ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3126
Скачиваний: 169
Пурпура
Шенлейна
—
Геноха
(
ШГ
)
является
васкулитом
мелких
сосудов
,
основными
проявлениями
которого
являются
геморрагическая
сыпь
,
артриты
,
боль
в
животе
.
По
различным
данным
,
поражение
почек
(
нефрит
ШГ
),
которое
обычно
отмечается
после
кожной
суставной
и
др
.
манифестации
,
происходит
в
> 25-50%
случаев
.
Редко
гематурия
может
быть
первым
признаком
заболевания
.
Патогенетическая
связь
нефрита
ШГ
и
IgA-
нефропатии
подтверждается
близостью
патогенетических
механизмов
продукции
IgA.
Описаны
одновременное
развитие
IgA-
нефропатии
и
ШГ
нефрита
у
сибсов
,
а
также
обоих
заболеваний
в
различное
время
у
одного
и
того
же
пациента
.
В
связи
с
большим
гистологическим
сходством
почечного
поражения
нефрит
ШГ
нередко
считают
системным
вариантом
IgA-
нефропатии
.
В
то
же
время
,
в
отличие
от
IgA-
нефропатии
,
васкулит
ШГ
в
первую
очередь
считается
заболеванием
детского
возраста
,
характеризуется
системными
проявлениями
(
кожной
геморрагической
сыпью
,
болями
в
животе
,
суставах
) (
табл
.
10.1.5).
Таблица
10.1.5.
Дифференциальная
диагностика
IgA-
нефропатии
и
пурпуры
Шенлейна
-
Геноха
IgA
нефропатия
Пурпура
Шенлейна
—
Геноха
Ограничивается
почками
Системное
заболевание
(
сыпь
,
артрит
,
боль
в
живот
)
с
вовлечением
почек
Чаще
подростки
и
взрослые
Чаще
дети
,
редко
взрослые
Мальчики
>
девочки
Равномерно
Хроническое
течение
Обычно
доброкачественное
(
транзиторная
гематурия
),
прогрессирует
у
1%
Патогенез
.
Так
же
,
как
и
при
IgA-
нефропатии
,
отмечается
патологический
процесс
гликозилирования
IgAl.
Большинство
иммунных
депозитов
в
почках
содержат
полимерный
IgAl.
Повышенный
синтез
этого
иммуноглобулина
,
предположительно
в
слизистых
оболочках
,
и
его
замедленный
клиренс
ответственны
за
образование
IgA
иммунных
комплексов
.
Клинически
отмечена
связь
заболевания
с
отдельными
инфекциями
(
ОРЗ
,
корь
,
краснуха
,
бактерии
и
др
.),
приемом
медикаментов
(
ванкомицин
,
ранитидин
и
др
.)
и
другими
факторами
(
опухоли
,
пищевая
аллергия
и
др
.).
Однако
ни
один
экзогенный
антиген
не
идентифицирован
ни
в
циркулирующих
иммунных
комплексах
(
ЦИК
),
ни
в
мезангиуме
почек
больных
нефритом
ШГ
.
Клиническая
картина
.
Наиболее
частым
вариантом
манифестации
нефрита
ШГ
является
небольшая
протеинурия
в
сочетании
с
микрогематурией
.
Реже
отмечается
макрогематурия
.
В
тяжелых
случаях
развивается
нефритический
синдром
,
который
в
отдельных
случаях
может
прогрессировать
до
нефротического
синдрома
и
,
далее
,
до
почечной
недостаточности
.
Следует
учесть
,
что
гипопротеинемия
частично
может
быть
результатом
энтеральных
потерь
белка
.
Диагностика
.
Диагностика
основана
на
типичной
клинической
картине
.
Нет
специфических
серологических
тестов
.
Повышение
уровня
IgA
отмечается
157
далеко
не
у
всех
больных
.
В
связи
с
типичными
экстраренальными
проявлениями
заболевания
для
установления
диагноза
нефрита
ШГ
нет
необходимости
в
проведении
нефробиопсии
.
Гистологическое
исследование
почечной
ткани
показано
лишь
в
тяжелых
случаях
(
нефротический
синдром
длительностью
более
I
мес
,
прогрессирующая
гиперазотемия
и
др
.)
в
основном
для
определения
степени
тяжести
поражения
.
Течение
.
Несмотря
на
сходную
патоморфологическую
картину
,
течение
нефрита
ШГ
существенно
отличается
от
такового
при
IgA-
нефропатии
.
