ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3127
Скачиваний: 169
В
клинической
картине
заболевания
,
особенно
у
детей
старшеговозраста
,
могут
превалировать
гепатобилиарные
осложнения
.
При
этом
отмечаются
последствия
портальной
гипертензии
,
такие
как
кровотечение
из
варикозно
расширенных
вен
пищевода
(
рвота
с
кровью
или
мелена
),
и
/
или
гиперспленизм
с
панцитопенией
.
Печеночные
функции
обычно
сохранны
.
При
кровотечениях
проводится
эндоскопическая
склеротерапия
или
перевязка
варикозных
вен
.
В
отдельных
случаях
необходимо
рассмотреть
возможность
установления
портосистемного
шунта
,
проведения
изолированной
или
комбинированной
трансплантации
печени
и
почек
.
Серьезным
осложнением
АРПКП
является
гнойный
холангит
,
который
может
привести
к
фульминантной
печеночной
недостаточности
.
Иногда
АРПКП
демонстрирует
орган
-
специфический
фенотип
,
т
.
е
.
полностью
ограничивается
либо
патологией
почек
,
либо
печени
.
Соответственно
РКН
D1/Pkhd1
мутация
может
проявиться
изолированным
фиброзом
печени
или
болезнью
Кароли
.
Ген
PKHD1
и
белок
Полидуктин
/
Фиброцистин
(Polyductin/Fibrocystin)
РК
HD1 —
это
огромный
ген
,
занимающий
генетический
сегмент
не
менее
470 kb.
Самая
длинная
открытая
рамка
считывания
(open reading frame, ORF)
содерж
ит
66
экзонов
,
кодирующих
первый
тип
однопроходного
трансмембранного
белка
полидуктина
/
фиброцистина
,
состоящего
из
4074
аминокислотных
остатков
.
PKHD1
широко
представлен
в
тканях
почек
эмбрионов
и
взрослых
и
н
мет
.
тем
количестве
—
в
печени
.
Мутационный
анализ
PKHD1
обременителен
из
-
за
аллельной
гетерогенности
,
высокого
уровня
миссенс
-
мутаций
и
приватных
изменений
.
Локус
-
специфическая
база
данных
значительно
помогает
при
исследовании
(http://www.humgen.rwth-aachen.de).
Частота
выявления
мутаций
у
пациентов
с
полной
клинической
картиной
АРПКП
составляет
80%.
У
более
чем
95%
обследованных
семей
обнаруживается
,
по
меньшей
мере
,
одна
мутация
.
Генотип
-
фенотипические
соотношения
.
У
пациентов
с
двумя
процессированными
(
укороченными
)
мутациями
обычно
развивается
тяжелое
заболевание
с
летальным
исходом
в
пери
-
или
неонатальном
периоде
.
Дети
,
пережившие
неонатальный
период
,
обычно
являются
носителями
,
по
меньшей
мере
,
одной
миссенс
-
мутации
.
Огромный
интерес
с
точки
зрения
изучения
генотип
-
фенотипических
корреляций
представляют
пораженные
сибсы
.
Обычно
большинство
сибсов
демонстрируют
различия
клинических
проявлений
заболевания
.
В
20-40%
случаях
наблюдается
значительная
внутрисемейная
фенотипическая
изменчивость
с
пери
-/
неонатальной
смертью
у
одних
и
выживаемостью
до
детского
и
даже
взрослого
периода
у
других
.
Из
-
за
высокой
частоты
вариабельности
прогнозирование
клинического
исхода
заболевания
в
каждом
конкретном
случае
должно
проводиться
с
большой
осторожностью
.
Пренатальная
диагностика
Учитывая
предполагаемую
25%
частоту
развития
,
а
также
нередко
схожее
тяжелое
течение
при
ранних
проявлениях
АРПКП
у
сибсов
,
большинство
семей
,
где
имеется
больной
ребенок
,
нуждается
в
ранней
и
надежной
преиатальной
диагностике
.
Обычно
с
помощью
ультразвукового
исследования
заболевания
обнаруживается
только
в
поздние
сроки
беременности
или
после
рождения
.
Даже
применение
самых
передовых
технологий
не
позволяет
обнаружить
увеличение
размеров
и
повышение
эхогенности
почек
или
олигогидрамнион
из
-
за
уменьшения
количества
мочи
плода
в
сроки
,
когда
беременность
обычно
прерывается
.
Поэтому
ранняя
и
надежная
пренатальная
диагностика
АРПКП
в
семьях
группы
риска
осуществима
только
с
помощью
молекулярно
-
генетического
анализа
.
Непрямая
пренатальная
диагностика
,
основанная
на
установлении
гаплотипа
,
невозможна
в
случаях
,
если
:
а
)
отсутствует
ДНК
пораженного
плода
/
ребенка
;
б
)
нет
подтвержденного
патолого
-
анатомического
диагноза
в
семье
(
по
крайней
мере
,
на
основе
биопсии
печени
);
в
)
неясен
диагноз
у
пациентов
;
г
)
у
пациентов
гетерозиготный
гаплотип
,
несмотря
на
родственный
брак
.
В
этих
случаях
необходим
тщательный
молекулярно
-
генетический
анализ
PKHD1.
5.
Заключение
и
перспективные
направления
Несмотря
на
стремительное
накопление
знаний
о
кистозных
заболеваниях
почек
,
пока
не
существует
эффективной
терапии
всех
вышеописанных
состояний
.
Сегодня
разработаны
методы
,
способные
замедлить
прогрессирование
заболевания
,
что
является
первым
существенным
шагом
.
Новые
молекулярные
технологии
вместе
с
классической
генетикой
позволяют
далее
расшифровывать
тонкие
механизмы
сигнальной
системы
при
КЗП
,
что
в
последующем
может
привести
к
обнаружению
новых
специфических
и
мощных
терапевтических
точек
приложения
.
Литература
1. Hildebrandt F., Otto
Е
. Cilia and centrosomes: a unifying pathogenic concept for cystic
kidney disease? Nat Rev Genet 2005; 6: 928-40.
2. Badano J.L., Mitsuma N.. Beales P.L., and Katsanis N. The Giliopathies: An Emerging.
Class, of Human. Genetic. Disorders. Annu Rev Genomics Hum Genet 2006; 7, 125-148.
3. Bergmann C., Senderek J., Windelen E. et al. Clinical consequences of PKHI) I
mutations in 164 patients with autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD).
Kidney Int 2005; 67: 829-48.
4. Torres V.E., Harris P.C., and Pirson Y. Autosomal polycystic kidney disea.se, Lancet
2007; 369: 1287-1301
5. Christensen S.T., Pedersen L.B., Schneider L„ Satir P. Sensory cilia and integration of
signal transduction in human health and disease. Traffic 2007) 8, 97-109.
208
PDF created with pdfFactory trial version
14.2.
Нефронофтиз
и
медуллярная
кистозная
болезнь
(
МКБ
)
Маркус
Кемпер
Нефронофтиз
и
медуллярная
кистозная
болезнь
(
МКБ
)
в
литературе
обсуждаются
совместно
в
связи
большим
сходством
гистопатологических
измененй
,
таких
как
тубулоинтерстициальная
нефропатия
с
атрофией
канальцев
или
повреждение
тубулярной
базальной
мембраны
с
расширением
канальцев
и
формированием
кист
преимущественно
в
области
кортико
-
медуллярного
сочленения
(
см
.
главу
7,
рис
. 7.6.12,
см
.
вклейку
).
Между
тем
тип
наследования
и
клинические
проявления
этих
двух
состояний
существенно
отличаются
.
Так
,
нефронофтиз
является
аутосомно
-
рецессивным
заболеванием
,
проявляющимся
в
основном
(
не
всегда
)
в
детском
возрасте
,
в
то
время
как
медуллярная
кистозная
болезнь
передается
аутосомно
-
доминантным
путем
,
а
тХПН
отмечается
во
взрослом
периоде
.
В
настоящей
главе
более
подробно
обсужден
нефронофтиз
как
состояние
,
чаще
встречающееся
у
детей
.
Нефронофтиз
(
и
ассоциированные
состояния
)
Нефронофтиз
считается
наиболее
частой
генетической
причиной
тХПН
в
первые
три
десятилетия
жизни
с
тремя
возрастными
пиками
:
ранний
,
ювенильный
и
подростковый
возраст
.
Заболевание
протекает
в
виде
изолированной
нефропатии
либо
сопровождается
экстраренальными
симптомами
или
синдромами
.
Клинические
проявления
Типичным
является
случайное
обнаружение
почечной
недостаточности
без
олигурии
.
Возраст
зависит
от
варианта
заболевания
.
Наиболее
часто
встречающаяся
ювенильная
форма
обычно
проявляется
в
школьном
возрасте
.
В
дебюте
отмечаются
неспецифические
симптомы
(
недомогание
,
бледность
)
и
признаки
нарушения
функции
почек
по
осмотическому
концентрированию
,
такие
как
полидипсия
и
полиурия
,
нередко
с
энурезом
.
Уровень
сывороточного
креатинина
при
этом
может
быть
нормальным
,
либо
незначительно
повышенным
.
Заболевание
быстро
прогрессирует
до
терминальной
почечной
недостаточности
.
Глубокая
почечная
анемия
типична
уже
на
ранних
стадиях
нефронофтиза
.
За
исключением
гипоизостенурии
,
анализы
мочи
обычно
в
норме
:
нет
протеинурии
и
гематурии
.
При
изолированном
нефронофтизе
имеются
генотип
-
фенотипические
вариации
.
Нефронофтиз
с
экстраренальными
проявлениями
Помимо
почек
,
наиболее
часто
поражаются
глаза
,
начиная
от
тапеторетинальной
дегенерации
и
заканчивая
дегенерацией
сетчатки
(
синдром
Senior Loken).
Другими
вариантами
являются
врожденный
амавроз
Лебера
(Leber)
с
глубокой
потерей
зрения
,
нистагмом
и
ослабленными
рефлексами
диска
зрительного
нерва
и
врожденная
двигательная
апраксия
глаза
–
синдром
Когана
(Cogan),
проявляющаяся
нарушением
произвольных
горизонтальных
движений
.
209
Относительно
часто
встречающимся
клиническим
синдромом
,
ассоциирующимся
с
нефронофтизом
,
является
синдром
Жубера
(Joubert — JBTS,
аплазии
червя
мозжечка
).
Обычно
пациент
находится
под
наблюдением
детского
невролога
.
Почечный
фенотип
может
быть
невыраженным
и
незаметным
,
аналогичным
таковым
при
изолированном
нефронофтизе
(
неолигурическая
почечная
недостаточность
).
Неврологическая
симптоматика
включает
отставание
в
умственном
развитии
,
гипотонию
,
мозжечковую
атаксию
,
ненормальные
движения
глаз
(
окуломоторная
апраксия
)
и
нистагм
.
Характерным
проявлением
в
периоде
новорожденности
может
быть
нарушение
дыхания
(
апноэ
).
Необходимо
отметить
,
что
выраженность
почечных
и
неврологических
симптомов
при
синдроме
Joubert
может
существенно
колебаться
даже
в
пределах
одной
семьи
.
Диагноз
устанавливается
на
основании
клинических
симптомов
,
данных
ЯМР
исследования
(
знак
коренного
зуба
, molar tooth sign).
Почечные
симптомы
при
этом
могут
быть
невыраженными
(
неолигурическая
почечная
недостаточность
)
и
развиваться
медленно
в
течение
времени
,
как
при
нефронофтизе
.
В
настоящее
время
описаны
5
вариантов
синдрома
Жубера
(Joubert),
однако
генетический
дефект
известен
не
при
всех
.
Мутация
JBTS3
гена
,
кодирующего
туберин
,
обнаружена
у
10%
пациентов
,
при
чем
большинство
из
них
также
имели
аномалии
сетчатки
или
колобому
без
выраженных
почечных
поражений
.
У
некоторых
пациентов
с
синдромом
Жубера
1
описаны
мутации
NPHP1
гена
,
а
при
синдроме
Жубера
5 —
мутации
NPHP6
гена
.
Это
свидетельствует
о
генетическом
сходстве
синдрома
Жубера
и
нефронофтиза
.
Следующая
группа
больных
нефронофтизом
характеризуется
поражением
печени
(
гепатомегалия
,
фиброз
,
пролиферация
желчного
протока
),
situs inversus
либо
сочетанием
с
другими
синдромами
,
такими
как
синдром
Bardet-BiedI,
синдром
Jeune,
или
недавно
описанный
синдром
Meckel Gruber (
табл
. 14.1.1).
В
табл
. 14.2.1
приведены
варианты
клинических
проявлений
и
молекулярных
изменений
при
различных
типах
нефронофтиза
.
Диагноз
При
объективном
исследовании
на
ранних
стадиях
заболевания
симптомы
либо
отсутствуют
,
либо
отмечаются
признаки
анемии
,
остеодистрофии
и
,
позже
,
отставания
в
росте
.
Артериальное
давление
обычно
в
норме
.
Диагностика
синдрома
Joubert
требует
детального
неврологического
обследования
.
Исследование
глаза
должно
быть
произведено
специалистом
с
применением
в
отдельных
случаях
электроретинограммы
.
Необходимо
также
обследование
сибсов
для
выявления
семейных
случаев
.
Лабораторные
исследования
направлены
на
определение
нарушения
функции
почек
.
Однако
на
ранних
стадиях
показатели
могут
не
отражать
степени
почечной
недостаточности
.
Вначале
отмечается
нарушение
концентрационной
функции
почек
,
поэтому
необходимо
исследование
осмолярности
и
удельного
веса
мочи
.
Гематурия
и
протеинурия
обычно
отсутствуют
.
Ультразвуковое
исследование
часто
выявляет
уменьшенные
в
размерах
почки
,
повышение
эхогенности
.
Кисты
образуются
только
в
поздних
стадиях
,
локализуются
в
области
кортико
-
медуллярного
сочленения
.
В
отличие
от
аутосомно
-
доминантного
поликистоза
почек
они
имеют
небольшие
размеры
.
PDF created with pdfFactory trial version
Необходимость
в
почечной
биопсии
появляется
редко
.
Определяются
разрывы
канальцевой
базальной
мембраны
,
тубулоинтерстициальная
нефропатия
и
кортикомедуллярные
кисты
,
которые
,
по
-
видимому
,
образуются
с
vacuo
,
поскольку
обычно
нет
нефромегалии
.
Данные
молекулярных
генетических
исследований
доступны
на
веб
-
странице
и
могут
помочь
в
установлении
диагноза
и
классификации
нефронофтиза
.
Молекулярно
-
генетические
исследования
могут
быть
важными
в
диагностике
заболевания
у
членов
семьи
.
Генетика
и
классификация
изолированных
и
симптоматических
форм
нефронофтиза
(
табл
. 14.2.1)
В
настоящее
время
известно
9
генетических
разновидностей
нефронофтиза
и
5
синдрома
Жубера
.
Кроме
того
,
имеются
существенные
накладки
,
разночтения
в
постоянно
изменяющейся
терминологии
.
Так
как
у
многих
пациентов
мутации
не
определяются
,
следует
думать
,
что
в
будущем
будут
обнаружены
новые
разновидности
заболевания
.
В
настоящее
время
комплекс
нефронофтиза
относят
к
цилиопатиям
.
Моноцилии
находятся
на
эпителии
почек
(
и
других
органов
)
и
функционируют
как
хемосенсоры
и
/
или
датчики
потока
мочи
.
В
процесс
вовлечены
многочисленные
белки
(
такие
как
полицистин
-1
и
-2,
фиброцистин
),
которые
влияют
на
целостность
и
архитектонику
клеток
.
Следовательно
,
мутации
генов
,
кодирующих
эти
белки
,
могут
привести
к
нарушению
процесса
формирования
почечного
эпителия
и
развитию
кист
,
а
также
нарушениям
,
приводящим
к
экстраренальной
симптоматике
.
Первым
среди
заболеваний
группы
нефронофтиза
был
описан
нефронофтиз
1 (
или
ювенильный
нефронофтиз
),
который
встречается
наиболее
часто
.
Он
обусловлен
обширной
гомозиготной
делецией
.
Частота
встречаемости
этого
заболевания
среди
пациентов
7-29-
летнего
возраста
с
тХПН
составляет
27- 62%.
Тип
2,
или
инфантильный
нефронофтиз
,
поражает
детей
раннего
возраста
и
,
возможно
,
имеет
связь
с
вариантом
нефронофтиза
,
сочетающимся
с
situs inversus
.
Другие
варианты
встречаются
в
основном
в
отдельных
популяциях
:
тип
3
описан
у
детей
в
Венесуэле
или
тип
7 —
среди
канадских
индейцев
Ojee-Gree.
Другие
варианты
нефронофтиза
встречаются
либо
изолированно
,
либо
в
составе
синдромов
(
например
,
нефронофтиз
4
в
сочетании
с
врожденным
амаврозом
Лебера
и
синдромом
Когана
,
нефронофтиз
5
с
синдромом
Сеньера
-
Локена
,
или
нефронофтиз
6
с
синдромом
Жубера
).
Таблица
14.2.1
подытоживает
основные
молекулярные
и
клинические
данные
основных
вариантов
нефронофтиза
,
известных
к
настоящему
времени
.
Таблица
14.2.1.
Клинические
и
генетические
показатели
различных
вариантов
нефронофтиза
Ген
/
кодируемый
белок
Почечная
манифестация
нефронофтиза
Экстраренальные
симптомы
NPHP1/JBTS4/SLSN1
(
нефроцистин
1)
Ювенильный
Тапеторетинальная
дегенерация
.
Синдром
Когана
,
синдром
Жубера
NPHP2/
инверсии
(
инверсин
)
Инфантильный
Дегенерация
сетчатки
,
фиброз
печени
, situs inversus,
ДМЖП
синдром
Жубера
Окончание
таблицы
14.2.1.
Ген
/
кодируемый
белок
Почечная
манифестация
нефронофтиза
Экстраренальные
симптомы
NPHP3/SLSN3
(
нефроцисгин
3)
(
Ювенильный
)
Подростки
Дети
и
семейные
случаи
в
Венесуэле
Тапеторетинальная
дегенерация
Фиброз
печени
[situs inversus)
NPHP4/SLSN4
(
нефроцисгин
4/
нефроретинин
)
Ювенильный
Тапеторетинальная
дегенерация
Врожденный
амавроз
Leber,
синдром
Когана
NPHP5/SLSN4 (IQCB1,
нефроцистин
5)
Ювенильный
Тяжелая
дегенерация
сетчатки
,
синдром
Сеньера
-
Локена
NPHP6/JB
TS5/SLSN6/MKS4
(
СЕР
290)
Ювенильный
Дегенерация
сетчатки
(
тяжелая
,
изолированная
)
Синдром
Жубера
(
синдром
Meckel-
Gruber),
костные
изменения
NPHP7 (GLIS2)
Ювенильный
Дети
индейского
племени
Oji-Cree
NPHP8/JB TS7/MKS5
(RPGRIP1L)
Ювенильный
Дегенерация
сетчатки
,
синдром
Жубв
'
ра
,
синдром
Meckel-Gruber
NPHP9 (NEK8)
Инфантильный
и
ювенильный
Дегенерация
сетчатки
Лечение
Поскольку
патогенетической
терапии
сегодня
не
существует
,
лечение
нефронофтиза
ограничивается
симптоматическими
мероприятиями
.
Эффективность
ингибиторов
АПФ
в
замедлении
прогрессирования
заболевания
не
доказана
.
Терапия
анемии
эритропоэтином
проводится
согласно
общим
клиническим
предписаниям
.
Заболевание
не
повторяется
в
почечном
трансплантате
.
При
определении
необходимого
количества
вводимой
жидкости
во
избежание
гиповолемии
необходимо
учитывать
возможную
полиурию
,
даже
после
трансплантации
почки
.
Медуллярная
кистозная
болезнь
Медуллярная
кистозная
болезнь
(
МКБ
)
передается
аутосомно
-
доминантным
путем
,
поэтому
является
в
основном
заболеванием
взрослых
.
Описаны
два
варианта
:
МКБ
тип
1,
который
часто
сопровождается
гипертензией
и
заканчивается
терминальной
ХПН
в
возрасте
36—80
лет
(
ген
локализован
на
хромосоме
lq21—q23)
и
МКБ
тип
2,
при
котором
отмечаются
гиперурикемия
и
подагра
.
