ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3116
Скачиваний: 169
обструкции
при
любой
форме
ПМР
.
К
сожалению
,
эта
устаревшая
сегодня
процедура
у
многих
вызывала
постоянное
недержание
мочи
.
Часто
ПМР
отмечается
при
некоторых
врожденных
аномалиях
развития
мочевой
системы
,
таких
как
экстрофия
мочевого
пузыря
,
синдром
отвислого
живота
(prune belly)
и
удвоение
собирательной
системы
(
в
нижний
ее
отдел
).
Фактором
риска
ПМР
является
его
наличие
у
брата
или
сестры
.
Большинство
урологов
рекомендует
обследовать
сибсов
пациентов
с
ПМР
высоких
степеней
(> 3),
если
они
младше
3
лет
.
Рис
. 20.1.9.
Международная
система
градации
степеней
пузырно
-
мочеточникового
рефлюкса
.
Степень
II
без
и
степень
III
с
расширением
мочеточника
.
При
степени
IV
в
дополнение
имеется
расширение
чашечек
Целью
медикаментозной
или
хирургической
терапии
является
предотвра
-
щение
пиелонефрита
и
сморщивания
почки
.,
К
медикаментозной
терапии
относится
антибактериальная
профилактика
и
,
что
наиболее
важно
,
коррекция
дисфункции
мочевого
пузыря
и
безотлагательное
лечение
рецидивов
ИМС
.
Профилактику
обычно
проводят
небольшими
дозами
антибактериальных
препаратов
или
посредством
хирургической
коррекции
ПМР
.
Из
препаратов
в
первые
месяцы
жизни
чаще
применяют
амоксициллин
,
триметоприм
/
сульфамета
-
ксозол
или
нитрофурантоин
в
Уг
или
і
/
з
от
терапевтической
дозы
.
При
гиперактивном
мочевом
пузыре
возможно
назначение
антихолинер
-
гических
средств
.
Другим
вариантом
является
так
называемый
уротерапев
-
тический
подход
,
позволяющий
ребенку
восстановить
навыки
произвольного
регулярного
мочеиспускания
,
а
также
обучить
,
как
расслабить
уретральный
сфинктер
во
время
мочеиспускания
(
см
.
главу
20.3).
К
дополнительным
методам
относятся
адекватный
прием
жидкостей
,
гиги
-
ена
,
регулярное
опорожнение
толстого
кишечника
и
предотвращение
ИМС
с
помощью
дополнительных
ингредиентов
,
например
клюквы
.
Обрезание
крайней
плоти
у
мальчиков
с
урологическими
аномалиями
эффективно
в
предотвращении
ИМС
.
Ребенок
с
ПМР
должен
находиться
под
регулярным
наблюдением
.
Многие
педиатры
не
рекомендуют
рутинное
проведение
ана
-
лиза
мочи
.
Он
необходим
только
при
наличии
симптомов
ИМС
.
Рост
почки
контролируют
ежегодно
с
помощью
УЗИ
.
280
Целью
хирургического
лечения
является
ликвидация
ПМР
путем
рекон
-
струкции
пузырно
-
мочеточникового
клапанного
механизма
.
Это
достигается
с
помощью
формирования
более
длинного
интрамурального
туннеля
с
достаточной
мышечной
поддержкой
.
В
связи
с
широким
внедрением
эндоскопических
вариантов
терапии
показания
к
оперативному
вмешательству
в
последние
годы
существенно
изменились
.
Так
,
введение
под
мочеточник
наполнителя
является
альтернативным
методом
предотвращения
ИМС
,
что
у
многих
детей
способствует
надежному
естественному
созреванию
пузырно
-
мочеточникового
соустья
.
Это
терапия
наиболее
эффективна
(
в
70-95%)
при
ПМР
невысоких
степеней
(
П
-
Ш
).
