажа, а отказ АТ – сопутствующим фактором, в другом случае, при сходных обстоятельствах и последствиях, основной причиной инцидента указывается отказ АТ. Аналогичное распределение категорий ошибок для вертолетов представлено на рис. 2.11.
- 28 -
Рисунок 2.11 Здесь также значительную долю всех события составляют ошибочные действия при управлении ВС в полете, из них 57% - ошибочные манипуляции органами управления и 43% – ошибки радиосвязи, заключающиеся, в основном, в потере радиоосмотрительности в условиях отказа аппаратуры радиосвязи. Ошибочные решения составляют 31% общего количества событий. Следует отметить, что из четырех инцидентов данной категории факторов имеются два случая (пи п Таблицы А Приложения А) со сходными обстоятельствами (отказ левого генератора постоянного тока) и противоположными исходами – прекращение полета и продолжение полета. При этом в обоих случаях комиссии по расследованию указывают одной из причин инцидента ошибку экипажа, связанную с решением на продолжение и прекращение полета соответственно. Распределение отказов АТ, спровоцировавших ошибки и нарушения экипажа на самолетах всех типов в рассматриваемой группе событий представлено на рис.
- 29 -
Рисунок 2.12
- 30 -
В данном случае провоцирующие факторы – отказы АТ – распределены достаточно равномерно по типам ошибок и нарушений экипажа, за исключением того, что отказы системы управления самолетом в большей степени провоцируют экипаж на ошибки выдерживания скорости и действий органами управления, ошибки навигации в большей степени провоцируются отказами системы управления самолетом и ПНО, включая отказы автоматики управления полетом и бортовой ЭВМ. Ошибочные решения экипажа могут с равной вероятностью порождаться отказом любой из систем самолета и двигателей. Для вертолетов распределение характерных ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, представлено на рис. 2.13. Здесь более выражено влияние отказов силовой установки вертолета на возникновение ошибок при управлении ВС, однако, из-за малости статистической базы этот факт нельзя считать тенденцией. Рисунок 2.13 Обобщенное распределение категорий ошибок и нарушений экипажа по категориям факторов отказов АТ для всех типов ВС (самолетов и вертолетов) коммерческой авиации представлено на рис.
- 31 -
Рисунок 2.14 Примерно 50% инцидентов с воздушными судами (самолетами и вертолетами) коммерческой авиации в период 2005-2015 гг., связанных c ошибками и нарушениями экипажа в условиях отказов АТ, произошло по причине ошибочных действий экипажа при управлении ВС, из них наибольшая доля
(33%) была спровоцирована отказами системы управления ВС и его ПНО,
28% - отказами различных систем ВС общего назначения (системы связи, электросистемы, гидросистемы и т.п.), около 20% - отказами силовой установки. По причинам, связанным с принятием ошибочных решений, недисциплинированностью, недостаточным взаимодействием в экипаже, связано
32% процента событий. Из них более чем в 40% случаев провоцирующим на ошибку фактором является отказ какой либо из систем ВС общего назначения, в 24% случаев – отказ элементов силовой установки ВС ив случаев
– отказ элементов системы управления или ПНО.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

2.3 Выводы
1. Массив информации АСОБП по инцидентам (включая серьезные) с воздушными судами коммерческой авиации 1-3 класса, происшедшими в период годы, в которых одновременно проявились ошибки эки-
8.49%
13.21%
13.21%
6.60%
16.04%
5.66%
1.
89%
9.43%
1.
89%
7.55%
0.94%
0.94%
3.77%
0.94%
7.55%
1.
89%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
45.0%
50.0%
Ошибки эксплуатации и выполнения процедур (Ошибочные манипуляции
(47.2%)
Ошибочные оценки и восприятие Ошибки, обусловленные личностным фактором Системы ВС (30.1%)
Упр.ВС,навигация (Силовая уст. (Планер (Шасси (11.8%)
- 32 -
пажа ВС и отказы систем воздушного судна или силовой установки содержит инцидент. Все проанализированные инциденты в данной работе разделены на две группы в соответствии с направленностью причин- но-следственной связи критериев Ошибки экипажа ВС» и Отказы систем ВС»:
 инциденты, связанные с отказами или повреждениями АТ вследствие ошибок и нарушений экипажа – 97 инцидентов, из них 8 – серьезные
 инциденты, связанные с ошибками экипажей, спровоцированными отказами АТ – 74 инцидента, из них 11 – серьезные. Для группы инцидентов, связанных с отказами АТ вследствие ошибок и нарушений экипажа, основными причинами, поданным комиссий по расследованию, являются
 ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур – 49%;
 ошибочные действия экипажа при управлении ВС и его системами – 32%;
 ошибки, обусловленные личностным фактором – 12%;
 ошибочные оценки внешних условий и параметров траектории – 7%. Для группы инцидентов по причине ошибок экипажей вследствие отказов АТ, основными причинами, поданным комиссий по расследованию, являются
 ошибочные действия экипажа при управлении ВС и его системами –47%;
 ошибки, обусловленные личностным фактором – 32%;
 ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур – 19%;
 ошибочные оценки внешних условий и параметров траектории – 2%.
2. По результатам анализа статистики выявлено 5 характерных серьезных инцидентов, связанных с ошибочными действиями экипажа в условиях отказа АТ, которые подробно исследованы в разделе 3.
- 33 -

3 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ИНЦИДЕНТОВ, ВЫБРАННЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА СТАТИСТИКИ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДАННЫХ СРЕДСТВ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ В настоящем разделе отчета приведены результаты исследования пяти характерных особых случаев, связанных с ошибочными действиями экипажа в условиях отказа АТ в полете.
3.1 Отказ двигателя при взлете самолета Як RA-42437
3.1.1 Обстоятельства инцидента На разбеге при взлете самолета в а/п Внуково произошел помпаж го двигателя. Экипаж прекратил взлет. Самолет выкатился за пределы летного поля по курсу взлета и остановился на удалении 440 мот выходного порога
ВПП. Самолет получил повреждения.
3.1.2 Результаты исследований Для анализа действий экипажа в данном особом случае необходимо решить три задачи – восстановить неизвестные параметры движения ВС, оценить работоспособность двигателей и оценить состояние ВПП. Результаты оценки нерегистрируемых параметров. К нерегистри- руемым бортовым самописцем МСРП-64 ВС Як параметрам, необходимых для анализа, относятся дальность, путевая скорость и продольное ускорение (результаты расшифровки бортового регистратора приведены в приложении Б на рисунках Б и Б. Результаты расчета этих параметров с использованием ПКМ на моделирующем комплексе Авиарегистра России, совместно сданными бортового регистратора МСРП-64 и бортового магнитофона Марс-БМ, представлены в функции времени на рис. Как показали расчеты, страгивание самолета при разбеге произошло на удалении мот входного порога ИВПП с МК=60 0
(погрешность расчетной оценки дальности не превышает м, а пересечение выходного порога ИВПП произошло на
V
пр
=180км/ч. Результаты оценки работы двигателей. Как показал анализ дан- 34 -