Обычно
гломерулонефрит
ограничивается
одним
эпизодом
с
редкими
ранними
рецидивами
(
у
25%)
и
хорошим
прогнозом
с
исчезновением
иммунных
депозитов
у
преобладающего
большинства
детей
.
Лишь
у
1%
детей
заболевание
прогрессирует
до
почечной
недостаточности
.
Рецидивы
в
почечном
трансплантате
и
их
потеря
отмечаются
у
около
35%
и
11%
соответственно
,
чаще
в
случае
живого
родственного
донора
.
Терапия
.
Терапия
экстраренальных
симптомов
и
ГН
обычно
симптоматическая
.
Нет
доказательств
эффективности
кортикостероидов
в
отношении
почечного
процесса
.
Эти
препараты
используются
в
отдельных
случаях
при
тяжелых
кожных
проявлениях
,
сильных
болях
в
животе
и
других
экстраренальных
симптомах
.
При
быстропрогрессирующем
ГН
показана
агрессивная
терапия
кортикостероидами
(
пульс
-
терапия
)
и
цитотоксическими
препаратами
,
по
схемам
,
приведенным
в
главе
10.
Эффективность
плазмафереза
не
доказана
.
Риск
развития
возврата
IgA-
нефропатии
и
нефрита
ШГ
представлен
в
табл
. 10.1.3.
Литература
1. S
а
rkissian A., Papazyan M.,Azatyan G.,Arikyants N., BabloyanA., Leumann E, An
epidemic of acute postinfectious glomerulonephritis in Armenia. Arch Dis Child 1997; 77:
342-344.
2. Appel G.B.H., Cook H.T., Hageman G.J. et al. Membranoproliferative
Glomerulonephritis Type II (Dense Deposit Disease): An Update. J Am Soc Nephrol, 2005;
16: 1392-1403.
3. Valentini R.P., Mattoo
Т
.
К
.,
Кар
u Gr., Imam A. Membranous glomerulonephritis
treatment response and outcome in children. Pediatr Nephrol 2009; 24: 301-808.
4. Cochat P., Prague S., Mestrallet G. et al. Disease recurrence in pediatric renaI
transplantation. Pediatr Nephrol 2009; 24: 2097-2108.
5. Donadio J.V., Grande J.P. IgA Nephropathy. N Engl J Med, 2002; 347: 738-748.
6. Tumlin J.A., Madaio M.P., Hennigar R. Idiopathic IgA Nephropathy: Pathogenesis,
Histopathology, and Therapeutic Options. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., Sep 2007; 2: 1054-
1061.
158
PDF created with pdfFactory trial version
10.2.
Волчаночный
нефрит
Владимир
Белостоцкий
,
Майкл
Дж
.
Диллон
Системная
красная
волчанка
(
СКВ
)
является
хроническим
воспалительным
многофакторным
заболеванием
,
поражающим
большинство
органов
и
систем
организма
.
У
пациентов
возникает
поликлональная
активация
В
-
лимфоцитов
,
приводящая
к
выработке
антител
ко
многим
клеткам
и
белкам
организма
и
потере
толерантности
к
аутоантигенам
.
Клиническое
течение
может
быть
как
острым
,
так
и
хроническим
,
но
,
как
правило
,
характеризуется
чередующимися
периодами
обострения
и
ремиссии
.
Волчанка
крайне
маловероятна
у
детей
младше
5
лет
и
редко
встречается
в
возрасте
от
5
до
10
лет
.
В
подростковом
периоде
частота
СКВ
возрастает
и
в
общей
сложности
у
детей
и
подростков
моложе
15
лет
болезнь
встречается
в
0,5
случаях
на
100 000.
Заболевание
чаще
встречается
у
девушек
(5-
10:1),
а
также
у
чернокожих
и
азиатов
.
Классификация
В
1982
г
.
Американский
Колледж
Ревматологов
(
АКР
)
опубликовал
пересмотренную
классификацию
,
которая
помогает
отличить
СКВ
от
других
ревматологических
заболеваний
.
В
1997
г
.
классификация
была
дополнена
(
табл
. 10.2.1)
и
наличие
4
из
11
нижеперечисленных
критериев
позволяет
поставить
диагноз
волчанки
с
вероятностью
96%
и
специфичностью
96%.
При
этом
необходимо
отметить
,
что
эти
клинические
признаки
не
обязательно
присутствуют
одновременно
,
а
могут
возникать
на
любом
этапе
заболевания
.
