ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3131
Скачиваний: 169
с
таковыми
при
ОТИН
.
На
рентгенограммах
могут
быть
выявлены
признаки
ренальной
остеопатии
,
при
УЗИ
-
гиперэхогенные
почки
небольших
размеров
.
Диагноз
всегда
основан
на
морфологическом
исследовании
почечной
ткани
.
В
конечной
стадии
X
П
H
биопсия
может
быть
неинформативной
.
В
отличие
от
ОТИН
,
ХТИН
характеризуется
менее
выраженной
инфильтрацией
интерстиция
,
интерстициальным
фиброзом
,
а
также
повреждением
эпителия
канальцев
и
его
атрофией
.
Первичный
ХТИН
может
быть
результатом
медленного
прогрессирования
ОТИН
,
которое
чаще
наблюдается
при
инфекционной
,
чем
при
лекарственной
этиологии
.
Причиной
ХТИН
может
являться
интоксикация
тяжелыми
металлами
,
такими
как
свинец
и
кадмий
.
Хроническое
(
от
5
до
30
лет
)
отравление
свинцом
вызывает
прогрессирующую
тубулярную
атрофию
и
интерстициальный
фиброз
,
а
также
подагру
,
связанную
с
гиперурикемией
.
Повреждение
почек
развивается
в
результате
аккумуляции
свинца
в
клетках
проксимальных
канальцев
.
У
детей
с
небольшим
(
пограничным
)
повышением
уровня
свинца
в
крови
(100
мкг
/
л
)
выявлено
повышенное
содержание
в
моче
в
2-
микроглобулина
и
других
тубулярных
маркеров
.
Отравление
кадмием
приводит
к
тубулярной
дисфункции
,
нефролитиазу
и
интерстициальному
поражению
.
Хронические
лекарственные
нефропатии
.
Важной
причиной
ХТИН
является
нефротоксическое
действие
лекарственных
препаратов
.
К
ним
относятся
аминогликозиды
,
амфотерицин
В
,
антивирусные
препараты
,
в
частности
,
ацикловир
,
ингибиторы
кальцинейрина
,
рентгеноконтрастные
вещества
и
др
.
Большинство
из
них
первично
вызывает
повреждение
проксимальных
канальцев
(
амфотерицин
также
и
дистального
отдела
),
которое
варьирует
от
минимального
до
острого
тубулярного
некроза
с
дальнейшим
вовлечением
интерстиция
.
Повреждение
канальцев
и
интерстиция
происходит
также
путем
вазоконстрикции
.
Факторами
риска
для
развития
выраженного
нефротоксического
эффекта
препаратов
являются
уменьшение
внутрисосудистого
объема
,
наличие
;
почечной
недостаточности
,
высокая
доза
или
быстрое
внутривенное
введение
или
длительное
применение
препарата
,
а
также
одновременное
применение
другого
нефротоксического
агента
.
К
превентивным
мерам
при
применении
аминогликозидов
относятся
контроль
их
уровня
в
крови
и
назначение
суточной
дозы
в
виде
одной
инъекции
,
при
назначении
ацикловира
необходимо
внутривенное
введение
физиологического
раствора
,
при
применении
рентгеноконтрастных
препаратов
—
внутривенное
введение
жидкости
,
а
также
назначение
ацетилцистеина
.
Нефротоксичность
CsA
и
такролимуса
,
используемых
после
трансплантации
органов
,
а
также
у
больных
со
стероидзависимым
или
резистентным
нефротическим
синдромом
,
зависит
от
дозы
и
обратима
,
за
исключением
случаев
длительного
применения
.
При
нефротическом
синдроме
лечение
CsA
применяется
не
более
двух
лет
.
Более
длительное
лечение
возможно
только
после
биопсии
почки
,
подтверждающей
отсутствие
признаков
токсичности
препарата
в
канальцах
и
интерстиции
.
Нефротоксическим
действием
обладают
также
китайские
лечебные
травы
,
используемые
,
в
частности
,
с
целью
снижения
веса
.
