ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3130
Скачиваний: 169
Рис
.11.2.
Иммунофлуоресценция
.
Экспрессия
цепи
а
5 (IV)
коллагена
IV
типа
в
почках
(A-
В
)
и
в
коже
(
Г
-
Е
).
В
контроле
(A,
Г
)
цепь
экспрессирована
на
ГБМ
,
в
капсуле
Боумена
БМ
[
и
БМ
собирательных
трубочек
(
здесь
не
видимых
)]
и
в
эпидермальной
БМ
.
У
пациента
мужского
пола
с
Х
-
сцепленным
синдромом
Альпорта
(
Б
,
Д
)
ни
в
почечной
,
ни
в
эпидермальной
БМ
не
выявлено
никаких
меток
.
У
пациента
с
аутосомно
-
рецессивным
синдромом
Альпорто
(
В
,
Е
)
ГБМ
не
окрашивается
,
но
капсула
Боумана
и
эпидермальная
БМ
нормально
экспрессируют
цепь
а
5(IV)
Распределение
разных
цепей
обычно
является
нормальным
при
аутосомно
-
доминантном
СА
.
Диагностика
и
лечение
Диагностика
СА
и
определение
типа
наследования
важны
для
терапевтического
ведения
,
прогноза
и
медико
-
генетического
консультирования
пациентов
и
их
семей
.
Вопрос
легко
решается
,
если
гематурия
сочетается
с
глухотой
или
поражениями
глаз
и
если
наследственный
анамнез
достаточно
информативен
для
установления
типа
наследования
.
С
практической
точки
зрения
,
ситуация
часто
оказывается
не
такой
простой
.
Заболевание
может
оставаться
предположительно
спорадическим
даже
после
скрининга
на
гематурию
у
обоих
родителей
.
Раннее
начало
гематурии
и
определение
нейросенсорной
тугоухости
,
лентиконуса
или
макулопатии
при
тщательном
обследовании
может
сориентировать
в
отношении
СА
,
но
тип
наследования
остается
неопределенным
.
У
такого
пациента
первой
диагностической
процедурой
должна
стать
биопсия
кожи
,
а
патологическое
распределение
цепи
a
5(IV)
указывает
на
мутацию
в
гене
COL4A5.
Спорадическая
гематурия
с
протеинурией
,
обнаруживаемая
при
отсутствии
экстраренальных
проявлений
,
является
поводом
к
проведению
почечной
биопсии
,
позволяющей
исключить
другие
гематурические
гломерулопатии
,
уточнить
поражения
при
СА
,
а
также
провести
иммунохимический
анализ
экспрессии
коллагена
IV
типа
.
В
семьях
,
где
изолированной
гематурией
страдают
только
женщины
и
мальчики
,
возможно
обсуждение
других
методов
диагностики
для
дифференциации
между
ДСГ
и
прогрессирующим
нефритом
,
начиная
с
регулярного
наблюдения
и
заканчивая
более
инвазивными
процедурами
,
такими
как
биопсия
кожи
или
почки
.
Вне
зависимости
от
ситуации
определение
мутаций
в
генах
COL4A5,
COL4A3
или
COL4A4
имеет
решающее
значение
для
диагностики
заболевания
,
но
молекулярный
анализ
—
процедура
дорогостоящая
и
требующая
больших
временных
затрат
из
-
за
крупного
размера
гена
коллагена
IV
типа
и
большого
разнообразия
мутаций
.
Именно
по
этой
причине
другие
исследования
,
такие
как
биопсия
кожи
,
очень
полезны
и
могут
сориентировать
в
плане
генетического
скрининга
.
Прогрессирование
до
терминальной
стадии
болезни
почек
неминуемо
при
X-
сцепленной
форме
СА
у
мужчин
и
у
всех
пациентов
с
аутосомно
-
рецессивным
СА
.
К
настоящему
времени
специфического
лечения
не
существует
.
Блокада
ренин
-
ангиотензиновой
системы
уменьшает
протеинурию
,
но
длительного
эффекта
от
этой
терапии
пока
не
доказано
.
Трансплантация
почек
приводит
к
удовлетворительным
результатам
,
однако
около
2,5%
всех
пациентов
с
СА
развивают
анти
-
ГБМ
гломерулонефрит
,
что
ведет
к
отторжению
трансплантата
.
Дифференциальный
диагноз
У
пациентов
с
гематурией
гломерулярной
этиологии
можно
предположить
наличие
нескольких
диагнозов
.
Персистирующая
или
интермиттирующая
гематурия
с
эпизодами
макрогематурии
,
обычно
возникающая
после
3-
летнего
возраста
,
часто
является
определяющим
симптомом
IgA-
нефрита
.
Диагноз
основывается
на
результатах
биопсии
почки
.
Сочетание
гломерулярного
поражения
,
потери
слуха
и
макротромбоцитопатии
наблюдается
при
синдромах
Эпштейна
и
Фехтнера
,
долгое
время
рассматривавшихся
как
варианты
СА
.
В
действительности
это
не
заболевания
коллагена
IV
типа
,
а
поражения
,
связанные
с
мутацией
в
гене
MYH9,
который
кодирует
цепь
IIA
немышечного
миозина
.
В
редких
семьях
гематурия
может
являться
признаком
аутосомно
-
доминантного
нарушения
,
связанного
с
мутацией
в
гене
С
OL4A1
и
характеризующегося
сочетанием
ангиопатии
с
извитостью
ретинальных
артерий
,
аневризмами
и
мышечными
спазмами
.
Редко
митохондриальные
цитопатии
,
проявляющиеся
гломерулопатией
и
потерей
слуха
,
могут
симулировать
СА
.
Другие
заболевания
с
нефротическим
синдромом
и
внепочечными
проявлениями
см
.
в
главе
9.
Синдром
Пирсона
,
патология
в
2
-
ламинина
Любопытная
взаимосвязь
врожденного
нефротического
синдрома
и
нарушений
органа
зрения
в
виде
микрокории
была
впервые
описана
у
сибсов
Пирсоном
в
1962
г
.
Заболевание
является
аутосомно
-
рецессивным
.
Оно
тяжело
протекает
,
рано
прогрессирует
до
тХПН
и
развития
гипотонии
и
задержки
умственного
развития
.
Сообщалось
о
нескольких
случаях
изолированного
нефротического
синдрома
.
Гломерулярные
повреждения
часто
классифицируют
как
диффузный
мезангиальный
склероз
с
обширными
перестройками
ГБМ
.
Генетический
дефект
связан
с
геном
LAMB2,
кодирующим
в
2
-
цепь
ламинина
,
экспрессирующуюся
в
ГБМ
,
синаптической
БМ
и
БМ
глаза
.
Синдром
ногтевых
пластинок
-
надколенника
(Nail-patella)
Синдром
ногтевых
пластинок
-
надколенника
,
или
наследственная
остеоониходисплазия
—
редкое
аутосомно
-
доминантное
заболевание
,
характеризующееся
сочетанием
гипоплазии
или
дисплазии
ногтя
,
гипоплазии
или
178
PDF created with pdfFactory trial version
аплазии
колонной
чашечки
и
другими
аномалиями
костей
,
поражающими
преимущественно
колени
,
локти
и
кости
таза
.
Прогноз
заболевания
зависит
от
наличия
и
выраженности
поражения
почек
,
которое
наблюдается
у
30—40%
пациентов
.
Поражение
почек
включает
в
себя
персистирующую
протеинурию
,
изолированную
или
ассоциированную
с
гематурией
.
Прогрессирование
до
тХПН
встречается
в
детстве
или
во
взрослом
возрасте
у
примерно
30%
пациентов
с
протеинурией
.
При
световой
микроскопии
специфических
гломорулярных
изменений
не
выявляется
.
Специфические
повреждения
,
наличие
кластеров
фибриллярного
коллагена
III
типа
внутри
утолщенных
участков
ГБМ
определяются
при
электронной
микроскопии
(
рис
. 11.3).
Их
распространенность
сильно
варьирует
без
какой
-
либо
связи
с
возрастом
пациента
или
наличия
или
тяжести
гломерулярных
симптомов
.
Несмотря
на
наличие
изменений
ГБМ
,
генетический
дефект
не
поражает
ген
,
кодирующий
компоненты
ГБМ
,
за
исключением
L
МХ
1
В
,
гена
фактора
транскрипции
,
играющего
ключевую
роль
в
развитии
конечностей
и
дифференциации
и
функции
подоцитов
.
Гломерулопатия
коллагена
III
типа
Гломерулярное
накопление
коллагена
III
типа
субэндотелиально
и
мезангинльно
наблюдалось
у
некоторых
пациентов
при
отсутствии
внепочечных
проявлений
синдрома
Nail-patella.
При
световой
микроскопии
выявляются
значительное
расширение
мезагниального
матрикса
и
утолщение
капиллярных
стенок
,
напоминающее
тромботическую
микроангиопатию
.
Клиническая
картина
разнообразна
.
У
взрослых
болезнь
клубочков
,
поражающая
преимущественно
японцев
,
по
-
видимому
,
является
спорадической
и
медленно
прогрессирующей
.
У
детей
болезнь
протекает
тяжело
,
с
прогрессирующей
протеинурией
,
ранним
возникновением
гипертонии
и
быстрым
развитием
почечной
недостаточности
.
Семейные
случаи
заболевания
говорят
об
аутосомно
-
рецессивном
наследовании
,
а
также
были
сообщения
о
наследственном
дефиците
фактора
Н
.
II.
Наследственные
метаболические
нарушения
с
первичным
поражением
гломерул
Болезнь
Фабри
Болезнь
Фабри
(
недостаточность
а
-
галактозидазы
) —
это
Х
-
сцепленная
лизосомальная
болезнь
накопления
.
Ферментативный
дефект
ведет
к
накоплению
тригексозида
церамида
и
связанных
с
ним
гликосфинголипидов
в
клетках
по
всем
сосудам
и
в
различных
органах
,
включая
почки
и
сердце
(
рис
. 11.4
).
179
Клинические
симптомы
,
сильнее
выраженные
у
пациентов
мужского
пола
,
преимущественно
обусловлены
ишемией
,
которая
связана
с
сосудистыми
повреждениями
.
Первыми
признаками
в
детстве
являются
акропарестезия
и
повторяющиеся
эпизоды
острой
боли
,
продолжающейся
несколько
часов
и
или
дней
.
Постановка
диагноза
часто
отсрочена
,
однако
обнаружение
характерных
кожных
поражений
(
ангиокератом
)
и
тусклость
роговицы
могут
навести
на
мысль
о
диагнозе
,
в
дальнейшем
подтверждающемся
ферментным
анализом
и
молекулярно
-
генетическим
исследованием
.
Классически
у
больных
мужского
пола
развиваются
прогрессирующая
почечная
недостаточность
,
сердечные
проявления
и
цереброваскулярные
осложнения
.
Клинические
признаки
у
гетерозиготных
носителей
варьируют
от
бессимптомного
течения
до
развернутой
картины
болезни
.
Замещающая
ферментная
терапия
может
обратить
лизосомальное
накопление
.
Терапия
должна
быть
начата
у
больных
мужского
и
женского
пола
с
клиническими
проявлениями
до
развития
серьезных
дегенеративных
васкулярных
изменений
.
Другие
лизосомальные
болезни
с
поражением
гломерул
Нефросиалидоз
(Nephrosialidosis)
—
редкое
аутосомно
-
рецессивное
состояние
,
причиной
которого
является
недостаточность
нейраминидазы
.
Клинические
симптомы
включают
в
себя
общую
дисморфичность
,
тяжелое
отставание
умственного
развития
,
аномалии
скелета
,
красно
-
вишневое
пятно
,
обнаруживаемое
при
осмотре
глазного
дна
и
раннее
возникновение
нефротического
синдрома
,
ведущее
к
тХПН
в
первые
годы
жизни
.
В
почках
субстанции
накопления
обнаруживаются
в
подоцитах
и
клетках
проксимальных
канальцев
.
Гломерулярные
симптомы
редки
при
других
липидозах
.
Они
были
описаны
у
нескольких
пациентов
с
болезнью
Гоше
,
наиболее
часто
после
спленэктомии
.
Цистиноз
—
аутосомно
-
рецессивное
заболевание
,
причиной
которого
являются
мутации
в
гене
CTNS,
приводящие
к
лизосомальному
накоплению
цистина
,
(
см
.
главу
16.2).
III.
Наследственные
нарушения
с
вторичным
поражением
гломерул
Семейный
амилоидоз
Были
описаны
несколько
типов
наследственного
амилоидоза
.
Они
классифицированы
согласно
типу
протеина
(
транстиретин
,
гелсолин
,
цистатин
С
,
фибриноген
….)
составляющего
амилоидные
фибриллы
.
180
PDF created with pdfFactory trial version
Почечные
симптомы
не
являются
ведущими
и
ранними
,
и
клиника
,
обычно
неврологическая
,
развивается
во
взрослом
возрасте
.
Амилоидоз
является
возможным
осложнением
семейной
средиземноморской
лихорадки
(
периодической
болезни
),
аутосомно
-
рецессивного
заболевания
,
часто
встречающегося
среди
популяций
Средиземноморья
и
Среднего
Востока
,
связанного
с
мутациями
в
гене
MEFV,
который
кодирует
протеин
пирин
/
маренострин
.
Заболевание
характеризуется
повторяющимися
эпизодами
лихорадки
,
абдоминальными
болями
,
болями
в
суставах
и
,
реже
,
плевритом
и
перикардитом
.
Амилоидоз
,
преимущественно
нефропатический
,
манифестирующий
с
протеинурии
/
нефротического
синдрома
,
прогрессирующего
до
тХПН
,
является
наиболее
серьезным
проявлением
периодической
болезни
(
рис
. 7.5.11
,
см
.
вклейку
).
Ежедневное
лечение
колхицином
может
предотвратить
как
приступы
,
так
и
отложение
амилоида
.
Наследственная
недостаточность
лецитин
-
холестероловой
ацилтрансферазы
:
болезнь
L-CAT
Это
редкое
аутосомно
-
рецессивное
заболевание
связано
с
мутацией
в
гене
L-
С
AT
и
характеризуется
невозможностью
эстерификации
холестерола
и
отложением
неэстерифицированного
холестерола
в
тканях
,
что
приводит
к
диффузным
аномалиям
роговицы
,
определяемым
с
раннего
детства
.
Клинические
симптомы
обычно
развиваются
во
взрослом
возрасте
.
К
ним
относятся
протеинурия
,
нормохромная
анемия
и
ранний
диффузный
артериолосклероз
.
Уровень
холестерина
в
крови
может
быть
нормальным
или
несколько
повышенным
,
преимущественно
представленным
в
виде
свободного
холестерола
.
Гломерулярные
поражения
включают
пенистую
трансформацию
эндотелиальных
и
мезаигиальных
клеток
и
массивное
отложение
липидов
в
мезангиальном
матриксе
и
внутри
и
вдоль
ГБМ
.
Недостаточность
а
1
-
антитрипсина
Недостаточность
а
1
-
антитрипсина
—
это
аутосомное
нарушение
вследствие
дефекта
гена
,
кодирующего
а
1
-
антитрипсин
,
главный
ингибитор
протеазы
серина
,
синтезируемый
печенью
.
Почечные
осложнения
редки
и
наблюдались
у
детей
с
хронической
болезнью
печени
.
К
ним
относятся
—
протеинурия
,
гипертония
и
/
или
почечная
недостаточность
.
На
гистологическом
уровне
они
характеризуются
развитием
диффузного
или
фокального
МПГН
.
Фибронектиновая
гломерулопатия
Есть
сообщения
о
редких
случаях
гломерулопатий
,
передающихся
по
аутосомно
-
доминантному
типу
и
характеризующихся
наличием
массивных
пристеночных
и
мезангиальных
отложений
циркулирующего
фибронектина
.
У
пациентов
отмечаются
протеинурия
,
гематурия
,
артериальная
гипертензия
и
медленное
прогрессирование
до
тХПН
с
возможным
возвратом
в
пересаженную
почку
.
181
Наследственные
дефекты
в
генах
регуляторах
комплемента
и
гломерулярные
болезни
Дефицит
протеинов
,
контролирующих
альтернативный
путь
активации
комплемента
,
обычно
связан
с
повышенной
восприимчивостью
к
инфекциям
.
В
течение
последних
нескольких
лет
было
показано
,
что
несколько
вариантов
гломерулопатий
:
болезнь
плотных
депозитов
(
также
называемая
МПГН
II
типа
),
первичный
гломерулонефрит
с
изолированными
отложениями
C3
компонента
комплемента
и
атипичная
тромботическая
микроангиопатия
могут
быть
связаны
с
нарушенной
регуляцией
альтернативного
пути
комплемента
.
У
больных
были
обнаружены
мутации
в
генах
,
кодирующих
фактор
Н
регуляторов
комплемента
,
мембранный
кофакторный
фактор
I
или
активирующий
фактор
В
(
см
.
главы
10.1
и
12).
Литература
1. Hudson B.G., Tryggvason
К
., Sundaramoorthy
М
., Neilson E.G. Alport's syndrome,
Goopasture's syndrome and type IV collagen. N. Engl. J. Med, 2003; 348: 2543-2556.
2. Jais J.P., Knebelmann
В
., Giatras I. et al. X-linked Alport syndrome. Natural history in
195 families and genotype-phenotype correlations in males. J. Am. Soc. Nephrol. 2000, 11:
649-657.
3. Torra R., Tazon-Vega B.,Ars E., Ballarin J. Collagen type IV (
аЗ
-
а
4) nephropath
у
from
isolated haematuria to renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004, 19: 2429-2432
4. Zenker M., Aigner
Т
., Wendler O. et al. Human laminin
B
2 deficiency causes congenital
nephrosis with mesangial sclerosis and distinct eye abnormalities (Pierson syndrome).
Hum. Mol. Genet. 2004, 13: 2625-2632
5. Bongers E.M., Gubler M.C., Knoers N.V. Nail patella syndrome. Overview on clinical
and molecular findings. Pediatr Nephrol 2002, 17: 703-712.
182
PDF created with pdfFactory trial version
Редакционный
комментарий
Алексей
Цыгин
Проблема
наследственных
гломерулопатий
с
гематурией
актуальна
всегда
,
и
особенно
в
педиатрии
,
ведь
именно
в
детстве
развиваются
первые
проявления
болезни
,
тогда
как
до
взрослых
нефрологов
пациент
доходит
чаще
всего
либо
уже
в
стадии
ХПН
,
либо
смирившись
со
своей
персистирующей
микрогематурией
.
В
представленной
главе
,
написанной
одним
из
самых
авторитетных
специалистов
в
данной
области
,
дан
систематизированный
обзор
наследственных
вариантов
поражения
ГБМ
,
их
генетическая
основа
,
клиника
и
прогноз
.
Последний
существенно
варьирует
в
зависимости
от
типа
заболевания
,
поэтому
важно
рано
отдифференцировать
синдром
Альпорта
от
болезни
тонких
базальных
мембран
(
БТБМ
).
Лучше
всего
это
сделать
на
основании
данных
семейного
анамнеза
:
наличие
в
семье
взрослых
мужчин
старше
35
лет
с
гематурией
и
сохранными
почечными
функциями
с
высокой
вероятностью
позволяет
остановиться
на
диагнозе
БТБМ
.
В
отсутствие
тугоухости
диагностика
достаточно
сложна
:
если
сделать
почечную
биопсию
слишком
рано
(
до
6
лет
),
можно
не
увидеть
характерных
для
синдрома
Альпорта
изменений
,
которые
разовьются
позже
,
да
и
электронная
микроскопия
доступна
не
везде
.
В
связи
с
этим
перспективным
является
описываемый
в
главе
иммуногистохимический
метод
определения
экспрессии
различных
цепей
коллагена
IV
типа
в
почечной
ткани
или
в
коже
.
Конечно
же
,
принимая
решение
о
нефробиопсии
,
следует
еще
раз
внимательно
проанализировать
все
анамнестические
и
клинические
данные
,
чтобы
не
прибегать
к
этой
процедуре
в
очевидных
случаях
и
убедить
родителей
и
коллег
не
торопиться
.
Это
тем
более
оправдано
,
что
в
большинстве
случаев
болезнь
не
проявляется
нефротическим
синдромом
и
каков
бы
ни
был
результат
биопсии
,
он
вряд
ли
повлияет
на
выбор
терапевтической
тактики
.
Тем
не
менее
,
по
данным
клиники
,
где
я
работаю
,
синдром
Альпорта
и
БТБМ
суммарно
составили
более
половины
находок
в
биоптатах
детей
с
бессимптомной
гематурией
.
Данная
глава
еще
раз
демонстрирует
необходимость
внедрения
и
развитии
методов
молекулярной
генетики
.
По
всей
видимости
,
это
должны
быть
межрегиональные
лаборатории
,
которые
позволят
сконцентрировать
оборудование
и
ресурсы
.
183
Глава
12.
Гемолитико
-
уремический
синдром
Шанталь
Луара
Введение
Гемолитико
-
уремический
синдром
(
ГУС
)
является
одной
из
частых
причин
острой
почечной
недостаточности
(
ОПН
)
у
детей
.
Он
характеризуется
триадой
признаков
:
гемолитической
анемией
с
наличием
фрагментированных
эритроцитов
(
шизоцитов
),
тромбоцитопенией
и
острой
почечной
недостаточностью
.
На
основании
этиологии
выделяют
многочисленные
разновидности
ГУС
,
которые
,
впрочем
,
имеют
общие
патогенетические
механизмы
и
гистологические
проявления
,
именуемые
тромботической
микроангиопатией
.
В
результате
поражения
эндотелиальных
клеток
происходит
механическое
повреждение
эритроцитов
,
активация
агрегации
тромбоцитов
с
образованием
тромбов
в
микроциркуляторном
русле
,
особенно
в
почках
.
У
большинства
(90-95%)
детей
отмечается
так
называемый
типичный
или
постдиарейный
ГУС
(
Д
+
ГУС
),
который
вторичен
по
отношению
к
инфекции
Escherichia coli,
продуцирующей
так
называемый
шигатоксин
(Shigatoxin
е
; Stx) (Stx
—
продуцирующая
Е
. coli, STEC).
Другая
форма
ГУС
,
называемая
атипичной
(
аГУС
),
встречается
гораздо
реже
(5—10%
всех
случаев
)
и
является
результатом
аномалии
(
чаще
генетической
)
белков
,
регулирующих
процесс
активации
комплемента
.
Характер
клинических
проявлений
,
а
также
знание
возможных
причин
позволяют
соответствующим
образом
классифицировать
ГУС
(
рис
. 12.1).
Рис
. 12.1.
ГУС
.
Первый
диагностический
подход
при
поступлении
:
какой
вариант
ГУС
наиболее
вероятен
на
основании
клинической
картины
? (Guidelines of the
European Pediatric Study Group for HUS,
адаптирован
(1))
184
PDF created with pdfFactory trial version
I.
Постдиарейный
(
Д
+
ГУС
)
Заболеваемость
:
Д
+
ГУС
,
как
следствие
STEC-
инфекции
,
является
наиболее
частой
формой
ГУС
у
детей
.
Отмечается
в
основном
в
возрасте
до
3
лет
и
редко
—
до
6
месяцев
.
Частота
составляет
приблизительно
2-3
случая
на
10
ООО
детей
до
3
лет
.
В
продромальной
фазе
Д
+
ГУС
отмечаются
диарея
(
у
90-96%),
рвота
(
у
30-
60%)
и
боли
в
животе
.
У
70%
через
1-2
дня
от
начала
в
стуле
появляется
кровь
.
Манифестация
ГУС
начинается
в
среднем
через
6 (2-14)
дней
.
Бледность
,
общее
недомогание
,
слабость
,
изменение
поведения
,
небольшая
желтушность
,
уменьшение
количества
мочи
после
(
кровавой
)
диареи
должны
насторожить
врача
в
отношении
ГУС
.
Развернутая
картина
ГУС
:
обследование
ребенка
в
острой
фазе
ГУС
начинается
внезапно
и
характеризуется
типичной
комбинацией
признаков
:
•
гемолитическая
анемия
:
уровень
гемоглобина
у
большинства
детей
при
госпитализации
бывает
<80
г
/
л
,
имеются
шизоциты
(2—10%), 70%
пациентов
нуждаются
в
трансфузии
крови
;
•
тромбоцитопения
(
приблизительно
50 000—70 000/
мм
3)
не
является
достаточно
выраженной
,
чтобы
вызвать
кровотечения
,
за
исключением
случаев
,
нуждающихся
в
хирургических
вмешательствах
;
•
лейкоцитоз
более
20
ООО
/
мм
3
в
тяжелых
случаях
ГУС
является
частой
находкой
;
•
ОПН
с
повышением
уровня
сывороточного
креатинина
и
азота
мочевины
.
Приблизительно
половина
пациентов
имеют
тяжелую
олигурию
или
анурию
, 50-60%
нуждаются
в
остром
диализе
.
При
наличии
хоть
какого
-
нибудь
количества
мочи
постоянно
определяются
микро
-
или
макрогематурия
и
протеинурия
.
Поскольку
анурия
диагностируется
с
опозданием
,
пациенты
легко
становятся
гипергидратированными
,
поэтому
первыми
проявлениями
ГУС
могут
быть
гипонатриемия
и
гиперволемия
с
артериальной
гипертензией
(
АГ
).
В
других
случаях
отмечается
обезвоженность
из
-
за
диареи
и
рвоты
.
Уровень
сывороточного
калия
,
который
сначала
может
быть
низким
из
-
за
кишечных
потерь
,
быстро
повышается
.
Часто
отмечаются
ацидоз
,
гипокальциемия
,
гиперфосфотемия
и
гиперурикемия
;
Возможны
экстраренальные
осложнения
,
которые
необходимо
вовремя
выявить
:
•
поражение
центральной
нервной
системы
(
ЦНС
),
которое
является
оспой
ной
причиной
смерти
,
отмечается
приблизительно
у
20%
детей
.
Частыми
симптомами
являются
фокальные
или
генерализованные
судороги
,
стридор
,
нарушение
сознания
.
Возможны
гемипарестезия
или
гемиплегия
,
корковая
слепота
,
кома
,
иногда
децеребрация
с
вовлечением
ствола
головного
мозга
.
Вначале
результаты
КТ
сканирования
могут
быть
нормальными
или
выявить
участки
пониженной
плотности
.
МРТ
—
более
чувствительный
метод
для
визуализации
ишемических
участков
.
В
случае
ограниченного
и
обратимого
ишемического
поражения
возможно
полное
восстановление
нервной
системы
.
Диффузные
либо
локализованные
в
стволе
мозга
некротические
изменения
могут
привести
к
смерти
или
тяжелым
неврологическим
последствиям
;
185
•
серьезное
поражение
желудочно
-
кишечного
тракта
отмечается
приблизительно
у
10%
падиентов
.
К
нему
относятся
тяжелый
геморрагический
колит
с
постоянной
меленой
,
боль
,
рвота
,
состояние
частичной
непроходимости
,
реже
—
токсический
мегаколон
,
инвагинация
,
перфорация
толстой
кишки
или
выраженный
некроз
,
вторичный
стеноз
толстой
кишки
;
•
отек
поджелудочной
железы
при
ультразвуковом
исследовании
в
сочетании
с
повышением
уровня
амилазы
и
липазы
отмечается
приблизительно
у
10%
пациентов
.
Редко
развивается
некротизирующий
панкреатит
.
В
результате
некроза
островковых
клеток
возможно
развитие
транзиторного
или
перманентного
инсулинзависимого
сахарного
диабета
;
•
поражение
печени
отмечается
в
40%
случаев
,
проявляется
гепатомегалией
и
повышением
уровня
трансаминаз
и
имеет
доброкачественное
течение
;
•
сердечные
осложнения
(
за
исключением
сердечной
недостаточности
в
результате
гиперволемии
и
гипертензии
)
встречаются
редко
(2%)
и
включают
ишемию
миокарда
с
сердечной
недостаточностью
,
аритмии
,
миокардит
или
тампонаду
сердца
;
Прогноз
.
Смертность
,
в
основном
в
результате
поражения
ЦНС
,
в
2000-
е
гг
.
составила
1—5%.
В
большинстве
случаев
в
течение
менее
чем
1-2-
х
недель
исчезают
гемолитическая
анемия
и
тромбоцитопения
,
нормализуется
диурез
.
Несмотря
на
это
,
в
среднем
в
течение
4-
х
месяцев
катамнестического
наблюдения
приблизительно
10%
детей
достигают
терминальной
ХПН
.
ХПН
иногда
развивается
уже
в
острой
стадии
после
транзиторного
частичного
улучшения
функции
почек
.
В
дополнение
,
у
25%
детей
отмечаются
остаточные
изменения
почек
:
снижение
клубочковой
фильтрации
70-80
мл
/
мин
/1,73
м
2,
гипертензия
или
протеинурия
.
К
факторам
риска
перманентного
поражения
почек
в
острой
стадии
относятся
:
необходимость
в
гемодиализе
более
5
дней
,
длительность
олигоанурии
более
10
дней
,
количество
полинуклеаров
> 20 000/
мм
3,
поражение
ЦНС
,
тяжелые
кишечные
осложнения
.
У
большинства
пациентов
этой
группы
через
20-30
лет
развивается
терминальная
ХПН
.
Некоторые
данные
о
шигатоксин
-
продуцирующей
Escherichia coli
(STEC)
STEC
обнаруживается
приблизительно
в
85%
случаев
Д
+
ГУС
с
помощью
посева
кала
или
ректального
мазка
в
питательную
среду
MacConkey
с
сорбитолом
.
Наиболее
часто
встречающимся
серотипом
является
0157:
Н
7 (
реже
0111, 0103, 0121
и
др
.).
Другими
вариантами
диагностики
STEC-
инфекции
являются
выявление
гена
шигатоксина
в
кале
методом
ПЦР
или
,
реже
,
определение
IgM
антител
к
липополисахариду
наиболее
часто
встречающихся
серогрупп
микроорганизма
в
сыворотке
крови
.
Резервуаром
инфекции
является
кишечник
и
фекалии
крупного
рогатого
скота
.
Возможными
переносчиками
могут
быть
также
овцы
,
козы
,
лошади
,
олени
,
кошки
,
собаки
,
птицы
и
мухи
.
Человек
заражается
при
употреблении
полусырой
рубленой
говядины
,
непастеризованного
некипяченого
молока
,
сыра
,
фруктов
,
соков
,
овощей
,
зараженной
воды
из
колодца
и
водоемов
и
при
неисправности
водопровода
.
Прямой
контакт
детей
с
животными
или
их
испражнениями
и
передача
от
человека
к
человеку
являются
другими
важными
источниками
заражения
.
Д
+
ГУС
может
быть
спонтанным
,
либо
,
в
случае
заражения
из
одного
и
того
же
источника
,
PDF created with pdfFactory trial version