Таблица
10.2.1.
Критерии
для
классификации
системной
красной
волчанки
по
версии
Американского
Колледжа
Ревматологов
(1982
г
.
в
пересмотре
1997
г
.)
(
упрощенный
вариант
)
Критерии
Определение
1.
Сыпь
в
виде
бабочки
Стойкая
эритема
,
плоская
или
возвышенная
,
на
скулах
,
как
правило
,
не
захватывает
носогубные
складки
2.
Дискоидная
сыпь
Эритематозные
возвышающиеся
пятна
с
плотно
сидящими
чешуйками
,
закрывающими
волосяные
фолликулы
3.
Фоточувствительность
Сыпь
,
появляющаяся
под
действием
солнечного
света
4.
Язвы
рта
Язвы
слизистой
рта
и
носоглотки
,
обычно
безболезненные
5.
Неэрозивный
артрит
Поражение
не
менее
2-
х
суставов
,
проявляется
затвердением
,
отеком
или
выпотом
6.
Плеврит
или
перикардит
а
)
Плеврит
или
признаки
плеврального
выпота
или
б
)
Перикардит
7.
Поражение
почек
а
)
Стойкая
протеинурия
> 0,5
г
/
сут
или
>
чем
3+,
если
количественная
оценка
не
проводилась
или
б
)
Цилиндрурия
-
могут
быть
эритроцитарные
,
гемоглобиновые
зернистые
,
эпителиальные
или
смешанные
цилиндры
8.
Поражение
ЦНС
Судороги
или
психоз
,
не
связанные
с
применением
провоцирующих
лекарств
или
метаболическими
нарушениями
,
например
,
уремией
,
кетоацидозом
или
электролитными
сдвигами
9.
Гематологические
нарушения
а
)
Гемолитическая
анемия
с
ретикулоцитозом
или
б
)
Лейкопения
< 4,000/
мм
3
при
> 2-
х
исследованиях
или
в
)
Лимфопения
< 1,500/
мм
3
при
> 2-
х
исследованиях
или
г
)
Тромбоцитопения
<100,000/
мм
3
при
отсутствии
провоцирую
щих
лекарств
10.
Иммунологические
нарушения
а
)
Антитела
к
ДНК
:
высокий
титр
антител
к
нативной
ДНК
или
б
)
Антитела
-Sm:
наличие
антител
к
Sm-
ядерному
антигену
или
в
)
Обнаружение
антифосфолипидных
антител
г
)
Высокий
уровень
IgG
или
IgM
антикардиолипидных
антител
д
)
Положительный
тест
на
люпус
-
антикоагулянт
при
использовании
стандартного
метода
11.
Положительные
антинуклеарные
антитела
Повышенный
уровень
антинуклеарных
антител
,
выявляемых
либо
методом
иммунофлюоресценции
либо
сходным
анализом
при
любом
времени
наблюдения
и
при
отсутствии
провоцирующих
лекарств
С
KB
может
поражать
многие
органы
и
системы
.
Как
правило
,
в
начале
у
больных
возникают
общие
симптомы
:
повышенная
температура
,
слабость
,
потеря
аппетита
и
веса
.
Симптомы
вовлечения
отдельных
органов
(
в
порядке
убывания
частоты
)
включают
в
себя
гломерулонефрит
,
неэрозивный
артрит
,
светочувствительность
и
сыпь
в
форме
бабочки
на
лице
,
феномен
Рейно
,
перикардит
,
мигрень
,
АГ
,
плеврит
,
выпадение
волос
.
Волчаночный
нефрит
.
Заболевание
почек
возникает
у
60—70%
детей
с
СКВ
,
как
правило
,
присутствует
с
начала
заболевания
и
считается
наиболее
частой
причиной
смерти
.
Иногда
нефропатия
развивается
позднее
—
в
течение
первых
трех
лет
болезни
или
позже
.
Обычно
у
пациентов
возникает
протеинурия
,
которая
может
варьировать
от
минимальной
0,3
г
/
л
(1+
на
диагностической
полоске
)
до
нефротической
.
Микроскопическая
гематурия
наблюдается
реже
,
однако
в
случае
появления
сохраняется
длительное
время
даже
во
время
ремиссии
.
Макроскопическая
гематурия
,
повышенное
АД
,
высокий
уровень
креатинина
встречаются
реже
.