Их
применение
может
привести
к
распространенному
интерстициальному
фиброзу
и
тубулярной
атрофии
с
развитием
ХПН
.
Длительное
применение
анальгетиков
(
ацетоминофен
,
аспирин
,
фенацетин
,
НСПВП
)
в
высокой
дозе
приводит
к
анальгетической
нефропатии
,
заболеванию
,
которое
проявляется
ХТИН
с
медленно
прогрессирующей
X
ПН
и
повторными
эпизодами
папиллярного
некроза
.
Хотя
заболевание
наблюдается
в
основном
у
взрослых
,
описаны
отдельные
случаи
и
среди
подростков
.
Нефротоксичность
повышается
при
одновременном
применении
двух
анальгетиков
или
их
сочетании
с
кодеином
и
кофеином
.
Наилучшими
диагностическими
критериями
являются
двухстороннее
уменьшение
размеров
почек
,
неровные
контуры
и
папиллярные
кальцификаты
.
Следует
отметить
,
что
один
и
тот
же
препарат
,
например
НСПВП
,
может
вызывать
различный
эффект
:
преренальную
недостаточность
,
ОТИН
или
нефротический
синдром
,
ЦсА
—
преренальную
недостаточность
,
ОПН
или
необратимый
ХТИН
.
Классическим
примером
наследственного
ХТИН
является
нефронофтиз
Фанкони
,
который
проявляется
тяжелой
полиурией
,
ранним
развитием
анемии
и
костных
изменений
еще
до
выраженного
снижения
клубочковой
фильтрации
(
см
.
главы
7.3
и
14.2).
Вторичное
поражение
интерстиция
наблюдается
при
гломерулонефрах
(
ГН
),
изолированных
или
являющихся
частью
системных
аутоиммунных
заболеваний
,
а
также
при
васкулитах
.
Интерстиций
вовлекается
при
фокальном
сегментарном
гломерулосклерозе
,
врожденном
нефротическом
синдроме
,
быстропрогрессирующем
ГН
с
полулуниями
,
волчаночном
нефрите
.
Иммунологические
заболевания
,
при
которых
ТИН
наблюдается
при
относительно
сохранных
гломерулах
—
это
ТИНУ
,
описанный
выше
, Sjogren
синдром
,
саркоидоз
.
При
большинстве
наследственных
заболеваний
почек
также
происходит
вторичное
вовлечение
интерстиция
(
цистиноз
,
первичная
гипероксалурия
,
болезнь
Вильсона
, Lesch—Nyhan
синдром
и
др
.).
Частой
(20%)
причиной
ХПН
у
детей
является
обструктивная
уропатия
,
при
которой
,
кроме
дисплазии
почечной
ткани
,
происходит
вторичное
вовлечение
интерстиция
.
Сходная
гистологическая
картина
выявляется
при
нефропатии
,
вызванной
везикоуретеральным
рефлюксом
.
Литература
1. Baker R.J., Pusey C.D. The changing profile of acute tubulointers. nephritis. Nephrol.
Dial. Transplant. 2004, 19: 8-12.
2. Dobrin R„ Vernier R.L., Fish A. J. Acute eosinophilic interstitial nephritis and renal
failure with bone marrow-lymph node granulomas and anterior uvelMM A new syndrome.
Am. J. Med. 1975, 59: 325-333.
3. Buysen J.G.M., Houthoff H.J., Krediet R.T.,Arisz L. Acute interstitial nephrl! Im a
clinical and morphological study in 27 patients. Nephrol. Dial. Transpl. 1 9B§| 5: 94-99
4. Gonzalez E„ Gutierrez E., Galeano C. et al. Early steroid treatment improve! he recovery
of renal function in patients with drug-induced acute inters. nephritis. Kidney. Int. 2008,
73: 940-946.
6. Fels L.M., Wunsch M., Baranowski J. et al. Adverse effect of chronic low level lead
exposure on kidney function — a risk group study in children. Nephrol, Dial. Transplant.
1998, 13: 2248-2256.
PDF created with pdfFactory trial version
Редакционный
комментарий
Алексей
Цыгин
В
свое
время
М
.
Я
.
Ратнер
первой
из
отечественных
нефрологов
сформулировала
концепцию
о
роли
тубулоинтерстициальных
изменений
в
прогрессировании
нефропатий
и
о
важности
изучения
канальцевых
функций
.
В
оригинале
ядром
концепции
явилось
сопоставление
клинических
и
морфологических
данных
.
Педиатры
увлеклись
данной
концепцией
,
но
на
каком
-
то
этапе
произошел
отход
от
морфологической
составляющей
,
что
привело
к
отождествлению
диагноза
«
тубулоинтерстициальный
нефрит
»
(
ТИН
)
с
клиническими
состояниями
,
проявляющимися
умеренными
изменениями
в
анализах
мочи
и
неотчетливыми
функциональными
отклонениями
,
чаще
всего
констатируемыми
за
счет
неточноности
используемых
методов
,
без
морфологического
подтверждения
.
В
главе
С
.
Файнштейн
изложена
международная
трактовка
понятия
тубулоинтерстициального
нефрита
,
почечного
заболевания
с
выраженными
функциональными
нарушениями
вплоть
до
острой
почечной
недостаточности
,
в
любом
случае
со
снижением
СКФ
.
Преобладают
варианты
с
острым
течением
различной
этиологии
(
инфекционной
;
лекарственной
,
токсической
,
аллергической
и
др
),
но
в
большинстве
случаев
основой
терапии
являются
кортикостероиды
.
Тубулоинтерстициальные
изменения
могут
быть
вторичными
по
отношению
к
гломерулярным
или
сосудистым
болезням
.
В
любом
случае
,
длительное
сохранение
тубулоинтерстициального
процесса
ведет
к
прогрессирующему
снижению
СКФ
.
Постановка
диагноза
ТИН
является
ответственным
шагом
.
Если
клинические
проявления
не
связаны
с
острой
ситуацией
,
в
большинстве
случаев
требуется
биопсия
почки
,
клинических
данных
недостаточно
.
Выполнив
более
300
нефробиопсий
по
поводу
различных
хронических
болезней
почек
у
детей
,
автор
этих
строк
лишь
в
трех
случаях
выявил
изолированные
тубулоинтерстицальные
изменения
,
причем
у
всех
трех
пациентов
СКФ
была
значимо
снижена
,
а
у
одного
из
них
было
получено
генетическое
подтверждение
нефронофтиза
Фанкони
.
Гораздо
чаще
приходилось
видеть
тубулоинтерстициальные
изменения
при
прогрессирующих
вариантах
гломерулярных
болезней
.
Давайте
называть
вещи
своими
именами
.
199
Глава
14.
Кисты
и
нефронофтиз
14.1.
Кистозные
заболевания
почек
Карстен
Бергман
,
Клаус
Зеррес
1.
Первичная
цилия
как
объединяющая
патогенетическая
концепция
В
генетическом
и
клиническом
отношении
наследственные
кистозные
заболевания
почек
(
КЗП
)
составляют
гетерогенную
группу
.
Они
могут
проявиться
еще
до
рождения
либо
протекать
бессимптомно
в
течение
жизни
.
При
этом
прогрессирующие
фиброзно
-
кистозные
изменения
почек
нередко
сопровождаются
патологией
гепатобилиарной
системы
и
другими
экстраренальными
проявлениями
(
кисты
поджелудочной
железы
,
пигментный
ретинит
и
др
.).
За
последние
годы
отмечен
существенный
прогресс
в
изучении
этиологии
КЗП
.
Оказалось
,
что
,
несмотря
на
различную
генетическую
природу
КЗП
,
процесс
образования
кист
основан
на
схожих
принципах
.
Практически
все
цистопротеины
локализованы
в
первичных
цилиях
и
в
ассоциированных
с
ними
клеточных
органеллах
таких
как
базальные
тела
и
центросомы
.
Эти
органеллы
играют
центральную
патогенетическую
роль
в
гармонизации
клеточных
функций
и
сигнальных
механизмов
,
действуя
в
качестве
клеточных
антенн
,
чувствительных
к
току
жидкости
в
почечных
канальцах
.
