ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 2770
Скачиваний: 11
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Комментарии
Комментарий:
К задаче №1. Миокардит не включен в причины тяжести состояния.
К задаче №2
Больной, китаец, поступил на 4-й день болезни. Собрать анамнез не удалось, так как врач не владеет китайским языком. При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без отклонений от нормы.
1. Предварительный диагноз и его обоснование
2. Какая клиническая форма болезни
3. Каков механизм заражения больного
4. Назначьте специфическое лечение
Больной М., 50 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на режущую боль в животе, тошноту, многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови. Общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза выяснено, что больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул.
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.
3. Лечение.
Задача 1.
1. Предварительный диагноз и его обоснование
Чума, бубонная форма
Обоснование: При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации (чумной бубон)
2. Какая клиническая форма болезни
Инкубационный период составляет 3–6 дней, у привитых удлиняется до 8–10 дней.
Бубонная форма чумы характеризуется появлением лимфаденита (чумного бубона) и сильной болью, которая мешает движениям руки, ноги или шеи. Бубон представляет собой болезненный, увеличенный лимфоузел или конгломерат из нескольких лимфоузлов, спаянных с подкожной клетчаткой. Бубоны чаще локализуется в паху, но могут быть в области подмышечных, шейных лимфоузлов или поражать лимфоузлы нескольких локализаций. В процесс воспаления вовлекается клетчатка, что придает бубону характерные черты — опухолевидное образование плотной консистенции с нечеткими контурами, болезненное. Кожа над бубоном горячая, вначале не изменена, затем становится багровокрасной, синюшной. Возникают вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликтены). Увеличиваются и другие группы лимфоузлов, образуются вторичные бубоны. Лимфоузлы первичного очага размягчаются, при их пункции получают гнойногеморрагическое содержимое. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются, затем происходит постепенное заживление свищей. Лихорадка и озноб предшествуют появлению бубонов. У больных отмечаются боли в животе, тошнота, рвота и диарея, иногда с кровью. Кожные петехии и кровоизлияния на поздних сроках болезни становятся обширными.
3.Каков механизм заражения больного
Механизм заражения данного больного определить невозможно, врач не смог собрать эпидемиологический анамнез ( так, как не владеет китайским языком)
Больной мог заразиться несколькими механизмами: трансмиссивным – через укусы инфицированных блох, контактным – при снятии шкурок инфицированных
промысловых грызунов и разделке мяса зараженных верблюдов; алиментарным – при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным – от больных легочной формой чумы
4. Назначьте специфическое лечение
1. Режим – охранительный (постельный)
2. Диета – щадящая, основная лечебная диета
3. Этиотропная терапия:
1. Стрептомицин 30 мг/кг в сутки, (2 раза в день внутримышечно); или гентамицин 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно); цефтриаксон 1 раз внутримышечно; доксициклин внутрь или внутривенно;
2. Местное назначение антибиотиков(стрептомицин по 0,5 г)
Задача 2
1. Наиболее вероятный диагноз.
Желудочно-кишечная форма сибирской язвы
2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.
1. Лабораторные методы исследования:
1. ОАК (нормо-лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз, ускоренная СОЭ)
2. ОАМ
3. Бактериологические (обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка (вероятный случай))
4. Серологические (РИФ, РНГА, ИФА - определение антигенов и антител сибирской язвы)
5. Кожно-аллергические (проба с атраксином: Гиперемия и инфильтрат более 8мм, оцениваемый от 2+ до 4+ указывает на инфицирование возбудителем сибирской язвой)
6. Молекулярно-генетический (ПЦР) (положительный результат (подтвержденный случай))
7. Биохимические
2. Инструментальная диагностика
1. ЭКГ (уточнение степени нарушения со стороны ССС и решения вопроса тактики терапии)
2. УЗИ органов брюшной полости (для уточнения степени поражения органов и решения вопроса тактики терапии)
3. Специальная диагностика
1. Эзофагогастродуоденоскопия ( желудочно кишечное кровотечение)
2. КТ / МТР брюшной полости, головного мозга (при неясных, противоречивых изменениях на УЗИ)
3. Лечение.
Госпитализация
1. Немедикаментозное лечение:
1. Режим – охранительный (постельный, полупостельный на весь период заболевания)
2. Обильное питье
3. Диета – щадящая, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное
2. Медикаментозное лечение:
1. Этиотропная терапия:
1. Введение специфического противоязвенного иммуноглобулина. Суточная доза протисибиркового иммуноглобулина при легкой форме болезни - 20 мл, среднетяжелой - 40, тяжелой - 60-80 мл. Курсовую дозу иммуноглобулина при очень тяжелой форме болезни иногда доводят до 400 мл и более. Иммуноглобулин вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации по методу Безредки.
2. Антибактериальная терапия:
начинается с бензилпенициллина в дозе 200-300тыс. ЕД/кг каждые 3 часа, с полисинтетических препаратов (ампициллин – до 4-6г/суткм, оксациллин до 8г в сутки), а также других групп антибиотиков – циклоспаринов (4-6г/сутки), тетрациклинового ряда ( доксициклин, рифампицин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, аминогликозиды (гентамицин 1-2г/кг 3 раза в сутки в/м или в/в), макролиды (амикацин). Их сочетают между собой длительность курса 7-10 дней, а в тяжелых случаях 14 дней до получения клинического эффекта – уменьшения отека, останова роста карбункула, нормализация температуры.
3. Патогенетическая терапия:
Интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов, антигистаминных средств, глюкокортикостероидов
4. Местная терапия:
Обработка пораженных участком кожи растворами антисептиков (повязки не накладываются, хирургическое лечение не применяется из-за возможности генерализации инфекции).
5. Симптоматическая терапия:
1. Анальгетики: анальгин по 1 табл. 2–3 раза в сутки
2. Противорвотные препараты: церукал по 10 мг (1 амп.) 1–3 раза в сутки.
Комментарии
Комментарий:
Больная П., 26 лет, заболела очень остро, когда появился выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, разлитая головная боль. Через несколько часов присоединилась многократная рвота. К концу суток потеряла сознание. Доставлена в стационар бригадой "СП" в крайне тяжелом состоянии. Сознание полностью утрачено. Выражено психомоторное возбуждение. Лицо и шея гиперемированы с цианотичным оттенком. Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц. Резко выражены менингеальные знаки. До заболевания больная была совершенно здорова.
1 Основной диагноз и его обоснование.
2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обосновать.
3.Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов).
1. Основной диагноз и его обоснование
Диагноз: Менингит
Обоснование: острое начало заболевания, лихорадочно-интоксикационный синдром ( выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц.) общемозговая симптоматика ( выражено психомоторное возбуждение), менингеальный синдром ( разлитая головная боль, сопровождающаяся многократной рвотой. Резко выражены менингеальные знаки.)
2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обоснование:выраженный токсикоз является основной причиной осложнения менингококковой инфекции - церебральной гипертензии. Этот синдром возникает в результате острого набухания и отека головного мозга, которые развиваются одновременно с гиперпродукцией и нарушением оттока цереброспинальной жидкости (ликвора).
3. Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов).
1. Госпитализация в специализированное инфекционное отделение.
2. Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней) Бензилпенициллин натриевая соль + Цефалоспорин 3-го поколения Цефалоспорин 3-го поколения+ Ампициллин
Бензилпенициллина натриевая соль 400-500 тыс. ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;
Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;
Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г.
При непереносимости β-лактамных антибиотиков: • Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в
Резервные препараты при отсутствии эффекта: • Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).
3. Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного
Контроль эффективности антибиотикотерапии: При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно – снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза
, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови – целесообразно ее продолжить
4. Противоотечная терапия: Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга
Приподнимают головной конец кровати под углом 30°С, голове больного придают срединное положение – этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст.
форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела.
Противопоказания к введению маннитола:
1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.
3. Сердечная недостаточность.
4. Почечная недостаточность
5. Респираторная поддержка: Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресссиндрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 – 20% – PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на проводимую терапию.
4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.
Комментарии
Комментарий: