ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3110
Скачиваний: 169
Изменения
канальцевого
эпителия
сопровождают
все
изменения
в
сосудах
,
клубочках
и
тубулоинтерстициальном
пространстве
.
Эти
изменения
зачастую
невидимы
при
световой
микроскопии
,
или
же
их
трудно
достоверно
интерпретировать
.
Для
диагноза
важны
следующие
изменения
,
видимые
при
световой
микроскопии
:
вакуоли
;
накопление
жиров
,
белков
или
пигментов
;
изменения
ядер
.
Интерстиций
Наиболее
значимыми
в
интерстиции
изменениями
являются
отек
,
фиброз
с
/
без
атрофии
канальцев
и
воспаление
.
Отек
сопровождает
острые
изменения
,
например
,
острый
интерстициальный
нефрит
,
пиелонефрит
,
клеточное
отторжение
трансплантата
,
инфаркт
,
острый
канальцевый
некроз
,
обструкцию
мочевого
тракта
.
В
этих
случаях
задержка
воды
«
раздвигает
»
канальцы
в
стороны
.
Фиброз
без
сопровождения
канальцевой
атрофии
,
помимо
прочего
,
выявляется
после
затянувшейся
ОПН
(
продолжительностью
более
4
недель
).
Канальцевая
атрофия
с
утолщением
БМ
всегда
сопровождается
фиброзом
.
В
отличие
от
отека
или
фиброза
без
атрофии
канальцев
,
фиброз
с
канальцевой
атрофией
необратим
.
Воспаление
в
тубулоинтерстициальном
пространстве
частая
находка
,
независимо
от
лежащей
в
основе
почечной
болезни
.
Каждый
случай
канальцевой
атрофии
с
утолщением
БМ
канальцев
(
например
,
при
гломерулонефрите
,
сосудистом
сморщивании
)
сопровождается
воспалением
.
Инфильтраты
одинаковы
,
большей
частью
состоят
из
малых
лимфоцитов
и
гистиоцитов
.
Пиелонефрит
характеризуется
присутствием
нейтрофильных
гранулоцитов
в
острой
стадии
.
Острый
интерстициальный
нефрит
может
быть
разделен
на
эозинофильный
и
богатый
плазмоцитами
.
Термин
«
эозинофильный
,
или
богатый
плазмоцитами
интерстициальный
нефрит
»
должен
использоваться
лишь
тогда
,
когда
присутствуют
группы
(>4)
тесно
расположенных
эозинофилов
или
плазматических
клеток
.
Диагноз
острого
интерстициального
нефрита
требует
наличия
тубулита
,
т
.
е
.
когда
мононуклеарные
клетки
инфильтрировали
канальцы
и
могли
вызвать
некроз
отдельных
канальцевых
клеток
.
Этиологически
эозинофильный
канальцевый
некроз
с
наибольшей
вероятностью
связан
с
применением
антибиотиков
,
богатый
плазмоцитами
—
с
НСПВП
(
см
.
главу
13).
При
трансплантации
наблюдается
различного
рода
инфильтрация
.
Наиболее
обычны
однородные
инфильтраты
.
Чем
старее
трансплантат
,
тем
больше
преобладают
малые
лимфоциты
и
гистиоциты
.
При
интерстициальном
клеточном
отторжении
выявляются
разнообразные
инфильтраты
,
содержащие
эозинофильные
гранулоциты
,
большие
и
малые
лимфоциты
,
плазмоциты
и
гиститоциты
.
В
ранние
сроки
после
трансплантации
более
характерна
инфильтрация
эозинофильными
гранулоцитами
,
позже
—
плазмоцитами
.
Диагноз
отторжения
,
требующего
терапии
,
всегда
зависит
от
наличия
тубулита
.
Артерии
и
артериолы
Изменения
кровеносных
сосудов
не
имеют
основного
значения
для
биопсий
детской
почки
.
Различение
артерий
от
артериол
необходимо
.
Артерии
имеют
больше
одного
мышечного
слоя
и
внутренний
эластичный
слой
по
всей
окружности
.
Артериолы
обладают
единственным
слоем
гладкомышечных
клеток
в
медии
,
циркулярная
структура
внутреннего
эластичного
слоя
отсутствует
.
Артерии
:
могут
иметь
место
пять
различных
типов
изменений
,
но
они
редко
наблюдаются
у
больных
детского
возраста
.
•
Атеросклероз
:
никогда
не
наблюдается
у
детей
.