Первичная
цилия
находится
в
центре
общей
структуры
,
куда
сходится
сигнальный
каскад
прямого
или
косвенного
взаимодействия
цистопротеинов
.
Эта
модель
объясняет
,
почему
мутации
различных
генов
ведут
к
аналогичному
или
идентичному
фенотипу
.
2.
Классификация
и
дифференциальный
диагноз
кистозных
заболеваний
почек
К
наследственным
КЗП
относятся
аутосомно
-
доминантный
поликистоз
почек
(
АДПКП
),
аутосомно
-
рецессивный
поликистоз
почек
(
АРПКП
),
гломерулярная
кистозная
болезнь
и
состояния
,
относящиеся
к
комплексу
нефронофтиза
\
медуллярной
кистозной
болезни
(
см
.
главу
14.2).
Следует
оговорить
,
что
кисты
почек
могут
отмечаться
при
ряде
других
доминантно
или
рецессивно
наследуемых
синдромов
(
табл
. 14.1.1).
Настоящая
глава
в
основном
посвящена
АДПКП
и
АРПКП
и
лишь
кратко
затрагивает
другие
цилиопатии
.
3.
Аутосомно
-
доминантный
поликистоз
почек
(
АДПКП
)
Эпидемиология
и
морфология
АДПКП
является
одним
из
часто
встречающихся
заболеваний
человека
,
передающихся
по
законам
Менделя
(1/400-1000, 12,5
млн
больных
в
мире
)
и
наиболее
200
PDF created with pdfFactory trial version
распространенным
наследственным
заболеванием
почек
.
Около
5-10%
взрослого
населения
,
нуждающихся
в
ЗПТ
,
страдают
АДПКП
.
АДПКП
характеризуется
формированием
и
прогрессивным
ростом
почечных
кист
,
исходящих
в
основном
из
канальцевого
сегмента
,
которые
имеют
различные
размеры
(
от
нескольких
миллиметров
до
многих
сантиметров
),
покрыты
эпителием
и
заполнены
жидкостью
(
см
.
рис
. 7.5.12
В
,
Г
,
см
.
вклейку
).
В
отличие
от
АРПКП
,
где
сохраняется
сообщение
кист
с
просветом
канальцев
,
при
АДПКП
по
мере
роста
кисты
могут
отъединяться
.
Клиническая
картина
и
лечение
АДПКП
является
системным
заболеванием
с
развитием
экстраренальных
кист
других
эпителиальных
органов
(
особенно
печени
)
и
некистозных
осложнений
(
сердечно
-
сосудистая
система
).
Тем
не
менее
почки
являются
основным
заинтересованным
органом
.
Предотвращение
и
лечение
таких
осложнений
,
как
гипертензия
и
инфекции
мочевой
системы
,
очень
важны
в
плане
замедления
прогрессирования
заболевания
.
В
настоящее
время
проводится
ряд
исследований
,
основанных
на
новейших
данных
о
патофизиологии
заболевания
,
имеющих
целью
разработать
варианты
специфической
терапии
.
Диагноз
АДПКП
ставится
в
случае
выявления
при
ультразвуковом
исследовании
трех
и
более
(
одно
-
или
двусторонних
)
кист
у
лиц
группы
риска
в
возрасте
15-39
лет
.
При
наличии
мутации
гена
PKD1
кисты
выявляются
в
-60%
случаев
в
возрасте
< 5
лет
и
в
75-80%
случаев
в
возрасте
5-18
лет
.
Поскольку
простые
кисты
у
детей
встречаются
крайне
редко
,
даже
одна
выявленная
киста
должна
насторожить
педиатра
.
У
детей
с
50%
риском
развития
АДПКП
(
больной
родитель
),
обнаружение
одной
кисты
имеет
диагностическое
значение
.
ХПН
у
половины
больных
развивается
до
60
лет
.
Клинические
проявления
АДПКП
у
пациентов
с
мутацией
гена
PKD2
более
умеренные
.