Ген
локализован
на
хромосоме
16 pll—
р
13.
Любопытно
,
что
там
же
расположен
ген
семейной
ювенильной
гиперурикемической
нефропатии
(
СЮГН
),
что
говорит
о
возможной
связи
этих
двух
аллельных
состояний
.
У
отдельных
пациентов
с
МКБ
/
СЮГН
отмечены
также
мутации
уромодулина
,
кодирующего
белок
Тамма
—
Хорсфала
.
СЮГН
является
прогрессирующим
заболеванием
и
проявляется
уже
в
детстве
.
Основным
диагностическим
критерием
является
постоянное
снижение
фракционной
экскреции
212
PDF created with pdfFactory trial version
уратов
,
которая
в
сочетании
с
ранним
началом
заболевания
позволяет
дифференцировать
СЮГН
от
первичной
подагры
,
при
котором
почечные
функции
не
страдают
.
Раннее
начало
терапии
аллопуринолом
может
быть
эффективным
.
В
некоторых
случаях
отмечаются
сочетанные
признаки
МКБ
1
и
2
типов
,
также
нефронофтиза
.
В
литературе
описаны
случаи
развития
терминальной
ХПН
у
больных
МКБ
типа
1
уже
в
детском
возрасте
.
Об
этиологическом
сходстве
отдельных
вариантов
нефронофтиза
и
МКБ
свидетельствуют
также
случаи
,
когда
синдром
Жубера
сочетался
с
другими
состояниями
,
сопровождающимися
аплазией
червя
мозжечка
либо
офтальмологическими
нарушениями
с
или
без
нефропатии
.
Литература
1.
Hildebrandt F., Attanasio
М
., Otto
Е
. Nephronophthisis: disease mechanisms of
ciliopathy. J Am Soc Nephrol 20: 23-35, 2009.
2.
Maria B.L., Boltshauser, Palmer S.C., Tran T.X. Clinical features and revised
diagnostic criteria in Joubert syndrome. J Child Neurol 14: 583-590, 1999,
3.
Salomon R., Saunier S., Niaudet P. Nephronophthisis. Pediatr Nephrol 24: 2333-
2344, 2009.
213
Редакционный
комментарий
Маркус
Кемпер
Современные
достижения
как
в
области
клинической
,
так
и
в
области
молекулярной
медицины
существенно
повлияли
на
развитие
детской
нефрологии
.
В
результате
совершенствования
знаний
в
области
фундаментальной
патологии
и
патофизиологии
появились
новые
диагностические
возможности
,
значительно
улучшились
терапевтические
подходы
.
Одним
из
ярких
примеров
,
подтверждающих
сказанное
,
являются
кистозные
заболевания
почек
.
Результаты
последних
исследований
отчетливо
показали
,
что
кистозные
заболевания
,
всегда
считавшиеся
весьма
разнородными
(
например
,
нефронофтиз
и
аутосомно
-
доминантный
или
рецессивный
поликистоз
почек
),
весьма
схожи
,
поскольку
являются
вариантами
цилиопатий
.
Более
того
,
старые
классификации
явно
создавали
большую
путаницу
.
Так
,
подразделение
на
взрослый
или
младенческий
типы
поликистоза
почек
не
учитывало
того
факта
,
что
эти
оба
варианта
заболевания
(
аутосомно
-
доминантный
и
аутосомно
-
рецессивный
)
могут
проявиться
как
в
детском
возрасте
,
так
и
у
взрослых
.
Развитие
науки
сыграло
большую
роль
в
понимании
сути
дисморфных
синдромов
,
сопровождающихся
различными
кистозными
изменениями
почек
(
см
.
таблицы
в
главе
14).
Стало
очевидным
,
что
клинические
сходства
отдельных
синдромов
,
а
также
переплетение
признаков
в
рамках
различных
состояний
обусловлены
схожестью
молекулярных
механизмов
их
развития
.
Поэтому
в
случае
обнаружения
почечных
кист
,
клиницист
должен
исключить
наличие
дисморфных
синдромов
,
поскольку
именно
экстраренальные
изменения
часто
определяют
характер
течения
и
прогноз
.