Некоторые
центры
рекомендуют
проведение
биопсии
всем
детям
с
признаками
заболевания
почек
для
получения
гистологического
диагноза
,
который
определяет
терапию
;
другие
проводят
ее
только
детям
со
значительной
протеинурией
,
гипертензией
и
ухудшающейся
функцией
почек
.
Антифосфолипидный
синдром
.
Вначале
был
описан
как
состояние
,
связанное
с
волчанкой
(
возникает
у
19—65%
детей
с
СКВ
).
Является
нарушением
тромбообразования
,
при
котором
антитела
к
фосфолипидам
приводят
к
артериальному
и
венозному
тромбозу
.
Обычно
первым
признаком
развивающегося
синдрома
является
повышение
активированного
частичного
тромбопластиного
времени
(
АЧТВ
)
в
коагулограмме
.
На
более
поздних
стадиях
у
детей
может
возникнуть
инсульт
,
ливедо
,
ишемия
пальцев
и
хорея
. 160
PDF created with pdfFactory trial version
Лабораторные
признаки
Описано
большое
количество
иммунных
нарушений
,
встречающихся
при
волчанке
.
У
большинства
детей
,
не
получавших
терапию
,
наблюдаются
низкие
уровни
комплемента
.
Циркулирующие
иммунокомплексы
могут
повышаться
и
снижаться
параллельно
тяжести
заболевания
,
но
не
обладают
диагностической
значимостью
.
Антитела
к
ДНК
(
в
основном
к
двухспиральной
ДНК
)
являются
одним
из
главных
признаков
заболевания
.
Они
часто
повышены
при
активном
волчаночном
нефрите
и
реже
,
когда
другие
органы
являются
основным
местом
поражения
.
Хотя
СОЭ
не
является
специфическим
признаком
болезни
,
она
значительно
повышена
при
волчанке
.
В
то
же
время
уровень
C-P
Б
находится
в
норме
при
условии
отсутствия
сопутствующей
инфекции
.
Морфология
Биопсия
необходима
для
оценки
степени
поражения
почек
и
активности
заболевания
,
что
определяет
агрессивность
терапии
и
прогноз
.
Волчаночный
нефрит
не
имеет
специфических
морфологических
признаков
на
световой
микроскопии
.
Наблюдается
большое
разнообразие
возможных
повреждении
сходных
с
минимальными
изменениями
, IgA-
нефропатией
,
мембранопролиферативным
гломерулонефритом
I
типа
,
эпимембранозным
гломерулонефритом
.
Современная
гистологическая
классификация
люпус
-
нефрита
основана
на
критериях
Всемирной
организации
здравоохранения
(
ВОЗ
) (2003),
модифицированных
к
Международным
обществом
нефрологов
/
Обществом
изучения
патологии
почек
(
табл
. 10.2.2).
В
добавление
к
классификации
,
как
правило
,
указывается
пропорция
между
активными
(
потенциально
обратимыми
)
повреждениями
гломерул
в
сравнении
с
хроническими
(
необратимыми
)
повреждениями
.
Таблица
10.2.2.
Сокращенная
классификация
волчаночного
нефрита
.
По
версии
Международного
общества
нефрологов
/
Общества
изучения
патологии
почек
(2003) [1
]
Класс
I
Волчаночный
нефрит
с
минимальными
изменениями
мезангия
II
Мезангиопролиферативный
волчаночный
нефрит
III
Фокальный
волчаночный
нефрит
IV
Диффузный
сегментарный
(IV-C)
или
глобальный
(IV-
Г
)
волчаночный
нефрит
*
V
Мембранозный
волчаночный
нефрит
VI
Прогрессивный
склерозирующий
волчаночный
нефрит
*
Необходимо
указать
пропорцию
гломерул
с
активными
и
склеротическими
повреждениями
Плохой
клинический
прогноз
,
как
правило
,
связан
с
гиалинозом
гломерул
,
атрофией
канальцев
и
другими
хроническими
повреждениями
,
такими
как
гломерулярный
склероз
и
фиброзные
полулуния
.
Наиболее
тяжелый
вариант
–
диффузно
-
пролифера
-
161
тивный
волчаночный
нефрит
(
класс
IV
по
классификации
ВОЗ
)
наблюдается
примерно
у
40%
детей
с
СКВ
,
фокальный
(
класс
III)
у
20%,
остальные
типы
встречаются
реже
.
