Файл: ссылка ╣2 Клинические симптомы и синдромы в нефрологии.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 511
Скачиваний: 3
31
Таблица
7.
Стадии
хронической
болезни
почек
Стадии
ХБП
Характеристика
СКФ
мл
/
мин
/1,73
м
2
1
2
3
4
5
Повреждение
почек
с
нормальной
или
повышенной
СКФ
Повреждение
почек
с
легким
снижением
СКФ
Умеренное
снижение
СКФ
Выраженное
снижение
СКФ
Почечная
недостаточность
≥
90
60-89
30-59
15-29
<15
или
на
диализе
Классификация
охватывает
все
стадии
хронических
прогрессирующих
почечных
заболеваний
почек
,
включая
начальные
стадии
без
нарушения
функции
.
В
основу
классификации
стадий
ХБП
положена
градация
по
величине
скорости
клубочковой
фильтрации
(
СКФ
),
как
наиболее
надежного
интегрального
мерила
функционального
состояния
почек
.
Первые
2
стадии
могут
быть
обратимыми
,
но
могут
и
прогрессировать
.
Раннее
определение
самой
нозологической
формы
болезни
почек
на
основании
лабораторных
анализов
,
визуализирующих
,
морфологических
исследований
в
стадии
сохранных
функций
позволяет
назначить
раннее
этиопатогенетическое
лечение
,
а
определение
стадии
ХБП
–
своевременно
констатировать
снижение
СКФ
и
разработать
нефропротективную
терапию
,
направленную
на
замедление
прогрессирования
склеротического
процесса
в
почках
.
Таким
образом
о
начале
ХПН
или
о
возможности
развития
в
последующем
терминальной
почечной
недостаточности
(
ТПН
)
можно
говорить
уже
с
3
стадии
ХБП
,
т
.
е
при
СКФ
ниже
60
мл
/
мин
.
При
этом
четкие
клинические
признаки
нарушения
гомеостаза
(
водный
,
солевой
,
кислотно
-
щелочной
балансы
)
могут
еще
отсутствовать
,
вследствие
развития
компенсаторных
процессов
.
Некоторые
симптомы
(
анемия
,
костные
деформации
),
говорящие
о
нарушении
неэкскреторных
функций
почек
,
могут
быть
оценены
неправильно
.
Только
факт
наличия
снижения
СКФ
,
подтвержденный
32
повторными
исследованиями
,
позволит
определить
стадию
ХБП
.
Причины
развития
почечной
недостаточности
разнообразны
.
У
детей
наиболее
частой
причиной
терминальной
почечной
недостаточности
являются
врожденные
и
наследственные
заболевания
почек
,
на
втором
месте
–
гломерулярные
болезни
.
Всевозрастающая
роль
ХБП
в
общей
структуре
заболеваемости
и
смертности
населения
потребовало
пересмотра
причин
терминальной
почечной
недостаточности
.
На
сегодня
причинами
роста
почечной
недостаточности
у
взрослых
признаны
:
•
Рост
заболеваемости
сахарным
диабетом
и
поражение
почек
при
этом
заболевании
.
•
Увеличение
количества
гипертонических
и
сосудистых
поражений
почек
,
в
том
числе
у
пожилых
.
•
Вовлечение
почек
в
патологию
при
широком
спектре
заболеваний
внутренних
органов
(
при
общем
прогрессе
терапии
).
Увеличивается
роль
лекарственной
нефропатии
,
тубуло
-
интерстициальных
поражений
почек
,
ишемической
нефропатии
у
пожилых
.
Изучается
роль
инфекций
,
в
том
числе
гепатитов
,
онкологических
заболеваний
в
росте
ХБП
.
Таким
образом
,
наряду
с
известными
причинами
ХПН
,
такими
как
гломерулонефрит
,
нефролитиаз
,
обструктивные
нефропатии
появилось
много
заболеваний
почек
,
связанных
часто
с
системным
поражением
сосудов
,
к
сожалению
,
диагностируемых
поздно
–
в
4
и
5
стадии
ХБП
.
Ранняя
(
в
первые
3
стадии
)
их
диагностика
является
проблемой
сегодняшнего
дня
.
Патогенез
прогрессирования
ХБП
.
При
любом
заболевании
,
приводящем
к
уменьшению
функционирующих
нефронов
,
со
временем
развивается
почечная
недостаточность
.
Число
работающих
нефронов
постепенно
уменьшается
,
а
оставшиеся
функционально
компенсируют
их
утрату
за
счет
увеличения
СКФ
и
реабсорбции
электролитов
.
За
счет
этого
общий
баланс
гомеостаза
веществ
долго
сохраняется
.
Однако
,
к
сожалению
,
33
компенсаторное
повышение
функции
в
отдельных
нефронах
быстрее
повреждает
их
,
и
скорость
прогрессирования
склероза
почечной
ткани
возрастает
.
Конечная
стадия
заболевания
наступает
,
когда
почка
сама
не
справляется
и
для
сохранения
жизни
необходима
заместительная
почечная
терапия
(
диализ
или
трансплантация
).
Таким
образом
,
основным
механизмом
прогрессирования
ХБП
является
гиперфильтрация
и
высокое
внутриклубочковое
давление
в
оставшихся
нефронах
.
Теория
гиперфильтрации
объясняет
,
почему
почечная
недостаточность
продолжает
прогрессировать
даже
тогда
,
когда
устранено
действие
причинного
фактора
(
иммунное
повреждение
,
обструкция
и
т
.
д
.).
На
сегодня
гиперфильтрация
в
отдельных
(
оставшихся
)
нефронах
признана
универсальным
механизмом
прогрессирования
при
всех
ХБП
,
независимо
от
причин
.
Повреждение
почек
в
результате
гиперфильтрации
можно
уменьшить
,
снижая
гидростатическое
давление
в
клубочке
.
У
больных
с
гипертонией
,
где
также
имеется
внутриклубочковая
гипертензия
,
прогрессирование
ХБП
может
быть
замедлено
лечением
гипертензии
.
При
этом
играет
роль
не
только
падение
давления
в
большом
круге
кровообращения
,
но
и
избирательное
снижение
давления
в
отдельных
клубочках
,
т
.
е
назначение
препаратов
,
расширяющих
отводящие
артериолы
(
ингибиторы
АПФ
).
Клиника
и
осложнения
почечной
недостаточности
.
Клинические
симптомы
в
начальные
стадии
неспецифичны
.
Тем
не
менее
надо
учесть
такие
признаки
как
утомляемость
,
анорексия
,
нарушение
сна
,
потеря
массы
тела
,
отставание
в
росте
детей
,
сухость
и
зуд
кожи
,
полиурия
,
жажда
,
никтурия
,
анемия
,
которые
требуют
обязательного
исключения
ХБП
.
При
подозрении
на
ХБП
в
первую
очередь
необходимо
исследование
СКФ
,
наряду
с
общеклиническими
,
биохимическими
и
визуализирующими
исследованиями
.
Благодаря
компенсаторным
резервным
возможностям
оставшихся
(
несклерозированных
)
нефронов
,
выраженные
клинические
34
симптомы
почечной
недостаточности
могут
отсутствовать
вплоть
до
5
стадии
ХБП
.
Однако
больные
ХБП
чувствительны
к
резким
изменениям
из
-
за
хрупкости
адаптации
больного
органа
.
Хотя
уменьшенное
число
нефронов
использует
все
свои
способности
для
поддержания
гомеостаза
крови
,
при
малейшей
нагрузке
может
наступить
нарушение
водно
-
солевого
баланса
.
Чаще
всего
это
задержка
соли
с
увеличением
объема
внеклеточной
жидкости
,
что
проявится
артериальной
гипертензией
и
отеками
.
При
избытке
воды
может
развиться
гипонатриемия
.
Неспособность
максимально
сохранить
воду
,
наоборот
,
приводит
к
гипернатриемии
.
У
некоторых
больных
,
что
чаще
встречается
у
детей
,
может
развиться
нарушение
способности
сохранить
натрий
,
что
приводит
к
гиповолемии
,
гипотонии
и
головокружению
.
Серьезным
осложнением
ТПН
является
гиперкалиемия
,
являющаяся
показанием
к
диализу
в
виду
риска
смертельной
аритмии
.
Кислотно
-
щелочное
равновесие
зависит
от
выведения
аммиака
,
кислых
сульфатов
и
фосфатов
клетками
нефрона
.
Накопление
ионов
водорода
при
нарушении
экскреции
аммиака
и
других
веществ
приводит
к
метаболическому
ацидозу
.
По
мере
потери
жизнеспособной
почечной
ткани
снижается
образование
в
почке
кальцитриола
–
активной
формы
витамина
Д
[1,25 (
ОН
)2
Д
]
и
эритропоэтина
.
В
результате
развивается
анемия
и
нарушение
фосфорно
-
кальциевого
обмена
с
гиперпаратиреозом
.
Следствием
этого
является
ренальная
остеодистрофия
и
поражение
сердца
,
сосудов
и
мягких
тканей
из
-
за
отложения
солей
фосфорнокислого
кальция
.
Далеко
зашедшая
ХПН
проявляется
уремическими
симптомами
,
патогенез
которых
связан
с
указанными
многообразными
изменениями
.
Резко
повышается
уровень
мочевины
и
креатинина
.
При
ХПН
наблюдаются
нарушения
всех
систем
,
включая
эндокринную
,
ЦНС
,
иммунитет
,
метаболизм
липидов
и
других
веществ
.
