ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3124
Скачиваний: 169
Клинические
признаки
(
первичный
Х
-
сцепленный
ННД
):
•
у
мальчиков
начало
болезни
развивается
на
1-
м
году
жизни
с
полиурией
,
полидипсией
,
с
эпизодами
гипернатриемической
дегидратации
,
лихорадки
,
раздражительности
и
рвоты
.
В
дополнение
имеется
задержка
развития
(
больные
заинтересованы
только
в
питье
,
но
не
в
еде
);
•
у
лиц
женского
пола
болезнь
дебютирует
в
более
позднем
возрасте
при
более
легких
симптомах
или
остается
бессимптомной
.
Редко
наблюдаются
достаточно
выраженные
симптомы
(
при
Х
-
инактивации
);
•
осложнения
представлены
задержкой
развития
и
трудностями
в
обучении
,
а
также
возможностью
ренального
кортикального
некроза
во
время
эпизодов
тяжелой
дегидратации
.
Поздними
осложнениями
могут
быть
гидронефроз
и
расширение
нижних
мочевых
путей
вследствие
образования
больших
объемов
мочи
,
особенно
в
сочетании
со
сдерживанием
мочеиспускания
.
Диагностика
Пмфференциальный
диагноз
проводится
в
отношении
центрального
НД
(
чувствительного
к
вазопрессину
),
первичной
полидипсии
и
полиурии
,
вторичной
по
отношению
к
уропатии
.
Наиболее
значимы
точный
общий
и
семейный
анамнез
(
особенно
в
отношении
матерей
).
Обследование
включает
:
•
общую
биохимию
(
натрий
,
хлорид
,
осмоляльность
плазмы
(>310
мОсм
кг
);
•
гематологические
показатели
:
повышенный
гематокрит
как
следствие
внутрисосудистой
нехватки
воды
;
•
объем
мочи
,
одновременное
определение
осмоляльности
мочи
и
плазмы
:
высокоразведенная
моча
не
соответствует
выраженности
гиперосмоляльности
плазмы
(
это
предполагает
наличие
НД
без
уточнения
центрального
или
нефрогенного
характера
;
для
этого
требуется
тест
с
ДДАВП
).
•
УЗИ
почек
и
мочевого
пузыря
;
•
тест
с
водной
депривацией
и
тест
с
ДДАВП
,
десмопрессином
(
см
.
также
главу
6.1).
Никогда
не
следует
проводить
тест
с
водной
депривацией
в
присутствии
гипернатриемии
и
/
или
повышенной
осмоляльности
плазмы
.
В
этой
ситуации
,
а
также
в
ряде
случаев
и
у
младенцев
,
достаточно
парного
анализа
осмоляльности
мочи
и
плазмы
.
Тест
с
ДДАВП
может
быть
проведен
,
если
имеются
сомнения
,
является
ли
НД
центральным
или
нефрогенным
.
Ребенок
должен
быть
способен
сконцентрирован
,
мочу
до
>600
мОсм
/
кг
(
см
.
ниже
).
Лечение
первичного
(
генетического
)
ННД
Диета
•
Обеспечить
адекватное
поступление
воды
и
калорий
.
•
Снизить
осмотическую
нагрузку
(
главным
образом
состоящую
из
соли
и
белка
,
метаболизирующегося
до
мочевины
),
использовать
молочные
смеси
с
низким
содержанием
натрия
.
Младенцам
с
ННД
следует
рекомендован
,
грудное
вскармливание
,
обеспечивающее
низкую
осмотическую
нагрузку
.
•
Жидкость
(
воду
)
следует
давать
ребенку
каждые
1-2
часа
днем
и
,
по
крайней
мере
, 3
раза
ночью
до
тех
пор
,
пока
ребенок
сможет
сам
удовлетворять
потребность
в
воде
.
Лекарственная
терапия
Хлоротиазид
1-2
мг
/
кг
в
день
или
другой
тиазидовый
диуретик
:
действие
опосредовано
нарушением
механизма
разведения
мочи
.
Кроме
того
,
повышение
экскреции
натрия
с
мочой
ведет
к
снижению
внутрисосудистого
объема
.
Это
повышает
реабсорбцию
нитрия
в
проксимальных
канальцах
и
вместе
с
этим
реабсорбцию
воды
.
После
этого
и
пораженные
отделы
канальца
поступает
меньше
воды
.
Следует
следить
за
развитием
гипокалиемии
и
использовать
препараты
калия
только
при
необходимости
,
т
.
к
.
они
создают
дополнительную
осмотическую
нагрузку
.
•
Иногда
в
сочетании
с
гидрохлортиазидом
может
быть
использован
амилорид
с
калийсберегающей
целью
.
•
Индометацин
0,75—2
мг
/
кг
в
день
в
2-3
приема
:
ингибитор
синтеза
простагландинов
;
обычно
резервируется
для
пациентов
,
не
ответивших
на
низконатриевую
диету
и
диуретик
.
Следует
предупредить
о
возможности
гастроинтестинальных
побочных
эффектов
.
Ведение
больных
ННД
во
время
интеркуррентных
заболеваний
и
оперативных
вмешательств
Во
время
интеркуррентных
заболеваний
или
операций
детям
с
ННД
могут
потребоваться
внутривенные
вливания
жидкости
.
В
отличие
от
общих
педиатрических
ситуаций
должна
использоваться
5%
глюкоза
без
изотонического
раствора
хлорида
натрия
.
Парадоксально
,
но
введение
физраствора
увеличивает
осмотическую
нагрузку
и
увеличит
гипернатриемию
.
Следует
мониторировать
развитие
нарушений
электролитного
обмена
и
адаптировать
к
ним
состав
вводимых
жидкостей
.
Ренальный
тубулярный
ацидоз
(
РТА
)
Клинические
признаки
Наиболее
частые
признаки
РТА
—
задержка
развития
,
рвота
,
анорексия
,
и
различной
степени
мышечная
слабость
.
При
проксимальном
РТА
могут
отмечаться
признаки
синдрома
Фанкони
(
полиурия
,
полидипсия
,
дегидратация
,
рахит
,
глюкозурия
,
гипофофефатемия
,
аминоацидурия
).
При
дистальном
РТА
нередки
гипокалиемия
,
нефрокальциноз
,
почечные
камни
и
тугоухость
(
см
.
ниже
).
Поскольку
кость
является
основным
кислотным
буфером
в
организме
,
хронический
метаболический
ацидоз
любого
происхождения
оказывает
выраженное
действие
на
развивающегося
ребенка
,
последствием
которого
оказывается
задержка
роста
.
Таким
образом
,
коррекция
ацидоза
необходима
для
восстановления
роста
.
РТА
I
типа
(
классический
дистальный
РТА
,
дРТА
)
дРТА
характеризуется
гиперхлоремическим
метаболическим
ацидозом
,
сопровождающимся
снижением
экскреции
кислых
валентностей
(
Н
+)
в
дистальных
канальцах
.
Это
может
быть
следствием
изолированных
первичных
нарушений
при
спорадических
или
наследственных
(
аутосомно
-
доминантных
или
рецессивных
,
иногда
сочетающихся
с
нейросенсорной
тугоухостью
)
формах
заболевания
.
Первичный
дефект
поражает
апикальную
Н
+-
АТФазу
(
рецессивный
тип
с
тугоухостью
),
базолатеральную
Н
+/
К
+-
АТФазу
(
рецессивный
тип
)
или
базолатеральный
НС
0
3
-
/
С
l
-
обменник
(
при
доминантном
типе
).
При
всех
трех
формах
228
PDF created with pdfFactory trial version
общей
является
неспособность
снижать
рН
мочи
ниже
6,0
н
присутствии
спонтанного
ацидоза
(
полный
дРТА
).
Вторичный
дРТА
может
развиться
на
фоне
течения
таких
болезней
почек
,
как
нефрокальциноз
,
различные
аутоиммунные
болезни
или
при
воздойствии
токсинов
или
препаратов
,
поражающих
дистальный
каналец
или
собирательные
канальцы
.
Лечение
Основной
терапевтической
целью
является
коррекция
ацидоза
.
Она
может
быть
достигнута
назначением
ощелачивающих
препаратов
в
дозе
,
эквивалентной
ежедневной
продукции
кислотных
субстанций
(
обычно
1-3
ммоль
/
кг
).
Обычно
это
приводит
к
полной
коррекции
ацидоза
и
ликвидации
ренальной
остеопатии
(
кость
выступает
в
роли
буфера
при
метаболическом
ацидозе
)
и
гиперкальциурии
.
