ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3120
Скачиваний: 169
обслуживания
,
но
остаются
основной
причиной
ХПН
в
других
менее
развитых
регионах
мира
.
При
отсутствии
необходимых
данных
,
основанных
на
ранней
диагностике
(
например
,
пренатальное
УЗИ
),
не
всегда
возможно
предсказать
ход
событий
для
конкретного
пациента
.
Цистит
Цистит
,
или
инфекция
нижних
отделов
мочевой
системы
является
,
бактери
-
альным
поражением
,
ограниченным
мочевым
пузырем
.
Отмечаются
значительная
бактериурия
и
лейкоцитурия
при
нормальных
анализах
крови
.
Особой
формой
является
геморрагический
цистит
,
который
вызывают
бактерии
рода
Enterobacteriaceae
либо
вирусы
(
чаще
аденовирусы
).
Императивные
позывы
,
учащенное
мочеиспускание
,
боли
при
мочеиспуска
-
нии
являются
неспецифическими
симптомами
и
могут
отмечаться
при
наличии
стерильной
мочи
.
Эти
состояния
,
которые
иногда
называются
ложным
циститом
,
могут
быть
вызваны
кристаллурией
,
синехиями
половых
губ
,
вульвитом
или
вульвовагинитом
у
девочек
и
балантитом
у
мальчиков
.
Иными
словами
,
диагноз
цистита
не
может
быть
установлен
только
на
основании
жалоб
,
а
должен
быть
подтвержден
путем
анализа
мочи
и
осмотра
гениталий
.
Диагностика
Первым
шагом
является
установление
диагноза
.
Каждый
ребенок
,
перенесший
ИМС
,
должен
быть
обследован
.
Первым
методом
при
этом
является
УЗИ
.
1.
Лабораторные
методы
исследования
Анализ
мочи
обязателен
для
установления
диагноза
ИМС
.
Дополнительные
исследования
крови
помогают
в
дифференциации
различных
форм
заболевания
.
Необходим
правильный
забор
мочи
.
1.1.
Забор
мочи
Правильный
забор
мочи
у
ребенка
,
находящегося
в
тяжелом
состоянии
,
весьма
затруднителен
.
Методами
являются
:
забор
из
средней
части
струи
спонтанно
выпущенной
мочи
у
детей
,
с
уста
-
новившимся
произвольным
мочеиспусканием
,
и
подростков
;
использование
мочеприемников
у
новорожденных
и
детей
младшего
возраста
.
Необходима
предварительная
обработка
гениталий
и
промежности
.
В
идеальном
случае
сбор
должен
длиться
не
более
1
ч
;
катетеризация
мочевого
пузыря
.
Проводят
в
основном
у
тяжело
больных
маленьких
детей
при
необходимости
срочной
диагностики
.
Технически
несложно
у
девочек
;
надлобковая
пункция
;
чаще
проводят
у
тяжело
больных
мальчиков
младшего
возраста
.
1.2.
Анализ
мочи
Забор
мочи
необходимо
проводить
осторожно
.
Анализ
должен
быть
произведен
как
можно
раньше
,
пока
моча
теплая
.
Микроскопия
.
Идеальным
методом
является
фазово
-
контрастная
микроскопия
нецентрифугированной
свежевыпущенной
мочи
,
помещенной
в
счетную
260
камеру
(
например
,
Фукс
-
Розенталя
)
с
40-
кратным
увеличением
.
Этот
быстрый
,
дешевый
и
надежный
метод
мало
используется
из
-
за
технических
и
других
проблем
.
Число
лейкоцитов
> 25
в
1
мкл
подозрительно
на
ИМС
.
Число
бактерий
> 50
в
поле
зрения
свидетельствует
о
наличии
позитивной
культуры
в
99%
случаев
.
В
свежевыпущенной
инфицированной
моче
можно
легко
увидеть
живые
бактерии
в
постоянном
движении
.
На
практике
часто
исследуют
центрифугированную
мочу
.