Терминальная
почечная
недостаточность
у
них
развивается
в
среднем
на
15-20
лет
позже
,
чем
у
больных
с
мутацией
гена
PKD1 (69
против
53
лет
),
реже
отмечаются
АГ
и
инфекции
мочевой
системы
.
Раннее
проявление
АДПКП
Клинические
симптомы
обычно
проявляются
только
во
взрослой
жизни
.
Однако
возможны
широкие
фенотипические
вариации
не
только
в
различных
семьях
,
но
и
внутри
одной
семьи
,
что
свидетельствует
о
том
,
что
модифицирующие
гены
,
эпигенетические
механизмы
и
/
или
факторы
внешней
среды
существенно
влияют
на
клиническую
картину
АДПКП
.
У
-2%
АДПКП
проявляется
в
возрасте
до
15
лет
.
Отдельные
случаи
заболеваемости
или
смертности
в
пери
-/
неонатальном
периоде
практически
неотличимы
o
т
тяжелых
форм
АРПКП
.
С
учетом
различной
распространенности
АДПКП
(1/400-1000)
и
АРПКП
(1/20 000)
можно
подсчитать
,
что
абсолютное
число
пациентов
с
ранним
началом
АДПКП
,
обращающихся
к
детскому
нефрологу
,
идентично
числу
пациентов
с
АРПКП
.
В
случае
ранней
тяжелой
манифестации
заболевания
у
последующих
сибсов
имеется
повышенный
риск
развития
похожей
клинической
картины
из
-
за
общности
модифицирующих
факторов
в
семье
.
202
PDF created with pdfFactory trial version
Клинический
спектр
проявлений
АДПКП
у
детей
очень
широк
,
начиная
от
ультрозвуковых
находок
в
пренатальном
периоде
в
виде
массивных
почек
и
олиго
-
/
ангидрамниона
(
часто
с
последующей
перинатальной
смертью
в
результате
дыхательной
недостаточности
),
заканчивая
случайно
обнаруженными
почечными
кистами
у
детей
,
не
имеющих
каких
-
либо
симптомов
.
Поскольку
риск
развития
заболевания
в
последующих
поколениях
составляет
50%,
наиболее
информативным
методом
в
рамках
обследования
ребенка
с
ранними
проявлениями
кистозного
заболевания
почек
неизвестной
этиологии
является
ультразвуковое
исследование
родителей
.
Если
родители
молоды
,
бабушка
и
дедушка
также
должны
быть
обследованы
.
Поскольку
заболевание
у
родителей
может
клинически
не
проявляться
,
отсутствие
явных
случаев
в
семье
не
исключает
возможности
АДПКП
у
ребенка
.
В
случае
отсутствия
патологических
изменений
при
ультразвуковом
исследовании
родителей
в
возрасте
30-40
лет
необходимо
подумать
либо
о
спонтанной
мутации
,
либо
о
сомнительном
отцовстве
.
В
этом
случае
,
за
исключением
наличия
мозаицизма
зародышевой
линии
у
одного
из
родителей
,
риск
развития
АДПКП
у
последующих
детей
минимален
.
Следует
помнить
о
возможности
других
заболеваний
,
таких
как
АРПКП
.
Размеры
почек
обычно
ассоциируются
с
тяжестью
заболевания
и
быстрым
прогрессированием
в
тХПН
.
У
детей
почки
вовлекаются
неравномерно
(
включая
размеры
).
Нередко
в
ранних
стадиях
определяется
только
одностороннее
поражение
.
Как
и
в
случаях
АРПКП
,
почки
могут
иметь
вид
больших
гиперэхогенных
образований
с
нарушением
(
отсутствием
)
кортико
-
медуллярной
дифференциации
(
табл
. 14.1.2).
В
отличие
от
АРПКП
,
где
мелкие
веретенообразные
кисты
при
ультразвуковом
исследовании
представлены
в
виде
гранулярных
включений
,
АДПКП
характеризуется
наличием
больших
кист
даже
у
маленьких
детей
.
Макрогематурия
к
среднему
возрасту
9
лет
отмечается
у
-10%
детей
.
Даже
при
нормальных
функциях
почек
уже
в
первые
месяцы
жизни
нередко
отмечается
гипертензия
,
требующая
терапевтической
коррекции
.
К
сердечно
-
сосудистым
проявлениям
относятся
внутричерепные
аневризмы
,
которые
отмечаются
у
приблизительно
8%
взрослых
пациентов
.
Кисты
печени
определяются
у
приблизительно
50%
больных
АДПКП
(
чаще
у
девочек
).
Они
редко
приводят
к
клинически
значимым
проблемам
.
Гены
PKD1
и
PKD2
и
кодируемые
ими
белки
полицистин
-1
и
-2
АДПКП
наследуется
по
аутосомно
-
доминантному
типу
с
полной
пенетрацией
гена
.
Большинство
(-85%)
больных
являются
носителями
мутации
гена
PKD1
на
хромосоме
16
р
13,
остальные
15% —
мутации
гена
PKD2
на
хромосоме
4q21.
Интересно
,
что
мутации
соседствующих
генов
,
так
называемые
смежный
PKD1/TSC2
синдром
,
проявляется
ранним
АДПКП
в
сочетании
с
туберозным
склерозом
.
Большой
ген
PKD1
кодирует
многодоменный
интегральный
мембранный
(
оболочечный
)
гликопротеин
(
полицистин
-1),
состоящий
из
4302
аминокислотных
остатков
(
аа
).
Геномной
дупликацией
первых
33-
х
экзонов
в
6
различных
локусах
хромосомы
16
р
осложняет
мутационный
анализ
PKD1.
Ген
PKD2
имеет
15
экзонов
и
кодирует
белок
,
состоящий
из
968
аминокис
-
лотных
остатков
(
полицистин
-2).
В
соответствии
с
системным
характером
АДПКП
оба
белка
широко
представлены
(
экспрессированы
)
в
иных
,
помимо
почек
,
тканях
.
Экспрессия
полицистинов
-1
и
-2
регулируется
в
процессе
развития
с
пиком
,
приходящимся
на
поздний
фетальный
н
ранний
неонатальный
периоды
.
Наиболее
интенсивная
почечная
экспрессия
отмечается
в
эпителиальных
клетках
дистальных
и
собирательных
канальцев
,
откуда
и
берут
начало
большинство
кист
при
АДПКП
.
Полицистин
-1
и
полицистин
-2
являются
гликозилированными
интегральными
мембранными
белками
(
рис
. 14.1.1).
Полицистин
-1
имеет
протяженный
внеклеточный
аминотерминальный
региой
, 11
трансмембранных
переходов
и
короткий
200
аминокислотный
цитоплазматический
карбоксильный
конец
,
который
содержит
двуспиральный
домен
(
интервал
),
который
,
как
показано
,
взаимодействует
с
С
-
терминалом
полицистина
-2.
Полицистин
-2
является
представителем
семейства
белков
так
называемого
временного
рецепторного
потенциала
(transient receptor potential; TRP),
которые
функционируют
в
качестве
каналов
для
двухвалентных
катионов
и
особенно
в
клеточной
Са
2+-
сигнальной
системе
.
Рис
. 14.1.1.
Структура
полицистина
-1,
полицистина
-2
и
фиброцистина
/
полидуктина
(Igarashi & Somlo,
JASN 13:2384-98, 2002)
4.
Аутосомно
-
рецессивный
поликистоз
почек
(
АРПКП
)
Эпидемиология
и
морфология
АРПКП
встречается
значительно
реже
,
чем
АДПКП
(
табл
. 14.1.2).
Гистологические
изменения
варьируют
в
зависимости
от
возраста
,
проявлений
заболевания
и
степени
кистозного
вовлечения
.
У
новорожденных
почки
симметрично
увеличены
в
размерах
(
иногда
в
10
раз
),
сохраняя
бобовидную
форму
(
см
.
рис
. 7.5.12
В
,
Г
,
см
.
вклейку
).
Макроскопически
на
срезе
определяется
расширение
коркового
слоя
за
счет
веретенообразных
и
цилиндрических
полостей
,
радиально
пронизывая
почечную
паренхиму
от
мозгового
до
короквого
слоя
.
