Файл: 2. История отечественной судебномедицинской службы.docx

Во вводной части приводят основания для назначения экспертизы, сведения об эксперте, паспортные сведения о погибшем человеке, время и условия исследования трупа, а также вопросы, поставленные перед врачом.

Исследовательская часть должна содержать сведения о методике и результатах всех проведенных исследований, включая данные изучения медицинских документов, секционного и дополнительных исследований, необходимых для обоснования ответов эксперта, справочных данных и сведений специальной медицинской литературы. Резюмирующая часть состоит из диагноза и выводов.

Диагноз — это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья, составленное в виде перечня нозологических форм в патогенетической последовательности. Фактические данные, необходимые для построения диагноза, получают в результате анамнестических, клинических, секционных, лабораторных и инструментальных исследований.

Эти сведения сопоставляют с существующими медицинскими знаниями о повреждениях и заболеваниях. Чем полнее собрана исходная информация, тщательнее проведено сопоставление, чем большими знаниями обладает врач (клиницист или прозектор) и чем богаче его практический опыт, тем выше вероятность установления правильного диагноза.

Диагностический процесс состоит из двух этапов: аналитического и синтетического. Причем анализ и синтез рассматривают в диалектическим единстве. Приступая к составлению диагноза, решая вопрос о причине смерти, врач оперирует не абстрактными нозологическими формами, а конкретным вариантом общего, отличающегося индивидуальностью в морфофункциональном смысле.

В отечественной медицине принят патогенетический принцип построения диагноза, определяющий следующую последовательность изложения: основное повреждение (заболевание), его осложнения, сопутствующая патология.

Формулировка сущности основного повреждения не вызывает затруднений при единичном повреждении: изолированная черепно-мозговая травма, резаная рана на шее и др.

Однако в условиях транспортных происшествий и при падениях с высоты на трупе находят тяжелые повреждения, расположенные в различных частях тела. Для их обозначения употребляют термин «сочетанная травма»'.

Построение диагноза по единому патогенетическому принципу клиницистами и морфологами обеспечивает сопоставимость клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов, позволяет совершенствовать врачебное мышление и создает предпосылки для улучшения лечебно-диагностической работы.

---

Завершив исследование трупа, врач обязан заполнить Врачебное свидетельство о смерти — документ, удостоверяющий факт смерти, которая регистрируется органами ЗАГСа в соответствии с Кодексом законов о браке и семье РФ.

Врачебное свидетельство о смерти содержит ряд пунктов о месте и времени смерти, паспортные сведения о погибшем. Их заполнение не вызывает затруднений. Наиболее важными являются две рубрики: причина смерти и ее обстоятельства. В рубрике "причина смерти" вначале указывают непосредственную причину смерти, затем — основное заболевание (повреждение) и далее — патологию, способствовавшую смертельному исходу, по не связанную с основным заболеванием (повреждением) и осложнением.

В специальной рубрике врач обязан подчеркнуть одну из следующих позиций: "смерть произошла от: заболевания, несчастного случая в связи с производством, убийства, самоубийства; род смерти не установлен". За исключением позиции «заболевание», врач не имеет медицинских оснований подчеркивать какую-либо из остальных позиций. Поэтому он использует сведения, получаемые от органов расследования. Если таких данных нет, врач подчеркивает позицию «род смерти не установлен».

В подавляющем большинстве случаев врач составляет "Врачебное свидетельство о смерти — окончательное". Если для определения непосредственной причины смерти или основного заболевания (повреждения) необходимы результаты дополнительных лабораторных исследований (гистологического, судебно-химическогое и др.), то до их получения составляют "Врачебное свидетельство о смерти — предварительное". После получения необходимых данных составляют "Врачебное свидетельство о смерти — взамен предварительного".

44. Эксгумация трупа.

Эксгумацией (от лат. — «ех» — из и «gumus» — земля) называется извлечение трупа из земли. Эксгумация — следственное действие. Помимо судебно-медицинских целей существуют разные поводы для эксгумации трупа. Экспертиза эксгумированных трупов может производиться:

• 
  1) при захоронении трупа с признаками насильственной смерти или неопознанных трупов без судебно-медицинского исследования;
  
• 
  2) когда в ходе расследования или судебно-медицинского разбирательства выяснились дефекты экспертных выводов;
  
• 
  3) в случаях вновь выявленных важных обстоятельств, неизвестных при первичном исследовании трупа;
  
• 
  4) при обнаружении захороненного трупа с целью сокрытия или случайно.
  

Всю организационную работу по эксгумации проводит следователь.

---

Особенно важно установить точное захоронение и опознать труп. Этапы эксгумации фиксируются следователем в протоколе, который подписывают участники, в том числе судебно-медицинский эксперт и понятые. Исследование трупа (первичное, дополнительное или повторное) проводится экспертом или комиссией экспертов в ближайшем морге. В отдельных случаях при невозможности доставки в морг труп вскрывается в приспособленном помещении или на открытом воздухе рядом с местом эксгумации. При исследовании трупа обращается внимание на одежду, индивидуальную принадлежность, особенно если это не погребальная одежда, а та, которая была в момент нанесения повреждений. После высушивания такая одежда направляется в медико-криминалистическое отделение.

При наружном осмотре исследуются трупные изменения, чаще уже поздние, выявляются индивидуальные признаки, повреждения, которые при необходимости реставрируются, как указано выше. При наличии разрезов от первичного вскрытия они подробно описываются. Также указываются, вскрыты ли полости и органы, в каком состоянии, изучаются повреждения и изменения. Повреждения костей, инородные включения изымаются для лабораторных исследований. Если исследование трупа проводится впервые или органы не были изъяты при первичном исследовании, то они забираются для лабораторного исследования но обычным правилам. Причем для судебно-химического исследования при подозрении на отравление следует дополнительно изъять образцы грунта над и иод трупом, обивку гроба, металлические изделия, чтобы исключить выведение или попадание яда извне, а также представителей фауны (как живых, так и мертвых) для установления сезонности и давности захоронения.

Из трупа берутся образцы для сравнительных исследований (кровь, кусочки тканей, мазки-отпечатки, волосы и др.).

Гниение разрушает химические вещества, но некоторые из них, например окись углерода, алкалоиды, обнаруживаются и через несколько месяцев, а мышьяк, металлические яды — и через годы. При гниении ослабевает, а со временем теряется или изменяется группоспецифическая характеристика тканей. Но описаны случаи выявления антигенных систем АВО при гниении через 2—3 месяца, в волосах — через годы, а на мумифицированных трупах — через тысячелетия.

45. Изъятие органов и тканей от трупов.

Изъятие органов или тканей у трупа не допускается. если при жизни пациент или его близкие родственники заявили о несогласии на изъятие его органов или тканей.

---

Органы или ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеется заключение о смерти мозга. Смерть мозга констатирует консилиум, в состав которого запрещается вводить:

- трансплантологов.

- членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Изъятие органов или тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения. Если умершему необходима судебно-медицинское экспертиза, то разрешение дает также судебно-медицинский эксперт с уведомлением об этом прокурора.

Изъятие органов и тканей у живого донора, для трансплантации допускается при следующих условиях:

1. Донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством.

2. Донор свободно и сознательно в письменной форме дал согласие на изъятие своих органов.

3. Донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей специалистов о возможности изъятия органов или тканей.

У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

---

Смерть головного мозга– это полное и необратимое прекращение всех его функций, включая ствол, в условиях сохранившейся сердечно-сосудистой деятельности и искусственного поддержания газообмена.

Клинические признаки:

1. глубокая кома

2. двухсторонний мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков

3. отсутствие рефлексов

- корнеального

- окулоцефалического

- вестибулрного

- кашлевого

- глоточного и др.

Мультиорганное изъятие органов – это хирургическая процедура, выполняемая несколькими бригадами трансплантологов, каждая из которых последовательно выполняет свой стандартный этап, в зависимости от числа запланированных к пересадке органов.

Особенностью операции без использования искусственного кровообращения является тщательный гемостаз и обязательное канюлирование нижней полой вены для декомпрессии печени и почек.

При использовании аппарата искусственного кровоснабжения организм донора охлаждают до 8-10°С.

Этапы операции:

- срединный разрез от яремной вырезки до лонного сочленения

- изъятие сердца производится с пересечением верхней полой вены, легочной вены, восходящей аорты и легочной артерии.

При изъятии комплекса “легкие-сердце” – выкраивают устье правых и левых легочных вен на задней поверхности левого предсердия с небольшим участком предсердной ткани. Производят отсечение ветвей легочной артерии и главных бронхов на каждой стороне ан уровне бифуркаций легочной артерии и трахеи.

При изъятии печениприменяют две методики, предложенные в середине 80-х годов T.Starzl с соавторами: стандартную и быструю.

Стандартная методика предусматривает препарирование элементов гепатодуоденальной связки и начальную мобилизацию печени при сохраненном кровообращении. С началом отмывания печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, осуществляемого через брюшную аорту и мезентериальную вену, искусственную вентиляцию легких прекращают. Синхронно отмывают кардиоплегическим раствором сердце через восходящую аорту.

Изъятие поджелудочной железы производят с мобилизацией ободочной кишки, удаление желудка с прошиванием пищевода. Иссекают участок аорты у основания чревного ствола и верхней мезентральной артерии. Поджелудочную железу извлекают с участком 12-перстной кишки и селезенкой. Затем удаляют селезенку и избыток 12-перстной кишки.

---