Наличие
>8
лейкоцитов
в
поле
зрения
(>3
в
моче
из
средней
струи
)
подозрительно
на
ИМС
.
Присутствие
лейкоцитарных
цилиндров
свидетельствует
о
вовлечении
почеч
-
ной
паренхимы
.
Бактериологическое
исследование
мочи
остается
«
золотым
стандартом
»
в
диагностике
ИМС
.
Рост
отмечается
через
24
ч
,
через
48
ч
можно
идентифицировать
микроорганизм
и
определить
спектр
чувствительности
к
антибиотикам
.
Патологически
значимым
(
диагностическим
)
является
наличие
более
50 000
коло
-
ниеобразующих
единиц
(
КОЕ
)
в
1
мл
при
заборе
мочи
из
средней
струи
или
любой
рост
при
прямом
заборе
из
мочевого
пузыря
(
надлобковая
пункция
).
ИпсиИ
®
может
быть
альтернативой
количественному
бактериологическому
исследованию
.
Это
оборудование
для
самостоятельного
использования
,
состоящее
из
пластикового
контейнера
,
содержит
пластинку
с
двумя
питательными
средами
:
агар
Макконки
(
МсСопскеу
)
с
одной
стороны
и
агар
СЬЕБ
—
с
другой
.
При
наличии
бактерий
на
пластинке
,
намоченной
свежей
мочой
,
видны
колонии
.
Далее
прибор
при
необходимости
можно
послать
в
микробиологическую
лабораторию
для
идентификации
бактерий
и
чувствительности
.
Этот
инструмент
,
позволяющий
избежать
задержки
доставки
проб
в
лабораторию
,
к
сожалению
,
не
очень
популярен
в
основном
из
-
за
высокой
цены
.
Химический
анализ
(
тест
-
полоски
)
Нитратный
тест
основан
на
способности
грамнегативных
бактерий
транс
-
формировать
нитраты
в
нитриты
.
Индикаторные
полосы
под
воздействием
нитритов
приобретают
фиолетовую
окраску
.
Вероятность
ИМС
при
этом
высока
,
однако
следует
учесть
возможность
частых
(
до
30%)
ложнонегативных
результатов
.
Индикаторные
полосы
для
определения
активности
лейкоцитарной
эластазы
,
которая
содержится
в
гранулоцитах
,
способны
выявить
лейкоциту
-
рию
.
Этот
тест
может
быть
использован
в
целях
скрининга
,
но
он
недостаточно
информативен
для
диагностики
ИМС
у
детей
.
1.3.
Исследование
крови
Диагностическими
в
случае
острого
ПН
являются
повышение
СОЭ
,
С
-
реактив
-
ного
белка
,
лейкоцитоз
и
левый
сдвиг
лейкоформулы
,
в
случае
уросепсиса
—
поло
-
жительный
результат
бактериологическое
исследование
крови
.
При
наличии
значительных
изменений
при
УЗИ
(
например
,
гидронефроза
),
необходимо
иссле
-
довать
почечные
функций
(
мочевина
,
креатинин
,
электролиты
сыворотки
крови
).
У
новорожденных
и
детей
раннего
возраста
острого
ПН
может
сопровождаться
почечной
потерей
солей
.
Часто
отмечаются
дегидратация
и
гиповолемия
.
Уровень
натрия
в
сыворотке
низкий
,
калия
повышен
,
повышены
также
активность
ренина
и
альдостерона
плазмы
(
вторичный
псевдогипоальдостеронизм
,
см
.
главу
16.1).
По
-
видимому
,
тубулоинтерстициальный
бактериальный
нефрит
приводит
к
потере
чувствительности
почек
к
альдостерону
.
На
фоне
антибактериальной
терапии
потери
натрия
прекращаются
независимо
от
наличия
или
отсутствия
обструктивной
уропатии
.
PDF created with pdfFactory trial version
2.
Визуализация
(
см
.
главу
5)
Каждый
пациент
с
острым
ПН
и
рецидивирующим
циститом
нуждается
в
радиологическом
обследовании
.