Однако
необходимо
отметить
,
что
иногда
не
обнаруживают
прямой
корреляции
между
гистологическими
изменениями
и
клиническими
проявлениями
заболевания
—
нетяжелая
клиническая
картина
может
наблюдаться
при
наличии
тяжелых
морфологических
повреждений
.
Клиническими
факторами
прогноза
являются
степень
протеинурии
и
функция
почек
.
Течение
заболевания
При
отсутствии
лечения
заболевание
часто
носит
нарастающий
характер
с
прогрессивным
вовлечением
органов
и
систем
.
До
внедрения
современных
методов
лечения
большинство
детей
погибало
либо
от
самой
волчанки
,
поражавшей
многие
органы
,
либо
от
инфекций
.
В
настоящее
время
использование
стероидов
и
цитостатиков
в
лечении
,
а
также
множественных
серологических
тестов
в
мониторировании
заболевания
привело
к
пятилетней
выживаемости
в
95%
случаев
.
Тем
не
менее
СКВ
является
хроническим
заболеванием
с
периодическими
обострениями
,
которые
бывает
непросто
контролировать
.
В
настоящее
время
основной
причиной
смерти
являются
инфекции
,
возникающие
либо
вследствие
недостаточности
иммунной
системы
,
которая
вызвана
самим
заболеванием
,
либо
интенсивной
иммуносупрессии
.
Другими
возможными
причинами
смерти
являются
поздние
осложнения
,
такие
как
хроническая
почечная
недостаточность
,
инфаркт
миокарда
или
заболевание
легких
.
Лечение
К
сожалению
,
специальных
средств
для
лечения
СКВ
не
существует
.
Тем
не
менее
ниже
будет
сделана
попытка
описать
терапевтический
подход
к
пациенту
с
волчанкой
,
который
представляется
эффективным
для
выхода
в
ремиссию
,
предотвращения
обострений
и
лечения
острых
рецидивов
.
При
неактивном
нефрите
назначается
преднизолон
в
дозе
1
мг
/
кг
ежедневно
или
через
день
.
Он
может
использоваться
в
качестве
монотерапии
,
или
в
комбинации
с
противомалярийными
препаратами
или
азатиоприном
(2-3
мг
/
кг
/
сут
).
При
средней
тяжести
нефрита
(
тип
3)
или
наличии
активного
иммунологического
процесса
показан
преднизолон
в
дозе
2
мг
/
кг
/
сут
.
В
более
тяжелых
случаях
(
тип
4)
к
преднизолону
необходимо
добавить
цитостатики
(
в
основном
циклофосфамид
).
При
пероральном
применений
длительность
лечения
циклофосфамидом
8—12
недель
в
дозе
2
мг
/
кг
/
сут
с
еженедельным
определением
числа
нейтрофилов
в
крови
.
Доза
циклофосфамида
должна
быть
уменьшена
на
50%
при
абсолютном
числе
нейтрофилов
1—1,5
х
10
9
/
л
прием
нужно
временно
остановить
при
уровне
< 1,0
х
10
9
/
л
.
Циклофосфамид
также
можно
назначать
внутривенно
500—1000
мг
/
м
2
в
виде
пульс
-
терапии
один
раз
в
месяц
в
сочетании
с
терапией
препаратом
Месна
.
В
тяжелых
случаях
рекомендуются
внутривенные
пульсы
метилпреднизолона
в
дозе
до
600
мг
/
м
2
.
Плазмаферез
иногда
используется
в
тех
случаях
,
когда
нефрит
резистентен
и
другим
вариантам
лечения
или
при
наличии
полулуний
на
биопсии
.
162
PDF created with pdfFactory trial version
После
выхода
в
ремиссию
поддерживающая
терапия
преднизолоном
продолжается
в
дозе
0,3- 0,5
мг
/
кг
ежедневно
или
через
день
.
Азатиоприн
(2-3
г
/
кг
/
сут
)
также
доказал
свою
эффективность
в
поддержании
ремиссии
и
может
быть
назначен
по
завершении
перорального
курса
циклофосфамида
.
В
случае
,
если
лечение
было
начато
внутривенными
пульсами
циклофосфамида
,
они
должны
проводиться
в
той
же
дозе
ежемесячно
в
течение
6
месяцев
,
затем
один
раз
в
3
месяца
на
протяжении
следующих
6—18
месяцев
.