•
Артериосклероз
с
эластозом
:
при
гипертензии
,
гиперлипидемии
,
в
сморщенной
почке
.
•
Артериосклероз
без
эластоза
:
при
тромботической
микроангиопатии
,
васкулопатии
трансплантата
(
эндартериите
),
в
ранней
стадии
сморщивания
почки
.
•
Повреждение
артерий
при
тромботической
микроангиопатии
.
•
Артериит
очень
редок
у
детей
в
собственной
почке
,
но
обычен
в
трансплантате
.
Артериальные
изменения
при
тромботической
микроангиопатии
(
ТМА
)
имеют
множество
форм
.
Изначально
повреждение
эндотелия
сопровождается
отложением
фибрина
:
затем
следуют
мукоидное
набухание
интимы
,
невыраженная
пролиферация
миофибробластов
.
В
результате
артерия
принимает
форму
луковичной
головки
.
В
конечном
итоге
,
непосредственно
под
эндотелием
может
развиться
новая
медия
.
Артериолы
:
могут
наблюдаться
четыре
различных
образца
повреждения
.
•
Артериолярный
гиалиноз
(
артериолосклероз
).
•
Артериолопатия
при
ТМА
.
•
Артериолопатия
,
связанная
с
кальцинейрин
-
ингибиторами
(
КНИ
).
•
Артериолит
.
Типичный
артериолярный
гиалиноз
(
артериолосклероз
),
обычно
наблюдаемый
при
гипертензии
у
взрослых
,
крайне
редок
у
детей
,
даже
если
у
них
присутствует
гипертензия
.
Изменения
артериол
при
ТМА
напоминают
таковые
в
артериях
,
здесь
выражено
мукоидное
набухание
интимы
.
Важно
отметить
,
что
в
отличие
от
гиалиноза
при
этом
случается
некроз
эндотелия
и
медии
.
При
КНИ
-
артериолопатиях
выявляются
протеиновые
скопления
различного
размера
в
среднем
слое
или
на
наружной
стороне
артериолы
.
Эти
отложения
занимают
место
разрушенных
гладкомышечных
клеток
.
Патогенез
начинается
с
повреждения
эндотелия
и
гладкомышечных
клеток
с
последующим
белковым
пропитыванием
.
Такие
изменения
могут
наблюдаться
и
в
собственной
почке
после
лечения
КНИ
,
и
,
особенно
,
в
трансплантате
.
Эти
протеиновые
депозиты
имеют
тот
же
состав
,
что
и
прочие
гиалиновые
депозиты
.
Данные
повреждения
регрессируют
полностью
после
отмены
лечения
КНИ
.
Артериолит
может
рассматриваться
как
распространение
артериита
и
артериолы
.
С
дальнейшим
течением
ожидаются
полная
окклюзия
сосудов
и
обсоленция
(
ишемическое
повреждение
с
запустеванием
и
утратой
функции
)
клубочков
.
Тромбоз
и
эмболы
.
У
детей
сгустки
в
крупных
сосудах
,
скорее
являющиеся
эмболами
,
нежели
тромбами
,
редки
.
Так
называемые
гиалиновые
тромбы
в
большинстве
случаев
возникают
местно
и
особенно
часто
выявляются
при
диссеминированном
внутрисосудистом
свертывании
,
ТМА
и
изредка
при
некрозе
клубочковой
петли
,
т
.
е
.
при
АНЦА
-
ассоциированном
ГН
.
Тромбоз
почечной
вены
может
быть
обнаружен
при
нефротическом
синдроме
,
особенно
в
случаях
эпи
мембранозного
ГН
. 93
PDF created with pdfFactory trial version
3.
Оценка
биопсии
по
иммуногистологии
,
определения
и
модели
Иммуногистология
не
является
заменителем
электронной
микроскопии
,
наоборот
.
Примерно
в
40%
случаев
при
наличии
иммунных
депозитов
,
демонстрируемых
иммуногистологией
,
электронная
микроскопия
не
выявляет
электронно
-
плотных
депозитов
,
тогда
как
лишь
в
0,5%
случаев
депозиты
,
выявленные
электронной
микроскопией
,
были
негативными
при
иммуногистологии
.
Важно
отметить
,
что
болезнь
тонких
базальных
мембран
,
синдром
Альпорта
,
иммунотактоидная
гломерулопатия
или
фибриллярный
ГН
и
много
других
заболеваний
могут
надежно
диагностироваться
только
электронной
микроскопией
.
