Файл: Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 121
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
16
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
С точки зрения затрат и потребностей в ресурсах следует отметить, что тиазидоподобные диуретики, ИАПФ/БРА и дигидропиридиновые БКК длительного действия доступны в виде генерических препаратов, просты в производстве и должны быть в наличии по низкой цене во всем мире. Другие затраты, связанные с потребностями в кадровых ресурсах, обеспечением инфраструктуры, лабораторными исследованиями, потерями рабочего времени и т.д., достаточно реальны, но невелики. В многочисленных модельных исследованиях было продемонстрировано, что при условии доступности лекарственных препаратов по низкой цене назначение антигипертензивной терапии характеризуется положительным соотношением результатов и затрат, особенно выгодным в странах с низким и средним уровнем дохода
(СНСУД), где большое количество пациентов с АГ не получает лечения своего заболевания.
Подобные модели были получены по многим странам, включая Бангладеш, Гану и Нигерию (37,
38, 39, 40).
3.5. Комбинированная терапия
Для того чтобы предлагаемые рекомендации имели практическую направленность и были выполнимыми х точки зрения конечного пользователя, эксперты группы объединили схемы принятия решений на основе фактических данных по вопросам 6, 7 и 8 PICO (см. приложение 4) и вынесли единую рекомендацию.
5. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
ВОЗ рекомендует в качестве начального лечения взрослых пациентов с артериальной гипертензией, требующей медикаментозной терапии, использовать комбинированную терапию, предпочтительно в виде фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке
(для улучшения приверженности терапии и готовности пациента длительно продолжать лечение). Для комбинированной терапии следует выбирать антигипертензивные препараты из следующих трех классов: диуретики (тиазидные или тиазидоподобные), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) длительного действия.
Условная рекомендация, средний уровень достоверности доказательств
Примечания к выполнению рекомендации
■
Комбинированная медикаментозная терапия особенно целесообразна в тех случаях, когда исходное САД превышает целевые уровни артериального давления на 20 мм рт. ст., а исходное ДАД – на 10 мм рт. ст.
■
Использование фиксированной комбинации препаратов улучшает приверженность терапии и готовность пациента длительно продолжать лечение, а также содействует контролю АД.
Фактические данные и обоснование для вынесения рекомендации
Группа по подготовке рекомендаций сформулировала три вопроса в формате PICO, направленных на решение следующих задач: сравнение монотерапии и комбинированной терапии в качестве стартовой терапии АГ, сравнение различных видов комбинированной терапии и сравнение применения фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке и свободной комбинации препаратов в виде отдельных средств. Указанные три вопроса были рассмотрены по отдельности в профилях фактических данных и схемах принятия решений на основе фактических данных, но в конечном итоге привели к вынесению единой рекомендации. Доказательная база была получена на основе результатов шести, семи и восьми систематических обзоров соответственно (веб-приложение А).
18
В резюме фактических данных были представлены результаты сравнения комбинированной терапии и монотерапии по ряду параметров. Применительно к данным по смертности, основным неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям (MACE) и другим жестким конечным точкам была отмечена неоднозначность трактовки данных. Применение комбинированной терапии приводило к более выраженному снижению САД, чем монотерапия (например, комбинация БКК с БРА в стандартных дозах по сравнению с монотерапией БКК в высокой дозе; или комбинация
ИАПФ и БРА по сравнению с монотерапией любым из препаратов этих классов ), и реже сопровождалось развитием нежелательных явлений (комбинация БКК с БРА в стандартных дозах по сравнению с монотерапией БКК в высокой дозе). Данные о частоте неблагоприятных сердечно- сосудистых исходов, полученные в ходе рандомизированных исследований, были ограничены.
В большом нерандомизированном исследовании из Италии (125 635 пациентов, возраст
40–85 лет) проводилась сравнительная оценка стартовой антигипертензивной терапии одним препаратом по сравнению со стартовой комбинированной терапией двумя препаратами в виде фиксированной или свободной комбинации. Результаты анализа с корректировкой исходных данных по принципу соответствия (псевдорандомизация) показали, что, по сравнению с начальной монотерапией, стартовая комбинированная терапия двумя препаратами в виде фиксированной или свободной комбинации приводила к значительному снижению риска летального исхода
(20%, 11–28%) и госпитализации по поводу сердечно-сосудистых осложнений (16%, 10–21%) (41).
Комбинированная антигипертензивная терапия сопровождается меньшим количеством побочных эффектов по причине использования более низких доз каждого препарата.
Сравнение различных видов комбинированной терапии показало общую эффективность комбинированной терапии на основе сочетания препаратов из трех фармакологических классов диуретиков, ИАПФ/БРА и БКК. К другим желательным эффектам комбинированной терапии относятся улучшение приверженности терапии и готовности пациента длительно продолжать лечение. Вместе с тем во многих из рассмотренных исследований использовалась фиксированная комбинация препаратов, что не позволяет однозначно решить вопрос о сравнении монотерапии и комбинированной терапии. В метаанализе на основе
12 ретроспективных исследований баз данных сравнили уровень приверженности терапии и продолжения лечения между группами пациентов, принимающих антигипертензивные препараты в виде фиксированной комбинации и в виде свободной комбинации тех же самых лекарственных средств. Приверженность терапии, оцениваемая по средней разности коэффициентов приема препаратов, была на 8–14% выше при приеме фиксированной комбинации. Вероятность длительного продолжения лечения пациентами в этой группе также была выше в два раза (42).
Согласно результатам второго систематического обзора, упрощение режима дозирования приводит к значительному улучшению приверженности терапии – от 6% до 20% (43).
Желательные эффекты применения комбинированной терапии, а именно повышение приверженности терапии/готовности пациента длительно продолжать лечение, улучшение контроля
АД и возможное улучшение показателей клинических исходов, наблюдаемые при использовании комбинаций антигипертензивных препаратов из трех рассмотренных классов, перевешивают нежелательные последствия, в частности побочные эффекты лечения, особенно при назначении препаратов в виде фиксированной комбинации в одной таблетке. В целом Группа по подготовке рекомендаций отметила низкий уровень достоверности доказательств по всем интересующим исходам с учетом ограниченности фактических данных по жестким конечным точкам.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Фактические данные, касающиеся ценностных ориентиров и предпочтений заинтересованных сторон в отношении применения монотерапии по сравнению с комбинированной терапией или различными видами комбинированной терапии, были весьма скудными. Применительно к наиболее важным клиническим исходам значимых различий ценностных ориентиров и предпочтений не предполагалось. Согласно результатам выполненного систематического обзора, упрощение режима дозирования приводит к значительному улучшению приверженности терапии – от 6%
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
19
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
до 20% (43). По мнению Группы по подготовке рекомендаций, с учетом сравнительной простоты использования фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке по сравнению с приемом нескольких таблеток, а также ожидаемого благоприятного влияния такого режима дозирования на степень приверженности и готовность пациента длительно продолжать лечение, большинство пациентов предпочтет вариант лечения с использованием фиксированной комбинации препаратов.
На начальном этапе применение комбинированной терапии сопровождается умеренным расширением требований в отношении ресурсов, включая необходимость организации системы закупок и цепочки поставок, а также прямые затраты на лекарственные препараты. Некоторые виды комбинированной терапии могут отличаться высокой стоимостью или не предусматривать возможности для точного подбора доз обоих лекарственных средств. Вместе с тем чистые преимущества в виде улучшения контроля АД и снижения частоты основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, обусловленных гипертоническим процессом, значительно перевешивают уровень увеличения затрат. Кроме того, по всей вероятности, применение комбинированной терапии обеспечивает более быстрое достижение контроля АД. Во многих модельных исследованиях, посвященных сравнительной оценке комбинированной терапии и монотерапии, использовались комбинированные препараты с фиксированными дозами (что не позволяет достоверно ответить на поставленный вопрос). В одной статистической модели, построенной японскими учеными с использованием данных рандомизированных исследований, была выполнена оценка применения низкодозовой комбинированной терапии на основе нифедипина длительного действия (20 мг/сут) и кандесартана
(8 мг/сут) по сравнению с монотерапией кандесартаном с постепенным повышением дозы.
Согласно результатам проведенного анализа, в группе комбинированной терапии наблюдалась более высокая эффективность и более низкая конечная стоимость лечения (превосходство рассматриваемого варианта терапии) по сравнению с группой монотерапии (44). Ретроспективное когортное исследование, проведенное на основе данных по страховым требованиям страховой компании BlueCross BlueShield штата Техас за 2008–2012 гг., показало, что наибольшая величина среднегодовых затрат на потребляемые лекарственные препараты наблюдалась при использовании стратегии фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке. Вместе с тем расходы на лечение стационарных пациентов были ниже по сравнению со стратегией постепенного повышения дозы препарата при монотерапии, что может компенсировать первоначальные затраты (45). Согласно результатам модельного исследования, проведенного в Китае, применение фиксированной комбинации олмесартана и амлодипина превосходило по своим результатам использование свободной комбинации олмесартана и амлодипина и фиксированной комбинации валсартана и амлодипина (46). По данным второго исследования, после перехода от свободной к фиксированной комбинации препаратов стоимость терапии снизилась на 33%, а экономия средств составила 19 долл. США на пациента в месяц (47).
Поскольку использование фиксированной комбинации препаратов повышает приверженность терапии и готовность пациентов длительно продолжать лечение, содействуя улучшению контроля АГ и сокращению частоты основных неблагоприятных клинических исходов, предполагается, что воздействие на показатели социальной справедливости в области здравоохранения будет благоприятным. С точки зрения приемлемости нельзя исключить, что на начальном этапе заинтересованные стороны, включая поставщиков медицинских услуг, могут отнестись к перспективе применения комбинированной терапии, в том числе в виде фиксированной комбинации в одной таблетке, с изрядной долей скептицизма.
Однако можно ожидать, что по мере улучшения контроля АД их отношение изменится в лучшую сторону. Несмотря на наличие эффективных, безопасных, приемлемых по цене и доступных антигипертензивных препаратов показатели контроля АГ во всем мире находятся на крайне низком уровне, и за последние 5–10 лет в некоторых СВУД и в СНСУД наблюдается тенденция к их дальнейшему ухудшению, что сопровождается увеличением частоты основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Артериальной гипертензией страдает более
20
30% населения мира, при этом контроль АД обеспечивается только у 13,8% пациентов (48).
Одна из основных причин такой неэффективности лечения (из семи возможных) заключается в частом лечении АГ с использованием монотерапии, в то время как эмпирические данные свидетельствуют о том, что большинству пациентов для достижения оптимального и устойчивого контроля АД требуется прием не менее двух препаратов (44, 46, 49, 50, 51, 52). Обоснование для рекомендации по применению комбинированной терапии, в первую очередь стратегии использования фиксированной комбинации препаратов, основано на следующих соображениях:
■
большинству пациентов с АГ для достижения контроля АД в конечном итоге потребуется два или более антигипертензивных препарата;
■
комбинация двух препаратов из разных классов, обладающих взаимодополняющим действием, обеспечивает более высокую эффективность снижения АД (по меньшей мере равную суммарной эффективности каждого из выбранных препаратов);
■
при комбинированной терапии используются более низкие дозы комбинируемых препаратов, что приводит к уменьшению частоты побочных эффектов, а использование классов препаратов, обладающих взаимодополняющим действием, способствует смягчению побочных эффектов, связанных с каждым компонентом;
■
комбинированная терапия обеспечивает повышение приверженности терапии и готовности пациента длительно продолжать лечение; а также
■
упрощение логистики препятствует возникновению дефицита препаратов и истощению аптечных запасов (53, 54).
Применительно к вопросу о практической осуществимости были изучены результаты исследования, проведенного в Индии, в котором сравнивались цены частного сектора здравоохранения на фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов и на те же самые препараты, применяемые в виде отдельных средств. Согласно полученным данным, цены производителей на фиксированную комбинацию препаратов превышали суммарную стоимость ее компонентов, выпускаемых в отдельных лекарственных формах. Эти данные свидетельствуют о том, что цену на фиксированные комбинации препаратов можно понизить до уровня суммарной цены на их компоненты и что производственные затраты и рыночные силы не являются препятствием для внедрения лекарственных форм, содержащих фиксированные комбинации антигипертензивных средств (55). Таким образом, внедрение в клиническую практику фиксированных комбинаций препаратов, скорее всего, будет практически осуществимым вмешательством. Группа по подготовке рекомендаций признала, что использование фиксированных комбинаций сопряжено с рядом недостатков, таких как ограничение возможностей по изменению дозировок отдельных компонентов и трудности с выявлением компонента, который мог послужить причиной появления побочных эффектов (56).
Несмотря на ограниченное количество рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу, а также их сравнительно небольшой масштаб или недостаточно продолжительный период наблюдения, не позволяющий четко определить различия в показателях основных неблагоприятных клинических исходов, стратегия начала лечения с комбинированной терапии уже более 15 лет применяется в крупных системах здравоохранения, таких как система Kaiser
Permanente в США (57), и является одним из основных компонентов Пакета технических мер по ведению ССЗ в рамках Глобальной программы HEARTS ВОЗ и инициативы HEARTS
Панамериканской организации здравоохранения для стран Америки (53). Не так давно фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов были включены в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ (49). Этот подход заслужил всеобщее признание со стороны государственных, общественных и частных заинтересованных сторон и является залогом улучшения показателей контроля АГ во всем мире.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
применения диуретиков или БКК у пациентов старше 65 лет или лиц африканского происхождения, бета-адреноблокаторов у пациентов с АГ после перенесенного инфаркта миокарда, ИАПФ/БРА при сопутствующем сахарном диабете, сердечной недостаточности или заболеваниях почек (33, 34). Наиболее эффективными препаратами для профилактики сердечной недостаточности, по всей вероятности, являются диуретики, а наименее эффективными – БКК.
В целом уровень достоверности доказательств в отношении эффектов применения трех указанных классов препаратов по сравнению с плацебо варьировал от среднего до высокого.
Эксперты группы отметили, что исследования диуретиков были более старыми и практические подходы к применению этого класса препаратов могли измениться с течением времени, а также что в доступных исследованиях участвовали пациенты с различной тяжестью и стадией сахарного диабета или хронической болезни почек. Кроме того, фактические данные, подтверждающие эффективность антигипертензивной медикаментозной терапии, получены в исследованиях с участием взрослых пациентов с высоким риском ССЗ/ССЗ атеросклеротического генеза. Поскольку риск ССЗ возрастает с повышением уровня АД, а факторы риска ССЗ, как правило, сопутствуют друг другу, предположение о более высокой пользе назначения медикаментозной терапии с учетом риска ССЗ может объясняться именно этой закономерностью.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Ценность проведения антигипертензивной терапии признается большинством пациентов, медицинских работников, систем здравоохранения, профессиональных ассоциаций и государственных учреждений. Пациенты высоко оценивают возможность предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений. Вместе с тем ряд пациентов, имеющих показания к антигипертензивной медикаментозной терапии, может уклоняться от действий, ведущих к назначению лечения, или же после назначения лечения пациенты могут либо не принимать препараты, либо не соблюдать предписанный режим терапии. Наиболее вероятными причинами такого поведения является бессимптомный характер заболевания и боязнь побочных эффектов.
Согласно результатам проведенных в Англии опросов пациентов, чем выше социально- экономический статус пациентов, тем больше их готовность принимать антигипертензивные препараты.
В одном исследовании не менее 35% представителей европеоидной расы и 20% выходцев из Южной Азии, относящихся к двум наиболее низким социально-экономическим категориям населения, сообщили интервьюеру, что они бы не стали принимать антигипертензивные препараты (35). Shahaj и соавт. (6) обобщили данные из шести качественных и
29 количественных обзоров и выявили ряд индивидуальных и социальных факторов, влияющих на приверженность лечению, включая семейные (отсутствие поддержки, необходимость раздельного питания) и средовые (чувство безопасности, местная инфраструктура, доступность здоровой пищи). Согласно обзору Fragasso и соавт. (36), важным фактором, определяющим уровень приверженности, является качество жизни пациентов на фоне антигипертензивной терапии, поскольку врачи должны назначать препараты пациентам, у которых в большинстве случаев нет никаких симптомов и которые никак не могут быть удовлетворены перспективой появления симптомов из-за побочных эффектов лечения. С учетом вышесказанного Группа по подготовке рекомендаций сочла, что по данному вопросу наблюдается существенное различие ценностных ориентиров заинтересованных сторон, но в целом инициация медикаментозной антигипертензивной терапии, скорее всего, будет осуществимой и приемлемой для всех. Поскольку в настоящее время накоплен большой массив опубликованных данных, свидетельствующих о различиях в уровне приверженности режиму приема антигипертензивных препаратов и показателях сердечно-сосудистых исходов в зависимости от расовой принадлежности или социально-экономического статуса пациентов, эксперты группы сочли, что назначение лечения будет способствовать сокращению неравенства в области здравоохранения.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
17
В целом уровень достоверности доказательств в отношении эффектов применения трех указанных классов препаратов по сравнению с плацебо варьировал от среднего до высокого.
Эксперты группы отметили, что исследования диуретиков были более старыми и практические подходы к применению этого класса препаратов могли измениться с течением времени, а также что в доступных исследованиях участвовали пациенты с различной тяжестью и стадией сахарного диабета или хронической болезни почек. Кроме того, фактические данные, подтверждающие эффективность антигипертензивной медикаментозной терапии, получены в исследованиях с участием взрослых пациентов с высоким риском ССЗ/ССЗ атеросклеротического генеза. Поскольку риск ССЗ возрастает с повышением уровня АД, а факторы риска ССЗ, как правило, сопутствуют друг другу, предположение о более высокой пользе назначения медикаментозной терапии с учетом риска ССЗ может объясняться именно этой закономерностью.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Ценность проведения антигипертензивной терапии признается большинством пациентов, медицинских работников, систем здравоохранения, профессиональных ассоциаций и государственных учреждений. Пациенты высоко оценивают возможность предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений. Вместе с тем ряд пациентов, имеющих показания к антигипертензивной медикаментозной терапии, может уклоняться от действий, ведущих к назначению лечения, или же после назначения лечения пациенты могут либо не принимать препараты, либо не соблюдать предписанный режим терапии. Наиболее вероятными причинами такого поведения является бессимптомный характер заболевания и боязнь побочных эффектов.
Согласно результатам проведенных в Англии опросов пациентов, чем выше социально- экономический статус пациентов, тем больше их готовность принимать антигипертензивные препараты.
В одном исследовании не менее 35% представителей европеоидной расы и 20% выходцев из Южной Азии, относящихся к двум наиболее низким социально-экономическим категориям населения, сообщили интервьюеру, что они бы не стали принимать антигипертензивные препараты (35). Shahaj и соавт. (6) обобщили данные из шести качественных и
29 количественных обзоров и выявили ряд индивидуальных и социальных факторов, влияющих на приверженность лечению, включая семейные (отсутствие поддержки, необходимость раздельного питания) и средовые (чувство безопасности, местная инфраструктура, доступность здоровой пищи). Согласно обзору Fragasso и соавт. (36), важным фактором, определяющим уровень приверженности, является качество жизни пациентов на фоне антигипертензивной терапии, поскольку врачи должны назначать препараты пациентам, у которых в большинстве случаев нет никаких симптомов и которые никак не могут быть удовлетворены перспективой появления симптомов из-за побочных эффектов лечения. С учетом вышесказанного Группа по подготовке рекомендаций сочла, что по данному вопросу наблюдается существенное различие ценностных ориентиров заинтересованных сторон, но в целом инициация медикаментозной антигипертензивной терапии, скорее всего, будет осуществимой и приемлемой для всех. Поскольку в настоящее время накоплен большой массив опубликованных данных, свидетельствующих о различиях в уровне приверженности режиму приема антигипертензивных препаратов и показателях сердечно-сосудистых исходов в зависимости от расовой принадлежности или социально-экономического статуса пациентов, эксперты группы сочли, что назначение лечения будет способствовать сокращению неравенства в области здравоохранения.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
17
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
С точки зрения затрат и потребностей в ресурсах следует отметить, что тиазидоподобные диуретики, ИАПФ/БРА и дигидропиридиновые БКК длительного действия доступны в виде генерических препаратов, просты в производстве и должны быть в наличии по низкой цене во всем мире. Другие затраты, связанные с потребностями в кадровых ресурсах, обеспечением инфраструктуры, лабораторными исследованиями, потерями рабочего времени и т.д., достаточно реальны, но невелики. В многочисленных модельных исследованиях было продемонстрировано, что при условии доступности лекарственных препаратов по низкой цене назначение антигипертензивной терапии характеризуется положительным соотношением результатов и затрат, особенно выгодным в странах с низким и средним уровнем дохода
(СНСУД), где большое количество пациентов с АГ не получает лечения своего заболевания.
Подобные модели были получены по многим странам, включая Бангладеш, Гану и Нигерию (37,
38, 39, 40).
3.5. Комбинированная терапия
Для того чтобы предлагаемые рекомендации имели практическую направленность и были выполнимыми х точки зрения конечного пользователя, эксперты группы объединили схемы принятия решений на основе фактических данных по вопросам 6, 7 и 8 PICO (см. приложение 4) и вынесли единую рекомендацию.
5. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
ВОЗ рекомендует в качестве начального лечения взрослых пациентов с артериальной гипертензией, требующей медикаментозной терапии, использовать комбинированную терапию, предпочтительно в виде фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке
(для улучшения приверженности терапии и готовности пациента длительно продолжать лечение). Для комбинированной терапии следует выбирать антигипертензивные препараты из следующих трех классов: диуретики (тиазидные или тиазидоподобные), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) длительного действия.
Условная рекомендация, средний уровень достоверности доказательств
Примечания к выполнению рекомендации
■
Комбинированная медикаментозная терапия особенно целесообразна в тех случаях, когда исходное САД превышает целевые уровни артериального давления на 20 мм рт. ст., а исходное ДАД – на 10 мм рт. ст.
■
Использование фиксированной комбинации препаратов улучшает приверженность терапии и готовность пациента длительно продолжать лечение, а также содействует контролю АД.
Фактические данные и обоснование для вынесения рекомендации
Группа по подготовке рекомендаций сформулировала три вопроса в формате PICO, направленных на решение следующих задач: сравнение монотерапии и комбинированной терапии в качестве стартовой терапии АГ, сравнение различных видов комбинированной терапии и сравнение применения фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке и свободной комбинации препаратов в виде отдельных средств. Указанные три вопроса были рассмотрены по отдельности в профилях фактических данных и схемах принятия решений на основе фактических данных, но в конечном итоге привели к вынесению единой рекомендации. Доказательная база была получена на основе результатов шести, семи и восьми систематических обзоров соответственно (веб-приложение А).
18
В резюме фактических данных были представлены результаты сравнения комбинированной терапии и монотерапии по ряду параметров. Применительно к данным по смертности, основным неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям (MACE) и другим жестким конечным точкам была отмечена неоднозначность трактовки данных. Применение комбинированной терапии приводило к более выраженному снижению САД, чем монотерапия (например, комбинация БКК с БРА в стандартных дозах по сравнению с монотерапией БКК в высокой дозе; или комбинация
ИАПФ и БРА по сравнению с монотерапией любым из препаратов этих классов ), и реже сопровождалось развитием нежелательных явлений (комбинация БКК с БРА в стандартных дозах по сравнению с монотерапией БКК в высокой дозе). Данные о частоте неблагоприятных сердечно- сосудистых исходов, полученные в ходе рандомизированных исследований, были ограничены.
В большом нерандомизированном исследовании из Италии (125 635 пациентов, возраст
40–85 лет) проводилась сравнительная оценка стартовой антигипертензивной терапии одним препаратом по сравнению со стартовой комбинированной терапией двумя препаратами в виде фиксированной или свободной комбинации. Результаты анализа с корректировкой исходных данных по принципу соответствия (псевдорандомизация) показали, что, по сравнению с начальной монотерапией, стартовая комбинированная терапия двумя препаратами в виде фиксированной или свободной комбинации приводила к значительному снижению риска летального исхода
(20%, 11–28%) и госпитализации по поводу сердечно-сосудистых осложнений (16%, 10–21%) (41).
Комбинированная антигипертензивная терапия сопровождается меньшим количеством побочных эффектов по причине использования более низких доз каждого препарата.
Сравнение различных видов комбинированной терапии показало общую эффективность комбинированной терапии на основе сочетания препаратов из трех фармакологических классов диуретиков, ИАПФ/БРА и БКК. К другим желательным эффектам комбинированной терапии относятся улучшение приверженности терапии и готовности пациента длительно продолжать лечение. Вместе с тем во многих из рассмотренных исследований использовалась фиксированная комбинация препаратов, что не позволяет однозначно решить вопрос о сравнении монотерапии и комбинированной терапии. В метаанализе на основе
12 ретроспективных исследований баз данных сравнили уровень приверженности терапии и продолжения лечения между группами пациентов, принимающих антигипертензивные препараты в виде фиксированной комбинации и в виде свободной комбинации тех же самых лекарственных средств. Приверженность терапии, оцениваемая по средней разности коэффициентов приема препаратов, была на 8–14% выше при приеме фиксированной комбинации. Вероятность длительного продолжения лечения пациентами в этой группе также была выше в два раза (42).
Согласно результатам второго систематического обзора, упрощение режима дозирования приводит к значительному улучшению приверженности терапии – от 6% до 20% (43).
Желательные эффекты применения комбинированной терапии, а именно повышение приверженности терапии/готовности пациента длительно продолжать лечение, улучшение контроля
АД и возможное улучшение показателей клинических исходов, наблюдаемые при использовании комбинаций антигипертензивных препаратов из трех рассмотренных классов, перевешивают нежелательные последствия, в частности побочные эффекты лечения, особенно при назначении препаратов в виде фиксированной комбинации в одной таблетке. В целом Группа по подготовке рекомендаций отметила низкий уровень достоверности доказательств по всем интересующим исходам с учетом ограниченности фактических данных по жестким конечным точкам.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Фактические данные, касающиеся ценностных ориентиров и предпочтений заинтересованных сторон в отношении применения монотерапии по сравнению с комбинированной терапией или различными видами комбинированной терапии, были весьма скудными. Применительно к наиболее важным клиническим исходам значимых различий ценностных ориентиров и предпочтений не предполагалось. Согласно результатам выполненного систематического обзора, упрощение режима дозирования приводит к значительному улучшению приверженности терапии – от 6%
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
19
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
до 20% (43). По мнению Группы по подготовке рекомендаций, с учетом сравнительной простоты использования фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке по сравнению с приемом нескольких таблеток, а также ожидаемого благоприятного влияния такого режима дозирования на степень приверженности и готовность пациента длительно продолжать лечение, большинство пациентов предпочтет вариант лечения с использованием фиксированной комбинации препаратов.
На начальном этапе применение комбинированной терапии сопровождается умеренным расширением требований в отношении ресурсов, включая необходимость организации системы закупок и цепочки поставок, а также прямые затраты на лекарственные препараты. Некоторые виды комбинированной терапии могут отличаться высокой стоимостью или не предусматривать возможности для точного подбора доз обоих лекарственных средств. Вместе с тем чистые преимущества в виде улучшения контроля АД и снижения частоты основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, обусловленных гипертоническим процессом, значительно перевешивают уровень увеличения затрат. Кроме того, по всей вероятности, применение комбинированной терапии обеспечивает более быстрое достижение контроля АД. Во многих модельных исследованиях, посвященных сравнительной оценке комбинированной терапии и монотерапии, использовались комбинированные препараты с фиксированными дозами (что не позволяет достоверно ответить на поставленный вопрос). В одной статистической модели, построенной японскими учеными с использованием данных рандомизированных исследований, была выполнена оценка применения низкодозовой комбинированной терапии на основе нифедипина длительного действия (20 мг/сут) и кандесартана
(8 мг/сут) по сравнению с монотерапией кандесартаном с постепенным повышением дозы.
Согласно результатам проведенного анализа, в группе комбинированной терапии наблюдалась более высокая эффективность и более низкая конечная стоимость лечения (превосходство рассматриваемого варианта терапии) по сравнению с группой монотерапии (44). Ретроспективное когортное исследование, проведенное на основе данных по страховым требованиям страховой компании BlueCross BlueShield штата Техас за 2008–2012 гг., показало, что наибольшая величина среднегодовых затрат на потребляемые лекарственные препараты наблюдалась при использовании стратегии фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке. Вместе с тем расходы на лечение стационарных пациентов были ниже по сравнению со стратегией постепенного повышения дозы препарата при монотерапии, что может компенсировать первоначальные затраты (45). Согласно результатам модельного исследования, проведенного в Китае, применение фиксированной комбинации олмесартана и амлодипина превосходило по своим результатам использование свободной комбинации олмесартана и амлодипина и фиксированной комбинации валсартана и амлодипина (46). По данным второго исследования, после перехода от свободной к фиксированной комбинации препаратов стоимость терапии снизилась на 33%, а экономия средств составила 19 долл. США на пациента в месяц (47).
Поскольку использование фиксированной комбинации препаратов повышает приверженность терапии и готовность пациентов длительно продолжать лечение, содействуя улучшению контроля АГ и сокращению частоты основных неблагоприятных клинических исходов, предполагается, что воздействие на показатели социальной справедливости в области здравоохранения будет благоприятным. С точки зрения приемлемости нельзя исключить, что на начальном этапе заинтересованные стороны, включая поставщиков медицинских услуг, могут отнестись к перспективе применения комбинированной терапии, в том числе в виде фиксированной комбинации в одной таблетке, с изрядной долей скептицизма.
Однако можно ожидать, что по мере улучшения контроля АД их отношение изменится в лучшую сторону. Несмотря на наличие эффективных, безопасных, приемлемых по цене и доступных антигипертензивных препаратов показатели контроля АГ во всем мире находятся на крайне низком уровне, и за последние 5–10 лет в некоторых СВУД и в СНСУД наблюдается тенденция к их дальнейшему ухудшению, что сопровождается увеличением частоты основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Артериальной гипертензией страдает более
20
30% населения мира, при этом контроль АД обеспечивается только у 13,8% пациентов (48).
Одна из основных причин такой неэффективности лечения (из семи возможных) заключается в частом лечении АГ с использованием монотерапии, в то время как эмпирические данные свидетельствуют о том, что большинству пациентов для достижения оптимального и устойчивого контроля АД требуется прием не менее двух препаратов (44, 46, 49, 50, 51, 52). Обоснование для рекомендации по применению комбинированной терапии, в первую очередь стратегии использования фиксированной комбинации препаратов, основано на следующих соображениях:
■
большинству пациентов с АГ для достижения контроля АД в конечном итоге потребуется два или более антигипертензивных препарата;
■
комбинация двух препаратов из разных классов, обладающих взаимодополняющим действием, обеспечивает более высокую эффективность снижения АД (по меньшей мере равную суммарной эффективности каждого из выбранных препаратов);
■
при комбинированной терапии используются более низкие дозы комбинируемых препаратов, что приводит к уменьшению частоты побочных эффектов, а использование классов препаратов, обладающих взаимодополняющим действием, способствует смягчению побочных эффектов, связанных с каждым компонентом;
■
комбинированная терапия обеспечивает повышение приверженности терапии и готовности пациента длительно продолжать лечение; а также
■
упрощение логистики препятствует возникновению дефицита препаратов и истощению аптечных запасов (53, 54).
Применительно к вопросу о практической осуществимости были изучены результаты исследования, проведенного в Индии, в котором сравнивались цены частного сектора здравоохранения на фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов и на те же самые препараты, применяемые в виде отдельных средств. Согласно полученным данным, цены производителей на фиксированную комбинацию препаратов превышали суммарную стоимость ее компонентов, выпускаемых в отдельных лекарственных формах. Эти данные свидетельствуют о том, что цену на фиксированные комбинации препаратов можно понизить до уровня суммарной цены на их компоненты и что производственные затраты и рыночные силы не являются препятствием для внедрения лекарственных форм, содержащих фиксированные комбинации антигипертензивных средств (55). Таким образом, внедрение в клиническую практику фиксированных комбинаций препаратов, скорее всего, будет практически осуществимым вмешательством. Группа по подготовке рекомендаций признала, что использование фиксированных комбинаций сопряжено с рядом недостатков, таких как ограничение возможностей по изменению дозировок отдельных компонентов и трудности с выявлением компонента, который мог послужить причиной появления побочных эффектов (56).
Несмотря на ограниченное количество рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу, а также их сравнительно небольшой масштаб или недостаточно продолжительный период наблюдения, не позволяющий четко определить различия в показателях основных неблагоприятных клинических исходов, стратегия начала лечения с комбинированной терапии уже более 15 лет применяется в крупных системах здравоохранения, таких как система Kaiser
Permanente в США (57), и является одним из основных компонентов Пакета технических мер по ведению ССЗ в рамках Глобальной программы HEARTS ВОЗ и инициативы HEARTS
Панамериканской организации здравоохранения для стран Америки (53). Не так давно фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов были включены в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ (49). Этот подход заслужил всеобщее признание со стороны государственных, общественных и частных заинтересованных сторон и является залогом улучшения показателей контроля АГ во всем мире.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12