Две
главы
,
посвященные
кистозным
заболеваниям
почек
и
нефронофтизу
,
позволяют
впервые
по
-
новому
оценить
феномен
образования
кист
.
Это
существенно
расширяет
наши
диагностические
возможности
,
а
в
будущем
,
надеемся
,
приведет
к
разработке
более
эффективных
методов
лечения
.
Мулътикистозная
дисплазия
почки
не
включена
в
эту
главу
,
поскольку
в
свете
современных
представлений
она
относится
к
группе
врожденных
аномалий
развития
почки
и
мочевой
системы
,
которые
в
англоязычной
литературе
представлены
аббревиатурой
CAKUT (
см
.
главы
1
и
20.1).
214
PDF created with pdfFactory trial version
Глава
15.
Опухоли
почек
Феликс
К
.
Ниггли
Эпидемиология
и
клинические
проявления
Опухоли
почек
составляют
относительно
частую
группу
среди
новооброзований
солидных
органов
у
детей
,
отмечаясь
приблизительно
в
7,5
случаев
на
1
млн
детского
населения
младше
16
лет
.
Из
них
нефробластома
,
или
опухоль
Вильмса
, (
впервые
описана
в
1899
г
.
Максом
Вильмсом
)
является
наиболее
частым
злокачественным
новообразованием
,
составляя
85%
от
почечных
опухолей
и
около
7%
от
всех
новообразований
у
детей
.
Диагностика
опухолей
почек
и
дальнейшее
лечение
основываются
на
характере
выявленных
гистологических
изменений
.
Многие
опухоли
растут
стремительно
.
Подробный
анамнез
,
физикальное
обследование
,
базовые
лабораторные
данные
и
отдельные
визуализационные
методы
предоставляют
быструю
и
достаточную
информацию
о
происхождении
(
орган
или
ткань
)
опухолевых
масс
и
позволяют
планировать
последующие
действия
.
На
ранних
стадиях
обычно
симптомы
отсутствуют
.
Часто
(~62%)
обследование
детей
проводится
в
связи
со
случайным
обнаружением
родителями
абдоминальных
масс
.
По
мере
роста
опухоли
появляются
характерные
симптомы
гематурия
(15%),
боли
в
животе
из
-
за
кровоизлияний
или
даже
разрыва
опухоли
,
лихорадка
,
тошнота
,
потеря
веса
,
гипертензия
,
запоры
,
снижение
аппетита
.
Обнаруживается
увеличение
живота
,
при
прощупывании
которого
определяется
уплотненный
участок
.
Нефробластома
Пик
заболеваемости
отмечается
между
1-
м
и
5-
м
годами
жизни
.
Редко
заболевание
проявляется
до
1
года
,
в
том
числе
в
периоде
новорожденности
,
либо
у
детей
старше
8
лет
.
Распределение
по
полу
равномерное
.
Известны
ряд
генов
,
играющих
существенную
роль
в
генезе
опухоли
Вильмса
.
Наиболее
значительным
открытием
является
идентификация
гена
WTX,
локализованного
на
X
хромосоме
.
Его
мутация
обнаруживается
у
29%
больных
опухолью
Вильмса
.
Следующая
по
частоте
мутация
гена
WT (11
р
13),
подавляющего
рост
опухоли
,
выявлена
в
15%
случаев
.
Имеются
и
другие
гены
,
связанные
с
опухолью
Вильмса
,
которые
расположены
на
различных
хромосомах
.
Синдромы
.
Большинство
(90%)
случаев
опухоли
Вильмса
спорадичны
.
Остальные
случаи
ассоциируются
с
одним
или
несколькими
синдромами
,
некоторые
из
которых
определяются
геном
WT1.
У
пациентов
с
WAGR-
синдромом
(
опухоль
Вильмса
— Wilms' tumor,
аниридия
— aniridia,
аномалии
мочеполовой
системы
—
genitourinary malformation
и
умственное
отставание
- mental retardation),
с
синдромом
Beckwith-Wiedemann,
изолированной
гемигипертрофией
,
имеется
повышенный
риск
развития
опухоли
Вильмса
.
Опухоль
Вильмса
может
ассоциироваться
с
другими
аномалиями
мочеполовой
системы
,
с
изолированной
аниридией
и
другими
редкими
синдромами
,
такими
как
синдром
Денис
-
Драш
(Denys Drash) (
см
.
главу
9),
синдромы
Перлмана
(Perlman)
и
Сотос
(Sotos).
Гистопатология
.
Макроскопически
нефробластомы
часто
имеют
большие
размеры
и
гетерогенны
.
В
классическом
варианте
имеется
один
центр
,
окруженный
тканевыми
,
кистозными
,
геморрагическим
и
некротическим
участками
.
Морфологически
опухоль
Вильмса
отображает
различные
стадии
эмбрионального
развития
почечной
ткани
с
многочисленными
границами
дифференциации
.
В
классическом
варианте
трехфазная
эмбриональная
ткань
состоит
из
бластемы
,
эпителиальных
канальцев
и
стромальных
клеток
,
с
превалированием
одного
из
компонентов
.
В
5%
случаев
фокально
или
диффузно
определяются
анапластические
гистологические
признаки
:
гигантские
клетки
и
мультифокальные
митотические
знаки
.
Они
чаще
бывают
у
детей
более
старшего
возраста
и
определяют
выраженную
резистентность
к
химиотерапии
.
В
отличие
от
нейробластом
,
кальцификации
при
опухоли
Вильмса
определяются
редко
.
Могут
обнаруживаться
множественные
очаги
поражения
.
Двусторонние
опухоли
отмечаются
приблизительно
в
10%
случаев
.
Новообразование
может
проникнуть
в
соседние
органы
,
особенно
в
почечную
вену
,
лоханку
и
мочеточник
.
Редко
опухоль
проникает
в
нижнюю
полую
вену
и
даже
доходит
до
правого
предсердия
.
Иногда
в
процесс
вовлекаются
региональные
лимфоузлы
.
Метастазы
возникают
в
результате
гематогенной
диссеминации
и
часто
располагаются
в
легких
,
реже
—
в
печени
и
других
органах
.
Выделение
различных
гистопатологических
форм
нефробластомы
имеет
прогностическое
значение
.
В
соответствии
с
Международным
обществом
детских
онкологов
(SIOP)
различают
три
степени
прогностического
риска
:
1)
Небольшой
риск
или
благоприятная
гистопатология
(
кистозная
,
частично
дифференцированная
нефробластома
);
2)
Умеренный
риск
или
стандартная
гистопатология
(
смешанная
или
фокальная
анаплазия
,
изобилующая
эпителиальными
клетками
и
стромой
);
3)
Высокий
риск
или
неблагоприятная
гистопатология
(
диффузная
анаплазия
,
богатая
бластемой
).
Отдельные
специфические
признаки
нефробластомы
(
дифференциальная
диагностика
)
Точный
диагноз
необходим
для
разработки
тактики
лечения
и
определения
прогноза
.
Кистозные
опухоли
у
детей
представляют
широкий
спектр
доброкачественных
и
злокачественных
изменений
.
К
ним
относятся
кистозная
нефрома
,
кистозная
частично
дифференцированная
нефробластома
и
опухоль
Вильмса
.
Первые
два
состояния
встречаются
у
детей
в
возрасте
младше
3
лет
,
представляют
собой
полностью
трансформированную
кистозную
ткань
с
тонкими
перегородками
и
целостными
узелками
.
При
визуализации
определяется
отчетливая
граница
с
почечной
тканью
.
В
отличие
от
опухоли
Вильмса
,
после
хирургического
удаления
нет
необходимости
в
дополнительной
химиотерапии
.
Мезобластая
нефрома
является
веретенообразно
-
клеточным
новообразованием
с
низким
злокачественным
потенциалом
.
Это
наиболее
распространенная
врожденная
почечная
опухоль
,
в
большинстве
случаев
проявляющаяся
на
первом
месяце
жизни
.
Нефрогенные
остатки
и
нефробластоматоз
.
Термин
нефрогенный
остаток
используется
для
описания
патологического
присутствия
участков
PDF created with pdfFactory trial version