ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 21.11.2021
Просмотров: 1328
Скачиваний: 1
Практическое руководство по использованию БМР приведены в веб-таблице 13.
Другие методы лечения рекомендуются у отдельных пациентов с систолической сердечной недостаточности
Этот раздел описывает другие методы лечения, которые являются ценным у пациентов с систолическим СН. Они, однако, не ясно показали, снижение общей смертности [или в случае гидралазина и изосорбида динитрата (H-ISDN), это только было ясно показано у афро-американцев]. Большинство из этих препаратов показали убедительную преимущества в плане сокращения симптомов, СН госпитализации, или оба, и полезного альтернативного или дополнительного лечения у больных с СН.
|
Другие методы лечения с менее определенные преимущества у пациентов с симптоматической (NYHA класса II-IV) систолической сердечной недостаточности |
|||||
|
Рекомендации |
КлассА |
УровеньБ |
СсылкиС |
||
|
БРА |
|||||
|
Рекомендовано снизить риск госпитализации СН и риск преждевременной смерти в пациентах с ФВ ≤ 40% и не переносят ингибиторы АПФ из-за кашля (пациенты должны также получать бета-блокаторов и БМР). |
I |
A |
108, 109 |
||
|
Рекомендуется для снижения риска госпитализации СН у пациентов с ФВ ≤ 40% и сохраняющиеся симптомы (NYHA класса II-IV), несмотря на лечение ингибиторами АПФ и бета-блокаторы, которые не в состоянии переносить БМР.Д |
I |
A |
110, 111 |
||
|
Ивабрадин |
|||||
|
Должны быть рассмотрены для снижения риска госпитализации СН у пациентов на фоне синусового ритма с ФВ ≤ 35%, частота сердечных сокращений оставшиеся ≥ 70 ударов в минуту, и сохранение симптомов (NYHA класса II-IV), несмотря на лечение на основе фактических данных дозу бета-блокаторов (или максимально переносимой дозы ниже этого), ингибиторы АПФ (или БРА) и БМР (или БРА).Е |
II a |
B |
112 |
||
|
Может быть рассмотрены для снижения риска госпитализации СН у пациентов на фоне синусового ритма с ФВ ≤ 35%, а частота сердечных сокращений ≥ 70 уд , которые не могут переноситься бета-блокаторами. Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА) и БМР (или БРА).Е |
II b |
C |
- |
||
|
Дигоксин |
|||||
|
Может быть рассмотрены для снижения риска госпитализации СН у пациентов на фоне синусового ритма с ФВ ≤ 45%, которые не могут переноситься бета-блокаторами (ивабрадина является альтернативой у пациентов с ЧСС ≥ 70 уд). Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА) и БМР (или БРА). |
II b |
B |
113 |
||
|
Может быть рассмотрены для снижения риска госпитализации СН у пациентов с ФВ ≤ 45% и сохраняющаяся симптомов (NYHA класса II-IV), несмотря на лечение бета-блокаторами, ингибиторами АПФ (или БРА) и БМР (или БРА). |
II b |
B |
113 |
||
|
Г-ИЗДН |
|||||
|
Может рассматриваться как альтернатива иАПФ или БРА, если ни одна допускается, чтобы уменьшить риск СН госпитализации и риск преждевременной смерти у пациентов с ФВ ≤ 45% и расширенные ЛЖ (или ФВ ≤ 35%). Пациенты также должны получать бета-блокаторы и БМР. |
II b |
B |
114, 115 |
||
|
Можно считать, снизить риск СН госпитализации и риск преждевременной смерти у больных у больных с ФВ ≤ 45% и расширенные ЛЖ (или ФВ ≤ 35%) и сохраняющийся симптомов (NYHA класса II-IV), несмотря на лечение бета--блокаторами, ингибиторами АПФ (или БРА) и БМР (или БРА). |
II b |
B |
116 |
||
|
Омега-3 ПНЖКФ (Полиненасыщенные жирные кислоты) подготовки можно считать снижение риска смерти и риска сердечно-сосудистых госпитализаций у пациентов, получавших иАПФ (или БРА), бета-блокаторы, и БМР (или БРА). |
II b |
B |
117 |
||
|
А = класс рекомендаций Б = уровень доказательности С = ссылки Д = В CHARM-Added испытаний (кандесартана при сердечной недостаточности), кандесартан также снижает сердечно-сосудистой смертности. Е = Европейская лекарственная Агентства одобрила ивабрадина для применения у пациентов с ЧСС ≥ 75 уд/мин. Ф = Подготовка разрабатывался цитируемая в испытании; у испытания GISSI-HF не было предела ФВ. |
|||||
Блокаторы рецепторов ангиотензина
БРА остаются и рекомендуется в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью иАПФ. Тем не менее, БРА уже является не первым выбором рекомендации у пациентов с СН и ФВ ≤ 40%, которые остаются, несмотря на оптимальное симптоматическое лечение ингибиторами АПФ и бета-блокаторами. Это потому, что в EMPHASIS-HF, эплеренон привело к большим сокращением заболеваемости и смертности, чем видели в "дополнение" БРА испытания ниже, и потому, что в обоих оценки рандомизированных исследованиях альдактона (ОРИА) и EMPHASIS-HF, БМР лечение уменьшить смертность от всех причин, в то время как "дополнение" БРА лечении не было.
Основные доказательства
-
Два ключевых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований [Испытание Валсартана при сердечной недостаточности (Val-HeFT) и CHARM-ADDED] рандомизированных 7600 пациентов от легкой до сильной симптоматической СН с плацебо или БРА (валсартана и кандесартан), добавлены иАПФ (у 93% пациентов в Val-HeFT и всех пациентов в CHARM-Added). Кроме того, 35% пациентов в Val-HeFT и 55% в CHARM-Added лечились с бета-блокаторами.
-
Каждый из этих двух исследований показали, что БРА лечении снижал риск госпитализации СН (ОСР 24% в (Val-HeFT и 17% в CHARM-Added), но не от всех причин госпитализации. Существовал 16% ОСР в риск сердечно-сосудистой смерти с кандесартаном в CHARM-Added. Эти преимущества являются дополнительными к тем, накопленный с обычным лечением, в том числе мочегонные, дигоксин, иАПФ и с бета-блокаторами (но лишь немногие пациенты принимают MRA).
-
АСР в основной составной смертности, заболеваемости конечной точки у больных с мягкой и умеренной СН составила 4,4%, что эквивалентно ЧБНЛ (в среднем 41 месяцев отложить одно событие) из 23 в CHARM-Added. Соответствующие цифры для (Val-HeFT были АСР 3,3% и ЧБНЛ 30 (в среднем за 23 месяцев).
-
CHARM испытаний и (Val-HeFT также показали, что БРА улучшает симптомов и качества жизни. Другие исследования показали, что эти агенты улучшают толерантность к физической нагрузке.
-
CHARM-Alternative было плацебо-контролируемых РКИ с кандесартаном в 2028 году пациенты с ФВ ЛЖ ≤ 40%, нетерпимость к ингибиторами АПФ. Лечение кандесартаном в результате ОСР сердечно-сосудистых и СН госпитализации на 23% (АСР 7%, ЧБНЛ 14, за 34 месяцев наблюдения). Испытание Валсартана был также полезно в подгруппе пациентов в Val-HeFT не получавших иАПФ.
-
В другом исследовании [Оценка лозартана у пожилых людей (ELITE) II] удалось показать, что лозартан 50 мг в день был так же эффективен, как каптоприл 50 мг три раза в день. Тем не менее, последующие РКИ [Сердечная недостаточность конечной точки оценки антагонистов ангиотензина II лозартана (HEAAL)] показали, что 150 мг лозартана была выше 50 мг в день, поддерживая аналогичные результаты оценки лечения лизиноприлом и Survival (ATLAS) с иАПФ лизиноприл, см. выше. В HEAAL было ОСР 10% к смерти или СН госпитализации в высоких дозах лозартан группе (P = 0,027) за средний период наблюдения составил 4,7 лет. Результаты этих двух исследований, ATLAS и HEAAL, показывают, что больше пользы получают от использования более высоких доз ренин-ангиотензиновой системы и подчеркивают важность достижения, если это возможно, целевой дозы оказался эффективным в отношении ключевых РКИ.
-
Дополнительная поддержка для использования БРА происходит от Испытание Валсартана. При остром инфаркте миокарда (VALIANT), 120 РКИ, в которых 14 703 пациентов с СН, систолической дисфункции ЛЖ, или как после острого инфаркта миокарда были рандомизированы на лечение каптоприла, валсартана, или комбинация. Испытание Валсартана оказался не уступает каптоприлу. В аналогичном исследовании [оптимальную терапию при инфаркте миокарда с антагонистов ангиотензина II лозартана (OPTIMAAL) 121], лозартан 50 мг один раз в день не продемонстрировали не меньшую, по сравнению с каптоприлом.
Практическое руководство по использованию БРА приведены на веб-таблице 11.
Ивабрадин
Ивабрадин это препарат, который подавляет, если канал в синусовом узле. Его единственный известный фармакологический эффект заключается в замедлении сердечного ритма у пациентов с синусовым ритмом (она не замедлит желудочкового ритма при ФП).
Основные доказательства:
-
Лечение систолической сердечной недостаточности если ингибиторами ивабрадина (SHIFT) зарегистрированы 6588 больных в NYHA функциональный класс II-IV, синусовый ритм с частотой от ≥ 70 ударов в минуту, и ФВ ≤ 35%. Пациенты также должны были нуждаться в госпитализации с СН в течение предыдущих 12 месяцев. Они были рандомизированы в группы ивабрадина (дотитрованы до максимальной дозе 7,5 мг два раза в день) или плацебо, добавлена мочегонное средство (в 84%), дигоксин (22%), иАПФ (79%), БРА (14 %), с бета-блокаторами (90%), и БМР (60%). Только 26% пациентов, однако, на полную дозу с бета-блокаторами. Средний период наблюдения составил 23 месяцев. ОСР в основной комбинированный показатель сердечно-сосудистой смерти или госпитализации СН составила 18% (P< 0,0001), снижение сердечно-сосудистой смерти (или от всех причин смерти) не был значительным, но ОСР в госпитализации СН составила 26%. АСР в основной составной смертности, заболеваемости конечной точки составила 4,2%, что эквивалентно ЧБНЛ (в среднем за 23 месяцев было отложено одно событие) 24. Ивабрадин также улучшил функции ЛЖ и качества жизни.
-
Пять процентов пациентов ивабрадина была симптоматической брадикардии сравнению с 1% в группе плацебо (P<0,0001). Визуальные эффекты стороне (фосфены) было зарегистрировано на 3% больных на ивабрадина и 1% в группе плацебо (Р<0,0001).
-
Дополнительные доказательства безопасности ивабрадина происходит от заболеваемости и смертности оценки если ингибиторами ивабрадина у пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка в испытании (BEAUTIFUL) , РКИ, в которых 10 917 пациентов с ишемической болезнью сердца и ФВ<40% были назначены на лечение ивабрадина 7,5 мг два раза в день или плацебо, а затем в течение в среднем 19 месяцев. Хотя ивабрадина не снижает первичной конечной точки сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, или в госпитализации с СН, и он хорошо переносится.
Дигоксин и другие сердечные гликозиды
У больных с симптомами СН и ПФ, дигоксин могут быть использованы, чтобы замедлить быстрые темпы желудочка, хотя другие методы лечения предпочтительнее (см. раздел 10.1).
Дигоксин может также быть использован у пациентов на фоне синусового ритма с симптомами СН и ФВ ЛЖ ≤ 40%, как рекомендуется, основаны на доказательствах, приведены ниже.
Основные доказательства:
-
Одной большой заболеваемости и смертности РКИ [Дигитальная Исследуемая Группа (DIG)] была предпринята с дигоксином у пациентов с симптоматической СН и низкой ФВ.
-
В исследовании DIG, 6800 пациентов с ФВ ≤ 45%, а в NYHA функциональный класс II-IV были рандомизированы в группы плацебо и дигоксин (0,25 мг один раз в день), добавляют к мочегонным и иАПФ. Это исследование было проведено до бета-блокаторов, где широко использовался для СН.
-
Лечение с помощью дигоксина не изменяет общую смертность но привести к ОСР для госпитализации по поводу ухудшения на 28% в среднем в течение 3 лет от начала лечения. Абсолютное АСР составил 7,9%, что эквивалентно ЧБНЛ (в течение 3 лет отложить одного пациента от приема) 13.
-
Эти выводы подтверждаются с мета-анализ исследований меньше предполагая, что дигоксин может улучшить симптомы и предотвратить ухудшение
-
Дигоксин может вызвать предсердной и желудочковой аритмии, особенно в контексте гипокалиемии, а также серийный мониторинг электролитов сыворотки и функция почек является обязательным.
-
Эффективность и безопасность других гликозидов, такие как дигитоксин не были изучены должным образом при сердечной недостаточности.
Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата
В одном из относительно небольших РКИ проводились исключительно у мужчин (и прежде, чем ингибиторами АПФ или бета-Блокаторы были использованы для лечения СН), это сосудорасширяющий сочетание привело к пограничным снижение смертности по сравнению с плацебо. В последующих РКИ, добавление H-ISDN к обычной терапии (ингибиторами АПФ, бетаблокаторов, и БМР) снижение заболеваемости и смертности (и улучшение симптомов) у афро-американцев с СН. Выбранная популяции пациентов изучены, относительно небольшой размер РКИ, и досрочное прекращение (для смертность выгоды) не оставили неопределенность в отношении реальной стоимости этой комбинированной терапии, особенно в нечерноземных пациентов.
Основные доказательства:
-
Есть два плацебо-контролируемого (V-HeFT-I и A-HeFT) РКИ и одного активного контролируемого (V-HeFT-II) РКИ с H-ISDN
-
В V-HeFT-I, 642 мужчины были рандомизированы в группы плацебо, празозин, H-ISDN добавлен с мочегонным и дигоксином. Ни один из пациентов не лечился с бета-блокатором или иАПФ (и использования БМР не была документирована). Смертность не отличались в группе плацебо и празозин групп. С H-ISDN, наблюдается тенденция к снижению смертности от всех причин в течение всего периода последующего (в среднем 2,3 года): ОСР 22%; АСР 5,3%; ЧБНЛ 19. H-ISDN увеличилось к физической нагрузке и фракции выброса левого желудочка по сравнению с плацебо.
-
В-HeFT, 1050 афро-американских мужчин и женщин в NYHA класс III или IV, были рандомизированы в группу плацебо или H-ISDN, добавлен мочегонное средство (в 90%), дигоксин (60%), иАПФ (70%) , БРА (17%), с бета-блокаторами (74%) и спиронолактон (39%).Начальная доза лечения составляет 20 мг ISDN / 37,5 мг гидралазина три раза в день, увеличивая до цели 40 мг / 75 мг три раза в день. Испытание было прекращено преждевременно, после средней продолжительности наблюдения 10 месяцев, из-за значительного снижения смертности (СОР 43%; АСР 4,0%; ЧБНЛ 25). H-ISDN также снижает риск или в госпитализации с СН (RRR 33%) и улучшение качества жизни.
-
В V-HeFT-II, 804 мужчин, в основном в NYHA класса II или III, были рандомизированы на эналаприл или H-ISDN, добавляют к мочегонным и дигоксином. Ни один из пациентов не лечился с бета-блокатором. Существовал тенденция в H-ISDN группу к увеличению смертности от всех причин в течение всего периода последующего (в среднем 2,5 года): относительное увеличение риска на 28%.
-
Наиболее частыми побочными эффектами с H-ISDN в этих испытаниях были головная боль, головокружение / гипотония и тошнота. Артралгия, ведущих к прекращению или снижению дозы H-ISDN произошло в 5-10% пациентов в V-HeFT I и II и устойчивый рост антинуклеарных антител в 2-3% пациентов (но синдром волчанкаобразная, как редкость).
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
Небольшой эффект лечения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в Gruppo Italiano в Lo Studio делла Sopravvivenza nell'Infarto miocardico сердечной недостаточности (у испытания GISSI-HF не было предела-HF) исследование был обнаружен только после того, как ковариата корректировки в статистическом анализе и не было никакого эффекта на или в госпитализации с СН. Влияние омега-3 ПНЖК после инфаркта миокарда является неопределенным.
Основные доказательства:
-
У испытания GISSI-HF PUFA, ПНЖК (Полиненасыщенные жирные кислоты) , 6975 пациентов с NYHA класса II-IV симптомы и ФВ ≤ 40% (или >40%, СН госпитализации в предыдущем году) были рандомизированы в группу плацебо или 1 г ежедневно омега-3 ПНЖК (Полиненасыщенные жирные кислоты) подготовки в дополнение к стандартной терапии, включающей иАПФ / БРА в 94%, бета-блокатором в 65%, а спиронолактона в 39%. Средний период наблюдения составил 3,9 года. Омега-3 ПНЖК (Полиненасыщенные жирные кислоты) лечении привело к ОСР 8% в совместном композитных первичных результатах смерти или сердечно-сосудистой госпитализации в скорректированного анализа (с учетом P = 0,009). Существовал никакого сокращения или в госпитализации с СН, но было 10% ОСР в сердечно-сосудистой смертности (с учетом P = 0,045) и 7% ОСР в сердечно-сосудистой или в госпитализации с СН (с учетом P = 0,026).
-
Эти выводы поддержал один, перенесших инфаркт миокарда РКИ (GISSI-Prevenzione), но не на другой (OMEGA). В GISSI-Prevenzione, с участием 11324 пациентов, включенных после недавнего (≤ 3 месяца) инфаркт миокарда, пациенты получали плацебо или 1 г в день омега-3 ПНЖК. Омега-3 ПНЖК (Полиненасыщенные жирные кислоты) лечении привело к ОСР 10% на первичном композитных результатов смерти, инфаркт миокарда или инсульт (в основном обусловлено снижением сердечно-сосудистой смерти).
-
OMEGA рандомизированное 3851 пациентов 3-14 дней после острого инфаркта миокарда с плацебо или 1 г Омега-3 ПНЖК (Полиненасыщенные жирные кислоты) в день в течение 1 года. Результаты не отличались между группами лечения.
-
Омега-3 ПНЖК (Полиненасыщенные жирные кислоты) препараты различаются по составу и доза может быть важным.
-
Основные побочные эффекты омега-3 ПНЖК сообщил в этих исследованиях, были тошнота и другие незначительные желудочно-кишечные расстройства.
Не рекомендуемая лечения (недоказанные выгоды)
Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины)
Хотя есть множество надежных доказательств, подтверждающих значение статинов у больных с атеросклеротическими (артериальными) заболевания, большинство исследований включали больных с СН (потому что он не был уверен, что они выиграют). Два недавних исследования изучали лечение статинами в частности у пациентов с хронической СН и не демонстрируют убедительные доказательства пользы (хотя было мало доказательств вреда). Несмотря на очевидность и в других областях сердечно-сосудистой медицины, доказательств, следовательно, не поддерживают начала статинов у большинства пациентов с хронической СН.
Основные доказательства:
-
Розувастатин Контролируемая Международное Исследование при сердечной недостаточности (CORONA) и испытания GISSI-HF PUFA, по сравнению розувастатина с плацебо у пациентов с симптоматической СН.
-
В CORONA-ну поступили 5011 пациентов пожилого возраста (≥ 60 лет) с симптоматической СН (NYHA класса II-IV) ишемической этиологии с ФВ ≤ 40%, следователи не потребовали терапию по снижению уровня холестерина. Розувастатин не снижает первичной конечной точки (сердечно-сосудистой смерти, инфаркт миокарда, инсульта) или смертности от всех причин.
-
Испытания GISSI-HF статинов исследование были включены 4574 пациентов с симптоматической (NYHA класса II-IV) ишемической и неишемической этиологии. Пациенты были ФВ ≤ 40% (или >40%, если, СН госпитализации в предыдущем году) и были рандомизированы в группу плацебо или розувастатина 10 мг в день, в дополнение к стандартной терапии, включающей иАПФ / БРА в 94%, с бета-блокаторами на 63% и спиронолактона в 40%. Средний период наблюдения составил 3,9 года.Совместно первичные конечные точки от всех причин смертности и композитных от всех причин смерти или сердечно-сосудистой госпитализации не уменьшается розувастатином.