Потребность
в
витамине
D
возникает
редко
,
только
при
выраженных
костных
поражениях
,
и
он
должен
применяться
с
осторожностью
,
так
как
может
усилить
гиперкальциурию
.
У
маленьких
детей
потребность
в
замещении
бикарбонатом
может
быть
существенно
выше
(4 -15
ммоль
/
кг
в
день
).
Нефрокальциноз
и
тугоухость
персистируют
или
даже
прогрессивно
ухудшаются
в
ходе
заболевания
,
и
нефрокальциноз
может
сопровождаться
продолжительной
полиурией
.
Стечением
времени
гипокалиемия
корригируется
использованием
щелочей
,
однако
в
начале
коррекции
ацидоза
она
может
становиться
более
выраженной
.
Это
происходит
за
счет
перемещения
внеклеточного
калия
внутрь
клеток
при
падении
внутриклеточного
Н
+
в
результате
уменьшения
ацидоза
.
Исходя
из
этого
,
перед
коррекцией
ацидоза
возникает
необходимость
восполнения
калия
.
Применение
щелочей
в
виде
цитрата
или
бикарбоната
на
1\3-1\2
представленных
солями
калия
способствует
контролю
гипокалиемии
.
РТА
II
типа
(
проксимальный
РТА
,
пРТА
)
пРТА
характеризуется
гиперхлоремическим
метаболическим
ацидозом
с
нормальной
или
немного
сниженной
сывороточной
концентрацией
калия
и
сохраненной
способностью
снижать
рН
мочи
ниже
5,5.
Почечная
потеря
калия
возникает
за
счет
повышения
альдостерона
в
ответ
на
повышение
доставки
натрия
в
дистальный
каналец
.
Снижение
рН
мочи
ниже
5,5
может
достигаться
во
время
спонтанного
ацидоза
или
при
пробе
с
нагрузкой
кислотой
(
хлорид
аммония
),
как
только
бикарбонаты
плазмы
снижаются
ниже
пороговых
значений
,
что
ведет
к
дистальной
секреции
Н
+.
Эта
способность
продуцировать
кислую
мочу
объясняет
отсутствие
рахита
,
гиперкальциурии
и
нефрокальциноза
при
пРТА
.
п
РТА
может
наблюдаться
как
изолированный
дефект
или
,
почти
всегда
у
детей
,
как
часть
генерализованного
проксимального
канальцевого
нарушения
с
почечным
синдромом
Фанкони
,
ведущим
к
избыточным
потерям
с
мочой
бикарбоната
,
натрия
,
калия
,
глюкозы
,
фосфата
и
аминокислот
(
см
.
главу
16.2).
Причины
Первичный
пРТА
:
транзиторный
(
с
ранним
началом
),
персистирующий
(
начало
во
взрослом
возрасте
),
или
наследственный
(
дефицит
карбоангидразы
).
Вторичный
пРТА
:
наследственный
синдром
Фанкони
,
гиперпаратиреоидизм
,
витамин
D-
зависимость
и
дефицит
,
синдром
Lowe,
митохондриальные
цитопатии
,
включая
синдром
Leigh,
тирозинемия
,
цианотические
болезни
сердца
,
особенно
тетрада
Фалло
,
поликистоз
почек
,
после
почечной
трансплантации
.
Лечение
пРТА
Терапия
заключается
в
восполнении
щелочей
в
виде
бикарбоната
или
цитрата
(
может
потребоваться
2—20
ммоль
/
кг
в
день
).
Потери
щелочей
с
мочой
вариабельны
.
Когда
сывороточный
бикарбонат
возрастает
и
превышает
почечный
порог
,
с
мочой
выделяются
его
возрастающие
количества
,
поэтому
,
возможна
лишь
частичная
коррекция
,
но
этого
бывает
достаточно
для
облегчения
симптомов
и
восстановления
роста
.
РТА
IV
типа
Этот
редкий
вариант
дистального
РТА
с
гиперкалиемией
характеризуется
нарушением
секреции
Н
+
и
К
+
в
собирательных
канальцах
за
счет
дефицита
альдостерона
или
резистентности
к
нему
.
Имеется
комбинированный
секреторный
дефект
за
счет
отсутствия
прямой
стимуляции
Н
+
АТФазы
альдостероном
,
а
также
вольтажзависимый
дефект
дистальной
реабсорбции
натрия
.
Также
отмечается
нарушенное
выделение
аммония
,
вторичное
к
гиперкалиемии
.
При
IV
типе
РТА
способность
снижать
рН
мочи
ниже
5,5
сохранена
.
Болезнь
может
сочетаться
с
1)
гипоальдостеронизмом
, 2)
резистентностью
к
альдостерону
, 3)
хроническими
тубулоинтерстициальными
болезнями
и
4)
применением
ингибиторов
АПФ
,
циклоспорина
,
спиронолактона
.
Лечение
и
прогноз
зависят
от
подлежащей
причины
.
Различные
типы
ренального
тубулярного
ацидоза
представлены
в
табл
. 10.1,4|
Таблица
16.1.4.
Различные
типы
ренального
тубулярного
ацидоза
230
PDF created with pdfFactory trial version
16.2.
Синдром
Де
Тони
—
Дебрэ
—
Фанкони
Елена
Левченко
,
Михаил
Каган
,
Алексей
Цыгин
Общее
описание
синдрома
Де
Тони
—
Дебре
—
Фанкони
Де
Тони
,
Дебре
и
Фанкони
в
начале
30-
х
гг
.
прошлого
века
впервые
описали
синдром
,
при
котором
почечный
гипофосфатемический
рахит
сочетался
с
глюкозурией
.
Для
краткости
этот
синдром
часто
называют
почечным
синдромом
Фанкони
.
В
настоящее
время
хорошо
известно
,
что
синдром
Фанкони
вызван
сочетанным
поражением
проксимальных
почечных
канальцев
.
Реабсорбция
в
проксимальных
почечных
канальцах
осуществляется
с
помощью
натрийзависимых
транспортных
белков
(
реабсорбция
фосфора
,
большинства
аминокислот
,
глюкозы
и
бикарбоната
)
и
мегалин
-
кубилинзависимого
эндоцитоза
(
реабсорбция
альбумина
,
низкомолекулярных
белков
,
таких
как
,
например
,
в
-1
микроглобулина
и
а
-1
микроглобулин
,
полипептидных
гормонов
и
белков
-
пероносчиков
витаминов
,
как
,
например
,
витамин
D
или
ретинол
).
В
течение
последнего
десятилетия
молекулярная
структура
и
функция
большинства
транспортных
белков
были
детально
охарактеризованы
.
При
синдроме
Фанкони
сочетанное
нарушение
как
натрийзависимой
реабсорбции
,
так
и
эндоцитозной
функции
проявляется
в
различном
возрасте
,
в
зависимости
от
этиологии
заболевания
,
полиурией
,
фосфатурией
,
аминоацидурией
,
глюкозурией
,
гиперкальциурией
,
проксимальным
почечным
ацидозом
,
гиперуратурией
,
повышенной
экскрецией
натрия
,
калия
,
низкомолекулярных
белков
и
альбумина
.
Выраженность
вышеописанных
симптомов
может
отличаться
у
различных
больных
и
также
зависит
от
этиологии
заболевания
.
При
отсутствии
одного
из
симптомов
(
как
например
отсутствие
глюкозурии
при
синдроме
Jloy),
рекомендуется
употребление
термина
«
неполный
»
синдром
Фанкони
.
Патологические
состояния
,
проявляющиеся
сидромом
Фанкони
,
как
правило
,
классифицируют
в
соответствии
с
этиологией
на
генетические
и
приобретенные
.
Список
этих
состояний
представлен
в
табл
. 16.2.1
и
16.2.2.
В
этой
главе
мы
более
подробно
опишем
цистиноз
,
самое
частое
заболевание
,
вызывающее
генетический
синдром
Фанкони
у
детей
.
Цистиноз
Циетиноз
—
редкое
аутосомно
-
рецессивное
заболевание
,
причиной
которого
является
мутация
в
гене
CTNS (17
р
13),
кодирующем
лизосомальный
переносчик
цистина
—
цистинозин
.
При
этом
заболевании
в
различных
органах
и
тканях
происходит
внутрилизосомальное
накопление
цистина
и
отложение
его
кристаллов
.