920
945
970
995
T сек 437, к взлету готовы, взлет разрешаю Взлетаю, Экипаж, взлетаю, рубеж 190, время, фары включить, режим 7- Фары большой включил
74
Режим взлетный
Есть взлетный
[Ага
]
Режим взлетный, параметры в норме скорость растет 170 190 рубеж, помпаж правого
Вы ключае м правый двигатель Малый газ, всем малый, торможу
Прекращаем взлет, взлет прекратили, помпаж правого двигателя. понял
Можете рулить самостоятельно
?
Выключаем левый двигатель
Шум движения вне ВПП
РУД1
РУД2
РУД3
150
100
50
Nвен1
Nвен2
Nвен3
0
-50
-100
Nвд1
Nвд2
Nвд3
150
100
50
Tг1
Тг2
Тг3
400
200
0
ВнРС
4
2
0
Ny
0.5
0.0
-0.5
Vпр
Vпри
200
100
0
Nz
-0.2
-0.4
-0.6
PSI
60
58
56
GAMл
10
5
0
Dэл
-40
-60
-80
Dpн
50
0
-50
Vпут
60
40
20
Dpв
30
20
10
L
1000
800
600
Nx
0.1
0.0
-0.1
TET
0
-2
-4
Начало разбега
Помпаж
3- го двигателя V
пр
=168
км
/час
Прекращение взлета V
пр
=239
км
/час
, L=1710
м
Сход
ВС
с ВПП
V
пр
=180
км
/час
, L= 3000
м
Окончание записи МСРП
-64
Рисунок
3.1 Результаты моделирования прерванного взлета ВСЯК в а/п Внуково 21.06. 2005
- 35 -
ных бортового регистратора, все двигатели, за исключением го двигателя на коротком участке разбега (сек, t=960…962 сек на рис. 3.1) от момента их запуска до выключения при прерванном взлете функционировали нормально. В процессе взлета, на дальности мот входного порога
ВПП, произошел помпаж го двигателя. Помпаж двигателя проявился на записи регистратора в кратковременном падении оборотов вентилятора на
11,4%, оборотов КВД на 3,6% и росте температуры газов наград. Причиной кратковременного помпажа явилось попадание воды от передних колес шасси во входной тракт этого двигателя (взлет происходил в условиях ливневых осадков, а на участке, на котором произошел помпаж, образовался повышенный слой воды из-за выполаживания восходящего уклона ВПП). Результаты оценки состояния ИВПП
. Оценка состояния ИВПП проведена по эффективному коэффициенту сцепления, рассчитанному по методике, изложенной в [1]. В качестве исходной информации использованы данные бортового регистратора МСРП-64. Оценка эффективного коэффициента сцепления по принятой методике в процессе прекращения взлета (на
V
пр
=230км/ч, V
пр
=200км/ч и V
пр
=180км/ч) показала, что его величина составляет, что значительно меньше, чем поданным аэродромных служб (прогнозировался нормативный коэффициент сцепления 0.5 при слое воды до мм. Реализация меньших значений коэффициента сцепления явилось следствием наличия повышенного (более мм) слоя воды на отдельных участках ВПП.
3.1.3 Анализ особой ситуации Взлет самолета Як RA-42437 в а/п Внуково производился в допустимых для ВС-типа Як условиях
- располагаемая дистанция прерванного взлетам- скорость подъема передней стойки V
п.ст
=210км/ч;
- отношение скорости прерванного взлета к скорости подъема передней стойки V
1
/ V
п.ст
=1;
- скорость принятия решения по РЛЭ V
1
=210км/ч;
- расчетная располагаемая дистанция прерванного взлета (при

сц
=0,5) – мВ соответствии сданными бортового магнитофона «МАРС-БМ» экипаж планировал прекращение взлета при отказе двигателя на скорости
V
1
=190км/ч. До скорости разбега V
пр
=167,9км/ч особенностей в функционировании системы «Экипаж-ВС-среда» поданным бортовых регистраторов не наблюдается. Через 20,5 сек после начала разбега, на V
пр
=167,9км/ч (сна рис) возникает помпаж го двигателя, с кратковременными (в течение сек) падением оборотов вентилятора (11,4%….%) и ростом температуры газов на 12,5 С. Экипаж отреагировал на это событие через 2.3 сек (см. фразу
«Помпаж правого на рисунке 3.1). При этом приборная скорость составляла
197км/ч и превышала на 7км/ч скорость принятия решения, установленную экипажем (V
1
эк
=190км/ч). Через 2,4 сек. после доклада о помпаже го двигателя, напр км/ч (соответствующей V
1
по РЛЭ) КВС вместо команды Всем малый - торможу, которая по технологии работы экипажа свидетельствовала бы о прекращении взлета, дает вначале команду на выключение го двигателя, а затем, через с, неопределенную команду Малый газ. Правильная информация экипажу от КВС о прекращении взлета поступила только через 5,6 сек. после начала помпажа. При этом самолет находился на удалении 1420 мот начала ИВПП и имел скорость 234 км/ч. Требуемые по РЛЭ полные действия экипажа по прекращению взлета начались фактически только через 2,5 сек после информации КВС Прекращаем взлет на V
пр
=239км/ч, что проявилось в уменьшении режима работы го иго двигателей до малого газа (см. сна рисунке 3.1). Таким образом, при нормируемой РЛЭ задержке з сек, фактические задержки в выполнении действий по прекращению взлета составили
- 37 -

- по отношению к планируемой скорости принятия решения экипажем V
1
эк
=190км/ч - сек
- по отношению к максимальной возможной по РЛЭ скорости принятия решения V
1
РЛЭ
=210км/ч - 8 сек. Оставшейся длины ИВПП (м) после начала правильных действий экипажа недостаточно для остановки ВС на ВПП. В соответствии сданными летных испытаний потребная длина тормозного пути в прогнозируемых условиях (пр км/ч,

сц
=0,5) составляет м.
3.1.4 Выводы и рекомендации
1. Условия, по которым экипаж принимал решение о вылете, соответствовали допустимым для самолета Як.
2. В процессе взлета на V
пр
=167км/ч произошел кратковременный (в течение сек) помпаж го двигателя с последующим восстановлением его нормальной работы.
3. Вследствие неправильных действий экипажа произошло выкатывание самолета напр км/ч на КПБ и его останов на удалении 440 мот входного порога ИВПП.
4. Неправильные действия экипажа заключались
- в необоснованном решении КВС о прекращении взлета на скорости превышающей безопасную скорость прекращения взлета (действия по прекращению взлета начаты КВС на V
пр
=234км/ч, при V
1
РЛЭ
=210км/ч);
- в несоблюдении технологии работы экипажа при прерванном взлете
(КВС должен был вначале дать команду Всем малый – торможу, а фактически вначале он дал команду на выключение отказавшего двигателя, что привело к задержке в прекращении взлета нас. Фактическая задержка в необходимых действиях по прекращению взлета после достижения скорости V
1
в данном случае составила с, (величина максимальной величины задержки в действиях экипажа по прекращению взлета, заложенная в номограммах РЛЭ для расчета дистанции прерванного
- 38 -
взлета, составляет с.
6. При разборе данного особого случая с летным составом следует обратить особое внимание
- на недопустимость прекращения взлета при отказе одного двигателя на скорости более так как это с большой вероятностью приведет к продольному выкатыванию самолета
- на строгое соблюдение фразеологии и последовательности в действиях экипажа, рекомендованных РЛЭ при прерванном взлете.
- 39 -

3.2 Отказ двигателя в полете ВС ВС ATR-42 VP-BCA
3.2.1 Обстоятельства инцидента При выполнении транспортного полета самолета
ATR-42 VP-BCA
18.03.2010 сне устраненной неисправностью MEL FUEL QTY indication right wrong in flight (количество топлива в полете неисправно) по маршруту Сур- гут-Тюмень, через мин после взлета и при полетев автоматическом режиме на эшелоне м произошел отказ правого двигателя по причине полной выработки топлива из правого бака. Полная выработка топлива из правого бака произошла вследствие несимметричной заправки самолета перед этим полетом. Вследствие дефицита тяги, начался процесс торможения самолета под автопилотом. При достижении параметров управления предельно допустимых значений экипаж «пересиливанием» отключил автопилот. После отключения автопилота экипажу удалось вывести ВС из реализовавшегося к этому моменту сложного пространственного положения.
3.2.2 Результаты исследований Для анализа особой ситуации в исследуемом случае требуется знание ряда параметров движения ВС, которые не регистрируются бортовым самописцем или регистрируются, нос неудовлетворительной для анализа точностью. К нерегистрируемым параметрам относятся такие параметры как угол скольжения, индикаторная скорость и координаты траектории центра масс
ВС в земной системе. Для ряда регистрируемых параметров, например, таких как перегрузки (n y
, n z
, n x
), углы Эйлера (ψ, υ, γ), требуется устранение систематических погрешностей. Замеряемые параметры DFDR ВС ATR-42 (см. рисунок Б в приложении Б) содержат необходимую косвенную информацию о вышеперечисленных параметрах, что позволяет их восстановить с необходимой для анализа точностью. Для оценки нерегистрируемых параметров и уточнения регистрируемых параметров на УИМК Авиарегистра Росси проведено моделирование полета на участке развития особой ситуации. При моделировании для
- 40 -
расчета неизвестных параметров использовались полный комбинированный метод (ПКМ) и метод среднеинтегральных поправок (МСП). Результаты восстановления и уточнения параметров в процессе возникновения и развития особой ситуации (совместно сданными и
CVR) представлены в графической форме на рисунке 3.2.
3.2.3 Анализ особой ситуации Рассмотрим действия экипажа с момента останова правого двигателя и до момента создания экипажем сбалансированного режима полета с одним отказавшим двигателем.
Через мин после взлета в а/п Тюмень, при полете на эшелоне 5400, произошло полное падение крутящего момента правого двигателя. Одновременно обороты компрессора высокого давления уменьшились дои винт правого двигателя перешел в режим авторотации. На панели САР (панель предупреждения экипажа) появилась сигнализация - загорелось табло FUEL топливная система) и FEED LO PR правого двигателя (подача топлива с низким давлением, что явилось следствием самовыключения двигателя №2 см. на рисунке 3.2 изменение параметров работы правого двигателя при его отказе и появление предупреждающей сигнализации. В соответствии с технологией работы при отказе двигателя экипаж должен был приступить к выполнению раздела «MEMORY ITEMS (действия по памяти, требующих немедленных операций) и раздела QRH –«ENGINE
FLAME OUT» CHECK LIST (контрольной карты при самовыключении двигателя в полете. Однако, отвлекшись от пилотирования на выяснение причины ненормального функционирования правого двигателя, экипаж не выполнил требования QRH и продолжил полет под автопилотом с авторотиру- ющим винтом правого двигателя без увеличения мощности левому двигателю, что привело к интенсивному падению приборной скорости и росту углов атаки. Через мин после отказа правого двигателя, на приборной скорости
- 41 -

90 140 190 240 290 340 390
t
Нб
15000 14000 пр 0
-50
Ny
0.5 0
-0.5
Nz
0.2 0
-0.2
GAM
40 20 0
Nx
0.2 0
-0.2
TET
5 0
-5
ALF
5 0
-5
брвЛ
20 10 0
бэлЛ
20 10 0
брн
10 0
-10
FIстЛ
0
-5
-10
Мкр1 150 100 50
Мкр2 150 100 50
Npr1 50 0
-50
Npr2 50 0
-50
Nкнд1 150 100 50
Nкнд2 150 100 50
PSI
200 180 160
Nквд1 50 0
-50
Nквд2 50 г 1000 500 г 1000 500 т т 0
-200
-400
VHF1 4
2 0
АПвкл
2 0
-2
кАРД2 4
2 Рисунок
3.2 Совмещенная информация DFDR и CVR на этапе развития особой ситуации в в полете ВС ATR-42 VP-BCA сек UTC
Абоненты:
КВС
Второй пилот
КВС или второй пилот
Диспетчер УВД
КВС по УКВ
Звукова сигнализация
в кабине экипажа.
Изменение периода интерференции внешнего шума ВВ.
[Чт ото (Так, Electric
Right… DC generator fault.
Check.
Fault [
дает
]
"Колокол" 980 KHz, 10 раз ("Warning")
Warni Колокол" 980 KHz однократно ("Warning")
[Engine]
Engine 2 Неси по всем
]
Check.
Звук тумблера 2 oil, да
?
Так
[Вот этот движок (Так, смотри, у нас сколько- ноль Ну, electric two Звук тумблера
[Discharge]
Понижение тона звука воздушных винтов.
Смотри
, я
Прерывистый сигнал 950Hz с периодом 0.125 сек ("Caution")
Engine...
Autopilot Прерывистый двутональный (830 и 1780 Hz) сигнал - две серии потри сигнала длит. 0.05 сек
Прерывистый сигнал 950Hz с периодом 0.125 сек (Гудок" - постоянный двутональный сигнал 700 Hz и 840Hz ("AP Off")
"Stick shaker"
Autopilot on? Держи, держи, держи, держи!
Держу!
(...), fuel shut off!
Check
Держишь?
Держу.
Autopilot on? Check?
Check
Триммируем?
Триммирую.
Крен
Спокойн о.
Крен
На линию пути Крен он сам создает На линию пути выходит
Скорость падает Потому что у нас (Так, добавить оборотики
… Добавляем Плавне нько
White bug 120 [
можем
]
Так
, на одном двигателе. мы должны снизиться куда. восемь Значит, от трассы уходим
?
Так
, этот двигатель стоит
[Стоит
, нет Так (...), engine flight… inflight Так, QRH(...). Так, выполняем пункт Два ноль Два ноль четыре Та-акСкорость падает у нас мы можем до 120- ти
До white bug идти. Могли снизиться до эшелона на одном двигателе У нас тонн сейчас, да
?
Да
Температура за бортом
А у нас Не 15 у нас, а 16 посмотри
Мин ус По 16- ти
Так так. 18 тыся ч.
А мы нормально идем, у нас, это самое Ну скорость падает у на с.
Дав ай, autopilot отключай До стане, до ста двадцати мы можем идти нормально Ютэ йр
101, Кон трол ь.
Ответили
Ютэ йр
101, отказ правого двигателя, разрешите снижение до безопасного эшелона 200.
Ютэ йр
101, повторите
Ютэ йр
101, отказ правого двигателя, снижение просим до 4 200.
Ютэ йр
101, азимут от Сургута 229, удаление часа минут, проверьте включение сигнала бедствия, снижайтесь, при угле атаки 13º и угле скольжения 10º, резким отклонением руля высоты на кабрирование (до 8º от балансировочного значения) экипаж пе- ресиливанием» отключил автопилот. В процессе отключения автопилота приборная скорость уменьшилась до 105 kts, а угол атаки возрос дои достиг уровня срабатывания предупреждающей сигнализации «Stick shaker» см. на рисунке 3.2 изменение параметров продольного канала на
Т=220..224с). Реагируя на срабатывание предупреждающей сигнализации, экипаж резко и с большим уровнем (до 19º в импульсе) отклонил руль высоты на пикирование, что привело к уменьшению угла атаки до 10º.
После резкого отклонения руля высоты на пикирование в продольном канале реализовался затухающий колебательный процесс с изменением угла атаки в диапазоне от 17º до 7.5º. Уменьшение при этом среднего уровня вертикальной перегрузки менее ед. привело к переходу ВС на снижение с вертикальной скорость до мс. В боковом канале, вследствие разбалансировки ВС при отключении автопилота, произошел бросок по крену (с -11º до +40º) , который был парирован экипажем практически полным отклонением элеронов (см. на рисунке
3.2 при Т=220…236сек изменение параметров бокового канала.
После вывода самолета из сложного пространственного положения и увеличения на снижении приборной скорости до 130 kts, экипаж зафлюгиро- вал винт отказавшего правого двигателя. В дальнейшем, разогнав ВС в снижении до 175 kts, экипаж вывел самолет из снижения на Нм.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

3.2.4 Выводы и рекомендации
1. При автоматическом полете на эшелоне, вследствие выработки топлива из правого бака, произошел останов правого двигателя, что привело к падению приборной скорости и возникновению сложного пространственного положения самолета.
2. Возникновение сложного пространственного положения самолета вызвано последовательным влиянием двух факторов, причины которых связаны с неправильными действиями экипажа.
Во-первых, имея явные и достаточные признаки останова правого двигателя, экипаж своевременно не выполнил установленные QRH для этого случая процедуры (включающие такие немедленные действия как отключение автопилота, флюгирование винта отказавшего двигателя и увеличение мощности рабочему двигателю, что привело к падению приборной скорости в полете под автопилотом с 189 kts до уровня, близкого к минимально допустимому для
ВС в полетной конфигурации (V
пр.мин.
факт.
=110kts,
V
пр.мин.
доп.
=105kts), а также к увеличению угла атаки с 4º до 13º. Требуемые
QRH процедуры при отказе двигателя экипаж выполнил только после вывода
ВС из сложной ситуации.
Во-вторых, имея небольшой запас по углу атаки до срабатывания сигнализации по предельно допустимому значению, экипаж на скорости
110kts отключил автопилот «пересиливанием», отклонив для этого руль высоты на кабрирование, что привело к выходу ВС на углы атаки, превышающие углы срабатывания предупредительной сигнализации.
3. При разборе с летным составом данного особого случая следует обратить особое внимание
 на своевременность флюгирования отказавшего двигателя и увеличения режима работающему двигателю для поддержания приборной скорости
 на недопустимость отключения автопилота «пересиливанием» отклонением штурвала на кабрирование, так как это может привести к выходу на не эксплуатационные углы атаки и сваливанию
ВС.
- 44 -

3.3 Отказ двигателя при посадке ВС Ан-24Б RA-93934
3.3.1 Обстоятельства инцидента
При выполнении посадки в а/п Иркутск 01.12.2014 на этапе предпосадочного снижения произошло падение оборотов левого двигателя с появлением разворачивающего момента влево. Причиной отказа двигателя явилось неисправность потенциометра НОМИНАЛ усилителя регулятора температуры УРТ-24 с проявлением признака отказа Падения давления масла по ИКМ». Экипаж продолжил выполнение посадки сне зафлюгированным винтом отказавшего двигателя. Приземление самолета произошло в пределах
ВПП с дальнейшим уклонением в процессе пробега влево нам заграницу
ВПП и последующим выходом на ВПП через м. При пробеге повреждены фонари светосигнальной системы.
3.3.2 Результаты исследований
Учитывая малую информативность бортового регистратора МСРП-
12-96, установленного на данном типе ВС (результаты расшифровки данных этого регистратора приведены на рисунке Б в приложении Б, для восстановления полной картины развития особой ситуации и анализа действий экипажа проведено моделирование посадки на УИМК Авиарегистра России. Результаты моделирования посадки совместно сданными бортовых регистраторов МСРП-12-96 и МС приведены на рисунке 3.3.
3.3.3 Анализ развития особой ситуации На предпосадочном снижении до момента пролета БПРМ полет происходил в штатном режиме – отклонений в технике пилотирования ив работе двигателей не отмечается. При пролете БПРМ (на Нм) произошел отказ двигателя №1, который проявился в плавном уменьшении ИКМ (см. на рисунке 2.3 с с уменьшение ИКМ1 при постоянном положении РУД. Автоматическое флюгирование винта этого двигателя не произошло, так как отсутствовали необходимые условия (фактическое положение РУД состав- 45 -

2 12 22 32 42 52 62
T сек
(...)
(...) низенько мы
БПРМ
ВПР
ВПР
Опа
!
Отказ
Тихо
, двигатель
!
Режим взлетный (А, садимся (...)
Садимся
(...)
ЕТМ
С
упора
[С
упора (наложение фраз
)
Доложить
934- й, отказ двигателя
Возможно
, нажатие КРС
934, вас понял, останавливайтесь
Vпр
260 240 220
mm
4 2
0
ot1 6
4 2
ny
1 0
-1
Dрв
20 10 0
Dэл
0
-20
-40
РУД2
РУД1 0
-50
-100
Нгл
60 50 40
PSI
320 310 300
Z
0
-20
-40
L
0
-200
-400
Tet
0
-5
-10
H
60 50 40
Vy
0
-5
-10
GAM
20 10 0
ИКМ2
ИКМ1 100 50 0
Dрн
10 0
-10
К
А
Л
И
Б
Р
О
В
К
А
Приземление
Окончание
записи МСРП
-12-96
Начало
проявления отказа
дв
-ля
Рисунок
3.3 Совмещенные данные МСРП-12-96, МС и результатов моделирования ВС Ан-24Б RA-93934 при посадке в а/п Иркутск 01.12.2014
- 46
-
ляло 21º, а потребное значение для автофлюгирования по отрицательной тяге должно было быть не менее 26+2º). На высоте м, через с после начала падения ИКМ, бортмеханик определил отказ двигателя (см. на рис фразу Опа Отказ. Через секс момента начала проявления отказа, при падении ИКМ1 ниже 10кг/см
2
и возникновении отрицательной тяги более настроечного уровня, сформировалась команда Отказ двигателя №1» (см. на рисунке 2.3 появление РК при
Т=12.8с). Получив от бортмеханика информацию об отказе двигателя, КВС не выполнил требования РЛЭ (пи п Отказ двигателя на предпосадочном снижении) по флюгированию винта отказавшего двигателя, а дал команду на увеличение режима нормально работающему двигателю до взлетного и перевел ВС в более крутое снижение, что привело к уходу самолета под продолженную глиссаду (см. траекторию полета по высоте на рис. Вдаль- нейшем, по мере уменьшения приборной скорости и уменьшения вследствие этого эффективности руля направления, произошло возрастание его потребного отклонение для парирования разворачивающего момента от отрицательной тяги отказавшего двигателя. Экипаж при этом выдерживал направление полета созданием правого крена, те. использовал, так называемое, координированное скольжение. Необходимо отметить, что полет с выпущенными закрылками на 30º и не зафлюгированным винтом отказавшего двигателя является не эксплуатационном режимом для ВС Ан, так как на приборной скорости менее
215км/час полностью исчерпываются запасы боковой управляемости для парирования возникающего при этом возмущающего момента от асимметрии тяг двигателей. Именно это и произошло в анализируемом случае. На высоте м, удалении м до порога ВПП и на Vпр215км/час возник дефицит управляемости ВС боковом канале, что привело к неуправляемому развороту ВС влево. В процессе выравнивания, наиболее вероятно, опасаясь потери скорости и приземления до ВПП, экипаж увеличил режим
- 47 -
правому двигателю до номинального, чем усугубил ситуацию, так как увеличил тяговую асимметрию. Приземление самолета произошло на приборной скорости 208км/час, с левым креном 4.6º, на удалении мот входного порога ВПП и боковым уклонением по центру масс от оси ВПП нам. При этом вектор скорости был развернут влево от оси ВПП на 4º, что при ширине ВПП м предопределило неизбежность бокового выкатывания самолета Выкатывание ВС с ВПП влево произошло на удалении м полевой стойке шасси) от входного порога ВПП. Максимальное уклонение влево от левого края ВПП при пробеге ВС по грунту составило мВ дальнейшем на удалении мот входного порога ВПП экипажу удалось вырулить на
ВПП.
3.3.4 Выводы
1. На предпосадочном снижении при пролете БПРМ (Нм) произошел отказ двигателя №1 с переходом его винта в режим авторотации.
2. Экипаж своевременно (через сна Нм) по падению ИКМ1 выявил отказ левого двигателя, ноне зафлюгировал его, как того требует в этом случае РЛЭ (пи па попытался произвести посадку сне зафлюги- рованным винтом левого двигателя.
3. Не флюгирование экипажем отказавшего двигателя и, как следствие, реализация в дальнейшем не эксплуатационного режима полета привело к тому, что перед выравниванием был израсходован весь запас путевой управляемости для парирования момента от тяговой асимметрии и начался неуправляемый разворот ВС влево.
4. Преждевременное приземление (на удалении мот порога ВПП) в непо- садочном положении – боковое уклонение от оси ВПП влево превышало
¼ её ширины, а вектор скорости был отклонен влево на 4º от оси ВПП, предопределило неизбежность бокового выкатывание самолета влево, которое и произошло через м пробега после приземления.
- 48 -

5. При разборе с летным составом данного особого случая следует обратить особое внимание на необходимость и своевременность флюгирования винта отказавшего двигателя, для исключения выхода ВС на не эксплуатационные режимы полета по углам скольжения и потери вследствие этого путевой управляемости.
- 49 -

3.4 Отказ тормозных систем при посадке ВС Ту RA-64049
3.4.1 Обстоятельства инцидента.
При выполнении посадки в а/п Толмачево 20.12.1012 в простых метеорологических условиях произошло выкатывание ВС за выходной порог
ВПП нам. При выкатывании самолет получил повреждения шасси – разрушены покрышки трёх пар основных колес шасси (двух передних и одной правой задней.
3.4.2 Результаты исследований
Результаты траекторных расчетов и оценки внешних помех. Расчеты траекторных параметров и параметров внешних помех проведены с использованием данных бортового регистратора на моделирующем комплексе Авиарегистра России полным комбинированным методом (ПКМ). Для моделирования поданным бортового регистратора (данные бортового регистратора приведены на рисунках Б4.1-Б4.4 в приложении Б) выбран участок полета с высоты 170 ми до момента остановки ВС после выкатывания с
ВПП. Изменение траекторных параметров совместно с расшифрованными данными бортовых регистраторов представлены в функции времени на рисунке ив функции дальности (за «0» отсчета дальности принят входной порог ВПП) на рисунке 3.4.2, а ветровых возмущений в функции высоты полета на рисунке 3.4.3. Результаты оценки работы тормозных систем ВС. Торможение
ВС на пробеге осуществляется аэродинамическими средствами, реверсивной тягой двигателей и тормозами шасси. Рассмотрим работу этих средств. Аэродинамическое торможение на пробеге обеспечивается отклонением интерцепторов в тормозном режиме и воздушных тормозов. При приземлении ВС не произошло срабатывание концевого выключателя обжатия амортизатора левой основной стойки, что в соответствии со штатной логикой работы системы привело к не выпуску интерцепторов и тормозных щитков в автоматическом режиме, а экипаж не использовал ручной режим их выпуска
- 50 -

140 165 190 215 240 265 290
t
Vy
10 5
0
Ny
1.2 1
0.8
TET
-5
-10
-15
пут 70 60
з 200 пр 200 180
L
-1500
-2000
-2500
GAM
5 0
-5
бНрф
40 20 0
МРМб1 4
2 0
Ег
-0.2
-0.4
-0.6
Нглш
40 20 0
H
40 20 усу 10 0
PSI
240 230 220
Nz
-0.4
-0.6
-0.8
Ек
0.02 0
-0.02
Z
20 0
-20
Rсум
5000 0
-5000
Rдв1 5000 0
-5000
Rдв2 5000 0
-5000
РУД1к
200 100 0
РУД2к
200 100 0
Nвд1 150 100 50
Nвд2 150 100 50
с- 51 Рисунок 3.4.1 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво г.
(изменение траекторных параметров в функции времени

-2200
-1200
-200 800 1800 2800 3800
L
Vy
10 5
0
Ny
1.2 1
0.8
TET
-5
-10
-15
пут 70 60
з 200 пр 200 180
GAM
5 0
-5
бНрф
40 20 0
МРМб1 4
2 0
Ег
-0.2
-0.4
-0.6
Нглш
40 20 0
H
40 20 0
рОтАУ
0
-2
-4
Dусу
20 10 0
PSI
240 230 220
Nz
-0.4
-0.6
-0.8
Ек
0.02 0
-0.02
Z
20 0
-20
Rсум
5000 0
-5000
Rдв1 5000 0
-5000
Rдв2 5000 0
-5000
РУД1к
200 100 0
РУД2к
200 100 0
Nвд1 150 100 50
Nвд2 150 100 50
м
Пока еще пусть держат
Там пониже отключим
Да
-да
-да
, ясно
Там
Ти-ти-ти (маркер)
По приборам, ближний Прерывистая трель
[РИ
] отключи
[Отключи ее
]
Тягой управляй, Тягой управляй.
[Поправь
], держу, держу
Добавь
Малый газ
Козла сделали, б
..дь
Начало звука движения по полосе
Ничего не сделали, чо ты
()чи
Ни какого
()а же
А- ада большой можно
(...)
А чо
, и большой не включен
?
Большой
Включен
А?
Тормози
Замер
() я торможу, ЕТМ
!
Да не дергай нога
!
Да
От руч
Ни чо
, от ручки, от ручки тормози
Колокол.
От ру
()
Жень
, от ручки
Тормоза основные и резервные - отказ,
тормоза основные и резервные - отказ.
Колокол
Женя
, от ручки тормози
!
Да торможу, ЕТМ
о
()а
!
Б..
дь
!
Да торможу во, ЕТМ
!
П
..ц
Выключай двигатели
Ой
, бля
!
О
, бля
!
Рэд вингс
123- й, мы тут выкатились, у вас у нас неис
()
Колокол
Автоматическая посадка - отказ) посадка - отказ
Рэд
Вингс
123, понял, полоса занята
Внимание
! ВПП
Толмачево занято
Б..
дь
!
Колокол.
Осн.гармоника 960 Гц.
А х..
ли с двигателями
?
Окончание шума движения- 52 Рисунок 3.4.2 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво 20.12.2012г.
(
изменение траекторных параметров в функции дальности

-20 80 180 280 380
H
Wx
10 5
0
Wz
15 10 5
U
0
-5
-10
Dw
300 250 м- 53 Рисунок 3.4.3 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво 20.12.2012г.
(
расчетное изменение скорости метеорологического направления ветра в функции высоты полетав процессе дальнейшего пробега. Торможение реверсивной тягой ВС Ту возможна только при условии срабатывания концевых выключателей обжатия амортизаторов основных стоек шасси. В случае несрабатывания любого концевого выключателя створки обоих двигателей не должны перекладываться, а двигатели должны оставаться на режиме малого газа независимо от величины отклонения рычагов управления реверсом. При приземлении ВС в данном случае не сработал концевой выключатель обжатого положения левой стойки шасси. При установке экипажем рычагов реверса на максимальный реверс реализовались следующие отклонения РУД 37.3° по кабинному указателю и 29.5° по лимбу на двигателе для левого двигателя и соответственно 39° и 34.3° по правому двигателю. Левый двигатель (в соответствии со штатной логикой работы) остался на режиме малого газа, а правый двигатель, вследствие превышения максимально допустимого уровня РУД на лимбе при не переложенных створках реверса, вышел на режим прямой тяги. Ненормальная работа правого двигателя связана с неудовлетворительными регулировочными характеристиками его реверсивного устройства. Торможение от шасси. При посадке ВС реализовались два режима торможения шасси – на начальном этапе пробега экипаж использовал основную подсистему торможения (Т=200…220с по рисунку 3.4.4.) и на втором этапе (Т=220…280с по рисунку 3.4.4) стояночную системы торможения. Вначале пробега при полном симметричном отклонении тормозных педалей происходит нормальный рост тормозного давления в трех парах колес - левой передней паре и обоих парах на правой стойке (например, для правой стойки это давление достигало максимального значения, равного 100кг/см
2
). У левой задней пары колес рост давления вначале был только до 5кг/см
2
, а затем остался практически постоянным до момента отключения основной подсистемы. При работе стояночного торможения тормозные давления во всех парах колес по величине былине менее требуемых по ТУ (80кг/см
2
).
Результаты оценки коэффициента сцепления ВПП.Оценка фак-
- 54 -

200 225 250 275 300 пут 50 40
TET
-5
-10
-15
Ny
1.2 1
0.8
L
2600 2400 2200
з 140 пр
160 140 120
Fхш
20000 10000 0
ш 20000 0
РтЛЗР
500 400 300
РтЛПР
500 400 300
РтПЗР
500 400 300
РтППР
500 400 300
fтр
0.5 0
-0.5
Nx
-0.2
-0.4
-0.6
ТормО
2 0
-2
ТормР
5 0
-5
РтЛЗО
300 200 100
РтПЗО
300 200 100
РтЛПО
300 200 100
РтППО
300 200 СТОП 6
4 СТОП 15 10 5
ХлтпЛ
0
-50
-100
ХптпЛ
0
-50
-100
Rдв2 10000 0
-10000
Rдв1 10000 0
-10000
Nвд2 150 100 50
Nвд1 150 100 Торможение от основной системы
Торможение от стояночной системы
Сход
ВС
с ВПП
с
- 55 Рисунок 3.4.4 Исходные данные и результаты расчета эффективного коэффициента трения на пробеге при посадке ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачево20.12.2012г. изменение параметров в функции времени
тического коэффициента сцепления ВПП проведена с использованием расчетного эффективного коэффициента трения. Исходные данные и результаты расчетов эффективного коэффициента трения приведены на рисунке 3.4.4.
В исследуемом случае среднее значение коэффициента трения при торможении от основной подсистемы (Т=203…223с по рисунку 3.4.4) на пробеге (мот входного порога ВПП) составило 0.25. Этому коэффициенту трения соответствует коэффициент сцепления не менее 0.55, что подтверждает прогнозируемое состояние ВПП. При работе стояночной системы торможения (Т=223…264с по рисунку 3.4.4) среднее значение коэффициента трения составило 0.2. Уменьшение коэффициента трения на этом участке обусловлено отсутствием при этом режиме работы антиюзовой автоматики (те. вследствие юзового движением колес шасси.
3.4.3 Анализ особой ситуации. Посадка самолета производилась по системе ILS в автоматическом режиме с большим запасом посадочной дистанции (располагаемая посадочная дистанция Lрпд=3600м, потребная посадочная дистанция с нормируемым коэффициентом запаса посадочной дистанции, равными использованием максимального реверса двигателей - Lппд=1767м). Рассмотрим функционирование системы «экипаж–ВС-среда» на характерных этапах посадки. Предпосадочное снижение. На предпосадочном снижении отклонения регламентируемых параметров полета по величине не выходили за пределы допустимых значений. На высоте принятия решения (Н
ВПР
=60м) положение ВС соответствовало посадочному. Выравнивание и приземление. Выравнивание экипаж начал на высоте м (по шасси. Мягкое касание самолета ВПП (с Vу0.2м/с) произошло на удалении мина приборной скорости 243км/час (рекомендуемая РЛЭ приборная скорость предпосадочного снижения для фактических условий посадки составляет 230км/час).
- 56 -
Пробег После приземления и опускания передней стойки шасси экипаж включил режим малого реверса двигателей и начал торможение полым отклонением тормозных педалей. Режим максимального реверса экипаж включил через с после установки РУД-ов на промежуточный упор. Вследствие несрабатывания концевого выключателя обжатого положения амортизатора левой стойки шасси не произошел автоматический выпуск тормозных щитков и интерцепторов, не произошла перекладка створок реверса обоих двигателей и на табло не появилась желтая сигнализация «
ЗМК» и зеленая Реверс включен. При этом левый двигатель остался на режиме малого газа с прямой тягой, а правый двигатель вышел напрямую тягу, по величине практически равную тяге номинального режима. По мере роста прямой тяги от двигателей продольная отрицательная перегрузка с максимальной величины, равной ед, начала уменьшаться, а при достижении её уровня ед. экипаж перешел на торможение отстоя- ночной системы, кратковременно растормаживая колеса шасси. Наиболее вероятно, экипаж знало несрабатывании сигнализации Реверс включен и замки реверса открыты (ЗМК). Об этом может свидетельствовать фраза А, что и большой не включен ?» (см. радиообмен на рисунке при Т=200-207с). В процессе пробега экипаж дважды передергиванием РУД-ов (те. кратковременным уменьшением их отклонения) пытался включить максимальный реверс (см. изменение положения РУД-ов на пробеге на рисунке 3.4.2). Однако, несмотря на безуспешность попыток его включения, экипаж сохранил положение РУД-ов на режиме максимального реверса до конца пробега. Наиболее вероятно, причина таких действий экипажа связана сне пониманием им того, что в данном случае включение максимального реверса может создать очень большую прямую тягу двигателей. В связи сочень малым значением продольной перегрузки - в среднем на участке пробега с момента перехода экипажем на стояночное торможение и до момента выключения двигателей, которое экипаж выполнил перед сходом ВС с ВПП, величина продольной перегрузки составляла только -ед,
- 57 -
располагаемой длины пробега оказалось недостаточно. Самолет на
Vпр=115км/час выкатился за пределы ВПП.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

3.4.4 Выводы и рекомендации
1. Все регламентируемые условия при посадке самолета Ту-204-100В RA-
64049 в а/п Толмачево 20.12.2012 соответствовали допустимым для самолета, аэродрома и экипажа. Располагаемая посадочная дистанция составляла м при потребной дистанции для фактических условий мс коэффициентом запаса, равным 1.67. Вследствие технической неисправности самолета и неправильных действий экипажа, фактическая посадочная дистанция составила м (длина воздушного участками длина пробегам, что привело к продольному выкатыванию ВС за пределы
ВПП нам. Техническая неисправность самолета проявилась в следующих отказах
 несрабатывание при приземлении концевого выключателя обжатого положения амортизатора левой основной стойки шасси, что привело к не включению реверса двигателей и не выпуску автоматически тормозных интерцепторов и щитков (срабатывание данного выключателя произошло только через мин после выкатывания самолета
 неправильная регулировка системы включения реверса правого двигателя, что привело на пробеге к выходу двигателя на номинальный режим с прямой тягой
 запаздывание (домин) в появлении тормозного давления в задней паре колес левой стойки шасси при работе основной и резервной подсистем торможения шасси.
3. К неправильным действиям экипажа, повлиявшим на увеличение фактической дистанции, относится
 выдерживание режима максимального реверса двигателей до конца пробега при наличии признаков его отказа, проявившихся вне срабатывании сигнализаций - открытие замков реверса (ЗМК) и включения реверса (Реверс включен
 не выпуск в ручном режиме тормозных интерцепторов и щитков при несрабатывании системы автоматического выпуска.
4. При разборе с летным составом данного особого случая следует обратить особое внимание
 на недопустимость использования реверса при не переложенных его створках на отрицательную тягу
 на обязательном использовании ручного режима выпуска тормозных щитков и интерцепторов в случаях отказа системы их автоматического выпуска Отказ автопилота и авиагоризонта в полете ВС Ми-8МТВ-1
3.5.1 Обстоятельства инцидента
При выполнении полета ВС Ми-8МТВ-1 RA-27077 16.10.2012 по маршруту посадочная площадка ГПА (район Надыма) – посадочная площадка Медвежье в ночных условиях и при предельном метеоминимуме командира ВС для полетов по ПВП, когда вертолет находился в горизонтальном полетев автоматическом режиме на высоте м, кратковременно выпал блен- керна правом авиагоризонте АГБ-3К и включилось табло ОТК. АГБ КРЕН. Экипаж сравнил показания авиагоризонтов созданием кренов и тан- гажа и продолжил полет с включенным автопилотом АП-34Б. Через 8.3 минуты после этого повторно выпал бленкер на правом авиагоризонте АГБ-3К. В условиях отказа правого авиагоризонта экипаж, не отключая автопилота, дважды допустил неконтролируемое интенсивное снижение вертолета с выводом на высотах мим. После второго снижения и при установлении надежного визуального контакта с наземными ориентирами экипаж включил сигнал бедствия и принял решение на перемещение вертолета на аэродром Надым с удаления км на высотах от 7 дом, освещая подстилающую поверхность посадочными фарами. Посадка в Надыме произошла благополучно Результаты исследований Анализ расшифрованных данных бортового регистратора БУР-1-2Ж расшифрованные данные регистратора приведены на рисунке Б в приложении Б) и результатов наземных экспериментов показал, что в полете произошли нарушения в работе системы электроснабжения ВС, связанные с развивающимся отказом генератора СГО-40ПУ №1 (разрушение щеточно- коллекторного узла в фазе С, что привело к кратковременным отключениям каналов стабилизации крена и тангажа автопилота, а также питания правого авиагоризонта Для восстановления полной картины развития особой ситуации проведен расчет нерегистрируемых БУР-1-2Ж траекторных параметров на моделирующем комплексе Авиарегистра России. Результаты моделирования на участке развития особой ситуации совместно сданными параметрического регистратора и бортового магнитофона представлены на рисунках 3.5.1 –
3.5.3.
3.5.3 Анализ развития особой ситуации
В развитии особой ситуации можно выделить три этапа. Первый этап – кратковременное нарушение работы пилотажно- навигационного оборудования. При полете на высоте мс включенным автопилотом в режиме стабилизации крена и тангажа произошло насек пропадание напряжения в 400гц генератора №1. Это привело к переходу левого АГБ-3К, ВК РВ №1 и БУР-1-2Ж на аварийное питание. Приборы правого пилота АГБ-3К, ГМК-1, АРК-9 и АП-34Б продолжали работать от шины генератора №1. Кратковременно загорелось табло сигнализатора ОТК. АГБ КРЕН и выпадение бленкера на правом АГБ-3К. Признаками перехода на аварийное питание левого авиагоризонта на записи бортового регистратора явились колебания напряжения на аварийной шине и появление размыва шлейфа записи магнитного курса (см. изменение Uаш и PSI на рисунке Б в приложении Б при Т>500с). Экипаж изменениями крена и тангажа убедился в правильности показаний всех авиагоризонтов (см. изменение курса и крена на рисунке Б. при Т=550…700с) и продолжил полет в автоматическом режиме. Второй этап – длительное нарушение работы пилотажно- навигационного оборудования. Через 8.3 минуты после первого кратковременного отказа генератора №1 и при полете на Нг=385м произошел повторный отказ генератора №1, что привело к прекращению питания по в 400гц приборов правого пилота АГБ-3К, ГМК-1, АРК-9 и АП-34Б в течением с
(Т=1000…1092с по рисунку 3.5.2). Отказ питания проявился в промигивании табло КРЕН ПРАВ ПРЕД, КРЕН ЛЕВ ПРЕД, «ОТКЛ АГБ ТАНГАЖ»,
- 61 -

985 1010 1035 1060 1085 1110 1135 1160
T сек
Vпр
250 200
TET
-10
-20
GAM
0
-20
Ny
1.0 0.5
Z
500 0
PSI
100 50
H
300 200
ОткЛГ
0
-2
Uаш
26 Прекращение режима стабилизации крена и тангажа
автопилотом
Восстановление
работоспособности автопилота
Рисунок
3.5.1 Результаты воостановления траекторных параметров на участке возникновения особой ситуации в полете ВС Ми-8МТВ1 RA-27077
- 62
-

995 1020 1045 1070 1095 1120 1145 1170
T сек
УКВ
460, 0 7 7
УВД
П
ринял
УВД
0 7 7, на приеме ЭкЭту точку я (УВД, 4 6 УКВ 7 7]
УВД
(...)
2П
С
нижаемся
Эк
(...)
БМ Высота 300 метров
БМ 250 метров
БМ Снижение 20...
ЗС Опасная высота
БМ (...) метров, снижение (...)
БМ [190] метров
БМ 110 метров
Эк
[Тангаж
]
КВС
[Доверни
, доверни к земле 2ПБл ен ке р
РИ
Отказал первый г
енератор
РИ
Отказал первый генератор
БМ
Генер аторы
(.
..)
БМ [130] метров
2ПВ
от справа землю наблюдаю
КВС
В
горизонте пока идем
ЗС Опасная высота
УВД
077, 460 (...)
КВС
(...)
КВС
(...)
Эк
А
все нормально (.
..)
КВС
П
ошли по кустам, пацаны, по кустам
2П
Ф
ару под себя, фару под себя
КВС
(...) скорость
БМ Скорость 180, УКВ 7 пр 200
Vy
40 г 200
Ny
1.5 1.0
HIош
FIош
15 10
Tet
0
-10
бапТГ
HIпро
0
-2
ОпВыс
2 0
Nтк1
Nтк2 80 70
Nнв
90 80
Uаш
26 25
ОткЛГ
Облед
2 0
ВнРс
Моент
отключения каналов стабилизации каналов крена и тангажа
ав
топилота
Момент
подключения автопилота
Рисунок
3.5.2 Изменние параметров продольного канала на участке возникновения особой ситуации в полете ВС Ми-8МТВ-1 RA-27077
- 63
-

995 1020 1045 1070 1095 1120 1145 1170
T сек
УКВ
460, 0 7 7
УВД
П
ринял
УВД
0 7 7, на приеме
Эк
Эту точку я (УВД, 4 6 УКВ 7 7]
УВД
(...)
2П
С
нижаемся
Эк
(...)
БМ
330 метров
БМ
250 метров
БМ
Снижение
20..
ЗС Опасная высота
БМ
(...) метров, снижение (...)
БМ
[190]
метров БМ110 метров
Эк
[Тангаж
]
КВС
[Доверни
, доверни к земле 2ПБл ен ке р
РИ Отказал первый генератор
РИ Отказал первый генератор
БМ
Генер аторы
(.
..)
БМ
[130]
метров 2ПВот справа землю наблюдаю
КВС
В
горизонте пока идем
ЗС Опасная высота
УВД
077, 460 (...)
КВС
(...)
КВС
(...)
Эк
А
все нормально (...)
КВС
П
ошли по кустам, пацаны, по кустам
2П
Ф
ару под себя, фару под себя
КВС
(...) скорость
БМ
Скорость
180,
УКВ 7 пр г 200
ОпВыс
2 0
Uаш
27 26
ОткЛГ
0
-2
Z
500 0
Bet
0
-10
Psi
150 100
Gam
20 поп бапКР
4 2
XштРВ
Xпед
255 пр 200
ВнРс
2 0
Моент
отключения каналов стабилизации каналов крена и тангажа
ав
топилота
Момент
подключения автопилота
Рисунок
3.5.3 Изменние параметров бокового канала на участке возникновения особой ситуации в полете ВС Ми-8МТВ-1 RA-27077
- 64
-

