Файл: Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной.pdf

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Рисунок 4. Алгоритм стартовой терапии без использования фиксированной комбинации препаратов (т.е. в виде монотерапии или свободной комбинации препаратов)
Правила начала медикаментозной терапии артериальной гипертензии
■
Наличие установленного диагноза АГ.
■
Медикаментозное лечение АГ должно быть начато не позднее четырех недель после постановки диагноза АГ.
■
При высоком уровне АД или наличии признаков поражения органов-мишеней лечение должно быть
начато незамедлительно.
■
Пациенту должна быть предоставлена информация, каcающаяся проведения медикаментозной терапии.
■
Основные лабораторные исследования (электролиты, креатинин, липидный спектр, глюкоза,
гликозилированный гемоглобин (HbA1C), анализ мочи с помощью индикаторных тест-полосок, а также
ЭКГ) проводятся при условии, что они не задерживают начало лечения.
■
Оценка сердечно-сосудистого риска проводится незамедлительно (если это не задерживает начало
лечения) или на более позднем визите.
■
Рассмотрите возможность назначения диуретиков или БКК пациентам в возрасте 65 лет и старше,
а также пациентам африканского или афро-карибского происхождения, бета-адреноблокаторов
(ББ) – пациентам, перенесшим ИМ, ИАПФ/БРА – пациентам с СД, сердечной недостаточностью или ХБП.
Начните медикаментозное лечение взрослых пациентов при АД ≥ 140 мм рт. ст. или ≥90.
130>130>

6.2. Протоколы лечения с указанием конкретных препаратов и их дозировок
Ниже представлены два примера предлагаемых протоколов лечения на основе использования конкретных препаратов и дозировок (рисунки 5 и 6). Их следует рассматривать как образцы тактики лечения, при этом возможны и другие подходы.
Алгоритм 1. Начало медикаментозной терапии с использованием фиксированной
комбинации препаратов
■
Стартовая терапия двумя антигипертензивными препаратами разных классов рекомендуется в тех случаях, когда исходное АД ≥20/10 мм рт. ст., чем целевой уровень
САД/ДАД соответственно, и может рассматриваться при исходном АД ≥140/90 мм рт. ст.
■
Лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
(ИАПФ, БРА и алискирен), характеризуются серьезной фетотоксичностью, включая риск возникновения врожденных аномалий развития почек и сердца, а также гибели плода; препараты из этой группы противопоказаны к применению во время беременности.
Рисунок 5. Алгоритм 1
Начните БРА–БКК
в половинных дозах
(пример*: телмисартан
40 мг –амлодипин 5 мг**
один раз в день)
Повторная оценка АД через 4–6 недель;
если достигнут целевой уровень АД,
повторный осмотр через 3–6 месяцев.
Повторная оценка АД через 4–6
недель; если достигнут целевой
уровень АД, повторный осмотр через
3–6 месяцев.
Повторная оценка АД через 4–6
недель; если достигнут целевой
уровень АД, повторный осмотр
через 3–6 месяцев
Повторная оценка АД через 4–6
недель; если достигнут целевой
уровень АД, повторный осмотр
через 3–6 месяцев.
Если целевое АД не
достигнуто,
увеличьте дозу БРА–БКК
(удвойте дозу:
телмисартан 80 мг
амлодипин 10 мг
один раз в день)
Если целевое АД не
достигнуто, добавьте
тиазидный/тиазидоподобн й
диуретик в половинной дозе
(гидрохлортиазид
25 мг или хлорталидон
12,5 мг один раз в день)
Если целевое АД не
достигнуто,
увеличьте дозу
тиазидного/тиазидоподобног
о диуретика (удвойте дозу:
гидрохлортиазид
50 мг или хлорталидон
25 мг один раз в день)
Если целевой уровень АД
не достигнут,
необходимо направить
пациента к специалисту
ПРИМЕЧАНИЕ. При пер- вичном назначении или изменении дозы ИАПФ/
БРА или тиазидного/
тиазидоподобного диу- ретика следует контро- лировать уровень калия и показатели функции почек, если соответ- ствующие исследования легко осуществимы и не задерживают начало лечения.
Данный алгоритм лечения противопоказан беременным или женщинам, планирующим беременность.
ИАПФ и БРА запрещены к применению у беременных женщин.
* Упомянутые в протоколе препараты представлены в качестве примера и могут быть заменены любыми двумя препаратами из рекомендуемых трех классов лекарственных средств (ИАПФ/БРА, БКК или тиазидные/тиазидоподобные диуретики). Начните лечение двумя препаратами в отдельных лекарственных формах или, при возможности, комбинацией препаратов в одной таблетке (фиксированные комбинации).
** Можно заменить другими препаратами в отдельных лекарственных формах или, при наличии, другими комбинациями в одной таблетке (фиксированные комбинации).
ПР
АКТИЧЕСКИЙ ИНС
ТРУМЕНТ
АРИЙ
39

