Файл: Учебное пособие Рязань, 2016 3 содержание предисловие 5.pdf

65 неполноценного человека. В большинстве случаев болезнь прогрес- сирует, приводя к оскудению психики, апатическому слабоумию.
Привитая форма шизофрении. Встречается у детей и подрост- ков, которые перенесли какое-либо органическое поражение головно- го мозга в прошлом, вызвавшее задержку в психическом развитии, обычно олигофрению. До начала заболевания для ребенка характер- ны следующие особенности: капризность, упрямство, замкнутость, взрывы раздражительности, интоксикации, перенесенные заболева- ния необъяснимой этиологии, диатез, ЧМТ и пр. То есть, шизофрения прививается уже на биологически поврежденную почву, что значи- тельно усложняет течение шизофренического процесса и приводит к остановке в умственном развитии, особенно при возникновении забо- левания в раннем детском возрасте.
Течение и исход этой формы шизофрении может заканчиваться выздоровлением, длительной ремиссией, апатическим слабоумием.

66
Возрастные особенности аффективных
нарушений у детей
При дифференциальной диагностике, лечении и организации помощи больным детям важно учитывать особенности клиники аф- фективного психоза в детском и подростковом возрасте.
К аффективным нарушениям у детей относятся те расстройства, которые характеризуются нарушением настроения (подъем или спад), в своем течении имеют признаки фазности, и после приступа проис- ходит возврат к прежнему состоянию психического здоровья. Аффек- тивные расстройства у детей и подростков, в настоящее время, рас- сматриваются в рамках аффективного психоза и его мягких форм - циклотимии, реактивных состояний, шизофрении, а также при орга- нических поражениях головного мозга.
Клиническая картина аффективных расстройств у детей харак- теризуется изменением настроения (снижение или повышение), со- провождающееся соответственно понижением или повышением иде- аторной и моторной активности. С соматической сферой так же про- исходят определенные изменения. Довольно часто аффективные нарушения у детей сочетаны с психопатическими чертами в поведе- нии, навязчивостями, тиками. У детей старше трех лет встречаются галлюцинаторные, кататонические и деперсонализационные явления.
Течение аффективных расстройств бывают моно- и биполярными.
Приступы хорошо очерчены. В детской психиатрии сложно говорить о полном возврате к преморбиду после приступа, так как эмоцио-

67 нальная сфера детей незрелая. Это особенно важно в случае совпаде- ния аффективного приступа с критическим периодом онтогенеза
(особенно в возрасте от 12 до 20 месяцев). Такое совпадение может привести к психическому истощению ребенка или анаклитической депрессии.
Аффективные расстройства у детей младше десяти лет нередко маскируются соматическими, поведенческими и моторными наруше- ниями. Причем, сложные аффективные синдромы часто говорят о шизофреническом психозе, а более простые - об аффективном психо- зе.
Ниже представлены психопатологические особенности различных аффективных синдромов у детей и подростков.
Депрессия. С первых лет жизни ребенка может развиваться ме-
ланхолическая депрессия. Она проявляется бездеятельностью, сниже- нием двигательной активности, нарастающей безучастностью, сни- женным настроением. Ребенок беспричинно подолгу плачет. Даже активные и приветливые дети становятся молчаливыми, вялыми, устало выглядят, безучастны к происходящему. На лице - страдальче- ское выражение, а кожа приобретает сероватый оттенок. Такие дети отказываются от прогулок и игр, движения замедляются. Речь стано- вится тихой, фразы - бессвязны и укорочены. Снижается аппетит, наблюдаются нарушения сна. Дети поздно засыпают, тяжело встают утром, часто лежат без сна.

68
Такие периоды заторможенности могут сменяться беспокой- ством. Так, иногда, дети с утра подавленные, не играют и не гуляют, а к вечеру может появиться небольшое оживление
Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокой- ства, которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Необходимо отметить, что, несмотря на плохое самочув- ствие и внешний вид у детей отсутствует какая-либо соматическая патология.
После трех лет депрессивные состояния приобретают более очерченный характер. Дети могут словесно выражать свои ощуще- ния. Обычно они предъявляют жалобы на боли различной локализа- ции (в животе, руке, ноге), усталость. Дети старшего возраста жалу- ются на тоску и скуку, плохое общение с ровесниками, снижение ак- тивности, негативные воспоминания.
После прохождения пика депрессивного состояния у детей со- храняется малая подвижность и монотонность аффекта. Депрессив- ный эпизод обычно длится до пяти недель, но может быть и до полу- года. При таком длительном течение психопатологическая структура депрессии изменяется, развиваются смешанные состояния в виде астенической, адинамической, слезливой депрессий.
Словесное выражение состояния зависит от возраста: в младшем возрасте наблюдаются жалобы на различные болевые ощущения, за- тем - на скуку и тоску и в старшем возрасте - на свою неполноцен- ность, вину в чем-либо.

69
При меланхолической депрессии выражен соматовегетативный компонент, проявляющийся потливостью, зябкостью, тахикардией, снижением массы тела и аппетита, низким артериальным давлением.
Обычно такие дети попадают в поле зрения психиатров после много- численных разно профильных исследований, не нашедших патоло- гии.
Адинамическая депрессия у детей характеризуется медлительно- стью, вялостью и разбитостью, однообразием поведения и сужением круга интересов (практически ко всему). Настроение монотонно, но без ощущения тоски. Дети обычно не жалуются ни на что. Наблюда- ется двигательная вялость, длительное пребывание в одной позе.
Встречается гиперестезия в ответ на шум, музыку, громкий голос. У некоторых детей наблюдается изменение осанки, тики, старческая сгорбленность и походка. Дети равнодушны ко всему, начиная иг- рать, они быстро истощаются и откладывают игрушки. Не наблюда- ется суточное изменения состояния.
У детей до четырех лет встречается элективный мутизм. Дети не говорят, не отвечают на вопросы, но по принуждению могут выпол- нить требования.
Внешний вид ребенка так же меняется - невыразительное лицо, амимия, потухший взгляд, кожа землистого оттенка, аппетит снижен.
Дети «утрачивают» приобретенные навыки, не помнят сказок и сти- хов, и окружающие могут подумать о снижении интеллекта. Адина- мическая депрессия длится около трех месяцев, выход из нее посте- пенный.

70
Астеническая депрессия характеризуется снижением настрое- ния, повышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражительности с легко возникающей капризностью и плачем.
При этом виде депрессии состояние меняется многократно в течение дня.
Затруднено выполнение заданий, смена деятельности. Обращает на себя внимание быстрое снижение интереса к начатому делу. Име- ется много жалоб на болевые ощущения, не купирующиеся обезболи- вающими лекарствами. Часто дети жалуются на скуку.
Дети не участвуют в общих играх, рассеянны, не запоминают стихи, легко обижаются, слезливы. Сон неспокойный и прерывистый.
Длительность этой депрессии 3-4 месяца. Иногда она перетекает в тревожную или меланхолическую депрессию.
Тревожная (ажитированная) депрессия. Эта депрессия характе- ризуется снижение настроения, снижением активности, вялостью, утратой уверенности в себе. Периодически в течение суток наступает беспричинная тревога различной глубины. Нарастает необоснованная раздражительность. Дети кричат, царапают себя, катаются по полу, могут куда-то бежать. Депрессивный аффект окрашен то тревогой, то недовольством, то печалью и плачем.
Богаты соматовегетативные проявления - покраснение или по- бледнение кожи, озноб, потливость, приступы жажды и голода, ги- пер- и гипотермия. Дети старше пяти лет склонны желать себе плохо- го, самоосуждать. Нарушается общение родных с ребенком, так как навязчивое стремление развеселить ребенка вызывает у него присту-

71 пы раздражительность, беспокойства. Вечером состояние может слегка улучшаться.
Длительность тревожной депрессии - от нескольких недель до четырех месяцев.
Депрессия с идеями вины несет в себе классическую депрессив- ную триаду. Настроение снижено, страдальческое выражение лица, малоподвижность. Обычно вечеру повышается двигательная актив- ность (ходьба по кругу). У детей старше пяти лет отмечаются жалобы на боль различной локализации. Дети испытывают скуку, вину, часто осуждают сами себя и желают себе зла. Они могут называть себя
«плохими», просить прощенья за какие-то проступки прошлого, же- лают себе смерти. Внешний вид меняется - голова опущена и втянута в плечи, походка шаркающая. Речь невнятна, почти шепот. Сон, ап- петит ухудшаются.
При этом виде депрессии моет встречаться симптом Капгра (по- ложительного и отрицательного двойника). Весь мир воспринимается в реальном и иллюзорном плане, сами дети воспринимают себя в двух планах.
Депрессия с идеями вины часто сменяется смешанным состоя- нием, для которого характерны сниженное настроение без идеатор- ной заторможенности, но с моторной вялостью или акинезией. В этом случае дети долго находятся в одиночестве, предаются фантазиям мрачного и печального содержания. Они думают о смерти, гибели родных, неотвратимости катастрофы.

72
Депрессия с дисфорией характеризуется тоской с недовольством окружающими, агрессией. Наблюдается неустойчивая аффективная взрывчатость.
Депрессии с навязчивостями. В этом случае к аффективным нарушениям добавляется идеаторная или моторная навязчивость. Де- ти навязчиво боятся гибели себя, родных и пр.
Мании. Гипомания у детей характеризуется повышенным настроением, веселостью, двигательным беспокойством. У таких де- тей богатая мимика, движения неточные и размашистые, глаза бле- стят, радостное лицо. Дети много говорят, речь ускорена, наблюда- ются быстрые перескакивания с темы на тему, внимание снижено.
Своя сила переоценивается, дети паясничают, строят гримасы. Ин- стинкты и влечения растормаживаются. Сон укорачивается, днем де- ти спать прекращают. Аппетит нормальный или повышен.
Непродуктивная мания отличается дурашливостью, двигатель- ным беспокойством, сниженной критикой к своему поведению, бес- церемонностью, отсутствием продуктивности в играх. Невозможна целенаправленная деятельность.
Мания,
маскированная
психопатоподобным
поведени-
ем, встречается часто. У некоторых детей растормаживаются прими- тивные влечения, у других начинается реализации идеаторного воз- буждения в фантазиях. Дети крайне настойчивы в реализации влече- ний, легко ссорятся, становятся импульсивными, агрессивными. Речь ускоряется, дети пытаются подражать, шутят, балуются. Поведение

73 непродуктивно. Нарушается засыпание, но, несмотря на это, дети ра- но встают без чувства усталости.
Мания со спутанностью и кататоно-регрессивными симпто-
мами характеризуется повышенным настроением, дезориентацией в окружающем и в своей личности, нелепым поведением. Отмечается несвязность речи, выкрики слов, фраз. Имеется двигательное возбуж- дение проявляющееся бегом, прыжками, вычурными позами. Дети импульсивны, ведут себя конфликтно. Теряются навыки опрятности, пропадает чувство стыда, инстинкты, влечения усиливаются. Могут, не прячась заниматься онанизмом.
Описанные приступы маниакальных расстройств возникают подост- ро, остро, длятся от нескольких недель до нескольких месяцев и ино- гда носят более затяжной характер.
Разным онтогенетическим периодам развития ребенка свой- ственна определенная «предпочтительность» аффективных рас- стройств: адинамические депрессии с элективным мутизмом и ре- грессом навыков, речи, мании с недоуменностью и кататоническими расстройствами, соматизированность с ее преобладанием в структуре депрессии чаще встречаются до пяти лет; депрессии с расстройствами самосознания, деперсонализационными расстройствами формируют- ся в возрасте после пяти лет; депрессии с идеями вины, меланхоличе- ским бредом свойственны детям старше 5-6 лет; аффективные рас- стройства, маскированные психопатоподобным поведением, харак- терны для детей, прошедших период первого возрастного криза.

74
Нервно-психическая анорексия и булимия
F50.0 Нервно-психическая анорексия
Описания девушек с симптомами анорексии отмечаются еще до
17 века. И в те времена болезнь считалась священной. В современной медицине, под анорексией понимают отказ человека сохранять и под- держивать свой, нормальный для пола и возраста, вес с помощью от- каза от еды. Подразумевается желание быть стройной и худой, в не- зависимости от реальных цифр веса.
Эпидемиология заболевания такова - заболевание встречается у одной девочки из ста до восемнадцати лет, а мальчиков - один на ты- сячу в том же возрасте. Обычно у девушек анорексия наблюдается после начала менструаций. После 25 лет анорексия встречается крайне редко.
Этиология заболевания многообразна и включает в себя мно- жество факторов. Современная западная мода навязывает девушкам труднодостижимый идеал тела. Это привело к тому, что многие де- вушки начали процесс похудания. Наследственность так же нельзя скидывать со счетов, так, например, анорексия встречается у 50% мо- нозиготных близнецов, а у дизиготных - менее 5%. Определенные личностные нарушения, такие как, социальная изолированность, от- сутствие эмпатии, социальные негативизм, так же провоцируют раз- витие заболевания.