У
гетерозигот
,
например
,
у
родителей
пациентов
,
наблюдается
легкое
повышение
содержания
цистина
в
тканях
при
полном
отсутствии
клинических
симптомов
.
Описаны
три
клинических
формы
болезни
.
Наиболее
тяжелая
—
инфантильная
нефропатическая
форма
цистиноща
(
ОМ
I
М
219800) —
впервые
была
описана
в
начале
XX
в
. Abderhalden
как
заболевание
,
неизбежно
приводящее
к
терминальной
уремии
в
детском
возрасте
.
231
232
PDF created with pdfFactory trial version
Позднее
были
опубликованы
наблюдения
за
более
легкими
случаями
болезни
.
Ювенильная
,
или
промежуточная
форма
(OMIM 219000),
также
сопровождается
поражением
почек
,
но
с
более
поздней
манифестацией
,
менее
выраженным
или
отсутствующим
синдромом
Фанкони
и
,
как
правило
,
более
выраженной
протеинурией
.
Взрослая
,
или
«
доброкачественная
»,
форма
цисттиноза
(OMIM
219750)
проявляется
поражением
глаз
с
развитием
фотофобии
без
признаков
вовлечения
других
органов
у
большинства
больных
.
Степень
поражения
гена
CTNS
определяет
тяжесть
заболевания
:
инфатильная
форма
,
как
правило
,
вызвана
либо
полным
отсутствием
гена
,
в
случае
гомозиготной
делеции
57-kb,
встречающейся
в
60%
европейских
аллелей
,
либо
другими
мутациями
,
полностью
нарушающими
функцию
цистинозина
.
При
ювенильной
и
взрослой
формах
болезни
обнаруживают
мутации
,
допускающие
остаточную
функцию
белка
.
Таблица
16.2.2.
Приобретенные
состояния
,
которые
могут
сопровождаться
синдромом
Фанкони
В
Европе
и
США
цистиноз
встречается
с
частотой
1:200 000
новорожденных
;
ювенильная
и
взрослая
формы
отмечаются
менее
чем
в
5%
описанных
случаев
.
Частота
двух
последних
клинических
форм
цистиноза
может
быть
выше
,
чем
предполагается
,
так
как
эти
формы
болезни
могут
оставаться
недиагностированными
.
Клинические
проявления
Поражение
почек
Симптомы
цистиноза
развиваются
постепенно
.
Как
правило
,
при
рождении
и
в
первые
3-6
месяцев
жизни
клинические
проявления
болезни
отсутствуют
.
К
6-12
месяцам
появляются
такие
неспецифические
симптомы
,
как
уменьшение
ежемесячных
прибавок
в
весе
и
росте
,
анорексия
,
рвота
,
полиурия
и
запоры
,
как
следствие
синдрома
Фанкони
.
Возможно
развитие
эпизодов
лихорадки
с
признаками
дегидратации
.
В
дальнейшем
отмечаются
прогрессирующая
потеря
гломерулярной
функции
и
развитие
хронической
почечной
недостаточности
в
возрасте
7-12
лет
.
У
пациентов
отмечаются
полиурия
и
потеря
электролитов
,
аминоацидурия
,
нормогликемическая
глюкозурия
,
фосфатурия
,
гиперкальциурия
и
гиперхлоремический
ацидоз
.
Кроме
того
,
при
синдроме
Фанкони
возникает
тубулярная
протеинурия
.
Гистопатологически
для
цистиноза
характерно
присутствие
многоядерных
гигантских
подоцитов
и
отложение
кристаллов
цистина
в
233
подоцитах
и
интерстициальных
клетках
.
Экстрареналъные
проявления
цистиноза
Ранними
и
патогномоничными
проявлениями
являются
отложения
кристаллов
в
роговице
,
которые
выявляются
начиная
со
второго
года
жизни
.
В
первую
очередь
в
этот
процесс
вовлекается
эпителий
роговицы
,
который
вызывает
фотофобию
и
в
дальнейшем
возникновение
тяжелой
кератопатии
с
нарушением
зрения
.
Цистинозная
ретинопатия
также
может
приводить
к
потере
зрения
и
даже
к
полной
слепоте
,
начиная
со
второй
декады
жизни
.
У
детей
с
цистинозом
отмечается
выраженная
задержка
роста
вследствии
ацидоза
,
метаболической
болезни
кости
,
гипофосфатемического
рахита
и
гипотиреоза
.
Лечение
гормоном
роста
значительно
улучшает
ростовые
показатели
.
Цистиноз
поражает
потовые
и
другие
железы
,
в
связи
с
чем
у
пациентов
нарушаются
потоотделение
и
продукция
слезной
жидкости
.
У
большинства
пациентов
,
страдающих
цистонозом
,
отмечается
светлый
цвет
кожи
и
волос
,
в
связи
с
предполагаемым
нарушением
функции
меланоцитов
.
Увеличение
продолжительности
жизни
больных
с
цистинозом
привело
к
выявлению
поздних
экстраренальных
осложнений
этой
болезни
,
как
правило
,
проявляющихся
начиная
со
второй
и
третьей
декад
жизни
.
Эти
осложнения
включают
гипотиреоз
,
сахарный
диабет
,
гипогонадизм
,
преимущественно
у
пациентов
мужского
пола
,
вакуольную
миопатию
с
нарушением
функции
мышц
ладоней
,
глотательных
мышц
и
диафрагмы
и
поражение
ЦНС
.
Несмотря
на
нормальный
IQ,
пациенты
,
уже
начиная
с
раннего
школьного
возраста
,
могут
страдать
специфическим
поражением
мозговых
функций
,
особенно
связанных
с
планированием
и
переработкой
визуальной
информации
.
Начиная
с
третьей
декады
цистинозная
энцефалопатия
может
проявляться
мозжечковыми
и
пирамидальными
симптомами
,
нарушением
ментальных
функций
или
нарушением
мозгового
кровообращения
с
развитием
гемиплегии
и
нарушением
речи
.
Другие
симптомы
включают
поражения
печени
и
селезенки
,
сопровождающиеся
развитием
портальной
гипертонии
у
некоторых
больных
.
Лечение
Лечение
цистиноза
состоит
из
симптоматической
и
специфической
терапии
.
Симптоматическая
терапия
направлена
на
коррекцию
тубулярных
потерь
жидкости
и
электролитов
;
она
же
применяется
у
больных
,
страдающих
синдромом
Фанкони
другой
этиологии
.
При
экстраренальных
проявлениях
болезни
,
заместительная
терапия
тироксином
,
инсулином
или
тестостероном
назначается
в
зависимости
от
пораженного
органа
.
Прием
воды
должен
соответствовать
диурезу
и
корригируется
при
возрастании
экстраренальных
потерь
жидкости
(
при
повышении
температуры
или
гастроэнтерите
).
Бикарбонаты
натрия
и
калия
должны
назначаться
в
количестве
,
достаточном
для
поддержания
общего
бикарбоната
сыворотки
на
уровне
21—24
ммоль
/
Л
.
Иногда
для
этого
требуется
большое
количество
буфера
—
более
10-15
ммоль
/
кг
в
сутки
.
Потери
натрия
обычно
удается
компенсировать
одновременно
с
коррекцией
кислотно
-
основного
баланса
с
помощью
бикарбоната
натрия
.
Для
поддержания
концентрации
сывороточного
калия
выше
3
ммоль
/
л
нередко
требуется
применение
препаратов
калия
в
суточной
дозе
4—10
ммоль
/
кг
.
PDF created with pdfFactory trial version
Гипофосфатемия
должна
лечиться
назначением
фосфатов
калия
и
натрия
в
дозе
30-50
мг
/
кг
в
день
.
Целью
является
достижение
концентрации
фосфатов
сыворотки
1,0-1,2
ммоль
/
л
.
Избыточное
назначение
препаратов
фосфора
увеличивает
риск
возникновения
нефрокальциноза
.
Так
как
активность
тубулярной
la-
гидроксилазы
значительно
снижается
при
цистинозе
,
возникает
необходимость
в
назначении
1
а
или
1
а
-25-(OH)
2
D
3
(0,04—0,08
мкг
/
кг
1
раз
в
день
).
Применение
этих
препаратов
контролируется
мониторингом
уровня
кальция
сыворотки
.
Карнитин
в
суточной
дозе
50
мг
/
кг
в
четыре
приема
назначается
для
коррекции
потерь
карнитина
.