«ТАНГАЖ ПИКИР 10», «ТАНГАЖ КАБР 10», выпадении бленкера на правом авиагоризонте и рывке по ручке управления тангажом и креном (см. при
Т=1002…1005с изменение Нiпро на рисунке 3.5.2 и Нiпоп на рисунке 3.5.3). Показания левого и резервного авиагоризонтов были правильными. Отклонения органов продольного и поперечного управления в балансировочное по усилиям положение в момент отказа обусловили плавное нарастания правого крена, отрицательного тангажа и вертикальной скорости снижения. По показаниям экипажа, в это время вертолет попал в снежный заряди полет происходил вне видимости естественного горизонта. Первая реакция экипажа произошла через с момента начала го отказа генератора №1 при следующих параметрах движении вертолета - высота полетам, вертикальная скорость снижения мс, крен 22.5º, тангаж
-14.3º, и выразилась в постепенном увеличении общего шага винта (см. изменение параметров движения при Т на рисунках 3.5.2 и 3.5.3). Реакция экипажа по крену и тангажу началась только через с с момента начала развития неуправляемого движения, когда параметры движения вертолета достигли следующих величин - высота полетам, приборная скорость
271км/час вертикальная скорость снижения мс, крен 38.5º, тангаж -22.3º. По объяснительным КВС, на этом участке полета он отвлекся наведение радиосвязи (см. на рисунке 2.5.2 радиообмен экипажа) и не смог правильно оценить пространственное положение вертолета по приборам, те. потерял пространственную ориентировку. Чтобы не усугублять ситуацию, КВС по его показаниям) прекратил пилотирование в боковом канале до момента выхода вертолета на визуальный полет. В сложившейся ситуации КВС не выполнил требования разделов 5.16 и 5.16.2 РЛЭ (Действия экипажа при отказе авиагоризонтов, предписывающих после проверки включения АЗС АВИАГОРИЗОНТ на левом и правом щитках электропульта, выключить автопилот нажатием кнопки на ручке управления и перейти на пилотирование в данном случае по исправному левому авиагоризонту. После срабатывания сигнализации ВПР (Нг=100м) экипаж энергично
- 65 -
увеличил шаг с 8.2º до 10.9º, что привело к возникновению большой вертикальной перегрузки (до ед) и, как следствие, выходу вертолета из снижения на Нм и переходу его в набор высоты. На данном этапе полета были превышены эксплуатационные ограничения по приборной скорости (пр мах 278км/час, пр доп 250км/час), по величине крена (мах, доп, тангажу (мах, доп) и по высоте полета (Н
факт..
мин..=
28м, при безопасной высоте полета по ПВП, равной м. Третий этап – полет в условиях недоверия экипажем показаний авиагоризонтов. После набора вертолетом заданной высоты (Нм, через мс с момента полного отказа генератора №1 (вместо с по ТУ, сформировалась команда Отказ генератора №1» и штатно произошел переход питания правого авиагоризонта, автопилота и гирокомпаса на питание от генератора. Началось нормальное функционирование всех пилотажно- навигационных приборов. В связи стем, что автопилот не был отключен и за время его отказа, накопились рассогласования и произошло его ударное подключение (см. изменение параметров движения и управления при
Т=1093…1095с на рисунке 3.5.2). В условиях отсутствия видимости естественного горизонта (о движении ВС в условиях снежного заряда может свидетельствовать прохождение РК Обледенение, см. рисунке 3.5.3) по поведению вертолета и действиям экипажа повторилась первая ситуация, но только в этот раз с развитием левого крена (см. изменение параметров движения и управления на рисунках 3.5.2 и 3.5.3 при Т=1093…1064с). Вывод вертолета из сложного положения по крену и тангажу начат экипажем также с высоты м, тес момента выхода на визуальный полети восстановления пространственной ориентировки. В процессе этого снижения также были превышены эксплуатационные ограничения – приборная скорость достигала
318км/час, левый крена минимальная высотам. После вывода вертолета из снижения, не доверяя показаниям всех авиагоризонтов, экипаж принял решение следовать на запасной аэродром Надым, доложил органом ОВД о прекращении задания по причине отказа
- 66 -
всех авиагоризонтов и продолжил полет на высотах, обеспечивающих визуальный полет (от м дом.
3.5.4 Выводы и рекомендации
1. При полете на высоте м в автоматическом режиме стабилизации крена и тангажа произошел отказ генератора №1, что привело к кратковременному (нам с) отключению питания правого авиагоризонта и автопилота. Отказ автопилота, при длительном невмешательстве экипажа в управление, привел к медленному завалу вертолета по крену и тангажу.
2. Активные действия экипажа по парированию снижения вертолета начались через с, а в боковом канале крена и тангажа только через с при выходе ВС на высоту видимости наземных ориентиров и естественного горизонта (Нм. Данное обстоятельство свидетельствует о временной потере экипажем пространственной ориентировки.
3. Причиной потери экипажем потери пространственной ориентировки явилось позднее выявления им отказа (при больших углах крена и тангажа) из-за длительного отвлечения внимания пилотирующего члена экипажа наведение радиосвязи при автоматическом полетев условиях отсутствия видимости естественного горизонта.
4. Неправильные действия экипажа при возникновении отказа одного авиагоризонта экипаж не отключил автопилот и не перешел на управление по исправному левому авиагоризонту (невыполнение требований пунктов
5.16 и 5.16.2 РЛЭ), привели к развитию неуправляемого движения ВС в боковом канале и, как следствие, к превышению эксплуатационных ограничений по приборной скорости (пр мах 278км/час, пр доп 250км/час), по крену (мах, доп) и высоте полета (Н
факт..
мин..=
28м, при безопасной высоте полета по ПВП, равной м.
5. После вывода вертолета из снижения и занятия высоты м произошло прекращение отказа и ударное подключение автопилота. Из-за недоверия экипажа к показаниям авиагоризонтов по параметрам движения и управления, повторилась ситуация, как и при возникновении отказа – адекватное вмешательство экипажа в управление произошло при выходе ВС на визуальный полет (на Нм. В процессе повторного снижения, также как ив первом случае, произошло превышению эксплуатационных ограничений- приборная скорость достигала 318км/час, левый крена минимальная высотам. После повторного вывода вертолета из сложного пространственного положения, экипаж выполнил визуальный полет на запасной аэродром на высотах ниже безопасной высоты (на Нот м домне доверяя показаниям всех трех исправных авиагоризонтов.
7. При разборе с летным составом данного особого случая следует обратить особое внимание
 на недопустимость отвлечения внимания пилотирующего члена экипажа от показаний приборов в автоматическом полетев условиях отсутствия видимости естественного горизонта
 на обязательность отключения автопилота при выпадении бленкера хотя бы на одном из трех авиагоризонтов и переходе наручное пилотирование по исправным авиагоризонтам.
- 68 -

4 СОЗДАНИЕ ВИЗУАЛИЗАЦИЙ РАЗВИТИЯ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫХ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ Для проведений профилактических занятий с летным составам в рамках данной работы разработана визуализация пяти авиационных событий, связанных с ошибками экипажей при отказах авиационной техники. Отказ двигателя при взлете ВС Як RA-42437. В процессе разбега, на приборной скорости менее V
1
, произошел помпаж го двигателя. Экипаж с большим запаздывание прекратил выполнение взлета (через 11.3c после достижения ВС скорости V
1
, при допустимой по РЛЭ задержке, равной с, что привело к продольному выкатыванию самолета. Фрагмент визуализации данного особого случая на момент помпажа двигателя приведен на рисунке. Отказ двигателя в полете ВС ATR-42 VP-BCA. В полете под автопилотом, вследствие полной работки топлива в баке №1, произошел останов го двигателя. Экипаж не зафлюгировал отказавший двигатель и не увеличил режим второму двигателю, продолжая полет в автоматическом режиме в течении минут. Экипаж вмешался в управление и отключил автопилот только при выходе параметров движения ВС за эксплуатационные ограничения. Фрагмент визуализации данного особого случая на момент отказа двигателя приведен на рисунке 4.2. Отказ двигателя при посадке ВС Ан RA-93394. На снижении при пролете БПРМ произошел отказ левого двигателя. Экипаж (в нарушении требований РЛЭ) не зафлюгировал отказавший двигатель, что привело к дефициту боковой управляемости и, как следствие, к боковому выкатыванию самолета после приземления. Фрагмент визуализации данного особого случая на момент отказа двигателя приведен на рисунке 4.3.
Отказ тормозных систем ВС Ту-204-100В RA-64049. Вследствие несрабатывания при приземлении концевого выключателя на левой основной стойке шасси не произошла перекладка створок реверса двигателей. Экипаж
- 69 -
включил максимальный реверс, что привело к выходу двигателей напрямую тягу. Вследствие реализации при этом низкого темпа торможения произошло продольное выкатывания самолета. Фрагмент визуализации данного особого случая на момент выхода двигателей напрямую тягу при пробеге приведен на рисунке 4.4. Отказ автопилота в полете ВС Ми-8МТВ-1. При автоматическом полетав условиях отсутствия видимости естественного горизонта вследствие отказа генератора №1 произошли отказы правого авиагоризонта и автопилота, запитанных от этого генератора. Из-за длительного отвлечения внимания экипажа от пилотирования произошел медленный завал вертолета по крену и тангажу и переход ВС в крутое снижение. Включившись в пилотирование при больших значениях крена и тангажа, экипаж не смог по показаниям приборов оценить пространственное положение вертолета до момента выхода его из облачности. При выводе экипажем вертолета из сложного пространственного положения были превышены эксплуатационные ограничения по скорости, крену, тангажу и безопасной высоте. Фрагмент визуализации данного особого случая на момент отказов автопилота и одного из трех авиагоризонтов приведен на рисунке 4.5. Детальный анализ развития особых ситуаций и действий экипажей в вышеуказанных пяти случаях приведен в разделах 2.1 - 2.5 данного отчета.
- 70 -

- 71 Рисунок 4.1 Фрагмент визуализации особой ситуации при отказе двигателя при взлете ВС Як в а/п Внуково 21.06.2005.

- 72 Рисунок 4.2 Фрагмент визуализации особого случая при отказе двигателя в полете ВС А VP-BCA 18.03.2010.

- 73 Рисунок 4.3 Фрагмент визуализации особого случая при отказе двигателя при посадке ВС Ан RA-93934 в а/п Иркутск 01.12.2014.

- 74 Рисунок 4.1 Фрагмент визуализации особой ситуации при отказе двигателя при взлете ВС Як в а/п Внуково 21.06.2005.

- 75 Рисунок 4.2 Фрагмент визуализации особого случая при отказе двигателя в полете ВС А VP-BCA 18.03.2010.

- 76 Рисунок 4.3 Фрагмент визуализации особого случая при отказе двигателя при посадке ВС Ан RA-93934 в а/п Иркутск 01.12.2014.

- 77 Рисунок 4.4 Фрагмент визуализации особой ситуации при отказе тормозных систем (воздушных тормозов и реверсивных устройств двигателей) при посадке ВС Ту-204-100В в а/п Толмачёво 20.12.2012.

- 78 Рисунок 4.5 Фрагмент визуализации особого случая при отказе автопилота и правого авиагоризонта в полете вертолета Ми-8МТВ-1 16.10.2012.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

Смотрите также файлы