ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3132
Скачиваний: 169
манифестировать
с
промежутком
в
несколько
дней
или
недель
у
сибсов
.
Часто
члены
семьи
имеют
STEC-
диарею
без
развития
ГУС
.
Эпидемии
диареи
или
геморрагического
колита
в
результате
инфицирования
STEC
из
единого
источника
,
охватившие
сотни
людей
,
отмечены
в
различных
странах
.
Из
них
в
10-20%
случаев
развивается
ГУС
.
Патогенетическая
связь
между
кишечной
контаминацией
STEC
и
ГУС
не
полностью
ясна
.
Микроорганизм
прикрепляется
к
ворсинкам
слизистой
толстой
кишки
и
выделяет
шигатоксин
.
Пока
неясно
,
каким
образом
шигатоксин
перемещается
из
кишечника
к
своей
цели
—
эндотелиальным
клеткам
сосудов
.
Транспортерами
шигатоксина
могут
быть
полинуклеарные
нейтрофилы
,
моноциты
или
тромбоциты
.
Он
прикрепляется
к
своему
рецептору
(
глоботриаосилцерамиду
,
Gb3)
на
сосудистых
эндотелиальных
клетках
почек
,
ЦНС
и
других
органов
.
После
связывания
с
Gb3
активная
часть
шигатоксина
проникает
в
клетку
,
подавляя
синтез
белков
,
что
в
свою
очередь
приводит
к
смерти
клеток
.
Шигатоксин
также
индуцирует
местную
продукцию
цитокинов
,
которые
запускают
каскад
воспалительных
и
прокоагуляционых
явлений
.
Ведение
ребенка
с
Д
+
ГУС
Для
уточнения
диагноза
срочно
должны
быть
проведены
соответствующие
лабораторные
исследования
.
В
случае
олигоанурии
ребенок
должен
быть
помещен
в
отделение
,
где
доступны
все
методы
поддерживающей
терапии
и
диализные
технологии
.
Коррекция
водно
-
электролитного
баланса
(
см
.
также
главы
3
и
23)
Расчет
жидкости
необходим
для
коррекции
дегидратации
при
продолжаюшихся
диарее
и
рвоте
либо
,
наоборот
,
во
избежание
гипергидратации
в
случае
олигоанурии
.
Дегидратация
может
усугубить
ишемическое
поражение
почек
,
обусловленное
тромботической
микроангиопатией
.
Важен
контроль
веса
и
АД
.
Увеличение
веса
,
одутловатость
лица
,
периферические
отеки
,
гипонатриемия
,
гипертензия
свидетельствуют
о
гипергидратации
.
Можно
попытаться
ввести
высокие
дозы
фуросемида
(2—5
мг
/
кг
),
которые
чаще
неэффективны
.
АД
можно
корригировать
вазодилататорами
,
однако
предпочтение
отдается
удалению
жидкости
с
помощью
диализа
.
Гиперкалиемию
корригируют
препаратами
(
ионообменные
смолы
,
сальбутамол
),
а
в
случае
олигоанурии
,
диализом
.
При
коррекции
ацидоза
бикарбонатом
у
детей
с
олигоанурией
легко
развивается
гиперволемия
.
Питание
.
Питание
,
так
же
как
воду
и
электролиты
,
лучше
обеспечивать
перорально
,
при
необходимости
через
желудочный
зонд
.
Количество
калорий
и
белка
должно
составить
100%
от
рекомендованной
суточной
потребности
.
Необходимость
в
парентеральном
питании
возникает
в
случае
продолжающихся
рвоты
,
диареи
и
симптомов
колита
.
Переливание
крови
.
Эритроцитарную
массу
вводят
при
уровне
гемоглобина
ниже
80
г
/
л
.
С
целью
предотвращения
анти
-HLA
иммунизации
трансфузию
рекомендуется
проводить
через
специальные
фильтры
(
задерживающие
лейкоциты
и
тромбоциты
).
При
отсутствии
кровотечений
и
показаний
к
инвазивным
мероприятиям
(
установление
центрального
или
перитонеального
катетера
,
абдоминальные
хирургические
вмешательства
)
нет
необходимости
во
введении
тромбоцитарной
массы
.
Диализ
.
Необходимость
диализа
и
первую
очередь
определяется
наличием
или
отсутствием
олигурии
.
Диализ
(
обычно
перитонеальный
с
помощью
катетера
Tenchkoff)
нужно
начать
до
развития
осложнений
ОПН
.
Терапия
осложнений
.
Дети
даже
с
небольшими
неврологическими
симптомами
нуждаются
в
пристальном
наблюдении
и
частых
исследованиях
,
нередко
в
отделении
интенсивной
терапии
:
ухудшение
может
развиться
стремительно
.