В
зависимости
от
показаний
могут
быть
применены
следующие
методы
.
2.1.
Ультразвуковое
исследование
используется
в
первую
очередь
.
Этот
неин
-
вазивный
метод
дает
большую
информацию
о
почках
,
мочевых
путях
,
особенно
если
он
дополнен
доплером
.
Можно
увидеть
косвенные
призня
к
.
и
ИМС
(
увели
-
ченную
отечную
почку
(
и
),
зоны
паренхимы
со
сниженным
сосудистым
сигналом
),
аномалии
,
такие
как
единственная
почка
,
гидронефроз
,
удвоение
почек
,
конкременты
,
нефрокальциноз
,
кисты
,
расширение
мочеточников
,
утолщение
стенок
мочевого
пузыря
,
остаточную
мочу
после
мочеиспускания
.
2.2.
Микционная
цистоуретерография
(
МЦУГ
)
используется
в
основном
для
выявления
ПМР
,
определения
его
степени
(5
степеней
тяжести
согласно
критериям
группы
Международного
изучения
рефлюкса
— 1
нЬегпаиопа
1
Ке
1
шх
81;
ис
1
у
,
см
.
главу
20.1).
С
помощью
МЦУГ
можно
идентифицировать
и
другие
аномалии
мочевого
пузыря
,
такие
как
неоднородность
стенки
мочевого
пузыря
(
свидетельствующая
о
гипертрофии
),
уретероцеле
и
дивертикулы
,
а
также
патологию
уретры
(
клапан
и
др
.)
2.3.
ТсИМЗА
-
сканирование
—
метод
,
который
стал
очень
популярным
среди
педиатров
для
демонстрации
острых
поражений
паренхимы
почек
у
пациентов
с
подозрением
на
острый
ПН
.
Это
изотопное
исследование
очень
информативно
.
Многие
считают
его
«
золотым
стандартом
».
К
сожалению
,
оно
часто
недоступно
и
дорогостояще
.
2.4.
Внутривенная
урография
остается
хорошим
методом
для
демонстрации
уме
-
ренного
или
тяжелого
пиелонефритического
сморщивания
или
других
аномалий
.
2.5.
Рентгенографическая
компьютерная
томография
(
КТ
)
используется
для
обнаружения
зональных
дефектов
воспалительного
характера
.
Из
-
за
высокой
степени
облучения
и
риска
получения
артефактов
при
движении
ребенка
обычно
не
проводится
.
2.6.
Магнитно
-
резонансная
томография
(
МРТ
)
является
,
по
-
видимому
,
методом
будущего
.
Недостатками
являются
дорогое
оборудование
и
ограниченный
опыт
его
проведения
у
детей
.
Лечение
1.
Принципы
1.1.
Лечение
не
должно
проводиться
до
уточнения
диагноза
ИМС
.
Как
ска
зано
выше
,
диагностика
требует
правильного
забора
мочи
для
микроскопии
и
.
при
возможности
,
бактериологического
исследования
.
1.2.
Любая
симптоматическая
ИМС
требует
немедленного
антибактери
-
ального
лечения
для
освобождения
пациента
от
симптомов
и
предотвращения
осложнений
.
Острый
ПН
является
неотложным
состоянием
!
1.3.
Выбор
терапии
ИМС
зависит
от
варианта
ИМС
,
возраста
пациента
,
тяжести
клинических
проявлений
и
симптомов
,
характера
микрофлоры
и
наличия
предрасполагающих
факторов
.
2.
Практические
рекомендации
для
лечения
2.1.
Уросепсис
.
При
подозрении
на
уросепсис
ребенок
должен
быть
госпитали
-
зирован
.
До
начала
терапии
необходимо
забрать
мочу
и
кровь
для
бактериоло
-
гического
исследования
.
Лечение
должно
проводиться
с
помощью
комбинации
препаратов
,
например
,
амоксицилин
+
аминогликозиды
или
цефалоспорин
III
поколения
+
аминогликозид
(
см
.
табл
. 19.1).
Таблица
19.1.
Антибиотики
при
ИМС
Показания
Препарат
Доза
,
число
введений
в
24
ч
Уросепсис
Цефотаксим
(1)
100
мг
/
кг
: 3
Амикацин
(2)
20
мг
/
кг
: 1
Острый
ПН
Цефтриаксон
75-100
мг
/
кг
: 1
Цефотаксим
(1)
100-150
мг
/
кг
: 3
Амоксициллин
100
мг
/
кг
: 3
Амоксиклав
150
мг
/
кг
: 3
Цистит
Нитрофурантоин
5
мг
/
кг
: 2
Котримоксазол
4
мг
Г
- 20
мг
С
** /
кг
: 2
Профилактика
Триметоприм
2
мг
/
кг
: 1
Нитрофурантоин
2
мг
/
кг
: 1
Котримоксазол
2
мг
Т
(*) — 10
мг
С
(**) /
кг
: 2
Цефадроксил
(3)
10
мг
/
кг
: 1
Цефаклор
(4)
10
мг
/
кг
: 1
(*)
Т
=
триметоприм
; (**)
С
=
сульфаметоксазол
;
(1)
или
другой
цефалоспорин
III
поколения
;
(2)
другие
аминогликозиды
более
ото
-
и
нефротоксичны
;
Дозы
должны
быть
уменьшены
в
случае
нарушения
функции
почек
.
(3)
как
хороший
пример
цефалоспорина
1-
ого
поколения
;
(4)
как
хороший
пример
цефалоспорина
11-
ого
поколения
.
2.2.
Острый
ПН
.
В
зависимости
от
возраста
или
состояния
пациента
,
а
также
местных
традиций
назначают
внутривенную
,
внутримышечную
или
перораль
-
ную
антибактериальную
терапию
.
Необходимо
удостовериться
в
том
,
что
пациент
способен
принимать
препараты
по
предписанию
.
Для
этого
дети
раннего
возраста
и
пациенты
со
рвотой
должны
быть
госпитализированы
.
Для
предотвращения
перманентного
почечного
поражения
возможно
внутривенное
введение
препаратов
,
по
меньшей
мере
,
в
течение
первых
48
ч
.
Далее
терапия
может
быть
адаптирована
соответственно
состоянию
пациента
(
исчезновение
лихорадки
,
прекращение
рвоты
и
болей
)
и
данным
антибиотикограммы
.
При
выборе
антибиотика
следует
учесть
следующее
:
•
анамнез
пациента
;
•
характер
местных
уропатогенов
и
их
чувствительность
к
антибиотикам
(
например
,
госпитальной
инфекции
);
•
местные
традиции
;
•
доступность
антибиотиков
;
•
по
возможности
,
результаты
бактериологического
исследования
и
антиби
-
отикограммы
.
PDF created with pdfFactory trial version
Цефалоспорины
III
поколения
активны
по
отношению
большинства
Enterobacteriaceae,
не
нефротоксичны
,
редко
вызывают
аллергию
,
тем
самым
полностью
удовлетворяют
требованиям
при
ИМС
.
Другие
препараты
и
дозы
приведены
в
табл
.
19.1.
Анализ
мочи
обычно
нормализуется
в
течение
5
дней
.
Длительность
терапии
(
не
менее
10
дней
)
зависит
от
клинической
ситуации
,
течения
заболевания
и
чувствительности
.
Далее
,
до
проведения
исследований
для
выявления
пред
-
располагающих
факторов
,
проводится
химиопрофилактика
.
2.3.
Цистит
В
случае
симптоматического
цистита
показана
пероральная
антибиотико
-
терапия
нитрофурантоином
,
триметопримом
,
котримоксазолом
(
подробнее
в
табл
.
19.1).
Обычно
достаточно
лечения
в
течение
5
дней
.