Часто
используемыми
наполнителями
сегодня
являются
гиа
-
луроновая
кислота
и
декстраномер
.
Осложнения
после
этой
процедуры
,
в
частности
юкставезикальная
обструкция
,
бывает
крайне
редко
.
Показаниями
к
оперативному
вмешательству
являются
высокая
степень
реф
-
люкса
,
сопровождающаяся
тяжелыми
фебрильными
инфекциями
,
некомплаент
-
ность
(
несоблюдение
предписаний
врача
по
антибактериальной
профилактике
)
или
ПМР
,
продолжающийся
до
старшего
детского
возраста
.
Многие
урологи
продолжают
рассматривать
высокую
степень
ПМР
в
сочета
-
нии
с
очаговым
сморщиванием
у
ребенка
старше
1
года
как
показание
к
операции
.
Между
тем
последние
исследования
не
выявили
преимуществ
оперативного
лечения
перед
медикаментозной
терапией
в
этих
случаях
.
Антирефлюксные
операции
более
обоснованы
при
сложности
катамнестического
наблюдения
.
Хирургическая
техника
состоит
из
трансвезикальной
реимплантации
моче
-
точника
по
Коэну
(
рис
. 20.1.6),
Политано
-
Леадбеттеру
или
экстравезикальной
реимлантации
,
например
,
по
Лих
-
Грегуару
.
Все
эти
варианты
все
чаще
применяют
с
минимально
инвазивными
лапароскопическим
или
цистоскопическим
методами
.
Однако
эти
технические
усовершенствования
не
доказали
своих
преимуществ
перед
высокой
эффективностью
открытого
хирургического
вмешательства
(
ликвидация
ПМР
в
95-98%
случаев
,
осложнения
в
2%).
Удвоенные
системы
В
большинстве
случаев
удвоение
мочевой
системы
не
имеет
клинического
значения
и
диагностируется
случайно
.
Удвоение
может
быть
полным
(
две
полностью
обособленные
почечные
лоханки
и
мочеточники
с
отдельными
устьями
)
или
частичным
(
иге
1;
ег
йззиз
).
При
полном
удвоении
устье
мочеточника
верхнего
полюса
всегда
находится
каудальнее
и
медйальнее
устья
мочеточника
из
нижнего
полюса
.
Многие
удвоенные
системы
сочетаются
с
аномалией
пузырно
-
мочеточникового
соустья
одного
или
двух
мочеточников
и
обнаруживаются
после
развития
осложнений
,
таких
как
ИМС
или
недержание
мочи
.
Обструкция
верхней
половины
обычно
обусловлена
уретероцеле
(
см
.
выше
).
Обструкция
ПУС
нижней
половины
встречается
редко
.
Ее
хирургическая
коррекция
необходима
в
случае
развития
осложнений
или
нарушения
функции
почки
.
ПМР
отмечается
обычно
в
мочеточнике
нижнего
полюса
.
Уретероцеле
мочеточника
верхнего
полюса
может
скрыть
ПМР
,
который
станет
заметным
только
после
резекции
первого
.
281
PDF created with pdfFactory trial version
Лечение
ПМР
в
этих
случаях
проводят
так
же
,
как
и
при
первичном
ПМР
.
Эктопия
мочеточника
Внепузырное
расположение
устья
мочеточника
называется
эктопией
(
рис
.
20.1.10).
Это
состояние
диагностируется
обычно
у
девочек
с
постоянным
подтеканием
мочи
или
у
мальчиков
с
повторными
эпизодами
эпидидимита
.
Эктопия
мочеточника
может
сочетаться
с
удвоением
собирательной
системы
.
Обычно
на
стороне
эктопии
почка
имеет
маленькие
размеры
и
сниженую
функцию
.
Геминефрэктомия
обычно
является
терапией
выбора
.
Гистологическое
исследование
почечной
ткани
,
как
правило
,
выявляет
тяжелые
диспластичес
-
кие
изменения
,
в
связи
с
чем
реимплантацию
мочеточника
проводят
редко
.
Рис
. 20.1.10.
Эктопическое
впадение
мочеточника
может
произойти
везде
по
ходу
пунктирной
линии
:
А
)
у
мальчиков
устье
мочеточника
всегда
выше
мочевого
сфинктера
;
Б
)
у
девочек
устье
мочеточника
может
быть
расположено
: 1)
проксимальнее
или
2)
дис
-
тальнее
мочевого
сфинктера
или
3)
во
влагалище
; 2)
и
3)
могут
привести
к
постоянному
недержанию
мочи
(
протеканию
)
Нейрогенная
дисфункция
мочевого
пузыря
(
см
.
также
гл
.20.3)
Основной
причиной
нейрогенной
дисфункции
мочевого
пузыря
у
детей
является
спинальный
дизрафизм
,
значительно
реже
—
опухоли
и
травмы
позво
-
ночника
.
Почти
все
пациенты
с
менингомиелоцеле
(
ММЦ
)
имеют
поражение
мочевого
пузыря
.
Обычно
ММЦ
обнаруживают
пренатально
при
УЗИ
,
однако
даже
в
наши
дни
у
многих
пациентов
заболевание
диагностируется
только
после
рождения
.
Лечение
,
осуществляемое
врачами
различного
профиля
,
направлено
на
закрытие
открытого
дефекта
и
,
при
наличии
,
шунтирования
сопутствующей
гидроцефалии
.
Урологическое
обследование
непосредственно
после
закрытия
ММЦ
должно
включать
радиологические
исследования
(
УЗИ
,
МЦУГ
)
для
исключения
уретерогидронефроза
и
ПМР
и
уродинами
-
ческие
исследования
для
оценки
функции
мочевого
пузыря
.
По
состоянию
детрузора
и
сфинктера
(
гиперактивный
или
гипоактивный
)
неирогенную
дисфункцию
мочевого
пузыря
можно
подразделить
на
4
категории
,
приведенные
ниже
.
282
•
Гиперактивный
детрузор
в
сочетании
с
гиперактивным
сфинктером
является
самой
опасной
ситуацией
как
для
мочевого
пузыря
,
так
и
для
почек
,
поражение
которых
происходит
в
результате
высокого
внутрипу
-
зырного
давления
.
•
Гипоактивный
детрузор
в
сочетании
с
гиперактивным
сфинктером
пре
-
пятствует
полному
опорожнению
мочевого
пузыря
,
тем
самым
существенно
повышает
риск
ИМС
.
•
Гипоактивный
сфинктер
в
сочетании
как
с
гипер
-,
так
и
с
гипоактивным
детрузором
приводит
к
недержанию
мочи
и
может
нарушить
нормальный
цикл
мочевого
пузыря
и
его
рост
.
Рецидивирующий
пиелонефрит
и
высокое
внутрипузырное
давление
с
исходом
в
сморщивание
почек
при
отсутствии
лечения
переходят
в
почечную
недостаточность
и
являются
наиболее
тяжелыми
последствиями
ненормальной
иннервации
мочевого
пузыря
.
Концепция
чистой
интермиттирующей
катетеризации
(
ЧИК
),
предложенная
Лапидес
в
1970-
х
гг
.,
кардинально
изменила
возможности
терапии
нейрогенного
мочевого
пузыря
,
обеспечив
значительно
более
длительную
выживаемость
и
лучшее
качество
жизни
многим
пациентам
.
Сегодня
в
большинстве
центров
по
многим
причинам
ЧИК
начинают
уже
в
периоде
новорожденности
.
С
ее
помощью
полностью
опорожняется
мочевой
пузырь
и
тем
самым
предотвращается
ИМС
;
ЧИК
позволяет
провести
раннюю
антихолинергическую
терапию
при
гиперактивном
мочевом
пузыре
со
сниженной
податливостью
,
обеспечивая
безопасность
накопления
мочи
между
опорожнениями
;
ЧИК
,
начатая
уже
в
ранней
жизни
,
в
последующем
хорошо
переносится
пациентом
и
родителями
.
Длительное
применение
маневра
Креде
(
Сгейё
)
не
считается
безопасным
,
поскольку
он
вызывает
высокое
внутрипузырное
давление
.
При
неблагоприятных
результатах
уродинамического
исследования
и
невозможности
проведения
ЧИК
альтернативой
может
быть
временная
везикостомия
.
Длительное
катамнестическое
наблюдение
включает
в
себя
мониторинг
состо
-
яния
и
роста
почек
с
помощью
УЗИ
и
уродинамические
исследования
,
направленные
на
выявление
неэффективности
медикаментозной
терапии
.
Пациенты
,
у
которых
,
несмотря
на
антихолинэргическую
терапию
и
ЧИК
,
сохраняется
высокое
внутрипузырное
давление
,
страдают
прогрессивным
фиброзом
стенки
мочевого
пузыря
и
,
как
следствие
,
низкой
податливостью
и
объемом
.
В
этих
случаях
может
появиться
необходимость
в
проведении
аугментации
мочевого
пузыря
путем
формирования
резервуара
обычно
из
сегмента
сигмовидной
или
подвздошной
кишки
.
Осложнения
при
длительном
наблюдении
после
этой
процедуры
включают
пожизненную
зависимость
от
ЧИК
,
электролитные
нарушения
,
образование
слизи
,
конкрементов
и
опухолей
.
Возможно
формирование
легкокатетеризуемого
канала
или
стомы
для
ЧИК
(
в
основном
аппендиковезикостомия
по
Митрофанову
).
В
этом
нуждаются
дети
с
чувствительным
мочеиспускательным
каналом
,
у
которых
ЧИК
слишком
болезненны
для
того
,
чтобы
их
проводить
регулярно
,
и
пациенты
после
интервенций
на
шейке
мочевого
пузыря
в
связи
с
недержанием
мочи
.
У
девочек
,
пользующихся
креслом
-
каталкой
,
эта
процедура
позволит
проводить
ЧИК
без
перемещения
ребенка
.
283
PDF created with pdfFactory trial version
20.2.
Исследование
функции
мочевого
пузыря
Рита
Гобё
Функция
мочевого
пузыря
в
норме
Нормальная
функция
мочевого
пузыря
предполагает
накопление
мочи
в
условиях
низкого
давления
и
полное
опорожнение
с
определенными
интервалами
.
Развитие
функции
мочевого
пузыря
начинается
приблизительно
с
6
недель
гестации
с
возникновением
рефлекса
мочеиспускания
у
плода
.
Заполненный
мочевой
пузырь
приводит
через
спинальные
рефлексы
к
расслаблению
сфинктера
и
сокращению
детрузора
.
В
этом
периоде
акты
мочеиспускания
происходят
очень
часто
.
К
возрасту
2-3
лет
центры
в
коре
головного
мозге
и
в
среднем
мозге
позво
-
ляют
ребенку
контролировать
мочеиспускание
.
Большинство
детей
в
возрасте
3-4
лет
остаются
сухими
в
течение
дня
,
однако
15%
в
возрасте
5
лет
имеют
регулярное
ночное
недержание
мочи
.
Недержанием
считают
непроизвольное
вытекание
любого
количества
мочи
у
ребенка
старше
5
лет
.
Энурез
—
является
специфическим
термином
,
характеризующим
периодическое
ночное
недержание
мочи
.
Речь
при
этом
обычно
идет
о
нормальном
акте
мочеиспускания
ночью
,
при
котором
ребенок
не
просыпается
.
Сложный
контроль
центральной
нервной
системы
над
актом
мочеиспускания
предрасположен
к
различным
нарушениям
.
У
многих
детей
приблизительно
к
этому
возрасту
появляются
функциональные
проблемы
мочеиспускания
,
которые
без
адекватного
лечения
могут
принять
хронический
характер
.
Для
исследования
функции
мочевого
пузыря
во
многих
случаях
достаточны
подробный
персональный
анамнез
,
физикальное
обследование
и
дневник
моче
-
испускания
.
Урофлоуметрия
с
электромйографией
мышц
дна
таза
и
УЗИ
мочевого
пузыря
проводится
лишь
в
отдельных
специфических
ситуациях
.
У
детей
с
нормальной
нервной
системой
редко
появляется
необходимость
в
инвазивных
уродинамических
исследованиях
,
таких
как
цистотонометрия
.
Анамнез
Подробный
анамнез
характера
и
ритма
мочеиспускания
позволяет
выставить
диагноз
во
многих
случаях
недержания
мочи
.
Дневные
симптомы
(
приемы
для
задержки
мочи
или
приседание
на
корточки
для
отсрочки
мочеиспускания
,
ИМС
,
запоры
)
необходимо
рассматривать
отдельно
от
ночного
недержания
мочи
.
Дети
с
дневным
и
ночным
недержанием
мочи
имеют
два
отдельных
диагноза
.
Дневник
мочеиспускания
Дневник
мочеиспускания
позволяет
родителям
и
врачу
судить
о
характере
приема
жидкостей
и
мочеиспускания
.
Запись
должна
охватить
,
по
меньшей
284
мере
, 48
ч
.
Необходимо
зафиксировать
количество
и
характер
принятой
жидкости
,
время
мочеиспускания
и
количество
мочи
,
степень
недержания
мочи
,
акты
дефекации
и
недержания
кала
.
Функциональный
объем
мочевого
пузыря
зависит
от
возраста
и
может
быть
рассчитан
по
формуле
([
возраст
+ 1]
х
30
мл
).
Частота
мочеиспусканий
в
норме
у
ребенка
школьного
возраста
составляет
5-9
р
/
сут
.
Уродинамические
исследования
Уродинамические
исследования
объективно
оценивают
функцию
мочевого
пузыря
.
Урофлоуметрия
является
неинвазивным
методом
измерения
скорости
струи
мочи
и
объема
.
Цистоманометрия
является
более
исчерпывающим
методом
исследования
В
мочевой
пузырь
вводят
двухпросветныи
катетер
,
через
который
заполняют
мочевой
пузырь
с
постоянной
скоростью
,
одновременно
фиксируя
давление
.
Далее
проводится
опорожнение
мочевого
пузыря
,
при
котором
оценивают
давление
на
разных
стадиях
мочеиспускания
.
Урофлоуметрия
Урофлоуметрия
дает
дополнительную
информацию
о
том
,
как
ребенок
опорожняет
мочевой
пузырь
.
На
рис
. 20.2.1
представлена
нормальная
кривая
мочеиспускания
.
Снижение
скорости
струи
может
свидетельствовать
об
инфра
-
везикальной
функциональной
(
сокращение
мочевого
сфинктера
во
время
моче
-
испускания
)
или
анатомической
(
клапан
задней
уретры
)
обструкции
.
Неполное
опорожнение
мочевого
пузыря
в
сочетании
с
прерывистым
мочеиспусканием
(
рис
.
20.2.1)
является
признаком
дисфункции
мочеиспускания
.
Рис
. 20.2.1.
Урофлоуметрия
.
Нормальная
в
форме
колокола
кривая
струи
(
верхний
рисунок
);
прерывистое
мочеиспускание
по
типу
(
нижний
рисунок
)
Электромиография
С
помощью
поверхностных
электродов
возможно
оценить
активность
(
напряжение
)
мышц
дна
таза
и
живота
,
которая
обычно
коррелирует
с
характером
струи
.
285
PDF created with pdfFactory trial version
Цисто
(
мано
)
метрия
Подробное
описание
этого
инвазивного
метода
можно
найти
в
учебниках
.
Достаточно
сказать
,
что
этот
метод
необходим
для
диагностики
нейрогенного
мочевого
пузыря
и
наблюдения
в
динамике
за
этими
больными
.
Ультразвуковое
исследование
нижних
отделов
мочевой
системы
необходимо
только
для
определения
остаточной
мочи
и
толщины
стенки
мочевого
пузыря
у
детей
с
подозрением
на
инфравезикальную
обструкцию
и
инфекцией
мочевой
системы
.
Цистоскопия
в
подавляющем
большинстве
случае
не
дает
никакой
дополни
-
тельной
информации
,
и
посему
проводится
очень
редко
.
Литература
1. Neveus T: The new International Children's Continence Society's terminology for the
paediatric lower urinary tract-why it has been set up and why we should use it H Pediatr.
Nephrol. 2008, 23: 1931-1932
.
Глава
20.3.
Дисфункции
мочевого
пузыря
Виллем
Прусманс
Введение
Число
детей
с
расстройствами
мочеиспускания
,
не
имеющих
органических
дефектов
,
значительно
превосходит
число
детей
с
органическими
дефектами
.
Эти
дети
либо
слишком
малы
для
умения
пользоваться
туалетом
,
либо
имеют
функциональные
расстройства
мочевого
пузыря
,
состояние
сфинктера
которого
не
соответствует
календарному
возрасту
.
Как
правило
,
это
обусловлено
задержкой
созревания
,
этиологию
которой
не
всегда
легко
определить
.
Для
таких
пациентов
с
функциональными
расстройствами
мочеиспускания
обычно
применяется
термин
«
дисфункция
мочевого
пузыря
».
Другими
терминами
являются
«
мочепузырно
-
сфинктерная
дисфункция
»,
«
ненейропатическая
мочепузырно
-
сфинктерная
дисфункция
»
или
«
ненейропатическая
пузырно
-
мочеточниковая
дисфункция
».
В
настоящей
главе
будет
использован
термин
«
мочепузырно
-
сфинктерная
дисфункция
» (
МСД
),
аналогом
которого
в
России
является
сфинк
-
терно
-
детрузорная
диссинергия
.
Целью
главы
является
представить
: 1)
современные
определения
проблемы
; 2)
способы
правильной
оценки
и
обследования
больного
; 3)
принципы
лечения
.
Определения
Международное
общество
по
недержанию
мочи
у
детей
(ICCS)
представило
стандартные
определения
дисфункции
нижних
мочевыводящих
путей
у
детей
и
подростков
.
Отдавая
дань
краткости
,
приводим
ниже
наиболее
значимые
.
•
Недержание
мочи
(=
непроизвольное
мочеиспускание
в
дневное
время
)
является
либо
интермиттирующим
(
функциональным
)
либо
непрерывным
.
Последнее
обусловлено
врожденными
нарушениями
,
например
,
эктопией
мочеточника
,
или
ятрогенными
повреждениями
(
например
,
оперативными
вмешательствами
в
области
шейки
или
треугольника
мочевого
пузыря
).
•
Энурез
—
истекание
мочи
в
ночное
время
,
для
ясности
можно
добавить
определение
ночной
.
Энурез
подразделяется
на
моносимптомный
и
немо
-
носимптомный
(
сочетающийся
с
другими
симптомами
со
стороны
нижних
мочевыводящих
путей
:
дневным
недержанием
,
неотложными
позывами
,
сдерживающими
маневрами
и
т
.
д
.).
•
Гиперактивный
мочевой
пузырь
—
термин
,
относящийся
к
пациентам
с
неотложными
позывами
к
мочеиспусканию
и
заменивший
старый
термин
«
нестабильность
мочевого
пузыря
».
•
Гипоактивный
мочевой
пузырь
—
противоположное
состояние
,
наблюдае
-
мое
у
детей
с
низкой
частотой
мочеиспусканий
и
нуждающихся
в
исполь
-
зовании
различных
действий
для
повышения
внутрибрюшного
давления
чтобы
вызвать
мочеиспускание
.
Данный
термин
заменил
старый
«
ленивый
мочевой
пузырь
».
287
PDF created with pdfFactory trial version
Клинические
проявления
Мочепузырно
-
сфинктерная
дисфункция
(
МСД
).
Существуют
две
основные
формы
МСД
: 1)
связанная
с
фазой
заполнения
мочевого
пузыря
и
возникающая
преимущественно
за
счет
неингибированных
сокращений
детрузора
.
Клиническим
проявлением
являются
неотложные
позывы
; 2)
связанная
с
возникающими
в
процессе
мочеиспускания
интермиттирующими
или
непрерывными
сокращениями
уретрального
сфинктера
и
обозначаемая
как
«
дисфункциональное
мочеиспускание
».
МСД
характеризуется
многообразием
клинических
проявлений
,
от
легких
до
драматических
.
Рецидивирующая
инфекция
мочевыводящих
путей
(
ИМИ
)
является
одним
из
наиболее
ярких
проявлений
МСД
.
Она
чаще
наблюдается
у
девочек
,
у
большинства
локализуясь
в
нижних
МВП
,
хотя
и
рецидивирующий
пиелонефрит
нередок
при
МСД
у
детей
раннего
возраста
.
Наиболее
логичным
объяснением
рецидивирующего
цистита
является
присутствие
остаточной
мочи
вследствие
неполного
опорожнения
мочевого
пузыря
.
Дисфункциональное
мочеиспускание
с
гиперактивностью
детрузора
может
привести
к
развитию
пузырно
-
мочеточникового
рефлюкса
(
ПМР
),
связанному
с
высоким
давлением
в
мочевом
пузыре
с
последующими
повторными
атаками
острого
пиелонефрита
.
Пик
заболеваемости
острым
пиелонефритом
приходится
на
девочек
в
возрасте
от
2
до
7
лет
,
вероятно
за
счет
высокой
частоты
МСД
в
этом
возрасте
.
Рецидивы
пиелонефрита
могут
привести
к
сморщиванию
почки
.
Интермиттирующее
недержание
мочи
—
другое
частое
проявление
МСД
у
детей
до
5
лет
.
Упускание
мочи
варьирует
по
интенсивности
,
иногда
случаясь
ежедневно
,
а
иногда
лишь
время
от
времени
.
Может
выделяться
лишь
несколько
капель
мочи
либо
штаны
могут
оказаться
явно
мокрыми
.
Частое
мочеиспускание
и
неотложные
позывы
—
хорошо
известные
прояв
-
ления
МСД
.
У
таких
детей
наблюдается
повышенная
частота
мочеиспусканий
в
дневное
время
и
возникают
моменты
-
неотложной
потребности
опорожнить
мочевой
пузырь
,
иногда
преодолеваемые
сдерживающими
маневрами
,
но
часто
приводящие
к
упусканию
мочи
.
Сдерживающие
маневры
могут
быть
изолированными
проявлениями
МСД
,
но
у
большинства
больных
они
сопровождают
неотложные
позывы
или
частое
мочеиспускание
,
отсроченное
мочеиспускание
,
а
также
рецидивирующую
ИМП
.
Типичными
сдерживающими
маневрами
являются
:
скрещивание
бедер
,
сжатие
руками
наружных
гениталий
,
сидение
на
краю
седалища
либо
на
пятках
,
принятие
позы
«
на
коленях
»,
описываемыми
как
«
знаки
учтивости
».
Все
эти
трюки
направлены
на
поддержку
тазового
дна
,
позволяющую
сдержать
истекание
мочи
.
Энурез
также
встречается
нередко
,
однако
тщательный
сбор
анамнеза
позволяет
выявить
немоносимптомную
его
природу
,
сочетание
с
дневными
проявлениями
,
описанными
выше
.
Запоры
и
энкопрез
встречаются
достаточно
часто
.
Синдром
Хинмана
(Hinman)
Это
редкое
состояние
является
крайним
проявлением
МСД
.
Хинман
(Hinman)
впервые
описал
это
нарушение
у
мальчиков
с
полным
набором
симптомов
ней
-
рогенного
мочевого
пузыря
,
но
у
которых
не
обнаруживалось
нейрогенного
дефекта
,
как
такового
.
Он
обозначил
это
как
ненейрогенный
нейрогенный
мочевой
пузырь
.
У
таких
мальчиков
,
а
также
и
девочек
провоцирующим
моментом
является
рецидивирующая
ИМП
.
Затем
у
них
развивается
функциональная
обструкция
мочевого
пузыря
с
повышенным
внутрипузырным
давлением
,
ведущая
к
дилатации
верхних
мочевых
путей
,
повреждению
почечной
ткани
с
последующей
хронической
почечной
недостаточностью
и
гипертензией
.
Лечение
представляет
собой
большую
проблему
,
поскольку
диагноз
часто
ставится
лишь
в
поздней
стадии
болезни
.
Остается
неясным
,
какие
из
пациентов
с
МСД
подвержены
риску
развития
данного
синдрома
.
Обследование
больных
с
МСД
Анамнез
Тщательный
,
глубокий
и
целенаправленный
сбор
анамнеза
—
важнейший
диагностический
инструмент
.
Он
должен
включать
в
себя
следующие
элементы
: 1)
характеристика
ребенка
,
его
/
ее
общее
развитие
и
состояние
здоровья
.
Если
ребенок
отстает
в
развитии
—
это
объективная
причина
задержки
формирования
туалетных
навыков
; 2)
предшествующая
медицинская
история
,
начиная
с
возможных
перинатальных
проблем
и
последующих
заболеваний
,
в
особенности
ИМП
; 3)
становление
навыков
удержан
кала
,
так
и
мочи
.
Особенности
туалетного
поведения
в
прошлом
и
в
настоящее
время
—
частота
мочеиспускания
,
недержание
,
в
том
числе
ночное
,
сдерживающие
маневры
и
т
.
д
.,
а
также
данные
о
моторике
кишечника
,
включая
частоту
стула
и
его
консистенцию
; 4)
питьевые
и
пищевые
привычки
.
Многие
дети
с
МСД
подсознательно
воздерживаются
от
питья
,
чтобы
избежать
«
инцидентов
».
Большинство
родителей
не
в
состоянии
сообщить
перечисленные
детали
,
что
обусловливает
важность
ведения
дневника
мочеиспусканий
(
см
.
ниже
).
Физикальное
обследование
Физикальное
обследование
должно
быть
сосредоточено
на
животе
,
гениталиях
и
пояснично
-
крестцовой
области
с
целью
обнаружения
предположительных
или
убедительных
симптомов
анатомических
аномалий
: 1)
пальпируемого
мочевого
пузыря
; 2)
синехий
половых
губ
; 3)
анальных
аномалий
; 4)
кожных
дефектов
пояснично
-
крестцовой
области
,
предполагающих
скрытые
нейропатические
дефекты
.
Дневник
мочеиспусканий
Дневник
мочеиспусканий
—
фундаментальная
часть
диагностического
процесса
.
Родители
и
ребенок
получают
стандартную
форму
для
занесения
данных
о
частоте
и
объемах
мочеиспусканий
,
потреблении
жидкости
,
числу
сухих
и
влажных
дней
и
ночей
,
моторике
кишечника
и
недержании
кала
.
Дневник
289
PDF created with pdfFactory trial version