Для
обеспечения
своевременного
оперативного
вмешательства
при
перфорации
\
некрозе
кишечника
или
вторичном
стенозе
,
введении
пациента
должен
быть
задействован
хирург
.
При
наличии
сахарного
диабета
необходима
инсулинотерапия
.
У
детей
с
кардиомегалией
и
сердечной
недостаточностью
рекомендуется
тщательный
мониторинг
сердечной
деятельности
.
Специфическая
терапия
.
Нет
варианта
терапии
,
способного
повлиять
на
течение
Д
+
ГУС
.
Гепарин
,
тромболитики
и
антиагреганты
,
стероиды
и
свежезамороженная
плазма
(
СЗП
)
не
имеют
существенного
эффекта
.
В
тяжелых
случаях
,
особенно
при
поражении
ЦНС
,
проводят
заменное
переливание
плазмы
(
ЗПП
),
целью
которого
является
удаление
факторов
свертывания
и
тромбообразования
и
замещения
с
помощью
введения
СЗП
потенциально
полезных
веществ
.
Трансплантация
почки
:
риск
развития
возвратного
Д
+
ГУС
после
трансплантации
почки
отсутствует
.
Необходимо
обсудить
возможность
трансплантации
от
живого
родственного
донора
.
Циклоспорин
не
противопоказан
.
Предотвращение
инфицирования
STEC
и
развития
ГУС
Следует
ознакомить
родителей
маленьких
детей
с
правилами
предотвращения
контаминации
STEC:
•
рубленая
говядина
должна
быть
хорошо
прожарена
до
приобретения
на
разрезе
серого
цвета
;
•
дети
до
3
лет
не
должны
употреблять
непастеризованные
продукты
(
молоко
,
сыр
,
фруктовые
соки
);
•
до
приготовления
пищи
,
особенно
после
манипуляций
с
рубленой
говядиной
,
необходимо
мыть
руки
;
•
дети
,
которые
прикасались
к
крупному
рогатому
скоту
и
другим
животным
,
должны
после
этого
умыться
,
а
также
перед
едой
;
•
для
предотвращения
контаминации
мяса
кишечным
содержимым
необходим
контроль
убоя
скота
.
Важен
надлежащий
надзор
и
уход
за
системой
водоснабжения
;
•
антибиотики
?
Многочисленные
исследования
показали
,
что
антибиотикотерапия
в
период
диареи
увеличивает
риск
развития
ГУС
,
возможно
в
связи
с
освобождением
шигатоксина
в
результате
лизиса
бактерий
.
Тем
не
менее
,
этот
риск
пока
не
доказан
.
Необходимо
также
уточнить
,
стоит
ли
назначать
антибиотики
,
не
вызывающие
бактериальный
лизис
,
такие
как
макролиды
(
азитромицин
)
сибсам
пациентов
со
STEC-
позитивным
ГУС
.
ГУС
в
результате
инфекции
Shigella dysenteriae
тип
1
Shigella dysenteriae
тип
1,
который
продуцирует
шигатоксин
,
является
основной
причиной
ГУС
в
эндемических
регионах
,
таких
как
Бангладеш
или
Африка
.
Этот
тип
ГУС
протекает
тяжелее
,
чем
STEC
ГУС
.
В
20%
случаев
отме
-
PDF created with pdfFactory trial version
чается
бактериемия
,
часто
с
развитием
септического
шока
и
внутрисосудистой
коагуляции
.
Смертность
колеблется
в
пределах
20
и
40%.
У
40%
пациентов
развивается
ХПН
,
которая
в
течение
нескольких
лет
достигает
терминальной
стадии
.
Раннее
назначение
антибиотиков
(
цефалоспорины
III
поколения
или
хинолоны
)
снижает
риск
развития
ГУС
у
детей
,
инфицированных
Shigella dysenteriae
тип
1.
II.
ГУС
,
вторичный
по
отношению
к
Streptococcus Pneumoniae
Врачи
должны
быть
информированы
об
этой
особой
форме
ГУС
,
который
развивается
непосредственно
после
инфекции
Streptococcus pneumoniae (
пневмония
и
\
или
эмпиема
и
менингит
),
в
основном
у
детей
младше
2
лет
.
Механизм
развития
этой
формы
ГУС
особенный
.
Нейраминидаза
Streptococcus pneumoniae
атакует
N-
ацетил
-
нейраминовую
кислоту
поверхности
клеток
,
обнажая
при
этом
криптантиген
(
холодовой
) Thomsen-Friedenreich (
Т
-
антиген
)
-
компонент
клеточных
мембран
эритроцитов
,
тромбоцитов
,
эндотелиальных
клеток
клубочков
.
У
человека
имеются
естественные
антитела
к
Т
-
антигену
,
которые
приводят
к
агглютинации
эритроцитов
и
запуску
процессов
,
в
следствие
которых
развивается
ГУС
.
При
пневмококковой
инфекции
положительный
тест
на
Т
-
активацию
свидетельствует
о
повышенном
риске
развития
ГУС
.
Прямой
тест
Кумбса
обычно
также
позитивен
.
Смертность
,
в
основном
обусловленная
менингитом
,
составляет
приблизительно
10%.
Другие
10%
быстро
уходят
в
почечную
недостаточность
, 20%
имеют
остаточные
явления
– X
ПН
,
гипертензию
.
Введение
плазмы
и
неотмытых
эритроцитов
противопоказано
,
поскольку
они
содержат
анти
-
Т
-Ig
М
-
антитела
,
которые
могут
спровоцировать
рецидив
ГУС
.
Отдельные
работы
свидетельствуют
об
эффективности
ЗПП
с
последующим
замещением
альбумином
.
III.
Атипичный
ГУС
Определение
атипичного
ГУС
(
аГУС
)
приведено
на
рис
. 12.1
Атипичный
вариант
составляет
5—10%
от
всех
случаев
ГУС
у
детей
и
в
основном
является
следствием
нарушения
регуляции
системы
комплемента
.
Отдельные
редкие
случаи
у
младенцев
являются
результатом
наследственной
аномалии
внутриклеточного
метаболизма
кобаламина
(
витамин
В
12
)
(
метилмалоновая
ацидемия
).
Система
комплемента
и
ее
регуляция
Система
комплемента
является
основным
фактором
защиты
от
микрооргинизмов
.
При
нормальной
регуляции
активация
комплемента
специфически
направлена
на
поверхность
микроба
,
однако
подавляется
на
поверхности
клеток
хозяина
.
При
активации
комплемента
образуется
конвертаза
СЗЬВЬ
,
превращающая
СЗ
в
СЗЬ
.
В
результате
происходят
отложение
СЗЬ
на
поверхности
микробов
(
опсонизация
),
и
формирование
мембраноатакующего
комплекса
(
МАК
или
С
5
Ь
9),
который
приводит
к
лизису
микробной
клетки
.
На
поверхности
клеток
хозяина
этот
процесс
строго
контролируется
регуляторами
,
к
которым
относятся
:
комплементарный
фактор
Н
(CFH),
фактор
I (CF1)
и
CD46
или
MCP
(
нециркулирующий
протеин
,
закрепленный
на
поверхности
клеток
).
Эти
3
фактора
,
действуя
сообща
,
предотвращают
активацию
и
депозицию
С
3
Ь
.
Мутации
этих
белков
приводят
к
утрате
защиты
эндотелиальных
клеток
.
аГУС
и
мутации
регуляторных
белков
системы
комплемента
аГУС
ассоциируется
с
мутациями
CFH
у
20-25%
пациентов
,
МСР
—
у
=
15%
и
CFI —
у
=10%.
Мутации
фактора
В
(CFB)
встречаются
крайне
редко
(1%),
в
то
время
как
мутации
СЗ
-
фракции
комплемента
встречаются
у
10%
пациентов
.
Приблизительно
10%
детей
имеют
сочетанные
мутации
.
В
дополнение
, 10%
детей
имеют
приобретенный
функциональный
дефицит
CFH
в
связи
с
наличием
анти
-CFH
антител
.
Только
30%
случаев
аГУС
сегодня
не
находит
должного
объяснения
.
Биологическая
диагностика
Исследования
,
рекомендованные
у
всех
пациентов
с
аГУС
,
приведены
в
табл
. 12.1.
Поскольку
многие
мутации
скорее
ведут
к
нарушению
функции
белков
системы
комплемента
,
нежели
к
изменению
их
плазматической
концентрации
,
уровень
CFH, CFI,
СЗ
и
CFB
может
оставаться
нормальным
даже
при
наличии
мутаций
.
Лаборатории
,
проводящие
скрининг
системы
комплемента
,
приведены
на
странице
http:// www.espn.cardiff.ac.uk/registries (1).
Таблица
12.1.
Биологические
исследования
при
аГУС
(Ariceta G., Besbas N., Johnson
Щ
Karpman D. et al. —
адаптировано
)
Классификация
Биологические
исследования
1.
Аномалии
регуляции
комплемента
СЗ
и
С
4
плазмы
CFH
и
CFI
плазмы
Анти
-CFH
антитела
МСР
(CD46) (
экспрессия
на
поверхности
лейкоцитов
)
Скрининг
мутаций
CFH, CFI,
МСР
, CFB
и
СЗ
2.
Дефицит
ADAMTS
13
(
наследственный
или
приобретенный
)
Активность
ADAMTS 13
плазмы
Если
активность
< 10%
от
нормы
,
определить
наличие
ингибиторов
и
анти
-ADAMTS 13 IgG
Если
активность
< 10%,
нет
ингибиторов
и
анти
-
ADAMTS
13 IgG,
возможен
наследственный
дефицит
.
Подтвердить
с
помощью
исследования
гена
ADAMTS 13
3.
Аномалии
метаболизма
кобаламина
Гомоцистеин
,
метилмалоновая
кислота
(
плазма
и
моча
) ±
исследование
гена
ММАСНС
Необходимо
исследование
фактора
ADAMTS 13 (
металлопротеиназы
)
у
всех
больных
с
аГУС
,
выраженный
дефицит
которого
(ADAMTS 13 < 10%
от
нормы
)
приводит
к
определенной
форме
тромботической
тромбоцитопенической
пурпуры
(
ТТП
).
Клинически
ТТП
и
ГУС
имеют
много
сходного
.
У
детей
ТТП
чаще
носит
врожденный
характер
в
связи
с
наследственным
полным
дефицитом
ADAMTS 13.
Приобретенные
формы
в
результате
наличия
анти
-ADAMTS 13
антител
,
у
детей
встречается
исключительно
редко
.
Клиническая
манифестация
аГУС
Возраст
.
Очень
раннее
начало
(
даже
в
периоде
новорожденности
)
характерно
для
аГУС
,
связанного
с
мутациями
CFH
и
CFI (
средний
возраст
6
месяцев
PDF created with pdfFactory trial version
и
2
месяца
соответственно
).
Наоборот
,
при
мутации
МСР
паболовамио
всегда
начинается
у
детей
старше
1
года
.
Этиологически
неопределенные
варианты
аГУС
могут
начаться
в
любом
возрасте
.
Анти
-CFH
антитела
чаще
отмечаются
ближе
к
подростковому
периоду
.
Провоцирующие
факторы
.
Некоторые
инфекции
(
верхних
дыхательных
путей
,
лихорадка
,
гастроэнтериты
)
запускают
первый
эпизод
ГУС
и
рецидивы
независимо
от
генетического
варианта
у
2
/
3
пациентов
.
Диарея
провоцирует
а
ГУС
у
l
/
з
пациентов
,
что
иногда
затрудняет
дифференциацию
с
Д
+
ГУС
.
Семейный
или
спорадический
аГУС
:
аГУС
носит
семейный
характер
(
сибсы
,
родители
,
бабушки
и
дедушки
имеют
заболевание
)
приблизительно
у
25%
больных
.
Неотягощенный
семейный
анамнез
не
исключает
возможности
генетической
передачи
заболевания
.
Лишь
половина
носителей
мутации
в
семье
в
течение
жизни
имеют
манифестацию
заболевания
.
Клиническая
картина
.
В
целом
прогноз
аГУС
неблагоприятный
.
Смертность
в
острой
стадии
составляет
5—10%.
Приблизительно
у
50%
пациентов
развивается
терминальная
ХПН
,
чаще
в
течение
1
года
от
начала
манифестации
.
Экстраренальные
проявления
,
чаще
поражение
ЦНС
(
судороги
,
кома
,
ишемические
очаги
на
ЯМР
),
отмечаются
менее
чем
у
20%
пациентов
.
Рецидивы
аГУС
отмечаются
при
всех
вариантах
,
чаще
у
пациентов
с
мутацией
МСР
.
Провоцирующие
инфекции
при
этом
сопровождаются
острым
гемолизом
,
тромбоцитопенией
и
ОПН
в
результате
гемоглобинурии
.
В
большинстве
эт
их
случаев
функция
почек
полностью
восстанавливается
.
Промежуток
времени
между
рецидивами
может
колебаться
от
нескольких
недель
до
многих
лет
.
Наиболее
благоприятный
прогноз
отмечается
при
наличии
МСР
-
мутации
,
наиболее
неблагоприятный
—
при
CFH-
и
сочетанных
мутациях
.
Во
французском
исследовании
смерть
или
терминальная
ХПН
в
течение
менее
1
года
от
начала
заболевания
отмечены
у
60%
с
мутацией
CFH,
у
37%
с
мутацией
CFI,
у
33%
с
мутацией
СЗ
,
у
60%
с
комбинированными
мутациями
,
у
32%
в
группе
с
неизвестной
этиологией
и
0%
с
мутацией
МСР
.
У
больных
с
анти
-CFH
антителами
в
случае
раннего
лечения
ЗПП
заболевание
имеет
благоприятное
течение
.
Лечение
аГУС
Плазма
Введение
СЗП
до
настоящего
времени
остается
первой
линией
терапии
.
Тем
не
менее
,
ее
эффективность
не
оценена
в
проспективных
исследованиях
.
СЗП
является
источником
нормальных
CFH, CFI,
СЗ
и
CFB,
а
также
большого
количества
других
функциональных
белков
.
С
помощью
ЗПП
удаляются
мутантные
CFH, CFI,
СЗ
, CFB
и
анти
-CFH
антитела
.
Предварительное
удаление
плазмы
при
ЗПП
предотвращает
гиперволемию
и
риск
развития
сердечной
недостаточности
в
результате
введения
большого
количества
СЗП
.
Лишь
недавно
были
опубликованы
рекомендации
по
лечению
аГУС
,
опробованные
на
практике
(
табл
. 12.2).
Эффективность
ЗПП
продемонстрирована
в
основном
у
пациентов
с
мутацией
CFH.
Через
несколько
месяцев
или
лет
возможно
развитие
вторичной
резистентности
к
терапии
СЗП
,
что
ограничивает
ее
эффективность
.
Для
пациентов
с
анти
-CFH
антителами
ЗПП
является
методом
выбора
.
Для
предотвращения
повышения
уровня
антител
после
ЗПП
сочетание
последнего
со
стероидами
и
иммуносупрессивными
препаратами
обосновано
.
Таблица
12.2.
Рекомендации
2008-2009
гг
.
по
плазматерапии
при
аГУС
(Ariceta G., Besbas N., Johnson S., Karpman D. et al. —
адаптировано
)
Когда
необходимо
начать
плазматерапию
?
•
Как
можно
раньше
(
в
течение
24
ч
от
начала
)
•
Как
только
состояние
пациента
позволит
(
АД
,
гиперволемия
,
водно
-
солевой
баланс
,
анемия
)
Выбор
варианта
и
объем
?
•
ЗПП
: 1,5
объема
плазмы
(60-75
мл
/
кг
)
с
замещением
СЗП
•
Если
проведение
ЗПП
невозможно
,
ввести
СЗП
10—20
мл
/
кг
(
при
нормальном
АД
и
сердечной
функции
)
Какова
частота
в
течение
первого
месяца
?
•
Ежедневно
в
течение
5
дней
• 5
сеансов
в
неделю
в
течение
2-
х
недель
• 3
сеанса
в
неделю
в
течение
последующих
2-
х
недель
В
каких
случаях
возможно
отказаться
от
плазматерапии
или
рано
прекратить
ее
?
•
Мутация
МСР
(
ЗПП
проводится
во
время
активности
ГУС
,
но
не
превентивно
)
Какова
частота
по
окончании
первого
месяцо
?
•
Эмпирическая
:
попытаться
найти
пороговую
дозу
(
ЗПП
или
инфузии
СЗП
)
и
интервал
для
каждого
пациента
*
Примечание
:
ЗПП
—
заменное
переливание
плазмы
;
СЗП
—
свежезамороженная
плазма
Профилактика
инфекций
Большинство
эпизодов
аГУС
запускаются
с
помощью
инфекций
,
что
обусловливает
необходимость
эрадикации
хронических
очагов
аденоидной
,
тонзиллярной
и
зубной
инфекции
.
У
отдельных
больных
рецидивы
отмечены
после
вакцинаций
.
Тем
не
менее
польза
последних
существенно
превалирует
над
риском
.
Мы
рекомендуем
проведение
всех
вакцинаций
,
включая
Influenza.
Трансплантация
почки
при
аГУС
Риск
возврата
аГУС
сразу
после
трансплантации
чрезвычайно
высок
у
пациентов
с
мутациями
CFH (-80%), CFI
и
СЗ
(> 50%).
Трансплантация
проведена
всего
3-
м
пациентам
с
мутацией
CFB,
все
потеряли
почки
в
результате
возвратного
аГУС
.
Поскольку
трансплантированная
почка
не
содержит
мутированного
МСР
-
белка
,
возврата
аГУС
при
ее
мутациях
не
происходит
(
отмечается
редко
).
Большинство
больных
при
возврате
аГУС
теряют
почки
менее
чем
через
1
год
.
Другой
причиной
потери
почки
у
детей
является
тромбоз
.
Лишь
у
единичных
пациентов
удалось
предотвратить
возвратный
аГУС
путем
проведения
сеансов
ЗПП
до
операции
и
в
посттрансплантационном
периоде
.
Поскольку
CFH,
так
же
как
и
CFI, CFB
и
СЗ
синтезируются
в
печени
,
комбинированную
трансплантацию
печени
и
почки
,
либо
изолированную
трансплантацию
печени
в
случае
сохранной
функции
почек
можно
рассматривать
как
вариант
терапии
.
Перспективы
2009
г
.
должен
стать
годом
испытаний
препаратов
,
блокирующих
систему
комплемента
.
К
ним
относятся
eculizumab
и
человеческие
моноклональные
антитела
к
С
5.
192
PDF created with pdfFactory trial version
Eculizumab
известен
в
терапии
пароксизмальной
ночной
гемоглобинурии
.