Однако
до
принятия
решения
об
остановке
терапии
необходимо
удостовериться
в
ликвидации
инфекции
(
микроскопия
мочи
)
и
отсутствии
способствующих
ИМС
факторов
(
особенно
дисфункции
мочевого
пузыря
и
сфинктера
).
2.4.
Антибактериальная
профилактика
У
многих
детей
с
ИМС
обнаруживаются
факторы
,
предрасполагающие
к
заболеванию
,
среди
которых
наиболее
частыми
являются
анатомические
аномалии
и
дисфункция
мочевого
пузыря
и
сфинктера
.
Лидирует
ПМР
,
который
отмечается
приблизительно
у
-50%
детей
с
ост
рым
ПН
.
Дисфункция
мочевого
пузыря
и
сфинктера
часто
встречается
у
дево
чек
в
возрасте
между
18
месяцами
и
6
годами
, —
периоде
,
когда
формируются
навыки
произвольного
мочеиспускания
.
Подходящим
в
этих
случаях
пред
ставляется
французский
термин
«
незрелость
мочевого
пузыря
».
Пациенты
с
дисфункцией
пузыря
и
сфинктера
наряду
с
тренировкой
мочевого
пузыря
,
обильным
питьем
и
нормализацией
акта
дефекации
нуждаются
в
химиопро
-
филактике
.
Медикаментозная
профилактика
рекомендована
больным
с
врожденными
уропатиями
,
в
особенности
в
случае
перинатальной
диагностики
,
до
спонтанной
или
хирургической
коррекции
.
Препаратами
выбора
являются
триметоприм
,
нитрофурантоин
и
котримоксазол
перед
сном
.
2.5.
Грибковая
инфекция
Кандидозный
ПН
обычно
является
следствием
гематогенного
распростране
-
ния
,
например
Candida albicans,
из
другого
очага
инфекции
или
из
резервуара
в
желудочно
-
кишечном
тракте
.
Часто
он
встречается
у
детей
раннего
возраста
с
серьезными
обструктивными
аномалиями
мочевой
системы
,
особенно
после
(
длительной
)
терапии
антибиотиками
широкого
спектра
действия
.
Хроническая
кандидидозная
инфекция
может
привести
к
образованию
грибковых
конгломератов
— fungus balls,
которые
могут
закупорить
почечную
лоханку
и
/
или
мочеточник
с
развитием
гидронефроза
{
см
.
рис
.
5.1).
Терапия
состоит
в
(I)
прекращении
антибиотикотерапии
, (II)
назначении
противогрибковых
препаратов
, (III)
хирургическом
удалении
обстругирующе
-
го
элемента
.
В
основном
используют
флюконазол
(
перорально
или
внутривенно
в
дозе
6-8
мг
/
кг
в
2
приема
)
и
амфотерицин
В
(
внутривенно
в
дозе
0,1-1
мг
/
кг
однократно
).
Последний
нефротоксичен
и
может
привести
к
ацидозу
и
почечной
недостаточности
.
Осложнения
ИМС
может
привести
к
осложнениям
,
многие
из
которых
носят
ятрогенный
характер
.
Большинство
из
них
были
упомянуты
выше
.
Осложнения
,
связанные
с
самой
ИМС
:
•
Из
-
за
почечной
потери
солей
(
вторичный
псевдогипоальдостеронизм
)
ост
-
рый
ПН
у
детей
первого
года
жизни
может
сопровождаться
опасными
для
жизни
электролитными
нарушениями
(
гипонатриемией
и
гиперкалиеми
-
ей
);
•
острый
ПН
единственной
почки
может
привести
к
ОПН
;
•
рецидивирующий
цистит
часто
приводит
к
нестабильности
мочевого
пузыря
и
дисфункциональному
мочеиспусканию
,
особенно
у
детей
раннего
воз
-
раста
;
•
ИМС
,
вызванная
микроорганизмами
,
расщепляющими
мочевину
(
РгоЪеиз
зр
и
др
.),
может
вызвать
нефролитиаз
;
•
острый
ПН
иногда
может
осложниться
почечным
или
перинефральным
абс
-
цессом
.
•
рецидивирующий
ПН
может
привести
к
постинфекционному
рубцеванию
почки
,
а
в
случае
выраженной
интенсивности
двустороннего
процесса
—
кХПН
.
Ятрогенные
осложнения
Лечение
антибиотиками
широкого
спектра
действия
при
обструктивной
уропатии
чревато
развитием
кандидоза
мочевой
системы
.
Цефтриаксон
может
привести
к
нефро
-
и
холелитиазу
.
Точная
частота
этих
осложнений
неизвестна
.
Некоторые
препараты
(
аминогликозиды
и
амфотерицин
В
)
нефротоксичны
.
Заключение
Педиатры
должны
иметь
особую
настороженность
в
отношении
ИМС
,
которая
является
одной
из
наиболее
распространенных
бактериальных
инфекций
у
детей
.
Типичными
просчетами
являются
отсутствие
своевременного
анализа
мочи
,
вследствие
которого
ИМС
может
быть
просмотрена
,
и
ложнопозитив
-
ный
результат
бактериологического
анализа
мочи
из
-
за
неправильного
забора
.
В
связи
с
доступностью
различных
мощных
антибиотиков
лечение
не
представляет
трудностей
.
Тем
не
менее
многие
аспекты
терапии
не
основаны
на
доказанных
фактах
из
-
за
недостаточного
числа
проспективных
рандомизированных
исследований
.
Наиболее
важным
выводом
является
то
,
что
нераспознанный
или
неадекватно
леченный
острый
ПН
может
привести
к
почечному
сморщиванию
,
предотвращение
которого
является
основной
заботой
педиатра
.
265
PDF created with pdfFactory trial version
Литература
Risdon R.A.
The small scarred kidney of childhood. A congenital or an acquired lesion?
Pediatr Nephrol 1987; 1: 632-637.
Ransley P.G., Risdon RA., Godley M.L.
High pressure sterile vesicoureteral reflux and renal
scarring: an experimental study of the pig and mini-pig. Contrib Nephrol 1984; 39: 320-
323.
Koff S.A.
Relationship between dysfunctional voiding and reflux. J Urol 1992; 148: 1703-
1705.
Garin E.H., Olavarria F., Garcia Nieto V„ Valenciano B. et al.
Clinical significance of
primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis;
a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006; 117: 626-632.
Lahdes-Vasama
Т
., Niskanen K., Ronnholm K.
Outcome of kidneys in patients treated for
vesicoureteral reflux (VUR) during childhood. Nephrol Dial Transpl. 2006; 21: 2491-2497.
Mattoo
Т
.
К
.
Medical management of vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2007; 22:
1113-1120.
266
Редакционный
комментарий
АлексейЦыгин
Инфекция
мочевой
системы
(
ИМС
)
или
инфекция
мочевыводящих
путей
(
ИМП
)
представляет
собой
наиболее
распространенную
клиническую
проблему
в
детской
нефрологии
.
На
протяжении
десятилетий
эволюционировали
пред
ставления
о
механизмах
ее
развития
и
терапевтические
подходы
,
что
привело
к
значительным
успехам
в
диагностике
и
терапии
.
Существенно
уменьшилась
частота
тяжелых
повреждений
почек
и
инвалидизация
больных
.
Тем
не
менее
,
актуальность
проблемы
сохраняется
,
что
отчасти
связано
с
отсутствием
долж
ной
настороженности
практических
педиатров
и
неиспользованием
рациональ
ных
протоколов
диагностики
и
лечения
,
распространением
резистентных
штам
мов
возбудителей
,
недостаточной
пропагандой
профилактических
мер
среди
населения
.
_
Очень
важно
,
особенно
у
детей
раннего
возраста
исследовать
возможность
наличия
ИМС
как
причины
любого
фебрильного
состояния
,
используя
приемы
,
описанные
в
данной
главе
,
поскольку
отсрочка
антибактериальной
терапии
несет
риск
формирования
рубцового
повреждения
почки
.
В
то
же
время
,
интерпретация
клинических
данных
должна
быть
осторожной
,
так
как
сама
по
себе
гипертермия
может
провоцировать
появление
лейкоцитов
и
белка
в
моче
.
В
связи
с
этим
,
трудно
переоценить
значение
своевременного
обнаружения
бактериурии
до
начала
лечения
антибиотиками
.
К
сожалению
,
результат
бактериологического
исследования
не
может
быть
получен
в
тот
же
день
,
поэтому
важно
квалифицированное
микроскопическое
исследование
^
свежевыпущен
-
ной
мочи
на
присутствие
лейкоцитов
и
бактерий
.
Тем
не
менее
,
последующая
информация
из
микробиологической
лаборатории
должна
рассматриваться
при
необходимости
коррекции
терапии
.
Безусловно
,
УЗИ
необходимо
во
всех
случаях
ИМС
,
но
его
результаты
без
наличия
клинических
и
лабораторных
данных
в
пользу
данного
заболевания
не
должны
однозначно
интерпретироваться
как
самодостаточный
диагностический
критерий
.
Дальнейшее
визуализационное
обследование
обсуждается
в
главе
5.
Нередко
возникают
разногласия
по
поводу
длительности
^
антибактериальной
терапии
острого
пиелонефрита
.
Люди
моего
поколения
без
труда
вспомнят
о
схемах
,
предписывавших
«
непрерывную
антибактериальную
терапию
со
сменой
препарата
каждые
две
недели
»,
что
зачастую
длилось
несколько
месяцев
.
С
современных
позиций
это
не
представляется
оправданным
,
так
как
имеющийся
арсенал
высокоэффективных
антибиотиков
позволяет
выбрать
препарат
,
обеспечивающий
эрадикацию
микроорганизмов
их
мочевой
системы
в
течение
нескольких
дней
или
даже
часов
.
При
этом
рецидивы
инфекции
связаны
не
с
сохранением
«
недобитых
»
бактерий
,
а
с
реинфицированием
.
Поэтому
чрезмерно
длительная
терапия
при
отсутствии
роста
бактерий
направлена
«
в
никуда
»
и
ей
должны
быть
предпочтены
профилактические
мероприятия
в
виде
регулярного
опорожнения
мочевого
пузыря
и
кишечника
,
достаточного
приема
жидкости
,
гигиены
и
коррекции
дисфункций
мочевого
пузыря
.
267
PDF created with pdfFactory trial version
Выбор
способа
введения
антибиотика
зависит
от
состояния
больного
и
несколько
исследований
продемонстрировали
^
что
пероральный
путь
не
менее
эффективен
,
чем
внутривенный
,
если
больной
в
состоянии
усвоить
препарат
.
В
Российской
практике
препаратами
выбора
для
лечения
острого
пиелонефрита
также
являются
амоксициллин
-
клавуланат
,
цефалоспорины
И
-
Ш
поколения
,
реже
аминогликозиды
из
-
за
их
нефро
-
и
ототоксичности
.
Оптимальная
длительность
терапии
составляет
14
дней
.
При
бактериальном
цистите
достаточно
7
дней
.
При
наличии
подтвержденного
ПМР
и
при
рецидивирующем
характере
ИМС
многие
нефрологи
рекомендуют
длительную
антимикробную
химиопрофилак
-
тику
нитрофуранами
или
триметопримом
/
сульфометоксазолом
в
низких
дозах
,
несмотря
на
то
,
что
ряд
исследований
не
подтвердил
ее
эффективность
.
Тем
не
менее
,
если
она
урежает
рецидивы
у
конкретного
больного
,
есть
смысл
ее
продолжить
.
Обычно
доза
препаратов
для
антимикробной
профилактики
составляет
1/3-1/4
от
терапевтической
.
Помимо
этого
основное
отличие
профилактики
от
лечения
заключается
в
длительности
,
составляющей
для
профилактики
месяцы
или
даже
годы
в
отличие
от
1-2
недель
для
лечебного
курса
.