Недавние
сообщения
свидетельствуют
,
что
микофенолат
мофетил
(
ММФ
)
может
использоваться
в
качестве
замены
циклофосфамиду
для
выхода
волчаночного
нефрита
в
ремиссию
,
хотя
требуются
дальнейшие
исследования
.
Также
ММФ
может
использоваться
для
поддержания
ремиссии
.
Другим
многообещающим
препаратом
является
ритуксимаб
,
который
представляет
собой
химерные
моноклональные
IgG
антитела
к
CD20
антигену
и
вызывает
лизис
В
-
лимфоцитов
.
До
настоящего
времени
этот
препарат
использовался
в
тяжелых
случаях
волчаночного
нефрита
.
Протокол
применения
,
используемый
в
Great Ormond Street Hospital
в
Лондоне
,
описан
в
статье
,
находящейся
в
свободном
доступе
: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-
bin/fulItext/112098643/PDFSTART.
Через
несколько
лет
ремиссии
можно
попробовать
отменить
все
препараты
(
как
правило
,
азатиоприн
и
преднизолон
в
низкой
дозе
).
Однако
следует
учитывать
,
что
описаны
поздние
обострения
почечного
заболевания
и
большинству
пациентов
требуется
пожизненная
терапия
.
Антифосфолипидный
синдром
требует
долгосрочного
использования
анти
коагулянта
варфарина
только
в
случае
случившегося
тромбоза
.
В
других
случаях
достаточно
проведения
терапии
аспирином
или
дипиридамолом
.
К
сожалению
,
несмотря
на
наличие
современных
методов
лечения
,
у
некоторых
детей
развивается
терминальная
стадия
ХПН
.
Трансплантация
почек
этим
пациентам
не
противопоказана
,
так
как
рецидивирование
заболевания
в
пересаженной
почке
развивается
редко
.
Литература
1.
Weening J.J., D'Agati V., Schwartz MM. et al. The classification of
glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited // J. Am.
Soc.Nephrol. 15: 241-250, 2004 [pdf version freely available at www.jasn.org;
select SLE].
2.
Rees L., Webb N.J.A., Brogan
РЛ
. SLE: treatment // Paediatric Nephrology.
Oxford: University Press, 2007. P. 288-289.
163
10.3.
Детский
васкулит
и
быстропрогрессирующий
гломерулонефрит
Владимир
Белостоцкий
,
Майкл
Дж
.
Диллон
Первичный
системный
васкулит
(
ПСВ
)
достаточно
редко
встречается
у
детей
и
характеризуется
наличием
воспаления
в
стенках
кровеносных
сосудов
,
которое
приводит
к
ишемии
тканей
и
некрозу
.
В
большинстве
случаев
причина
ПСВ
остается
неизвестной
,
но
,
скорее
всего
,
отражает
сложные
взаимодействия
между
внешними
факторами
и
генетически
детерминированной
реакцией
организма
.
Возможные
провоцирующие
события
были
определены
в
эпидемиологических
исследованиях
и
включают
в
себя
:
гепатит
В
при
узелковом
периартериите
(
УП
)
и
стрептококковую
инфекцию
при
его
кожной
форме
;
контакт
с
кремний
-
содержащими
веществами
и
носительство
золотистого
стафилококка
у
пациентов
с
гранулематозом
Вегенера
(
ГВ
);
неизвестные
инфекционные
агенты
,
возможно
продуцирующие
суперантигены
,
которые
провоцируют
сезонные
вспышки
болезни
Кавасаки
(
БК
);
целый
ряд
бактериальных
и
вирусных
патогенов
,
описанных
при
болезни
Шенлейна
—
Геноха
(
БШГ
)
и
т
.
д
.
Однако
достаточно
сложно
доказать
,
что
эти
провоцирующие
события
играют
значимую
роль
при
оценке
состояния
каждого
индивидуального
пациента
.
С
другой
стороны
,
в
целом
ряде
исследований
продемонстрирован
полиморфизм
генов
для
ИЛ
-10 (IL-10) (
ГВ
и
микроскопический
полиангиит
(
МП
)); 11-
й
экзон
гена
CD 18 (
МПО
-
АНЦА
васкулит
),
дефицит
а
1
антитрипсина
(
АНЦА
-
положительный
васкулит
);
промоутер
протеиназы
3 (
ГВ
);
манноза
-
связывающий
лектин
,
интерлейкин
1
и
8 (
БШГ
)
и
т
.
д
.