Все
вышеуказанные
препараты
должны
применяться
регулярно
,
желательно
3—4
раза
в
день
,
для
того
чтобы
возмещать
перманентные
потери
.
Потери
воды
,
калия
и
натрия
могут
быть
значительно
уменьшены
назначением
индометацина
в
суточной
дозе
0,5—1,5
мг
/
кг
в
два
приема
.
Этот
препарат
применяется
при
недостаточной
эффективности
симптоматической
терапии
.
При
развитии
снижения
клубочковой
фильтрации
индометацин
должен
быть
отменен
.
В
эту
стадию
болезни
уменьшаются
и
тубулярные
потери
,
в
связи
с
чем
назначение
электролитов
и
минералов
постепенно
отменяется
.
Специфическая
терапия
Цистеамин
(HS-CH
2
-CH
2
-NH
2
) (Cystagon®) —
вещество
,
снижающее
отложения
цистина
внутри
лизосом
.
Лечение
должно
начинаться
сразу
после
установления
диагноза
.
Постепенно
в
течение
6—8
недель
доза
увеличивается
от
0,2
до
1,3
г
/
м
2
в
день
.
Максимальная
доза
1,95
г
/
м
2
в
день
.
Максимальный
эффект
цистеамина
развивается
через
1—2
ч
и
длится
не
более
6
ч
,
поэтому
суточная
доза
должна
назначаться
в
четыре
приема
.
Достаточность
дозы
препарата
контролируется
определением
концентрации
цистина
в
гранулоцитах
.
Целевым
значением
через
6
ч
после
приема
очередной
дозы
препарата
является
концентрация
не
выше
0,5
наномоль
цистина
на
миллиграмм
белка
(
уровень
цистина
в
гранулоцитах
гетерозигот
).
Своевременная
терапия
цистеамином
доказала
свою
эффективность
в
плане
замедления
снижения
почечных
функций
,
улучшения
роста
и
защиты
экстраренальных
органов
.
Для
растворения
кристаллов
цистина
в
роговице
необходимо
применение
содержащих
циетеамин
глазных
капель
(0,5%
р
-
р
-
минимум
4
раза
в
день
).
Цистиноз
в
стадии
терминальной
уремии
не
представляет
какой
-
либо
специальной
проблемы
в
плане
выбора
способа
замещения
функции
почек
.
В
этих
обстоятельствах
применяются
и
гемодиализ
,
и
амбулаторный
перитонеальный
диализ
,
но
методом
выбора
,
как
и
при
других
вариантах
конечной
стадии
болезни
почек
в
детском
возрасте
,
является
трансплантация
почки
.
В
трансплантанте
никогда
не
рецидивирует
синдром
Фанкони
,
а
выявление
кристаллов
цистина
в
почечной
ткани
объясняется
их
заносом
лейкоцитами
и
макрофагами
хозяина
.
Родственники
пациента
,
являющиеся
гетерозиготными
носителями
цистиноза
,
могут
быть
донорами
почки
,
так
как
это
заболевание
у
них
никогда
не
развивается
.
235
Литература
1. Bonnardeaux A., Bichet D. (2008). Inherited disorders of the renal tubule, In Brenner
BM ed. The kidney, 6th edn, pp 1656-98. WB Saunders Company, Philadelphia, London,
Toronot, Montreal, Sydney, Tokyo.
2. Town M.f Jean G„ Cherqui S., Attard M., Forestier L., Whitmore S.A., ('alint D.F.,
Gribouval O., Broyer M., Bates G.P., van't Hoff W., Antignac C.A. Novel gene encoding
an integral membrane protein is mutated in nephropathy
еум
! I nosis. Nat Genet 1998; 18:
319-24.
3. Gahl W.A., Thoene J.G., Schneider J A. Cystinosis. N Engl J Med 2002;
Ш
7| 111-21.
4. Kalatzis V., Antignac C. Cystinosis: from gene to disease. Nephrol Dial Transplant.
2002; 17: 1883-6.
5. Levtchenko E.N., van Dael C.M., de Graaf-Hess A.C., Wilmer M.J., et al. Sir lei
cysteamine dose regimen is required to prevent nocturnal cystine accumu In t in it in
cystinosis. Pediatr Nephrol 2006; 21: 110-3
6. Website: http//www.ncbi.nlm.gov/omim/OMIM numbers.
PDF created with pdfFactory trial version