204
PDF created with pdfFactory trial version
В
отличие
от
АДПКП
,
веретенообразные
расширения
собирательных
и
дистальных
канальцев
обычно
сохраняют
связь
с
мочевой
системой
.
Прогрессирование
заболевания
и
образование
кист
больших
размеров
сопровождаются
интерстициальным
фиброзом
.
Со
временем
структура
почек
может
приближаться
к
таковой
при
АДПКП
.
Обязательным
при
АРПКП
является
поражение
печени
,
которое
характеризуется
патологической
трансформацией
пограничной
пластинки
с
дуктулярной
гиперплазией
и
врожденным
фиброзом
.
Аномальное
развитие
пограничной
пластинки
происходит
уже
в
раннем
эмбриональном
периоде
(
первый
триместр
)
и
приводит
к
прогрессивному
фиброзу
печени
,
часто
с
исходом
в
портальную
гипертензию
.
Поскольку
часть
паренхимы
печени
развивается
нормально
,
печеночные
пробы
(
в
отдельных
случаях
за
исключением
холестатических
параметров
)
обычно
бывают
в
норме
.
Кисты
печени
могут
сдавить
и
привести
к
существенному
расширению
вне
-
и
внутрипеченочных
желчных
протоков
(
синдром
или
болезнь
Кароли
).
Клиническая
картина
и
лечение
АРПКП
относят
к
детским
заболеваниям
.
Между
тем
клинический
спектр
,
включая
также
умеренные
формы
у
взрослых
,
оказался
намного
шире
,
чем
предполагалось
ранее
.
Частота
отдаленных
последствий
,
в
том
числе
и
уровень
смертности
,
остаются
очень
высокими
(
табл
. 14.1.2).
Большинство
случаев
АРПКП
диагностируется
в
поздние
сроки
беременности
либо
сразу
после
рождения
.
В
тяжелых
случаях
у
плода
развивается
синдром
Поттера
,
характеризующийся
олигогидрамнионом
,
легочной
гипоплазией
,
характерным
видом
лица
,
сжатыми
конечностями
и
косолапостью
.
Из
них
30—50%
умирают
вскоре
после
рождения
в
результате
дыхательной
недостаточности
,
обусловленной
легочной
гипоплазией
и
сдавливанием
легких
большими
почками
.
Гипоплазия
легких
является
вторичной
по
отношению
к
почечной
дисфункции
,
сопровождающейся
олиго
-/
ангидрамнионом
in utero
.
Сама
почечная
недостаточность
редко
является
непосредственной
причиной
смерти
в
неонатальном
периоде
.
Последние
собственные
исследования
показали
,
что
процент
пациентов
с
терминальной
ХПН
(29%
в
возрасте
10
лет
и
58%
в
20
лет
)
оказался
значительно
ниже
данных
,
представленных
ранее
.
Транзиторная
гипонатриемия
,
часто
отмечающаяся
в
периоде
новорожденности
,
связана
с
нарушением
функции
по
разведению
мочи
.
Артериальная
гипертензия
развивается
у
80%
больных
АРПКП
уже
в
первые
месяцы
жизни
.
Ее
контроль
может
оказаться
сложной
задачей
и
потребовать
применения
препаратов
нескольких
групп
,
преимущественно
ингибиторов
АПФ
.
Тщательный
мониторинг
АД
очень
важен
для
предотвращения
последствий
гипертензии
(
гипертрофии
сердца
,
застойной
сердечной
недостаточности
и
др
.)
и
нарушения
функции
почек
.
Дети
с
АРПКП
на
ультразвуковом
исследовании
обычно
имеют
харак
терные
двусторонне
увеличенные
почки
с
повышенной
эхогенностью
и
плохой
кортико
-
медуллярной
дифференциацией
.
У
маленьких
детей
наличие
больших
кист
не
характерно
,
они
могут
появиться
в
старшем
возрасте
(
табл
. 14.1.2).
205
206
PDF created with pdfFactory trial version