Иммунофлюоресценция
,
выполненная
на
замороженных
срезах
,
более
чувствительна
и
поэтому
предпочтительнее
иммуногистохимии
на
парафиновых
срезах
.
Стандартная
панель
антител
,
используемых
для
иммуногистологии
,
должна
включать
IgG, IgM, IgA,
компоненты
комплемента
СЗ
, Clq
и
фибрин
(
оген
).
Определения
Внутрипочечное
распределение
Сегментарное
,
глобальное
,
фокальное
,
диффузное
—
являются
терминами
,
используемыми
согласно
описанию
в
разделе
«1.
Оценка
биопсии
световой
и
электронной
микроскопией
».
Внутриклубочковое
распределение
Периферическая
модель
:
депозиты
находятся
вдоль
периферической
капиллярной
стенки
.
Мезангиальная
модель
:
депозиты
находятся
в
мезангии
.
Периферическая
и
мезангиальная
модель
:
депозиты
в
мезангии
и
также
вдоль
периферической
капиллярной
стенки
.
Характер
иммунных
депозитов
:
Линейный
:
депозиты
вдоль
периферической
базальной
мембраны
без
видимой
зернистости
.
Зернистый
:
мелко
-
или
крупнозернистые
депозиты
в
мезангии
и
/
или
в
периферической
базальной
мембране
.
Ложнолинейный
:
слияние
крайне
мелких
или
крупных
зернистых
депозитов
вдоль
периферической
базальной
мембраны
с
имитацией
линейности
под
малым
увеличением
.
4.
Иммуногистохимические
модели
при
гломерулонефритах
в
отличие
от
других
гломерулопотий
и
трансплантатов
При
анти
-
ГБМ
-
гломерулонефритах
(
ГН
)
или
иммунокомплексных
ГН
иммунные
комплексы
распределены
преимущественно
диффузно
и
глобально
.
Только
на
очень
ранних
стадиях
,
например
,
эпимембранозного
ГН
или
в
случае
ухудшенной
клубочковой
перфузии
,
т
.
е
.
при
сопутствующих
сосудистом
сморщивании
или
обструкции
мочевых
путей
,
могут
наблюдаться
фокальные
и
сегментарные
депозиты
.
Чаще
всего
это
наблюдается
в
биопсиях
трансплантата
(
рис
. 7.2.2).
Для
депозитов
при
ГН
типичны
IgG, IgA
или
СЗ
в
изолированном
варианте
или
в
различных
комбинациях
.
94
При
малоиммунных
ГН
модель
отложения
иммуноглобулином
и
комплемента
аналогична
таковой
при
негломерулонефритических
болезнях
.
При
других
гломерулопатиях
(
негломерулонефритических
болезнях
)
а
в
трансплантате
(
при
отсутствии
ГН
)
наиболее
выражены
фокальные
и
сегментарные
депозиты
IgM
и
СЗ
.
Рис
7.2.2.
Три
патогенетические
формы
гломерулонефрита
в
сравнении
с
негломерулонефритическими
почечными
болезнями
.
Тх
—
трансплантат
Значимость
компонентов
комплемента
Характер
отложения
различных
компонентов
комплемента
отражает
классический
или
альтернативный
пути
активации
комплемента
.
Классический
путь
активации
комплемента
характеризуется
отложением
С
1
и
С
4,
альтернативный
—
отложением
СЗ
.
Обычно
конечным
итогом
обоих
путей
активации
комплемента
является
создание
С
5
Ь
-9,
называемого
также
мембраноатакующим
комплексом
.
Типичными
примерами
классического
пути
активации
комплемента
являютса
эндокапиллярный
(
постинфекционный
)
и
эпимембранозный
ГН
,
ГН
при
системной
красной
волчанке
,
криоглобулинемия
и
некоторые
случаи
мембранопролиферативного
ГН
(I
типа
).
Альтернативный
путь
активации
наблюдается
при
IgA-
нефропатии
,
болезни
плотных
депозитов
и
некоторых
формах
мембранопролиферативного
ГН
(I
типа
).
Депозиты
,
обнаруживаемые
при
негломерулонефритических
заболеваниях
,
возможно
,
являются
результатом
инсудации
и
неспецифического
связывания
Ig
М
и
/
или
СЗ
с
поврежденными
клетками
и
тканями
.
Внеклубочковые
депозиты
.
Наиболее
обычными
местами
отложения
иммуноглобулинов
и
комплемента
по
убывающей
частоте
являются
канальцевые
слепки
,
артериолы
и
канальцевая
базальная
мембрана
.
Иммуноглобулины
и
комплемент
могут
также
находиться
в
эпителии
канальцев
и
подоцитах
.
Склерозированные
клубочки
также
часто
позитивны
на
IgM
и
СЗ
.
В
эпителии
канальцев
,
канальцевых
слепках
и
подоцитах
кроме
этого
могут
обнаруживаться
IgG
и
IgA.
95
PDF created with pdfFactory trial version
5.
Механизмы
повреждения
почки
Почка
является
очень
сложным
органом
,
в
котором
целостность
всех
главных
составляющих
—
клубочков
,
сосудов
,
тубулоинтерстициального
пространства
—
и
большие
резервные
возможности
обеспечивают
долгосрочную
нормальную
деятельность
.
Ремиссия
.
При
многих
почечных
болезнях
первоначальное
повреждение
настолько
тяжело
,
что
на
основе
морфологических
изменений
предполагается
постоянное
ухудшение
,
однако
может
наступить
самопроизвольная
или
вызванная
лечением
ремиссия
с
полной
нормализацией
структуры
и
функции
.
Типичным
примером
такой
ситуации
являются
эндокапиллярный
(
постинфекционный
)
ГН
,
эпимембранозный
ГН
и
ТМА
(
ГУС
)
без
выраженного
артериального
вовлечения
.
При
этих
заболеваниях
поддерживающая
терапия
может
,
в
конце
концов
,
привести
к
спонтанной
ремиссии
.
Даже
наиболее
тяжелые
формы
полулунного
(
быстропрогрессирующего
)
ГН
или
криоглобулинемического
(
мембранопролиферативного
I
типа
)
ГН
при
соответствующей
терапии
могут
излечиваться
без
значительных
остаточных
явлений
.
Тяжелый
фибриноидный
некроз
нескольких
сосудов
или
серьезное
вовлечение
артерий
могут
излечиваться
,
оставляя
за
собой
только
мелкие
рубцы
.
Большинство
из
этих
примеров
являются
ранними
повреждениями
с
воспалительной
инфильтрацией
,
экссудацией
плазмы
или
некрозом
.
Так
называемые
хронические
изменения
,
а
именно
увеличение
мезангиального
матрикса
,
гиалиноз
артериол
как
таковой
при
гипертензии
,
кальцинейрин
-
ингибиторная
артериолопатия
или
интерстициальный
фиброз
без
атрофии
канальцев
также
могут
улучшаться
и
даже
исчезать
,
не
оставляя
остаточных
явлений
.
Все
эти
примеры
показывают
,
что
почка
обладает
наиболее
мощными
механизмами
преодоления
острых
воспалительных
изменений
и
даже
хронического
повреждения
,
после
того
,
как
вызывающая
причина
или
болезнь
прерываются
спонтанно
или
лечением
.
Прогрессирование
.
Тем
не
менее
при
многих
заболеваниях
спонтанной
ремис
сии
не
наступает
,
и
соответствующее
лечение
неизвестно
,
главным
образом
при
генетических
или
иммунологических
заболеваниях
.
Прогрессирование
следует
стереотипными
путями
.
Первичное
клубочковое
заболевание
,
например
,
синдром
Альпорта
,
ГН
,
диабетический
гломерулосклероз
и
амилоидоз
приводят
к
утере
функции
клубочка
,
сопровождаемому
также
обсоленцией
(
спадением
,
повреждением
по
ишемическому
типу
)
артериол
.
Окклюзия
артериол
ведет
к
снижению
эффективного
кровотока
в
тубулоинтерстициальном
пространстве
,
что
сопровождается
канальцевой
атрофией
,
интерстициальным
фиброзом
и
умеренным
сопутствующим
воспалением
.
В
то
же
время
артерии
повреждаются
в
результате
повышенного
сосудистого
сопротивления
,
за
которым
следуют
интимальный
фиброз
и
сужение
сосудистого
просвета
.
Первичные
сосудистые
заболевания
,
например
,
ТМА
,
эмболия
,
гипертензионный
артериоло
-
и
артериосклероз
,
имеют
схожее
течение
.
Сужение
просвета
сосудов
в
конечном
итоге
приводит
к
обсоленции
клубочков
.
Первичные
тубулоинтерстициальные
болезни
,
например
,
рефлюксная
нефропатия
,
оксалоз
,
нефронофтиз
и
т
.
д
.
идут
рука
об
руку
с
деструкцией
или
обструкцией
канальцев
,
сопровождаемой
интерстициальным
фиброзом
и
атрофией
канальцев
,
а
также
легким
воспалением
.
За
регургитацией
слепков
протеина
Тамма
—
Хорсфалла
в
полость
капсулы
Боумена
,
наряду
со
снижением
кровотока
в
тубулоинтерстициальном
пространстве
следует
обсоленцин
клубочков
,
которая
,
в
свою
очередь
,
имеет
те
же
последствия
для
кровотока
в
артериях
в
артериолах
,
что
упомянуты
выше
.
Далее
значительные
воспалительные
изменения
в
тубулоинтерстициальном
пространстве
могут
вызвать
повреждение
клубочков
и
сосудов
.
Более
50%
всех
обсолентных
нефункционирующих
клубочков
,
независимо
от
типа
первичного
почечного
повреждения
,
имеют
ишемический
тип
повреждения
или
обсоленции
из
-
за
сниженного
кровоснабжения
.
Это
ясно
показывает
патогенетическое
значение
сосудистого
повреждения
,
независимо
от
первичной
причины
почечной
болезни
.
С
деструкцией
все
большего
количества
почечной
ткани
уровень
креатинина
в
сыворотке
крови
прогрессирующе
нарастает
.
При
возрастающей
деструкции
почечной
ткани
неизбежно
наступает
состояние
,
когда
функционируют
менее
30%
массы
i
почки
и
начинается
компенсаторная
гипертрофия
этих
остаточных
тканей
,
т
.
е
.
развивается
перегрузочная
нефропатия
(
рис
. 7.2.3).
Клубочки
становятся
гипертрофированными
,
т
.
е
.
их
диаметр
и
объём
увеличиваются
,
клубочковые
капилляры
удлиняются
таким
образом
,
что
область
поперечного
сечения
капиллярных
просветов
увеличивается
.
Мезангий
слегка
расширяется
вследствие
увеличения
матрикса
,
число
эндотелиальных
клеток
также
повышается
по
сравнению
с
нормальным
клубочком
.
Наряду
с
этим
,
количество
подоцитов
остается
неизменным
,
как
отражение
факта
,
что
подоциты
являются
постмитотическими
клетками
.
Канальцы
соответствующих
клубочков
гиперплазированы
,
наружный
диаметр
их
расширен
,
число
канальцевых
эпителиальных
клеток
также
увеличено
(
гинерплазия
)
и
отдельные
эпителиальные
клетки
большего
размера
,
гипертрофированы
.
Далее
в
клубочках
развивается
сегментарный
склероз
,
т
.
е
.
вторичный
ФСГС
,
возможно
в
связи
с
нарушениями
в
подоцитах
,
сопровождаемыми
возрастающей
протеинурией
вплоть
до
нефротического
уровня
даже
при
первичных
сосудистых
или
тубуло
-
интерстициальных
болезнях
,
таких
как
гипертензия
,
рефлюксная
нефропатия
.
Перегрузочная
нефропатия
ускоряет
прогрессирование
первичной
почечной
болезни
.
Развитие
терминальной
почечной
недостаточности
в
конечном
итоге
есть
результат
различных
этиологических
и
патогенетических
механизмов
:
1)
этиологии
и
патогенеза
первичного
почечного
заболевания
,
2)
перегрузочной
нефропатии
.
Эта
эволюция
вышеописанных
изменений
наиболее
хорошо
прослеживается
при
почечных
заболеваниях
с
медленным
прогрессированием
.
В
случае
стремительной
деструкции
паренхимы
перегрузочная
нефропатия
не
развивается
,
например
,
при
АНЦА
-
ГН
.
Рис
7.2.3.
Взаимозависимость
различных
отделов
почки
в
норме
и
при
болезни
.
Первичное
повреждение
клубочков
(
Клуб
.)
приводит
к
повреждению
сосудов
(
Сос
.)
и
тубулоинтерстициального
пространства
(
ТИП
),
так
же
как
и
в
любых
других
сочетаниях
(
пояснение
в
тексте
)
PDF created with pdfFactory trial version
7.3.
Почечная
биопсия
/
гистология
Михаэль
Михатч
,
Хельмут
Хопфер
Идиопатический
нефротический
синдром
(
см
.
также
главу
9)
Болезнь
минимальных
изменений
(
БМИ
)
Определение
:
нормальные
при
световой
микроскопии
ткани
почки
.
При
электронной
микроскопии
—
диффузное
и
глобальное
слияние
отростков
ножек
подоцитов
.
При
световой
микроскопии
ткани
почки
—
клубочки
,
сосуды
и
тубулоинтерстициальное
пространство
—
выглядят
неизмененными
.
При
любых
изменениях
в
тубулоинтерстициальном
пространстве
,
подобных
тем
,
что
имеют
место
при
ФСГС
,
диагноз
болезни
минимальных
изменений
становится
сомнительным
.
При
электронной
микроскопии
проявляются
патогномичные
изменения
подоцитов
:
диффузное
и
глобальное
слияние
отростков
ножек
подоцитов
(
сглаживание
или
потеря
отростков
ножек
).
Структура
клубочка
(
БМ
и
мезангий
)
не
изменяются
.
В
отдельных
случаях
могут
присутствовать
маленькие
электронно
-
плотные
депозиты
вдоль
мезангиальной
БМ
.
По
иммуногистологии
клубочки
либо
полностью
негативны
,
либо
могут
выявляться
фокально
и
сегментарно
распределенные
крошечные
/
мелкие
депозиты
IgM
и
компонентов
комплемента
(
СЗ
, Clq,
С
5-9).
Электронно
-
плотные
депозиты
,
иммуноглобулин
и
отложения
комплемента
,
так
же
как
и
слияние
отростков
ножек
подоцитов
,
могут
исчезать
при
ремиссии
нефротического
синдрома
.
Помимо
классической
картины
известно
несколько
других
вариантов
:
1)
Диффузная
мезангиальная
гиперцеллюлярность
:
в
этих
случаях
мезангий
расширен
благодаря
расширению
матрикса
и
увеличению
клеток
;
2) IgM-
или
Clq-
нефропатия
:
в
этих
случаях
иммуногистохимия
выявляет
диффузные
и
глобальные
депозиты
IgM
или
Clq. Clq-
нефропатия
чаще
ассоциирована
с
ФСГС
;
3)
БМИ
и
IgA-
нефропатия
:
вдобавок
к
типичным
изменениям
БМИ
присутствуют
диффузно
и
глобально
распределенные
депозиты
IgA.
Рис
. 7.3.1.
Нормальный
клубочек
(
слева
),
минимальные
клубочковые
изменения
(
в
середине
)
и
ФСГС
(
справа
).
На
рисунке
видно
,
что
полное
слияние
отростков
ножек
наблюдается
при
обеих
формах
и
является
единственным
признаком
клубочкового
минимального
изменения
.
При
ФСГС
имеются
массивный
гиалиноз
(
черный
)
с
образованием
синехии
к
капсуле
Боумэна
и
коллабированние
,
сморщенные
петли
,
покрытые
гипертрофичными
подоцитами
98
Фокально
-
сегментарный
гломерулосклероз
(
ФСГС
)
Определение
:
сегментарная
обсоленция
отдельных
клубочковых
долек
(
сегментов
).
При
световой
микроскопии
сегментарные
изменения
обнаруживаются
раньше
всего
в
юкстамедуллярных
клубочках
,
а
позднее
распространяются
по
всему
корковому
слою
.
В
клубочке
изменения
могут
располагаться
на
любой
стороне
,
близко
или
в
отдалении
от
сосудистого
полюса
.
Первоначально
повреждена
только
одна
долька
клубочка
,
далее
вовлекается
все
больше
и
больше
долек
и
в
конце
концов
клубочек
полностью
склерозируется
.
Чистым
показателем
является
гиалиноз
(
крупные
протеиновые
тромбы
),
иногда
с
липидными
включениями
или
с
пенистыми
клетками
.
БМ
утолщены
и
часто
сморщенны
,
т
.
е
.
коллабированы
.
Вовлеченная
долька
часто
сращена
с
БМ
капсулы
Боумэна
(
т
.
е
.
образуется
синехия
).
Активированные
подоциты
,
покрывающие
поврежденную
дольку
,
формируют
новую
БМ
.
Электронная
микроскопия
подтверждает
светомикроскопические
находки
.
К
тому
же
выявляется
полное
слияние
отростков
ножек
даже
в
тех
клубочках
,
в
которых
нет
сегментарного
склероза
.
Так
же
как
и
при
БМИ
,
но
чаще
присутствуют
электронно
-
плотные
депозиты
в
мезангии
,
особенно
вдоль
мезангиальной
БМ
.
Иммуногистохимические
находки
часто
составляют
параллель
с
повреждениями
,
видимыми
световой
микроскопией
.
В
периферии
петель
,
а
также
в
мезангии
могут
находиться
сегментарные
и
фокальные
отложения
IgM
и
компонентов
комплемента
(Clq,
СЗ
,
С
4,
С
5
Ь
-9).
Протеиновые
тромбы
(
гиалиноз
)
состоят
из
IgM
и
компонентов
комплемента
.
Изменения
в
тубулоинтерстициальном
пространстве
соответствуют
выраженности
клубочкового
повреждения
.
В
некоторых
случаях
,
тем
не
менее
,
канальцевые
изменения
могут
быть
намного
более
выражены
,
нежели
ожидаемые
по
степени
вовлечения
клубочка
.
Обнаруживаются
атрофия
канальцев
,
интерстициальный
фиброз
,
лимфогистиоцитарные
инфильтраты
,
пенистые
клетки
в
канальцах
и
в
интерстиции
,
резорбция
протеиновых
(
гиалиновых
)
капель
в
канальцевом
эпителии
.
В
развитых
случаях
,
особенно
если
имеется
и
гипертензия
,
артериолы
могут
подвергаться
гиалинозу
.
Различаются
несколько
вариантов
ФСГС
,
однако
их
клиническая
значимость
пока
неясна
:
1)
неспецифическая
форма
(
иначе
не
уточненная
),
как
описано
выше
,
является
наиболее
обычной
формой
ФСГС
;
2)
клеточный
вариант
:
в
вовлеченных
дольках
наблюдается
многоклеточность
,
связанная
с
пролиферацией
эндотелиальных
клеток
,
моноцитов
и
нейтрофильных
лейкоцитов
.
Кроме
того
,
могут
присутствовать
гиалиновое
вещество
и
/
или
фибрин
.
Вся
картина
высоко
предположительна
для
фокально
-
сегментарного
пролиферативного
ГН
;
3)
диффузная
мезангиальная
гиперцеллюлярность
:
в
клубочках
,
не
затронутых
ФСГС
,
происходит
увеличение
мезангиального
матрикса
и
клеток
;
4)
коллабирующий
вариант
:
выраженный
сегментарный
или
глобальный
коллапс
клубочковых
капиллярных
петель
,
сопровождаемый
выраженной
гипертрофией
и
гиперплазией
подоцитов
;
99
PDF created with pdfFactory trial version
5)
клубочковое
верхушечное
изменение
:
сегментарное
изменение
расположено
точно
у
мочевого
полюса
клубочка
.
Отдельные
петли
клубочка
вдаются
в
мочевой
полюс
и
образуются
сращения
между
БМ
клубочка
и
БМ
проксимального
канальца
;
6) Clq-
нефропатия
:
диффузные
и
глобальные
депозиты
Clq
в
мезангии
,
сопровождаемые
ФСГС
,
иначе
не
уточненным
.
Эндокапиллярный
гломерулонефрит
Определение
:
диффузное
и
глобальное
,
экссудативное
и
пролиферативное
воспаление
.
Эндокапиллярный
ГН
является
классическим
типом
инфекционного
/
постинфекционного
ГН
(
см
.
также
главу
10.1).
В
первой
стадии
воспалительные
клетки
,
главным
образом
нейтрофильные
гранулоциты
,
скапливаются
в
капиллярных
петлях
клубочков
.
Просветы
капилляров
полностью
заполнены
.
Набухший
клубочек
заполняет
все
пространство
капсулы
.
Экстракапиллярные
полулуния
нечасты
и
редко
вовлекают
более
50%
клубочков
.
Окраска
трихромом
выявляет
вариабельное
число
протеиновых
депозитов
различного
размера
,
неравномерно
распределенных
над
наружной
поверхностью
БМ
(«
горбы
»).
Кроме
того
,
обнаруживаются
мелкие
подэндотелиальные
и
мезангиальные
депозиты
.
При
электронной
микроскопии
наиболее
примечательны
«
горбы
» (
субэпи
-
телиальные
электронно
-
плотные
депозиты
).
Они
расположены
кнаружи
от
БМ
и
не
сопровождаются
образованием
шипиков
.
Рис
. 7.3.2.
Эндокапиллярный
гломерулонефрит
с
узелковыми
субэпителиальными
депозитами
(
серые
),
покрытыми
подоцитами
со
слившимися
отростками
ножек
.
В
просветах
петель
первоначально
много
гранулоцитов
,
сменяемых
гранулоцитами
и
моноцитами
и
увеличением
мезангиальных
клеток
и
,
наконец
,
уменьшением
клеток
в
просветах
и
в
мезангии
Иммуногистохимия
выявляет
диффузные
и
глобальные
отложения
комплемента
СЗ
и
С
5
Ь
-9 («
горбы
»),
часто
в
сопровождении
отложений
IgG, IgM
или
IgA.
Со
временем
(
от
недель
до
месяцев
)
воспалительные
клетки
в
капиллярных
петлях
уменьшаются
,
что
ведет
к
полной
нормализации
клубочка
в
большинстве
педиатрических
случаев
.
Вторая
стадия
характеризуется
уменьшением
воспалительных
клеток
в
капиллярных
петлях
,
сопровождаемым
пролиферацией
мезангиальных
клеток
.
100
В
третьей
стадии
число
клеток
,
в
мезангии
уменьшается
,
а
периферические
петли
свободны
от
воспалительных
клеток
.
Электронная
микроскопия
пока
выявляет
скудные
электронно
-
плотные
депозиты
в
мезангии
.
Благоприятные
случаи
завершаются
полной
нормализацией
клубочка
.
В
других
случаях
несколько
сегментарно
или
глобально
склерозированных
клубочков
являются
остаточными
признаками
предшествующего
ГН
.
Мембранопролиферативный
гломерулонефрит
(
МПГН
) I
типа
Определение
:
пролиферативный
ГН
с
образованием
удвоенных
контуров
периферических
капиллярных
петель
,
мезангиальной
интерпозицией
и
выраженной
лобуляцией
клубочка
.
В
типичных
случаях
все
клубочки
расширены
и
клубочек
выглядит
выражено
дольчатым
.
Лобуляция
является
последствием
массивного
расширения
мезангия
в
связи
с
увеличением
клеток
или
матрикса
.
Просветы
капиллярных
петель
сужены
из
-
за
удвоения
БМ
с
мезангиальной
интерпозицией
.
При
электронной
микроскопии
новообразованная
БМ
часто
находится
в
непрерывном
продолжении
с
мезангиальным
матриксом
.
Изначальная
БМ
не
изменена
снаружи
;
изнутри
она
в
большинстве
неравномерно
утолщена
и
утоньшена
пронизана
электронно
-
плотными
депозитами
или
их
остатками
.
Часто
выявляются
скудные
субэпителиальные
и
внутримембранные
депозиты
(
в
случае
их
обилия
этот
тип
также
называют
мембранопролиферативным
ГН
III
типа
).
Мембранопролиферативный
ГН
,
сопутствующий
гепатиту
С
,
характеризуется
организованными
депозитами
,
что
позволяет
установить
окончательный
диагноз
криоглобулинемического
ГН
.
Как
и
эндокапиллярный
ГН
,
мембранопролиферативный
ГН
развивается
по
стадиям
.
В
начальной
стадии
,
как
и
при
эндокапиллярном
ГН
,
в
капиллярных
петлях
появляются
многочисленные
воспалительные
клетки
вместе
с
крупными
субэндотелиальными
депозитами
.
Вторая
стадия
соответствует
вышеописанной
морфологической
картине
.
В
третьей
стадии
наблюдается
уменьшение
числа
мезангиальных
клеток
.
Иммуногистохимия
обычно
показывает
отложения
СЗ
в
комбинации
с
иммуноглобулинами
,
такими
как
IgG
или
IgM,
реже
— IgA.
Изменения
в
тубулоинтерстициальном
пространстве
развиваются
параллельно
с
клубочковыми
.
В
поздних
стадиях
выявляются
атрофия
канальцев
,
межуточный
фиброз
и
рассеянные
воспалительные
клетки
.
Болезнь
плотных
депозитов
(
мембранопролиферативный
ГН
II
типа
)
Определение
:
ГН
,
характеризующийся
высоко
плотными
депозитами
внутри
БМ
и
разнообразной
клубочковой
морфологией
.
По
световой
микроскопии
морфология
значительно
вариабельна
.
В
отдельных
случаях
обнаруживаются
лишь
минимальные
клубочковые
аномалии
или
сегментарная
фокальная
пролиферация
или
незначительный
мезангиопролиферативный
ГН
.
101
PDF created with pdfFactory trial version