Главным
фактором
риска
смерти
при
ХПН
являются
артериальная
35
гипертензия
и
поражение
сосудов
.
Основным
является
поражение
сердечно
-
сосудитой
системы
вследствие
АГ
,
анемии
,
гиперфосфатемии
.
Формируются
уремическая
кардиомиопатия
и
застойная
сердечная
недостаточность
.
Диагноз
почечной
недостаточности
ставится
путем
расчета
СКФ
,
определением
размеров
почек
.
Выявляются
симптомы
потери
тех
или
иных
экскреторных
и
неэкскреторных
функций
почек
.
Дифференциальная
диагностика
ХПН
от
ОПН
основана
на
выявлении
маленького
размера
почек
при
ультразвуковом
исследовании
.
Уменьшение
размера
почки
связано
с
атрофией
и
фиброзом
почки
(
провести
доплерографию
).
Перечень
необходимых
исследований
при
ХБП
представлен
в
таблице
8.
Таблица
8.
Исследования
у
больных
ХБП
Исследования
Значение
1.
Общий
анализ
крови
:
Нв
эритроциты
гематокрит
2.
Общий
анализ
мочи
3.
Биохимическое
исследование
крови
:
Калий
Натрий
Кальций
Фосфор
Хлор
Мочевина
Креатинин
4.
Расчет
СКФ
(
формулы
Кокрофта
-
Голта
для
взрослых
,
Шварца
-
для
детей
в
первые
4
стадии
)
5.
Паратгормон
6.
Показатели
кислотно
-
щелочного
состояния
7.
Железо
,
ферритин
8.
Липиды
и
фракции
9.
Артериальное
давление
10.
ЭКГ
,
эхокардиограмма
11.
Денситометрия
костей
Контроль
за
целевыми
значениями
Выявление
гипо
-,
гиперкалиемии
Выявление
гипо
-,
гипернатриемии
Выявление
гипо
-,
гиперкальциемии
Выявление
гипо
-,
гиперфосфатемии
Выявление
гипо
-,
гиперхлоремии
Выявление
уровня
азоте
м
ии
Выявление
уровня
азоте
м
ии
Определение
стадии
ХБП
Выявление
гиперпаратиреоза
и
гипопаратиреоза
Установление
степени
метаболического
ацидоза
,
алкалоза
Дефицит
железа
Установление
нарушений
липидного
спектра
Контроль
за
АД
для
коррекции
Контроль
за
сердечно
-
сосудистыми
нарушениями
Контроль
за
минеральной
плотностью
костей
Admin 7.11.09 16:49
Formatted:
Font:14 pt
Admin 7.11.09 16:49
Formatted:
Font:14 pt
Admin 7.11.09 17:26
Formatted Table
Admin 7.11.09 16:55
Deleted:
НВ
Admin 7.11.09 17:08
Deleted:
<#>
рит
Admin 7.11.09 17:11
Formatted:
Indent: Hanging: 0,98 cm,
Right: -0 cm, Numbered + Level: 1 +
Numbering Style: 1, 2, 3, ... + Start at: 1 +
Alignment: Left + Aligned at: 0,44 cm +
Tab after: 1,08 cm + Indent at: 1,08 cm,
Tabs: 0 cm, List tab + 0,6 cm, List tab +
Admin 7.11.09 17:16
Formatted:
Font:11 pt
Admin 7.11.09 17:19
Deleted:
н
Admin 7.11.09 17:12
Formatted:
Indent: Left: 1,08 cm, Right:
-0 cm, No bullets or numbering, Tabs: 0
cm, List tab
Admin 7.11.09 17:12
Formatted:
List Paragraph, Indent:
Hanging: 0,98 cm, Right: -0 cm, No
bullets or numbering, Tabs: 0 cm, List tab
+ 0,6 cm, List tab
Admin 7.11.09 17:13
Formatted:
List Paragraph, Indent:
Hanging: 0,98 cm, Right: -0 cm, No
bullets or numbering, Tabs: 0 cm, List tab
+ 0,6 cm, List tab
Admin 7.11.09 17:13
Formatted
... [1]
Admin 7.11.09 17:14
Formatted
... [2]
Admin 7.11.09 17:22
Formatted:
Font:11 pt
Admin 7.11.09 17:21
Formatted:
Left
Admin 7.11.09 17:22
Formatted:
Font:11 pt
Admin 7.11.09 17:22
Formatted:
Normal
Admin 7.11.09 17:22
Formatted:
Font:11 pt
Admin 7.11.09 17:20
Formatted:
No Spacing, Right: -0 cm
Admin 7.11.09 17:20
Formatted:
Font:11 pt
Admin 7.11.09 17:22
Deleted:
... [3]
Admin 7.11.09 17:22
Deleted:
Admin 7.11.09 17:22
Deleted: