ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3115
Скачиваний: 169
Пренатальная
обструкция
может
влиять
на
нормальное
развитие
почек
и
нижних
отделов
мочевой
системы
.
Обструкция
может
появиться
в
любом
отделе
мочевого
тракта
(
рис
. 20.1.1).
Рис
.
20.1.1.
Место
обструкции
:
пиелоуретральная
,
юкставезикальная
и
инфравезикальная
обструкции
Напротив
,
гидронефроз
—
морфологический
термин
,
описывающий
расши
-
рение
лоханки
почки
с
или
без
расширения
чашечек
(
гидрокаликоз
).
Таким
же
образом
уретерогидронефроз
описывает
расширенные
мочеточники
,
обычно
в
сочетании
с
гидронефрозом
.
Определенная
степень
уретерогидронефро
-
за
может
быть
в
физиологических
пределах
,
особенно
если
она
обнаружена
у
плода
,
однако
во
всех
случаях
необходимо
исключить
обструкцию
.
Степень
гидронефроза
определяется
в
соответствии
с
данными
УЗИ
.
Общество
феталь
-
ных
.
урологов
представило
стадии
гидронефроза
,
которые
наиболее
часто
используются
сегодня
.
Пренатальная
диагностика
Пренатальное
УЗИ
позволяет
диагностировать
многие
урологические
состояния
до
рождения
пациента
и
проявления
симптомов
.
Урологические
аномалии
плода
определяются
при
0,5-1,5%
всех
беременностей
.
Большинство
этих
детей
после
рождения
нуждаются
в
обследовании
и
антибактериальной
профилактике
инфекции
мочевой
системы
(
ИМС
).
Детский
нефролог
должен
принимать
активное
участие
при
данном
обследовании
,
поскольку
некоторые
аномалии
имеют
наследственный
характер
,
а
отдельные
дети
нуждаются
в
длительном
специализированном
катамнестическом
наблюдении
.
Это
пример
необходимости
интердисциплинарной
кооперации
.
Во
многих
местах
первое
УЗИ
плода
проводят
во
II
триместре
беременности
,
а
второе
приблизительно
на
35-
й
неделе
гестации
.
Из
пороков
чаще
(65%)
определяется
односторонний
или
двусторонний
гидронефроз
.
Степень
гидронефроза
оценивают
по
степени
расширения
лоханки
.
Расширенной
считают
лоханку
,
переднезадний
диаметр
(
не
включая
чашечек
)
которой
превышает
10
мм
при
исследовании
в
III
триместре
.
Эта
находка
определяет
тактику
ведения
пациента
после
рождения
.
Также
обращают
внимание
на
величину
почечной
паренхимы
,
ее
корти
-
комедуллярную
дифференциацию
и
эхогенность
,
наличие
кист
.
Длина
почки
в
норме
соответствует
гестационному
возрасту
:
например
30
мм
в
30
недель
гестации
.
Ненормальное
количество
амниотической
жидкости
свидетельствует
о
тяжелом
поражении
почечной
функции
,
которую
диагностируют
после
рождения
.
Пренатальный
забор
и
исследование
мочи
также
могут
помочь
в
определении
прогноза
.
Многочисленные
работы
посвящены
разработке
этого
метода
.
Расширение
чашечек
,
гидронефроз
и
аномалии
строения
мочевого
пузыря
являются
дополнительными
находками
при
УЗИ
и
ЯМР
исследовании
.
Изредка
в
пренатальном
периоде
могут
быть
диагностированы
опухоли
,
удвоение
почек
и
собирательной
системы
или
редкие
состояния
,
такие
как
экстрофия
мочевого
пузыря
или
даже
трудно
определяемая
гипоспадия
.
Двусторонний
уретерогидронефроз
в
сочетании
с
большим
мочевым
пузырем
являются
вескими
аргументами
в
пользу
инфравезикальной
обструкции
,
чаще
в
результате
клапана
задней
уретры
,
и
требуют
должного
внимания
сразу
после
рождения
ребенка
.
Пренатальные
интервенции
вряд
ли
когда
-
либо
оправданы
.
Сегодня
они
находятся
в
стадии
исследования
.
Раннюю
стимуляцию
родов
практически
никогда
не
проводят
.
Широкое
применение
пренатального
УЗИ
позволяет
установить
диагноз
до
развития
осложнений
.
Между
тем
существует
опасность
необоснованно
активного
лечения
пациента
и
тревоги
родителей
по
поводу
несущественных
изменений
.
Принято
считать
,
что
переднезадний
диаметр
менее
10
мм
указывает
на
физиологическое
нарушение
оттока
мочи
и
не
требует
каких
-
либо
исследований
после
рождения
или
профилактики
ИМС
.
Только
значительные
находки
у
плода
требуют
урорадиологического
обследования
.
Это
подтверждено
многими
исследованиями
естественной
эволюции
пренатально
диагностированного
(
уретеро
-
)
гидронефроза
.
Хотя
большинство
этих
младенцев
после
рождения
имеют
нормальную
мочевую
систему
,
обеспокоенным
родителям
необходимы
дополнительные
подтверждения
хорошего
прогноза
.
Поэтому
роль
убедительной
профессиональной
консультации
в
период
беременности
трудно
переоценить
.
Эту
консультацию
должна
обеспечить
команда
неонатологов
,
акушеров
и
детских
урологов
.
Алгоритмы
ведения
пациентов
в
случае
перинатального
обнаружения
изменений
мочевой
системы
плода
представлены
ниже
.
Ведение
пациентов
с
аномалиями
развития
мочевой
системы
и
почек
,
диагностированными
в
пренатальном
периоде
На
основании
тяжести
поражения
выделяют
две
группы
:
с
низким
фактором
риска
и
высоким
фактором
риска
.
Дальнейшее
обследование
и
лечение
проводят
в
зависимости
от
группы
.
PDF created with pdfFactory trial version
1.
Группа
низкого
риска
(
см
.
рис
. 20.1.3)
В
эту
группу
в
основном
входят
дети
с
небольшим
расширением
лоханки
(
менее
10
мм
),
обнаруженным
приблизительно
к
35
неделям
гестации
.
Отнесение
к
патологии
менее
расширенных
лоханок
приводит
к
последующим
ненужным
исследованиям
.
Из
-
за
значительного
уменьшения
количества
мочи
сразу
после
рождения
(
рис
. 20.1.2),
очень
важно
провести
первое
УЗИ
только
на
5-7-
й
день
жизни
младенца
.
Дилатация
лоханки
,
выявленная
пре
-
натально
,
может
быть
не
видна
или
пропущена
в
первые
дни
жизни
.
Этому
способствует
также
физиологическая
дегидратация
новорожденного
.
На
рис
. 20.1.2
показано
,
что
продукция
мочи
у
плода
со
сроком
гестации
40
недель
составляет
-1200
мл
/
сут
.
Сразу
после
рождения
это
количество
сокращается
в
10
раз
.
Этот
рисунок
объясняет
,
почему
расширенная
лоханка
видна
намного
лучше
до
,
чем
после
рождения
.
При
обследовании
новорожденный
должен
быть
достаточно
гидратирован
,
последнее
кормление
должно
быть
проведено
менее
чем
за
1 - 1,5
часа
до
исследования
.
Помимо
степени
гидратации
и
наполненности
мочевого
пузыря
,
результаты
УЗИ
зависят
также
от
профессионализма
врача
.
Рис
. 20.1.2.
Количество
мочи
плода
и
новорожденного
(
мл
/
час
) (
адоптировано
из
: Fagerguis'
М
., Fagerquist
U., Oden A., Blomberg S.G.: Fetal urine production and accuracy when estimating fetal urinary bladder volume.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 132-139)
Если
при
первом
УЗИ
определяется
один
из
перечисленных
в
табл
. 20.1.3
признаков
,
необходимы
дальнейшие
наблюдение
и
лечение
.
При
наличии
расширения
мочеточников
и
подозрении
на
ПМР
могут
быть
показаны
химио
-
профилактика
и
поведение
микционной
цистоуретрографии
(
МЦУГ
)
в
возрасте
4-6
недель
.
В
случае
наличия
гидронефроза
с
существенной
дилатацией
лоханки
(> 10
мм
)
рекомендуется
повторное
исследование
в
возрасте
4-
х
недель
.
В
зависимости
от
результатов
исследования
(
например
,
прогрессирование
дила
-
тации
)
в
возрасте
около
3
месяцев
проводят
сцинтиграфию
с
MAG3
для
выявления
нарушения
оттока
мочи
и
оценки
раздельной
функции
почек
.
Если
первое
постнатальное
УЗИ
определило
отсутствие
расширения
или
небольшую
дилатацию
(< 10
мм
),
то
повторное
УЗИ
обычно
проводят
через
4
недели
.
Если
при
этом
нет
расширения
или
оно
уменьшилось
,
дальнейшего
обследования
не
требуется
.
Независимо
от
результатов
исследования
,
мать
должна
знать
,
что
во
всех
случаях
необъяснимой
гипертермии
или
появлении
симптомов
,
характерных
для
ИМС
,
необходимо
проведение
анализа
мочи
.
Рис
. 20.1.3.
Алгоритм
ведения
пациентов
группы
малого
риска
2.
Группа
высокого
риска
(
см
.
рис
. 20.1.4)
Тяжелые
аномалии
часто
выявляются
уже
в
ранние
сроки
беременности
,
иногда
требуя
принятия
немедленных
решений
.
Тем
не
менее
даже
тяжелые
(
почечные
)
варианты
олигогидрамниона
,
так
же
как
и
большие
поликистозные
почки
,
совместимы
с
жизнью
и
удовлетворительной
почечной
функцией
.
В
связи
с
этим
интервенции
проводят
только
после
рождения
ребенка
.
Во
всех
случаях
настойчиво
рекомендуется
организовать
роды
в
специализированных
центрах
по
двум
причинам
: 1)
высокий
риск
респираторного
дистресса
в
результате
гипоплазии
легких
при
олигогидрамнионе
и
2)
необходимость
безотлагательного
обследования
и
ранней
интервенции
.
Наиболее
частым
состоянием
,
требующим
ургентной
хирургической
интервенции
,
является
клапан
задней
уретры
.
В
заключение
отметим
,
что
при
аномалиях
,
диагностированных
пренаталь
-
но
,
необходимо
тесное
сотрудничество
различных
специалистов
.
Наиболее
значимыми
находками
являются
расширение
всей
мочевой
системы
,
аномалии
структуры
почек
и
олигогидрамнион
.
273
PDF created with pdfFactory trial version
Рис
. 20.1.4.
Алгоритм
ведения
пациентов
группы
высокого
риска
Основные
аномалии
мочевой
системы
Стеноз
пиелоуретерального
сегмента
(
ПУС
)
ПУС
является
наиболее
частым
местом
обструкции
мочевой
системы
.
Эта
аномалия
отмечается
в
64%
случаев
всех
пренатально
диагностированных
гидронефрозов
.
Стеноз
ПУС
происходит
в
результате
истинного
(
органического
)
сужения
сегмента
мочеточника
(
врожденный
стеноз
)
или
в
результате
внешних
причин
,
таких
как
аберрантный
сосуд
,
перегиб
или
высокое
расположение
места
выхода
мочеточника
.
Некорригированная
обструкция
приводит
к
снижению
почечной
функции
.
Вероятность
стеноза
ПУС
очень
высока
,
если
на
УЗИ
у
ребенка
после
рождения
сохраняется
пренатально
обнаруженный
гидронефроз
.
Диагноз
подтверждается
с
помощью
радиоизотопного
исследования
с
использованием
фуросемида
(MAG3
или
DTPA-
сцинтиграфия
)
или
,
с
недавнего
времени
,
ЯМР
исследования
мочевой
системы
(
см
.
главу
5).
У
пациентов
с
болями
в
животе
и
пояснице
важно
провести
эти
исследования
во
время
острого
эпизода
болей
,
поскольку
обструкция
может
быть
преходящей
.
Показаниями
к
оперативному
лечению
являются
такие
осложнения
,
как
инфекции
,
камни
,
боли
и
потеря
почечной
функции
,
определяемая
при
радио
-
274
изотопном
исследовании
(
раздельная
функция
пораженной
почки
< 40%
или
потеря
функции
> 10%).
Поскольку
функция
почек
на
ренограммах
оценивается
косвенно
,
ее
нарушение
при
двустороннем
поражении
может
остаться
незамеченным
.
При
пренатально
диагностированном
гидронефрозе
имеется
дилемма
между
необоснованно
интенсивным
лечением
пациентов
с
заведомо
благоприятным
естественным
течением
заболевания
(
не
требующим
оперативного
вмешательства
),
с
одной
стороны
,
и
пропуском
прогрессивной
потери
почечной
функции
—
с
другой
.
Увеличение
степени
гидронефроза
на
повторных
УЗИ
,
а
также
пре
-
и
постнатальный
диаметр
лоханки
> 18
мм
являются
прогностически
неблагоприятными
признаками
в
плане
потери
почечной
функции
и
поэтому
четким
показанием
к
хирургической
коррекции
.
Хирургическую
коррекцию
проводят
путем
резекции
стенозированного
или
адинамичного
сегмента
и
наложения
анатомически
корректного
анастомоза
между
мочеточником
и
лоханкой
в
наиболее
подходящем
месте
.
Проводится
обычно
расщепленная
пиелопластика
по
Anderson-Hynes.
Обструкцию
пересекающим
нижний
полюс
сосудом
можно
ликвидировать
с
помощью
той
же
самой
техники
путем
перемещения
ПУС
на
переднюю
часть
пересекающего
сосуда
.
Это
можно
сделать
с
помощью
открытой
хирургии
задним
люмботоми
-
ческим
доступом
у
детей
< 1
года
или
латеральным
или
боковым
доступом
с
или
без
обхождения
/
рассечения
мышц
у
более
старших
детей
.
Сегодня
все
чаще
у
детей
всех
возрастов
используют
минимально
инвазивные
методы
,
такие
как
лапароскопический
.
Результаты
эндоскопической
техники
(
эндопиелотомии
),
хорошо
зарекомендовавшей
себя
у
многих
взрослых
пациентов
,
у
детей
оказались
разочаровывающими
.
Большинство
хирургов
предпочитают
стентировать
анастомоз
и
временно
дренировать
почечную
лоханку
с
помощью
катетера
,
поскольку
возможное
подтекание
может
привести
к
повторному
стенозу
.
Необходимо
провести
УЗИ
через
2-4
недели
после
удаления
всех
катетеров
.
Если
степень
гидронефроза
уменьшается
в
динамике
, MAG3
или
DTPA-
сцин
-
тиграфию
проводится
через
3-6
месяцев
после
операции
.
До
восстановления
оттока
мочи
нередко
проводят
химиопрофилактику
.
Первичный
обсгруктивный
мегауретер
(
ПОМ
,
обструкция
юкставезикального
отдела
мочеточника
)
Расширение
мочеточников
с
или
без
дилатации
лоханки
и
чашечек
называется
мегауретер
.
Причиной
первичного
обструктивного
мегауретера
(
ПОМ
)
является
наличие
адинамичного
сегмента
мочеточника
в
толще
стенки
мочевого
пузыря
.
Такие
состояния
,
как
нейрогенный
мочевой
пузырь
или
инфравези
-
кальная
обструкция
,
могут
привести
к
вторичному
мегауретеру
.
Легче
всего
расширенные
мочеточники
видны
на
УЗИ
при
заполненном
мочевом
пузыре
.
Это
исследование
в
большинстве
случаев
должно
быть
дополнено
радиоизотопными
методами
(MAG3
или
DTPA),
которые
позволят
определить
функциональное
состояние
пораженной
почки
.
У
большинства
пациентов
даже
выраженный
ПОМ
часто
разрешается
спон
-
танно
и
редко
приводит
к
потере
почечной
функции
,
поэтому
основной
целью
является
профилактика
ИМС
(
рис
. 20.1.5).
Надежность
консервативного
ведения
пациента
обеспечивают
с
помощью
серийных
УЗИ
с
заполненным
и
пустым
PDF created with pdfFactory trial version
мочевым
пузырем
.
При
исследовании
необходимо
учесть
степень
гидратации
пациента
.
Если
в
динамике
определяется
рост
почки
и
уменьшение
степени
гид
-
ронефроза
,
то
необходимость
в
проведении
дополнительных
визуализационных
исследований
отпадает
.
Рис
. 20.1.5.
Первичный
обструктивный
мегауретер
.
Экскреторная
урография
(120
мин
после
введения
).
Спонтанное
исчезновение
в
течение
последующих
лет
(
не
показано
)
Показаниями
к
хирургическому
вмешательству
являются
такие
осложнения
,
как
инфекции
,
камни
,
боль
или
нарушение
функции
почки
.
Хирургическая
коррекция
включает
в
себя
полную
резекцию
адинамичного
сегмента
и
проведение
антирефлюксной
реимплантации
мочеточника
с
использованием
трансвезикаль
-
ной
техники
,
например
по
Коену
(
рис
. 20.1.6)
или
Политано
-
Леадбеттеру
.
Для
обеспечения
эффективной
перистальтики
часто
необходимо
сужение
мочеточника
.
Большинство
хирургов
стентируют
анастомоз
и
временно
дренируют
лоханку
.
Транстригональная
реимплантация
обоих
мочеточников
(
Коен
)
Через
2-4
недели
после
операции
проводят
УЗИ
,
которое
часто
фиксирует
уменьшении
степени
гидронефроза
,
а
также
MAG3
или
DTPA-
сканирование
для
определения
раздельной
функции
почек
.
Перед
отменой
антибактериальной
профилактики
с
помощью
микционной
цистоуретерографии
(
МЦУГ
)
исключают
пузырно
-
мочеточниковый
рефлюкс
.
Уретероцеле
Уретероцеле
—
это
кистозное
расширение
интравезикально
-
интрамурального
отдела
мочеточника
.
Уретероцеле
подразделяют
на
внутрипузырный
(
полностью
находится
в
мочевом
пузыре
)
и
эктопический
(
растягивающийся
далее
шейки
мочевого
пузыря
) (
рис
. 20.1.7).
Уретероцеле
может
возникнуть
в
одиночной
системе
с
одной
или
двух
сторон
,
но
чаще
(80%)
бывает
в
удвоенной
системе
.
Диагноз
обычно
ставят
с
помощью
УЗИ
,
которое
определяет
гидронефроз
.
Если
уре
-
тероцеле
отмечается
в
удвоенной
системе
,
то
всегда
поражен
верхний
полюс
.
Кистозная
структура
может
быть
видна
в
мочевом
пузыре
вдоль
внутрипузырного
отдела
расширенного
мочеточника
.
Для
выявления
рефлюкса
в
нижний
полюс
почки
необходимо
проведение
МЦУГ
.
Уретероцеле
на
ранних
снимках
может
быть
виден
как
дефект
наполнения
.
Для
определения
функ
-
ции
пораженной
части
почки
необходимо
проведение
радиоизотопных
исследований
.
Поскольку
уретероцеле
почти
всегда
сопровождается
стенозом
устья
мочеточника
,
его
проявления
аналогичны
таковым
при
обычной
обструкции
юкставезикального
отдела
мочеточника
.
В
большинстве
случаев
уретероцеле
лечат
хирургическим
способом
.
Независимо
от
функции
почки
или
ее
верхней
половины
возможно
проведение
цистоскопического
иссечения
.
Однако
большинство
урологов
рекомендуют
пер
-
вичную
резекцию
нефункционирующего
или
плохо
функционирующего
верхнего
полюса
почки
вместе
с
расширенным
мочеточником
.
У
10-50%
пациентов
возникает
необходимость
в
резекции
уретероцеле
и
реимплантации
мочеточника
.
Инфравезикальная
обструкция
(
первичные
клапаны
задней
уретры
,
КЗУ
)
Изменения
верхних
отделов
мочевой
системы
в
сочетании
изменениями
мочевого
пузыря
(
увеличение
объема
—
мегавезика
,
утолщение
стенки
)
являются
при
-
277
Рис
. 20.1.7.
Левостороннее
уретеро
-
везикальное
уретероцеле
.
На
вставке
стенозированное
устье
мочеточника
PDF created with pdfFactory trial version
знаками
инфравезикальной
обструкции
.
Наиболее
частой
причиной
обструкции
является
клапан
задней
уретры
(
КЗУ
),
который
представляет
собой
диафрагму
,
тянущуюся
из
семенного
бугорка
в
дистальном
направлении
,
вызывая
препятствие
току
мочи
при
каждом
мочеиспускании
.
КЗУ
встречается
только
у
мальчиков
и
имеет
широкий
диапазон
клинических
проявлений
.
Наиболее
тяжелые
формы
проявляются
синдромом
Поттера
и
приводят
к
смерти
в
периоде
новорожденности
в
результате
гипоплазии
легких
,
обусловленных
олиго
/
агидрамнионом
.
Для
предотвращения
поражения
почек
в
редких
случаях
пренатально
проводят
везикоамни
-
отическое
шунтирование
.
В
то
же
время
,
имеются
легкие
формы
,
которые
диагностируются
в
школьном
возрасте
при
обследовании
по
поводу
недержания
мочи
.
Пренаталъная
диагностика
позволяет
начать
терапию
уже
в
неонаталь
-
ном
периоде
.
В
противном
случае
у
этих
детей
могут
развиться
сепсис
,
респираторный
дистресс
,
дегидратация
,
электролитные
нарушения
и
вздутие
живота
.
Необходимо
временно
дренировать
мочевой
пузырь
через
тонкий
(6-8 Fr)
трансуретральный
катетер
(
зонд
).
В
случае
значительного
расширения
задней
уретры
катетеризацию
проводят
с
помощью
Coude tip
или
устанавливают
надлобковый
катетер
.
Использование
катетера
Фолея
нежелательно
,
поскольку
его
баллон
приводит
к
сокращению
и
без
того
утолщенного
детрузора
,
увеличивая
обструкцию
.
Необходимы
антибактериальная
профилактика
и
регулярное
исследование
почечных
функций
.
МЦУГ
позволит
выявить
КЗУ
и
его
пос
-
ледствия
—
расширенную
заднюю
уретру
,
тра
-
бекулярный
мочевой
пузырь
,
дивертикулы
,
пузырно
-
мочеточниковый
рефлюкс
(
ПМР
),
разрыв
почечных
форниксов
с
образованием
уриномы
и
мочевого
асцита
(
рис
. 20.1.8).
Резекцию
клапана
проводят
после
стаби
-
лизации
общего
состояния
младенца
и
улучшения
почечных
функций
.
Размер
уретры
должен
позволить
провести
вмешательство
(8-9 Fr).
Под
общим
обезболиванием
детский
цистоскоп
(
резектоскоп
)
(8-9
Fr)
с
большой
осторожностью
вводят
в
мочеиспускательный
канал
ребенка
,
обнаруживают
клапан
и
иссекают
его
холодным
ножом
или
проводят
электрокоагуляцию
специальной
петлей
.
Приблизительно
у
!/
з
пациентов
в
последующем
развивается
умеренная
ХПН
,
у
1
/
з
—
тХПН
.
Практически
у
всех
этих
пациентов
имеются
нарушения
функции
мочевого
пузыря
.
В
связи
с
этим
все
дети
с
КЗУ
нуждаются
в
наблюдении
в
течение
всей
жизни
.
Лечение
детей
с
тХПН
,
помимо
ЗПТ
,
предполагает
лечение
проблем
,
связанных
с
мочевым
пузырем
,
которые
в
последующем
могут
влиять
на
функцию
трансплантата
.
Мультикистозная
дисплазия
почки
(
МКДП
)
МКДП
представляет
собой
самый
крайний
вариант
почечной
дисплазии
,
наиболее
вероятно
обусловленный
полной
обструкцией
(
атрезия
мочеточника
)
на
ранних
стадиях
развития
.
Обычно
МКДП
обнаруживают
случайно
при
УЗИ
в
виде
типичной
структуры
с
множественными
кистами
различного
размера
и
отсутствия
паренхимы
почки
.
В
5-12%
случаях
обнаруживается
небольшая
обструкция
контралатеральной
почки
.
Нередко
поводят
МЦУГ
для
исключения
ПМР
в
единственно
функционирующую
почку
(
отмечается
в
18-43%). DMSA-
сканирование
подтверждает
отсутствие
функции
.
Почти
все
дети
с
МКДП
могут
быть
только
взяты
под
наблюдение
с
проведением
регулярных
УЗИ
.
Обычно
происходит
полная
инволюция
пораженной
почки
в
течение
5-7
лет
,
поэтому
необходимости
в
ее
удалении
в
большинстве
случаев
не
возникает
.
Обширные
катамнестические
исследования
не
обнаружили
риска
злокачественных
изменений
или
поздней
гипертензии
.
Пузырно
-
мочеточниковый
рефлюкс
(
ПМР
)
Патологический
обратный
ток
мочи
в
верхнюю
часть
мочевой
системы
через
пузырно
-
мочеточниковое
соустье
называется
ПМР
.
ПМР
ассоциируется
с
по
-
вышенным
риском
развития
пиелонефрита
и
рубцевания
(
сморщивания
)
почек
.
Сочетание
ПМР
и
сморщивания
почек
называется
рефлюкс
-
нефропатией
(
РНП
) (
см
.
главу
19).
ПМР
все
чаще
диагностируют
у
детей
с
аномалиями
мочевой
системы
,
обна
-
руженными
пренатально
(30%)
или
после
пиелонефрита
(20-50%).
У
детей
,
не
переносивших
пиелонефрит
,
ПМР
обнаруживается
редко
(<1%).
«
Золотым
стандартом
»
диагностики
ПМР
является
МЦУГ
(
см
.
главу
5).
Это
исследование
должно
быть
произведено
через
2-6
недель
после
ИМС
.
Международная
классификация
степеней
ПМР
(
рис
. 20.1.9)
помогает
выработать
тактику
терапии
.
Чем
выше
степень
,
тем
меньше
шансов
спонтанной
ликвидации
и
больше
почечного
сморщивания
.
Радиоизотопные
исследования
(DMSA)
проводятся
для
обнаружения
очагов
кортикального
сморщивания
или
почечной
гипоплазии
со
снижением
раздельной
функции
.
Радиоизотопную
цистографию
лучше
всего
использовать
в
рамках
катамнестического
наблюдения
.
Этот
метод
по
сравнению
с
МЦУГ
имеет
большую
чувствительность
и
меньшую
дозу
облучения
,
но
не
показывает
анатомических
деталей
,
из
-
за
чего
градация
ПМР
невозможна
.
ПМР
может
быть
первичным
или
вторичным
.
Врожденная
недостаточность
пузырно
-
мочеточникового
соустья
с
укорочением
интрамуральной
(
в
пределах
стенки
мочевого
пузыря
)
порции
мочеточника
приводит
к
первичному
реф
-
люксу
.
Вторичный
ПМР
обусловлен
повышением
внутрипузырного
давления
,
которое
приводит
к
недостаточности
анатомически
нормального
пузырно
-
мочеточникового
соустья
.
Дифференциальная
диагностика
в
определенной
степени
имеет
искусственный
характер
,
поскольку
оба
варианта
являются
последствием
дисфункции
мочевого
пузыря
.
Первичный
ПМР
обычно
бывает
у
новорожденных
мальчиков
,
иногда
сочетается
с
поражением
почек
при
отсутствии
анамнестических
данных
в
пользу
перенесенной
ИМС
.
Вторичный
ПМР
отмечается
при
дисфункции
мочевого
пузыря
(
часто
у
девочек
школьного
возраста
)
либо
является
результатом
инфравезикальной
обструкции
,
обычно
КЗУ
у
мальчиков
.
Во
многих
случаях
ликвидация
обструкции
приводит
и
исчезновению
ПМР
.
Широкое
использование
в
прошлом
иссечения
шейки
мочевого
пузыря
было
основано
на
предположении
о
частой
инфравезикальной
PDF created with pdfFactory trial version