Файл: Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 122
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
4.3. Беременность и артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия, включая хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию и эклампсию, является распространенным патологическим состоянием при беременности (99).
В связи с тем, что высокий уровень заболеваемости и смертности, связанный с этим заболеванием, представляет угрозу как для женщины, так и для плода, необходимо должным образом диагностировать, лечить (при наличии показаний) и наблюдать беременных пациенток с АГ. Важно отметить, что до 10% случаев смерти, связанной с беременностью, обусловлены АГ, а наличие при беременности повышенного АД влечет за собой долгосрочные неблагоприятные последствия со стороны сердечно-сосудистой системы. К сожалению, отмечается существенное повышение частоты гипертензивных расстройств при беременности (100, 101). Так, например, в Соединенных Штатах Америки в период с 1998 по 2006 г. распространенность гипертензивных расстройств при беременности увеличилась с 6,7% до 8,3%, хронической АГ у беременных – с 1,1% до 1,7%, а преэклампсии/эклампсии – с 0,9% до 1,2%. Врачи должны информировать женщин, которые беременны или могут забеременеть, о потенциальных серьезных последствиях наличия АГ при беременности, а также о противопоказаниях к приему при беременности некоторых из наиболее часто назначаемых антигипертензивных препаратов, о которых пойдет речь ниже.
Физиологические изменения гемодинамики при беременности заключаются в возникновении системной вазодилатации, сопровождающейся повышением сердечного выброса и снижением общего периферического сосудистого сопротивления. Это приводит к физиологическому снижению АД во втором триместре беременности. Как правило, диагноз АГ при беременности устанавливается при регистрации САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст., измеренного не менее двух раз с интервалом не менее шести часов. Под хронической АГ подразумевают
АГ, диагностированную до наступления беременности или в первые 20 недель беременности, в то время как под гестационной АГ понимают АГ, диагностированную после 20-й недели беременности. Преэклампсия и эклампсия относятся к осложнениям беременности, требующим проведения неотложных мероприятий и особой тактики ведения беременной.
Хотя рекомендации в отношении пороговых значений АД для лечения АГ при беременности продолжают меняться, в большинстве случаев рекомендуется как при хронической, так и при гестационной АГ начинать медикаментозную терапию при САД ≥160 мм рт. ст. и/или
ДАД ≥105 мм рт. ст. При хронической АГ диагноз, как правило, устанавливается еще до наступления беременности, и поэтому женщина уже может принимать антигипертензивные препараты на постоянной основе. В этом случае предписанная схема терапии может быть продолжена, но с тем условием, что некоторые препараты, возможно, придется поменять на более предпочтительные, а антигипертензивные препараты, прием которых противопоказан при беременности, необходимо отменить. Рекомендуемые целевые значения АД также остаются предметом обсуждения, и предлагаемые уровни окончательно не установлены. Так, например, недавно было показано, что достижение более низкого целевого уровня АД (ДАД 85 мм рт. ст.
32
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
5. Публикация, внедрение, оценка
и исследовательские задачи
5.1. Публикация
Настоящие клинические рекомендации доступны в электронной версии для скачивания на веб-сайте ВОЗ. С учетом того, что их подготовка осуществлялась на основе анализа опубликованных систематических обзоров, все релевантные обзоры имеются в виде публикаций и доступны в сети Интернет.
5.2. Внедрение и распространение
Региональные и страновые бюро ВОЗ во взаимодействии с министерствами здравоохранения будут способствовать внедрению рекомендаций на страновом уровне. При необходимости существенной адаптации рекомендаций к характеристикам и особенностям конкретной страны
ВОЗ предоставит необходимую техническую помощь. В качестве платформы для внедрения и распространения данных рекомендаций будет использоваться пакет технических мер HEARTS, который в настоящее время реализуется в 18 странах при значительной поддержке и активном участии широкого круга партнеров. Данный пакет будет пересмотрен с включением в него практического инструментария, предусмотренного настоящим документом. В связи с выпуском настоящей публикации рассматривается вопрос об отдельных аспектах реализации представленных рекомендаций, в частности о подготовке производного практического инструментария, необходимого для реализации рекомендаций по ведению артериальной гипертензии силами неврачебного медицинского персонала и по лечению этого заболевания в зонах гуманитарного кризиса. Поддержка внедрения будет предоставлена странам на всех трех уровнях ВОЗ.
5.3. Оценка выполнения
ВОЗ будет отслеживать использование и внедрение данных рекомендаций в национальную политику и программы путем оценки количества стран, которые адаптировали или приняли эти рекомендации на национальном уровне.
5.4. Планируемое обновление клинических рекомендаций
Предполагается, что настоящие рекомендации будут действовать в течение пяти лет. Указанный срок, с одной стороны, отражает вероятность появления за этот период новых результатов исследований, а, с другой стороны, представляет собой разумные временные рамки с учетом затрат, времени и других ресурсов, необходимых для обновления рекомендаций. Если доказательная база или потребности пользователей изменятся до истечения пятилетнего периода, будет рассмотрен вопрос о выпуске обновленной версии в более ранние сроки.
5.5. Исследовательские задачи
Применительно к каждой теме вопросов в формате PICO Группой по подготовке рекомендаций было выделено несколько исследовательских задач.
34
Пороговые значения АД для начала медикаментозной терапии и целевые уровни АД
для достижения контролируемой АГ
■
Необходимы дополнительные фактические данные по вопросу лечения лиц с исходным уровнем САД 130–139 мм рт. ст., относящихся к одной или нескольким из следующих категорий: наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, сердечной недостаточности или возраст 65 лет и старше.
■
Необходимы более качественные данные о клинических исходах, например исследования, направленные на изучение, среди прочих, таких исходов, как сердечная недостаточность и когнитивные нарушения.
■
Следует более четко определить клиническую значимость нежелательных явлений, регистрируемых в ходе клинических испытаний.
■
Необходимо на основании стандартного подхода количественно определить разницу в оценках между слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями и исследованиями с активным контролем, в которых слепой метод не применялся.
■
Необходимо проводить периодический анализ результатов исследований, чтобы отслеживать изменения в фоновой эпидемиологии ССЗ, методах лечения помимо снижения АД, конкурирующих рисках и т.д.
■
Необходимо получить больше фактических данных по СНУД, ССУД и другим странам, не относящимся к Северной Америке/Европе.
■
Требуется провести оценку практической осуществимости, потребностей в ресурсах и затрат на интенсивное лечение в условиях реальной клинической практики. Необходимо количественно оценить объем ресурсов, необходимых для предоставления более интенсивного лечения в СНСУД.
■
Необходимо определить издержки альтернативных возможностей в связи с направлением ресурсов на достижение целевого уровня САД <130 мм рт. ст. у пациентов с высоким риском.
■
Необходимы дальнейшие исследования практической осуществимости, приемлемости и эффективности интенсивного лечения, особенно в группах высокого риска в СНУД и ССУД.
Лабораторные тесты, которые необходимо проводить перед началом лечения
■
В целях снижения затрат и улучшения клинических исходов требуется выработать более глубокое представление о том, какие виды диагностических исследований необходимо проводить всем пациентам.
Роль оценки сердечно-сосудистого риска в лечении артериальной гипертензии
■
Необходимо изучить основные операционные аспекты внедрения в клиническую практику на уровне первичной медико-санитарной помощи основанного на оценке риска подхода к назначению медикаментозной терапии, направленной на снижение уровня АД и профилактику ССЗ.
Монотерапия или комбинированная терапия
■
Необходимо провести оценку данных за длительный период времени в отношении частоты развития жестких конечных точек (основных неблагоприятных клинических исходов) на фоне применения монотерапии по сравнению с комбинированной терапией.
■
Необходимо в условиях реальной клинической практики провести научные исследования надлежащего дизайна и статистической мощности, позволяющие определить, отмечается ли разница в клинических исходах, таких как сокращение частоты развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE), показателей смертности и серьезных нежелательных явлений, при использовании фиксированной комбинации препаратов по сравнению со свободной комбинацией препаратов в виде отдельных лекарственных средств.
ПУБЛИКАЦИЯ, ВНЕДРЕНИЕ, ОЦЕНКА И ИССЛЕДОВА
ТЕЛЬСКИЕ ЗАДА
ЧИ
35
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
■
Необходимо провести экономический анализ мер здравоохранения в целях количественной оценки экономической эффективности и бюджетных последствий внедрения режимов постепенного наращения дозы стартовой комбинированной терапии по сравнению со стартовой монотерапией.
Периодичность повторной оценки
■
Необходимо разработать клинические критерии стабильного контроля АД, на основании которых можно будет отбирать пациентов в группу динамического наблюдения с менее частыми посещениями врача.
■
Требуются дополнительные исследования, направленные на раннее и точное выявление пациентов с низкой вероятностью достижения контроля АД и низкой готовностью соблюдать режим динамического наблюдения, предписанного лечащим врачом.
■
Необходимы более качественные данные в отношении сроков, периодичности и интенсивности вмешательств, улучшающих приверженность терапии.
Оказание помощи пациентам с артериальной гипертензией на основании бригадного
подхода
■
Необходимы фактические данные, подтверждающие, что дистанционный мониторинг и привлечение к работе неврачебного медицинского персонала, работающего на уровне сообщества/кураторов пациентов, способствует контролю АД.
■
Необходимы фактические данные, касающиеся практической осуществимости, стоимости и эффективности мониторинга АД на уровне сообщества/в домашних условиях.
36
6. Практический инструментарий
6.1. Рекомендации, представленные в данном документе
Резюме настоящих рекомендаций в графической форме представлено ниже в виде алгоритма
(рисунки 3 и 4). Использованный подход позволяет соотнести вынесенные рекомендации с маршрутом оказания помощи пациентам.
Рисунок 3. Алгоритм стартовой терапии с использованием фиксированной комбинации препаратов
Начните медикаментозное лечение взрослых пациентов
при САД
≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.
(при САД
≥130 мм рт. ст. при наличии ССЗ, СД, ХБП)
Рекомендуется назначить комбинированную терапию двумя препаратами,
предпочтительно в виде фиксированной комбинации
(ИАПФ/БРА, дигидропиридиновые БКК, тиазидоподобные диуретики)
Цели терапии: АД <140/90 мм рт. ст.
(САД <130 мм рт. ст. у пациентов высокого риска с ССЗ, СД, ХБП)
После назначения антигипертензивных препаратов или изменения схемы их
приема проводите динамическое наблюдение за пациентами с интервалом
в один месяц до достижения целевого уровня АД.
После достижения целевого уровня АД наблюдайте пациентов с интервалом
в 3–6 месяцев
Принципы начала медикаментозной терапии артериальной гипертензии.
■
Наличие установленного диагноза АГ.
■
Медикаментозное лечение АГ должно быть начато не позднее четырех недель после постановки диагноза АГ.
■
При высоком уровне АД или наличии признаков поражения органов-мишеней лечение должно быть
начато незамедлительно.
■
Пациенту должна быть предоставлена информация, касающаяся проведения медикаментозной терапии.
■
Основные лабораторные исследования (электролиты, креатинин, липидный спектр, глюкоза,
гликозилированный гемоглобин (HbA1C), анализ мочи с помощью индикаторных тест-полосок, а также
ЭКГ) проводятся при условии, что они не задерживают начало лечения.
■
Оценка сердечно-сосудистого риска проводится незамедлительно (если это не задерживает начало
лечения) или на более позднем визите.
ПР
АКТИЧЕСКИЙ ИНС
ТРУМЕНТ
АРИЙ
ПР
АКТИЧЕСКИЙ ИНС
ТРУМЕНТ
АРИЙ
37
Артериальная гипертензия, включая хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию и эклампсию, является распространенным патологическим состоянием при беременности (99).
В связи с тем, что высокий уровень заболеваемости и смертности, связанный с этим заболеванием, представляет угрозу как для женщины, так и для плода, необходимо должным образом диагностировать, лечить (при наличии показаний) и наблюдать беременных пациенток с АГ. Важно отметить, что до 10% случаев смерти, связанной с беременностью, обусловлены АГ, а наличие при беременности повышенного АД влечет за собой долгосрочные неблагоприятные последствия со стороны сердечно-сосудистой системы. К сожалению, отмечается существенное повышение частоты гипертензивных расстройств при беременности (100, 101). Так, например, в Соединенных Штатах Америки в период с 1998 по 2006 г. распространенность гипертензивных расстройств при беременности увеличилась с 6,7% до 8,3%, хронической АГ у беременных – с 1,1% до 1,7%, а преэклампсии/эклампсии – с 0,9% до 1,2%. Врачи должны информировать женщин, которые беременны или могут забеременеть, о потенциальных серьезных последствиях наличия АГ при беременности, а также о противопоказаниях к приему при беременности некоторых из наиболее часто назначаемых антигипертензивных препаратов, о которых пойдет речь ниже.
Физиологические изменения гемодинамики при беременности заключаются в возникновении системной вазодилатации, сопровождающейся повышением сердечного выброса и снижением общего периферического сосудистого сопротивления. Это приводит к физиологическому снижению АД во втором триместре беременности. Как правило, диагноз АГ при беременности устанавливается при регистрации САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст., измеренного не менее двух раз с интервалом не менее шести часов. Под хронической АГ подразумевают
АГ, диагностированную до наступления беременности или в первые 20 недель беременности, в то время как под гестационной АГ понимают АГ, диагностированную после 20-й недели беременности. Преэклампсия и эклампсия относятся к осложнениям беременности, требующим проведения неотложных мероприятий и особой тактики ведения беременной.
Хотя рекомендации в отношении пороговых значений АД для лечения АГ при беременности продолжают меняться, в большинстве случаев рекомендуется как при хронической, так и при гестационной АГ начинать медикаментозную терапию при САД ≥160 мм рт. ст. и/или
ДАД ≥105 мм рт. ст. При хронической АГ диагноз, как правило, устанавливается еще до наступления беременности, и поэтому женщина уже может принимать антигипертензивные препараты на постоянной основе. В этом случае предписанная схема терапии может быть продолжена, но с тем условием, что некоторые препараты, возможно, придется поменять на более предпочтительные, а антигипертензивные препараты, прием которых противопоказан при беременности, необходимо отменить. Рекомендуемые целевые значения АД также остаются предметом обсуждения, и предлагаемые уровни окончательно не установлены. Так, например, недавно было показано, что достижение более низкого целевого уровня АД (ДАД 85 мм рт. ст.
32
по сравнению с ДАД 100 мм рт. ст.) снижает частоту развития тяжелой АГ у матери без повышения риска для матери или плода. При наличии поражения органов-мишеней рекомендуется начинать антигипертензивную медикаментозную терапию при ДАД ≥90 мм рт. ст.
Как и в случае большинства, если не всех, других патологических состояний при беременности, требующих медикаментозной терапии, подход к лечению АГ не отличается от подхода, используемого в отношении общей популяции взрослых пациентов (мужчин и небеременных женщин). Таким образом, поскольку эффективность и безопасность лекарственных средств для применения при беременности специально не изучаются, выбор препарата обычно основывается на длительном клиническом применении и опыте. Как правило, это означает, что при выборе схемы терапии следует рассматривать исторически более старые препараты, эффективность и безопасность которых установлены на основании результатов длительного опыта применения. Предпочтительными препаратами для медикаментозной терапии АГ при беременности являются метилдопа, бета-адреноблокаторы (в первую очередь лабеталол),
БКК (в первую очередь нифедипин и, как альтернатива, верапамил), а также вазодилататоры прямого действия (в частности гидралазин). Есть основания полагать, что в указанной группе препаратов бета-адреноблокаторы и БКК превосходят метилдопу по своей способности снижать риск развития тяжелой АГ на поздних сроках беременности. Применение тиазидных диуретиков является спорным вопросом, особенно если до беременности пациентка уже принимала эти препараты на постоянной основе. В такой ситуации прием тиазидного диуретика во время беременности может быть продолжен.
Применение ряда антигипертензивных препаратов категорически противопоказано во время беременности. К ним относятся все ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в частности ИАПФ, БРА и прямые ингибиторы ренина (хотя последние больше не используются в клинической практике), в связи с наличием прямого неблагоприятного воздействия этой группы препаратов на плод, а также антагонист минералокортикоидных рецепторов спиронолактон, обладающий антиандрогенным действием (угнетающий выработку мужских половых гормонов у плода). Кроме того, противопоказано применение бета-адреноблокатора атенолола в связи с выявленными в исследованиях случаями задержки внутриутробного развития плода на фоне применения этого препарата (102).
В заключение следует сказать, что АГ при беременности, проявляющаяся различными видами гипертензивных расстройств, является очень распространенной патологией. Наличие во время беременности АГ чревато серьезными последствиями как для матери, так и для плода. В настоящее время имеется целый ряд пероральных антигипертензивных препаратов, которые предпочтительно использовать для лечения гестационной
АГ и хронической АГ во время беременности. Кроме того, некоторые антигипертензивные препараты противопоказаны для применения у беременных женщин. На сегодняшний день накоплены фактические данные, подтверждающие необходимость медикаментозной терапии
АГ во время беременности при определенных пороговых значениях АД, установленных в зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней, в целях предотвращения развития тяжелой АГ на поздних сроках беременности. Даже при эффективном снижении
АД во время беременности и в раннем послеродовом периоде наличие гипертензивных расстройств при беременности значительно повышает долгосрочный риск развития ССЗ, включая неблагоприятный отдаленный прогноз возникновения АГ, ишемической болезни сердца и инсульта.
ОСОБЫЕ СИТУ
АЦИИ
33
Как и в случае большинства, если не всех, других патологических состояний при беременности, требующих медикаментозной терапии, подход к лечению АГ не отличается от подхода, используемого в отношении общей популяции взрослых пациентов (мужчин и небеременных женщин). Таким образом, поскольку эффективность и безопасность лекарственных средств для применения при беременности специально не изучаются, выбор препарата обычно основывается на длительном клиническом применении и опыте. Как правило, это означает, что при выборе схемы терапии следует рассматривать исторически более старые препараты, эффективность и безопасность которых установлены на основании результатов длительного опыта применения. Предпочтительными препаратами для медикаментозной терапии АГ при беременности являются метилдопа, бета-адреноблокаторы (в первую очередь лабеталол),
БКК (в первую очередь нифедипин и, как альтернатива, верапамил), а также вазодилататоры прямого действия (в частности гидралазин). Есть основания полагать, что в указанной группе препаратов бета-адреноблокаторы и БКК превосходят метилдопу по своей способности снижать риск развития тяжелой АГ на поздних сроках беременности. Применение тиазидных диуретиков является спорным вопросом, особенно если до беременности пациентка уже принимала эти препараты на постоянной основе. В такой ситуации прием тиазидного диуретика во время беременности может быть продолжен.
Применение ряда антигипертензивных препаратов категорически противопоказано во время беременности. К ним относятся все ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в частности ИАПФ, БРА и прямые ингибиторы ренина (хотя последние больше не используются в клинической практике), в связи с наличием прямого неблагоприятного воздействия этой группы препаратов на плод, а также антагонист минералокортикоидных рецепторов спиронолактон, обладающий антиандрогенным действием (угнетающий выработку мужских половых гормонов у плода). Кроме того, противопоказано применение бета-адреноблокатора атенолола в связи с выявленными в исследованиях случаями задержки внутриутробного развития плода на фоне применения этого препарата (102).
В заключение следует сказать, что АГ при беременности, проявляющаяся различными видами гипертензивных расстройств, является очень распространенной патологией. Наличие во время беременности АГ чревато серьезными последствиями как для матери, так и для плода. В настоящее время имеется целый ряд пероральных антигипертензивных препаратов, которые предпочтительно использовать для лечения гестационной
АГ и хронической АГ во время беременности. Кроме того, некоторые антигипертензивные препараты противопоказаны для применения у беременных женщин. На сегодняшний день накоплены фактические данные, подтверждающие необходимость медикаментозной терапии
АГ во время беременности при определенных пороговых значениях АД, установленных в зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней, в целях предотвращения развития тяжелой АГ на поздних сроках беременности. Даже при эффективном снижении
АД во время беременности и в раннем послеродовом периоде наличие гипертензивных расстройств при беременности значительно повышает долгосрочный риск развития ССЗ, включая неблагоприятный отдаленный прогноз возникновения АГ, ишемической болезни сердца и инсульта.
ОСОБЫЕ СИТУ
АЦИИ
33
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
5. Публикация, внедрение, оценка
и исследовательские задачи
5.1. Публикация
Настоящие клинические рекомендации доступны в электронной версии для скачивания на веб-сайте ВОЗ. С учетом того, что их подготовка осуществлялась на основе анализа опубликованных систематических обзоров, все релевантные обзоры имеются в виде публикаций и доступны в сети Интернет.
5.2. Внедрение и распространение
Региональные и страновые бюро ВОЗ во взаимодействии с министерствами здравоохранения будут способствовать внедрению рекомендаций на страновом уровне. При необходимости существенной адаптации рекомендаций к характеристикам и особенностям конкретной страны
ВОЗ предоставит необходимую техническую помощь. В качестве платформы для внедрения и распространения данных рекомендаций будет использоваться пакет технических мер HEARTS, который в настоящее время реализуется в 18 странах при значительной поддержке и активном участии широкого круга партнеров. Данный пакет будет пересмотрен с включением в него практического инструментария, предусмотренного настоящим документом. В связи с выпуском настоящей публикации рассматривается вопрос об отдельных аспектах реализации представленных рекомендаций, в частности о подготовке производного практического инструментария, необходимого для реализации рекомендаций по ведению артериальной гипертензии силами неврачебного медицинского персонала и по лечению этого заболевания в зонах гуманитарного кризиса. Поддержка внедрения будет предоставлена странам на всех трех уровнях ВОЗ.
5.3. Оценка выполнения
ВОЗ будет отслеживать использование и внедрение данных рекомендаций в национальную политику и программы путем оценки количества стран, которые адаптировали или приняли эти рекомендации на национальном уровне.
5.4. Планируемое обновление клинических рекомендаций
Предполагается, что настоящие рекомендации будут действовать в течение пяти лет. Указанный срок, с одной стороны, отражает вероятность появления за этот период новых результатов исследований, а, с другой стороны, представляет собой разумные временные рамки с учетом затрат, времени и других ресурсов, необходимых для обновления рекомендаций. Если доказательная база или потребности пользователей изменятся до истечения пятилетнего периода, будет рассмотрен вопрос о выпуске обновленной версии в более ранние сроки.
5.5. Исследовательские задачи
Применительно к каждой теме вопросов в формате PICO Группой по подготовке рекомендаций было выделено несколько исследовательских задач.
34
Пороговые значения АД для начала медикаментозной терапии и целевые уровни АД
для достижения контролируемой АГ
■
Необходимы дополнительные фактические данные по вопросу лечения лиц с исходным уровнем САД 130–139 мм рт. ст., относящихся к одной или нескольким из следующих категорий: наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, сердечной недостаточности или возраст 65 лет и старше.
■
Необходимы более качественные данные о клинических исходах, например исследования, направленные на изучение, среди прочих, таких исходов, как сердечная недостаточность и когнитивные нарушения.
■
Следует более четко определить клиническую значимость нежелательных явлений, регистрируемых в ходе клинических испытаний.
■
Необходимо на основании стандартного подхода количественно определить разницу в оценках между слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями и исследованиями с активным контролем, в которых слепой метод не применялся.
■
Необходимо проводить периодический анализ результатов исследований, чтобы отслеживать изменения в фоновой эпидемиологии ССЗ, методах лечения помимо снижения АД, конкурирующих рисках и т.д.
■
Необходимо получить больше фактических данных по СНУД, ССУД и другим странам, не относящимся к Северной Америке/Европе.
■
Требуется провести оценку практической осуществимости, потребностей в ресурсах и затрат на интенсивное лечение в условиях реальной клинической практики. Необходимо количественно оценить объем ресурсов, необходимых для предоставления более интенсивного лечения в СНСУД.
■
Необходимо определить издержки альтернативных возможностей в связи с направлением ресурсов на достижение целевого уровня САД <130 мм рт. ст. у пациентов с высоким риском.
■
Необходимы дальнейшие исследования практической осуществимости, приемлемости и эффективности интенсивного лечения, особенно в группах высокого риска в СНУД и ССУД.
Лабораторные тесты, которые необходимо проводить перед началом лечения
■
В целях снижения затрат и улучшения клинических исходов требуется выработать более глубокое представление о том, какие виды диагностических исследований необходимо проводить всем пациентам.
Роль оценки сердечно-сосудистого риска в лечении артериальной гипертензии
■
Необходимо изучить основные операционные аспекты внедрения в клиническую практику на уровне первичной медико-санитарной помощи основанного на оценке риска подхода к назначению медикаментозной терапии, направленной на снижение уровня АД и профилактику ССЗ.
Монотерапия или комбинированная терапия
■
Необходимо провести оценку данных за длительный период времени в отношении частоты развития жестких конечных точек (основных неблагоприятных клинических исходов) на фоне применения монотерапии по сравнению с комбинированной терапией.
■
Необходимо в условиях реальной клинической практики провести научные исследования надлежащего дизайна и статистической мощности, позволяющие определить, отмечается ли разница в клинических исходах, таких как сокращение частоты развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE), показателей смертности и серьезных нежелательных явлений, при использовании фиксированной комбинации препаратов по сравнению со свободной комбинацией препаратов в виде отдельных лекарственных средств.
ПУБЛИКАЦИЯ, ВНЕДРЕНИЕ, ОЦЕНКА И ИССЛЕДОВА
ТЕЛЬСКИЕ ЗАДА
ЧИ
35
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
■
Необходимо провести экономический анализ мер здравоохранения в целях количественной оценки экономической эффективности и бюджетных последствий внедрения режимов постепенного наращения дозы стартовой комбинированной терапии по сравнению со стартовой монотерапией.
Периодичность повторной оценки
■
Необходимо разработать клинические критерии стабильного контроля АД, на основании которых можно будет отбирать пациентов в группу динамического наблюдения с менее частыми посещениями врача.
■
Требуются дополнительные исследования, направленные на раннее и точное выявление пациентов с низкой вероятностью достижения контроля АД и низкой готовностью соблюдать режим динамического наблюдения, предписанного лечащим врачом.
■
Необходимы более качественные данные в отношении сроков, периодичности и интенсивности вмешательств, улучшающих приверженность терапии.
Оказание помощи пациентам с артериальной гипертензией на основании бригадного
подхода
■
Необходимы фактические данные, подтверждающие, что дистанционный мониторинг и привлечение к работе неврачебного медицинского персонала, работающего на уровне сообщества/кураторов пациентов, способствует контролю АД.
■
Необходимы фактические данные, касающиеся практической осуществимости, стоимости и эффективности мониторинга АД на уровне сообщества/в домашних условиях.
36
6. Практический инструментарий
6.1. Рекомендации, представленные в данном документе
Резюме настоящих рекомендаций в графической форме представлено ниже в виде алгоритма
(рисунки 3 и 4). Использованный подход позволяет соотнести вынесенные рекомендации с маршрутом оказания помощи пациентам.
Рисунок 3. Алгоритм стартовой терапии с использованием фиксированной комбинации препаратов
Начните медикаментозное лечение взрослых пациентов
при САД
≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.
(при САД
≥130 мм рт. ст. при наличии ССЗ, СД, ХБП)
Рекомендуется назначить комбинированную терапию двумя препаратами,
предпочтительно в виде фиксированной комбинации
(ИАПФ/БРА, дигидропиридиновые БКК, тиазидоподобные диуретики)
Цели терапии: АД <140/90 мм рт. ст.
(САД <130 мм рт. ст. у пациентов высокого риска с ССЗ, СД, ХБП)
После назначения антигипертензивных препаратов или изменения схемы их
приема проводите динамическое наблюдение за пациентами с интервалом
в один месяц до достижения целевого уровня АД.
После достижения целевого уровня АД наблюдайте пациентов с интервалом
в 3–6 месяцев
Принципы начала медикаментозной терапии артериальной гипертензии.
■
Наличие установленного диагноза АГ.
■
Медикаментозное лечение АГ должно быть начато не позднее четырех недель после постановки диагноза АГ.
■
При высоком уровне АД или наличии признаков поражения органов-мишеней лечение должно быть
начато незамедлительно.
■
Пациенту должна быть предоставлена информация, касающаяся проведения медикаментозной терапии.
■
Основные лабораторные исследования (электролиты, креатинин, липидный спектр, глюкоза,
гликозилированный гемоглобин (HbA1C), анализ мочи с помощью индикаторных тест-полосок, а также
ЭКГ) проводятся при условии, что они не задерживают начало лечения.
■
Оценка сердечно-сосудистого риска проводится незамедлительно (если это не задерживает начало
лечения) или на более позднем визите.
ПР
АКТИЧЕСКИЙ ИНС
ТРУМЕНТ
АРИЙ
ПР
АКТИЧЕСКИЙ ИНС
ТРУМЕНТ
АРИЙ
37