Классификация
Существует
несколько
вариантов
классификации
ПСВ
.
Консенсус
Chapel Hill 1994
г
.
широко
используется
для
классификации
у
взрослых
,
хотя
в
реальности
это
номенклатурная
система
,
выявляющая
различные
васкулиты
на
основании
размеров
сосудов
(
см
. www.vasculitis.org/nomenclature/chcc.pdf).
В
1990
г
.
Американский
Колледж
Ревматологов
(
АКР
)
создал
критерии
для
диагностики
различных
васкулитов
и
дифференцирования
между
ними
(
см
.
www.rheumatology.org/publications/classification).
С
точки
зрения
педиатра
,
как
чувствительность
,
так
и
специфичность
выше
-
указанных
критериев
были
неприемлемо
низкими
.
Кроме
того
,
васкулиты
у
детей
,
возможно
,
имеют
симптомы
,
которые
отличны
от
взрослых
пациентов
.
В
2005
г
.
в
Вене
под
эгидой
Европейской
Лиги
против
Ревматизма
(EULAR),
Европейского
Общества
Детских
Ревматологов
(PReS),
при
участии
АКР
и
Европейского
Общества
Детских
Нефрологов
(ESPN)
на
Консенсус
-
Конференции
были
выработаны
новые
классификации
и
диагностические
критерии
для
различных
типов
васкулита
,
встречающихся
у
детей
.
Консенсус
был
достигнут
,
и
отчет
о
предложенных
критериях
был
опубликован
в
2006
г
. [2].
Отчет
находится
в
свободном
доступе
в
Интернете
по
адресу
: http://www.eular.org/index.cfm:
в
рубрике
рекомендации
(recommendations).
164
PDF created with pdfFactory trial version
Классификационные
критерии
для
диагностики
различных
васкулитов
с
вовлечением
почек
представлены
в
табл
. 10.3.1.
Таблица
10.3.1.
FULAR/PReS
критерии
для
классификации
основных
детских
васкулитов
с
вовлечением
почек
(
исключая
микроскопический
полиангиит
,
см
.
ниже
)
Узелковый
периартериит
Системное
заболевание
,
характеризующееся
наличием
либо
биопсии
,
демонстрирующей
некротический
васкулит
мелких
и
средних
артерий
,
ИЛИ
ангиографические
нарушения
*
(
аневризмы
или
закупорку
сосудов
)
(
обязательные
критерии
),
плюс
,
по
крайней
мере
,
должны
присутствовать
2
из
признаков
,
перечисленных
в
правой
колонке
:
*
Должна
включать
стандартную
ангиографию
если
магнитно
-
резонансная
томография
отрицательная
.
•
Поражение
кожи
(
ливедо
,
твердые
подкожные
узелки
,
другие
признаки
васкулита
)
•
Боль
и
затвердение
в
мышцах
•
АГ
по
сравнению
с
детскими
нормативами
•
Моно
-
и
полинейропатия
•
Изменения
в
анализе
мочи
и
/
или
нарушение
функции
почек
**
•
Боль
и
затвердение
яичек
•
Признаки
и
симптомы
васкулита
любого
другого
органа
и
системы
(
желудочно
-
кишечный
тракт
,
сердечная
,
дыхательная
или
центральная
нервная
система
)
**
Фильтрационная
способность
почек
менее
чем
50%
от
возрастной
нормы
Гранулематоз
Вегенера
Должны
присутствовать
3
из
перечисленных
в
правой
колонке
критериев
:
АНЦА
—
антинейтрофильные
цитоплазматические
антитела
.
•
Изменения
в
анализе
мочи
*
•
Гранулематозное
воспаление
на
биопсии
**
•
Воспаление
носовых
пазух
•
Подгортанный
,
трахеальный
или
эндобронхиальный
стеноз
•
Изменения
на
рентгенограмме
или
компьютерной
томограмме
легких
•
Положительные
АНЦА
антитела
к
протеиназе
3
или
миелопероксидазе
*
Гематурия
и
/
или
значительная
протеинурия
**
Если
проведена
биопсия
почек
,
то
она
,
как
правило
,
выявляет
некротический
малоиммунный
гломерулонефрит
Болезнь
Шенлейна
-
Геноха
Пальпируемая
пурпура
(
обязательный
критерий
)
и
наличие
,
по
крайней
мере
,
одного
из
четырех
признаков
,
перечисленных
в
правой
колонке
.
•
Рассеянная
боль
в
животе
•
Любая
биопсия
,
демонстрирующая
преобладание
депозитов
IgA
•
Артрит
*
или
артралгия
•
Вовлечение
почек
(
любая
гематурия
и
/
или
протеинурия
)
*
Острый
,
любой
сустав
.
Микроскопический
полиангиит
(
МПА
)
Формальные
классификационные
критерии
для
МПА
не
были
согласованы
,
однако
были
предложены
следующие
определения
:
•
некротический
малоиммунный
васкулит
,
в
основном
поражающий
мелкие
сосуды
;
•
часто
связанный
с
высоким
титром
миелопероксидазных
антинейтрофильных
антител
(M
П
O-
АНЦА
)
или
с
положительной
окраской
на
перинуклеарную
р
-
АНЦА
;
•
очень
часто
встречающийся
некротический
гломерулонефрит
;
•
часто
встречающийся
легочный
капиллярит
при
отсутствии
гранулематозных
повреждений
дыхательных
путей
.
АНЦА
играет
важную
роль
в
диагностике
васкулитов
.
АНЦА
(ANCA)
означает
Антинейтрофильные
Клеточно
- (
Цито
-)
плазматические
Антитела
,
мишенью
которых
являются
антигены
миелопероксидазы
и
протеиназы
3.
Антигены
расположены
на
азурофильных
гранулах
нейтрофилов
,
или
пероксидазоположительных
лизосомах
моноцитов
.
При
васкулите
наблюдаются
два
основных
иммунофлюоресцентных
типа
:
перинуклеарный
или
р
-
АНЦА
(
как
правило
,
направленный
против
миелопероксидазы
)
и
цитоплазматический
,
или
c-
A
НЦА
(
как
правило
,
направленный
против
протеиназы
3).
сАНЦА
,
как
правило
,
положительная
при
ГВ
;
рАНЦА
при
микроскопическом
полиангиите
,
болезни
Чарг
—
Штрауса
и
васкулитах
,
вызванных
лекарственными
препаратами
,
АНЦА
-
негативные
васкулиты
—
узелковый
периартериит
,
гигантоклеточный
артериит
и
болезнь
Такаясу
.
Быстропрогрессирующий
гломерулонефрит
(
БПГН
)
БПГН
является
клиническим
термином
для
описания
гломерулярного
заболевания
с
протеинурией
,
гематурией
,
эритроцитарными
цилиндрами
,
которое
сопровождается
быстрой
потерей
почечной
функции
и
повышением
креатинина
в
течение
дней
или
недель
.
Как
правило
,
заболевание
возникает
в
подростковом
возрасте
и
проявляется
острым
нефритическим
синдромом
,
схожим
с
острым
постстрептококковым
гломерулонефритом
(
ОПСГН
),
однако
почечная
функция
у
этих
детей
ниже
,
они
более
анемичны
и
клинически
и
биохимически
имеют
признаки
нефротического
синдрома
.
На
биопсии
почек
(
см
.
главу
7)
выявляются
полулуния
—
круговые
слои
фибробластов
,
макрофагов
и
эпителиальных
клеток
в
пределах
почечного
клубочка
.
Образование
полулуний
может
быть
или
первичным
проявлением
болезни
,
или
,
что
более
часто
,
следствием
другого
дополнительного
процесса
.
Причины
БПГН
представлены
в
табл
. 10.3.2
Таблица
10.3.2.
Причины
быстропрогрессирующего
гломерулонефрита
у
детей
(
более
частые
причины
выделены
жирным
шрифтом
)
Заболевание
с
антителами
к
ГБМ
С
р
-
АНЦА
ассоциированной
микроскопической
полиангиопатией
;
после
трансплантации
при
синдроме
Альпорта
;
анти
-
ГБМ
нефрит
;
синдром
Гудпасчера
Первичный
системный
васкулит
БШГ
;
микроскопический
полиартериит
или
полинангиопатия
;
идиопатический
ГН
с
полулуниями
;
ГВ
;
синдром
Чарг
—
Штраусса
Системные
заболевания
СКВ
;
синдром
Бехчета
;
болезнь
Вебера
—
Кристиана
;
рецидивирующий
полихондрит
;
эссенциальная
смешанная
криоглобулинемия
;
смешанное
заболевание
соединительной
ткани
;
ювенильный
ревматоидный
артрит
;
синдром
Шегрена
;
саркоидоз
PDF created with pdfFactory trial version