Хотя
при
его
употреблении
несколько
повышается
риск
инфекции
Neisseria meningitis,
препарат
в
целом
надежный
и
хорошо
переносится
.
Результаты
терапии
отдельных
больных
аГУС
с
помощью
eculizumab
весьма
обнадеживающие
.
Заключение
STEC-
ГУС
требует
быстрой
и
хорошо
спланированной
симптоматической
теапии
.
До
настоящего
времени
нет
специфического
лечения
,
способного
снизить
риск
поражения
ЦНС
и
почечных
последствий
.
Прогресс
,
отмеченный
за
последнее
десятилетие
в
понимании
механизмов
аГУС
,
открыл
путь
к
новым
терапевтическим
подходам
,
таким
как
блокада
системы
комплемента
,
которые
,
надеемся
,
позволят
предотвратить
у
многих
развитие
терминальной
X
ПН
.
Литература
1.
Ariceta G., Besbas N., Johnson S., Karpman D. et al. Guideline for the
Investigation and initial therapy of diarrhea-negative haemolyticuremic syndrome.
Pediatr Nephrol 2009; 24: 687-696.
2.
Taylor M. Enterohaemorrhagic Escherichia coli and Shigella dyseteriae type 1-
induced haemolytic uraemic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 1425 - .41.
3.
Scheiring J., Andreoli S.P., Zimmerhackl L.B. Treatment and outcome of
Shigatoxin-associated haemolytic uremic syndrome (HUS). Pediatr Nephrol 2008;
23: 1749-60.
4.
Oakes R.S., Kirkham J.K., Nelson R.D., Siegler R.L. Duration of oliguria and
anuria as predictors of chronic renal-related sequelae in post-diarrheal haemolytic
uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 1303-8.
5.
Copelovitch L., Kaplan B.S. Streptococcus pneumoniae-associated haemolytic
uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 1951-6.
6.
Johnson S., Taylor C.M. What's new in haemolytic uraemic syndrome? Eur .1
Pediatr 2008; 167: 965-71.
7.
Loirat C., Noris M., Fremeaux-Bacchi V. Complement and the atypical hemolytic
uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2008; 23: 1957-72.
193
Глава
13.
Тубулоинтерстициальный
нефрит
София
Файнштейн
Первичный
тубулоинтерстициальный
нефрит
(
ТИН
)
является
редким
заболеванием
почек
.
Он
может
протекать
как
острое
воспаление
тубулоинтерстициальной
ткани
,
которое
,
как
правило
,
заканчивается
выздоровлением
,
или
как
хроническое
прогрессирующее
заболевание
почек
.
Вторичное
поражение
интерстициальной
ткани
наблюдается
при
почечных
заболеваниях
различной
природы
:
при
гломерулярных
поражениях
почки
или
как
часть
системных
аутоиммунных
или
наследственных
заболеваний
.
При
большинстве
из
них
вовлечение
интерстиция
является
стадией
прогрессирования
болезни
и
имеет
неблагоприятное
прогностическое
значение
.
Острый
тубулоинтерстициальный
нефрит
(
ОТИН
)
Среди
детей
,
которым
производилась
биопсия
почки
с
целью
установления
причины
острой
почечной
недостаточности
(
ОПН
),
ОТИН
был
выявлен
в
7—10%
случаев
.
Этиологией
первичного
ОТИН
обычно
являются
инфекции
или
применение
лекарственных
препаратов
.
Отдельную
группу
составляет
ОТИН
с
увеитом
.
В
части
случаев
причину
установить
не
удается
(
идиопатический
ОТИН
).
Впервые
ОТИН
был
описан
Councilman
в
1898
г
.
при
исследовании
почек
больных
,
умерших
от
скарлатины
и
дифтерии
.
Поскольку
почечная
ткань
была
стерильной
,
было
сделано
предположение
об
аллергическом
характере
интерстициального
отека
и
клеточной
инфильтрации
.
Впоследствии
сходная
морфологическая
картина
была
обнаружена
в
интерстиции
больных
с
ОПН
,
связанной
с
применением
антибиотиков
(
рис
. 7.5.12).
С
развитием
антибактериальной
терапии
снизилась
частота
ОТИН
инфекционной
этиологии
,
но
значительно
возросло
число
случаев
лекарственного
ОТИН
.
Наиболее
часто
ОТИН
вызывают
нестероидные
противовоспалительные
препараты
(
НСПВП
),
антибиотики
(
пенициллин
,
цефалоспорины
,
рифампин
),
сульфаниламиды
(
триметоприм
-
сулфаметоксазол
),
диуретики
(
фуросемид
,
тиазиды
),
циметидин
,
антиконвульсанты
.
Метициллин
,
являвшийся
наиболее
частой
причиной
этого
заболевания
(16%),
во
многих
странах
более
не
применяется
.
Развитие
ОТИН
не
зависит
от
дозы
и
длительности
терапии
.
Рецидив
может
возникнуть
после
повторного
применения
того
же
препарата
или
препаратов
сходной
структуры
(
например
,
цефалоспоринов
у
больных
ТИН
,
вызванным
пенициллином
)
в
результате
перекрестной
реакции
.
Кроме
стрептококковой
инфекции
,
случаи
ТИН
описаны
при
иерсиниозе
,
риккетсиозе
,
инфекциях
,
вызванных
Mycoplasma pneumonia, Legionella,
ЭБП
,
ЦМВ
вирусами
,
а
также
ВК
(Polyoma)
вирусом
(
рис
. 7.5.14)
у
больных
на
иммуносупрессивной
терапии
,
в
частности
,
после
пересадки
почки
.
Наиболее
характерным
симптомом
ОТИН
является
острое
нарушение
функции
почек
различной
степени
выраженности
.
Клинические
проявления
варьируют
от
асимптоматического
течения
у
больных
с
незначительным
нарушением
почечной
функции
до
симптомов
тяжелой
почечной
недостаточности
.
Мочевой
194
PDF created with pdfFactory trial version
синдром
обычно
проявляется
микрогематуриой
и
/
или
небольшими
протеинурией
и
лейкоцитурией
или
отсутствует
.
В
моче
могут
быть
найдены
гранулярные
,
гиалиновые
и
лейкоцитарные
цилиндры
.
Классическая
триада
,
характерная
для
лекарственного
ОТИН
:
температура
,
сыпь
и
артралгия
,
а
также
эозинофилия
,
которые
являются
системными
проявлениями
гиперчувствительности
к
препарату
,
в
последние
годы
наблюдаются
реже
,
полная
триада
—
только
у
10%
больных
.
Значение
эозинофилии
,
считавшейся
прежде
чувствительным
маркером
лекарственного
ОТИН
,
не
подтвердилось
в
последующих
исследованиях
.
В
50%
случаев
лекарственного
ТИН
имеет
место
повышение
уровня
иммуноглобулина
класса
Е
.
Уровни
комплемента
, ANA, anti-DNA
антител
в
норме
,
за
исключением
вторичного
ТИН
при
аутоиммунных
заболеваниях
.
Неспецифические
общие
симптомы
:
анорексия
,
потеря
в
весе
,
тошнота
,
рвота
,
обычно
наблюдаются
и
при
ОПН
другой
этиологии
.
В
зависимости
от
степени
вовлечения
различных
отделов
канальцев
,
выявляются
синдром
Фанкони
и
\
или
тубулярный
ацидоз
.
Часто
наблюдаются
снижение
концентрационной
функции
почек
и
полиурия
.
В
части
случаев
количество
мочи
нормальное
или
имеется
олигурия
.
При
ОТИН
,
вызванном
аллопуринолом
,
пенициллином
и
рифампином
описана
гемолитическая
анемия
.
На
УЗИ
обычно
выявляется
увеличение
размеров
почек
,
связанное
с
воспалением
и
отеком
интерстиция
.
Диагноз
ОТИН
подтверждается
с
помощью
биопсии
почки
,
позволяющей
исключить
острый
тубулярный
некроз
,
быстропрогрессирующий
ГН
,
наслоение
острого
заболевания
почек
на
хроническое
или
конечную
стадию
ХПН
.
Однако
в
случае
восстановления
почечной
функции
после
отмены
препарата
необходимость
в
биопсии
отпадает
.
Первичный
ОТИН
морфологически
проявляется
отеком
и
мононуклеарной
инфильтрацией
тубулоинтерстициальной
ткани
,
а
также
поражением
эпителия
канальцев
.
Инфильтрат
состоит
из
Т
-
лимфоцитов
,
моноцитов
,
могут
быть
обнаружены
эозинофилы
и
плазматические
клетки
.
Клубочки
и
сосуды
не
повреждены
.
Изредка
могут
быть
обнаружены
грануломы
.
Во
всех
случаях
ТИН
необходимо
офтальмологическое
исследование
для
исключения
увеита
.
Тубулоинтерстициальный
нефрит
с
увеитом
(
ТИНУ
)
Заболевание
,
впервые
описанное
Робертом
Добрин
и
соавт
.
В
1975
г
.
у
двух
девочек
-
подростков
,
проявлялось
ОТИН
,
увеитом
передней
камеры
,
а
также
грануломой
костного
мозга
.
В
половине
случаев
этиология
неясна
.
У
части
больных
заболеванию
предшествует
лечение
антибиотиками
или
НСПВП
.
Чаще
болеют
подростки
и
молодые
женщины
(
средний
возраст
15
лет
).
Увеит
может
выявиться
до
,
одновременно
или
после
появления
симптомов
ТИН
,
сопровождается
болью
,
покраснением
и
сухостью
глаз
,
фотофобией
и
ухудшением
зрения
.
В
20%
случаев
наблюдаются
внутриглазные
осложнения
,
такие
как
отек
зрительного
нерва
,
цистоидный
отек
макулы
,
образование
задних
синехий
,
хориоретинальных
рубцов
,
катаракты
или
глаукомы
.
Обычно
более
выражены
общие
симптомы
,
такие
как
головная
боль
,
боли
в
животе
,
температура
,
усталость
,
потеря
в
весе
.
Повышены
СОЭ
и
уровень
иммуноглобулинов
.
При
морфологическом
исследовании
почечной
ткани
опре
деляется
картина
ОТИН
.
Клубочки
и
сосуды
не
изменены
.
Могут
быть
обнаружены
грануломатозные
инфильтраты
.
Данные
иммунофлюоресценции
и
электронной
микроскопии
неспецифичны
.
Дифференциальный
диагноз
проводится
прежде
всего
с
синдромом
Шегрена
и
с
саркоидозом
и
является
трудным
при
отсутствии
поражения
других
оргапов
.
Прогноз
и
лечение
В
большинстве
случаев
после
лекарственного
ОТИН
у
детей
наблюдается
выздоровление
с
полным
,
реже
частичным
восстановлением
функции
почек
,
даже
в
тех
случаях
,
когда
требуется
диализ
.
Период
восстановления
функции
почек
длится
от
нескольких
недель
до
нескольких
месяцев
.
При
ТИНУ
восстановление
функции
почек
обычно
происходит
медленнее
,
чем
при
ОТИН
без
увеита
.
Прогноз
зависит
от
выраженности
тубулоинтерстициального
фиброза
.
Прогноз
менее
изучен
при
ОТИН
инфекционной
этиологии
.
При
лекарственном
ОТИН
важно
немедленно
прекратить
лечение
препаратами
,
которые
могли
вызвать
заболевание
.
При
замене
препарата
необходимо
помнить
о
возможности
перекрестной
реактивности
и
избегать
нефротоксичных
препаратов
.
После
отмены
препарата
существует
высокая
вероятность
спонтанного
выздоровления
.
При
отсутствии
признаков
восстановления
функции
почек
назначается
преднизолон
в
дозе
1—2
мг
/
кг
/
день
.
Общепринятой
схемы
лечения
не
существует
.
Иногда
в
первые
три
дня
назначается
метилпреднизолон
внутривенно
(10
мг
/
кг
/
день
).
По
данным
Gonzales et al.,
эффект
относительно
восстановления
функции
почек
тем
лучше
,
чем
раньше
начато
лечение
.
При
ОТИН
длительность
терапии
варьирует
в
зависимости
от
тяжести
заболевания
и
эффекта
лечения
от
3
до
12
недель
,
включая
период
постепенного
снижения
дозы
препарата
.
При
ТИНУ
дозу
снижают
медленнее
,
главным
образом
с
целью
предупреждения
рецидивов
увеита
.
Увеит
является
более
серьезной
проблемой
и
,
в
отличии
от
ТИН
,
часто
рецидивирует
.
В
этих
случаях
приходится
назначать
повторные
курсы
лечения
стероидами
местно
или
внутрь
или
другими
иммуносупрессивными
препаратами
:
циклоспорином
А
(
ЦсА
)
или
азатиоприном
.
При
ТИН
инфекционной
этиологии
необходимо
лечение
соответствующей
инфекции
,
а
также
назначение
кортикостероидов
.
Последнее
может
быть
проблематичным
из
-
за
возможности
неблагоприятного
действия
иммуносупрессии
на
течение
тяжелого
инфекционного
заболевания
.
Первичный
хронический
ТИН
(
ХТИН
)
Это
редкое
заболевание
,
являющееся
причиной
хронической
почечной
недостаточности
(
ХПН
)
у
детей
только
в
2—4%
случаев
.
Среди
клинически
здоровых
молодых
людей
,
призванных
в
финскую
армию
,
которым
была
сделана
биопсия
почки
для
установления
причины
изолированного
мочевого
синдрома
,
ТИН
был
выявлен
лишь
в
1,2%
случаев
.
ХТИН
,
как
правило
,
прогрессирует
медленно
и
часто
протекает
бессимптомно
,
вплоть
до
конечной
стадии
ХПН
.
Полиурия
часто
остается
незамеченной
.
На
определенной
стадии
появляются
симптомы
прогрессирующей
ХПН
:
отставание
в
росте
,
снижение
аппетита
,
тошнота
,
рвота
.
Лабораторные
данные
сходны
196
PDF created with pdfFactory trial version