Следует
проявлять
сдержанность
при
принятии
решения
о
хирургическом
лечении
,
так
как
ПМР
низкой
степени
в
большинстве
случаев
разрешается
спонтанно
.
Принципиально
важно
ограничить
количество
внутрипузырных
манипуляций
,
выполняя
их
только
в
случае
крайней
необходимости
,
чтобы
не
допустить
инокуляции
нозокомиальнои
флоры
,
резистентной
к
традиционным
антибиотикам
.
В
большинстве
стран
Европы
и
Северной
Америки
инсталляционный
метод
введения
лекарств
не
применяется
.
Популярной
в
России
и
ряде
других
пост
-
советских
стран
является
фитоте
-
рапия
.
Не
отрицая
ее
рациональных
характеристик
,
следует
подчеркнуть
,
что
она
ни
в
коем
случае
не
должна
заменять
антибиотик
при
активных
проявлениях
ИМС
,
особенно
с
фебрильным
течением
.
Требуется
периодический
мониторинг
характера
возбудителей
ИМС
в
раз
-
личных
регионах
с
изучением
их
чувствительности
'
к
антибиотикам
и
выработкой
рекомендаций
по
их
выбору
.
268
20.1.
Аномалии
развития
мочевой
системы
и
пренатальная
диагностика
Рита
Гобё
,
Эрнст
Лойманн
Введение
Успехи
в
изучении
естественного
течения
и
последствий
урологических
пороков
развития
,
а
также
прогресс
в
усовершенствовании
медицинских
навыков
и
хирургической
техники
привели
к
необходимости
интердисциплинарного
подхода
ко
многим
урологическим
состояниям
.
Во
многих
центрах
во
всем
мире
эффективная
кооперация
детского
нефролога
,
радиолога
и
уролога
обусловила
прогресс
успешного
лечения
большинства
пациентов
.
Внедрение
ультразвукового
исследования
(
УЗИ
)
в
пренатальном
периоде
(
см
.
ниже
)
значительно
расширило
наши
знания
о
врожденных
аномалиях
развития
почек
и
мочевого
тракта
(
МТ
).
Например
,
выявление
почечных
рубцов
у
младенцев
,
которые
не
имели
ни
одного
эпизода
пиелонефрита
,
существенно
изменили
концепцию
повреждения
почки
.
Одновременное
наличие
рубцов
почек
и
внутриутробного
пузырно
-
мочеточникового
рефлюкса
(
ПМР
)
могут
быть
частью
комбинированной
аномалии
развития
почек
и
МТ
,
в
англоязычной
литературе
называемой
CAKUT (Congenital anomalies of the kidney and urinary tract —
врожденные
аномалии
почек
и
мочевыводящих
путей
;
ВАПМП
) (
см
.
главу
1).
Существенный
прогресс
также
отмечен
в
области
диагностики
серьезных
аномалий
на
раннем
этапе
еще
до
развития
осложнений
.
Классическим
примером
является
клапан
задней
уретры
,
который
диагностируется
в
основном
пренатально
,
а
лечение
начинается
сразу
после
рождения
ребенка
до
развития
пиелонефрита
и
прогрессивной
обструкции
.
В
то
же
время
частое
обнаружение
небольших
аномалий
или
вариаций
нормы
,
таких
как
небольшое
расширение
лоханки
,
привело
к
новой
проблеме
и
необоснованной
озабоченности
родителей
.
Определение
Обструкция
означает
нарушение
оттока
мочи
до
степени
,
которая
приводит
к
поражению
почек
и
/
или
нижних
отделов
мочевой
системы
.
Эта
клиническая
ситуация
называется
обструктивной
уропатией
.
Обструкция
может
быть
не
только
причиной
нарушения
почечной
морфологии
и
функции
,
но
и
приводить
к
поражению
(
рубцевание
/
фиброз
)
мочеточников
и
стенки
мочевого
пузыря
.
269
PDF created with pdfFactory trial version