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Алгоритм 2. Стартовая терапия без использования фиксированной комбинации
(т.е. в виде монотерапии или свободной комбинации препаратов)
■
Выбор в качестве препарата первой линии монотерапии БКК, а не тиазидного диуретика или ИАПФ/БРА объясняется желанием избежать необходимости контролировать уровень электролитов или возможные изменения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
■
Лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
(ИАПФ, БРА и алискирен), характеризуются серьезной фетотоксичностью, включая риск возникновения врожденных аномалий развития почек и сердца, а также гибели плода; препараты из этой группы противопоказаны к применению во время беременности.
Рисунок 6. Алгоритм 2
Если целевое АД
не достигнуто, увеличьте
дозу БРА (удвойте дозу:
телмисартан 80 мг
один раз в день)
Повторная оценка АД через
4–6 недель; если достигнут
целевой уровень АД, повторный
осмотр через 3–6 месяцев.
Если целевое АД
не достигнуто,
добавьте БРА
в половинной дозе
(например, телмисартан
40 мг один раз в день)
Повторная оценка АД через
4–6 недель; если достигнут
целевой уровень АД,
повторный осмотр через
3–6 месяцев.
Если целевое АД не
достигнуто, увеличьте дозу
БКК (удвойте дозу:
амлодипин 10 мг
один раз в день)
Повторная оценка АД через
4–6 недель; если достигнут
целевой уровень АД, повторный
осмотр через 3–6 месяцев.
Начните лечение БКК
в половинной дозе
(амлодипин 5 мг*
один раз в день)
Повторная оценка АД через
4–6 недель; если достигнут целевой
уровень АД, повторный осмотр
через 3–6 месяцев.
Повторная оценка АД
через 4–6 недель; если
достигнут целевой
уровень АД, повторный
осмотр через
3–6 месяцев.
Если целевое АД
не достигнуто, добавьте
тиазидный/тиазидоподобный
диуретик в половинной дозе
(гидрохлортиазид
25 мг или хлорталидон
12,5 мг один раз в день)
Если целевое АД
не достигнуто, увеличьте дозу
тиазидного/тиазидоподобного
диуретика (удвойте дозу:
гидрохлортиазид 50 мг или
хлорталидон 25 мг
один раз в день)
Если целевой уровень АД
не достигнут, необходимо
направить пациента
к специалисту
ПРИМЕЧАНИЕ. При первичном назначении или изменении дозы ИАПФ/
БРА или тиазидного/тиазидоподобного диуретика следует контролировать уровень калия и показатели функции почек, если соответствующие исследования легко осуществимы и не задерживают начало лечения.
Данный алгоритм лечения противопоказан беременным или женщинам, планирующим беременность.
ИАПФ и БРА запрещены к применению у беременных женщин.
* Можно заменить на тиазидный/
тиазидоподобный диуретик или на ИАПФ/БРА. При наличии протеинурии предпочтительно применение ИАПФ или БРА.
40

Библиография
(1)
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Основные факты. 17 мая 2017 г. [веб-сайт]
(https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds), по состоянию на 31 марта 2021 г.).
(2)
Гипертония. Основные факты. 13 сентября 2019 г. [веб-сайт] (https://www.who.int/ru/ news-room/fact-sheets/detail/hypertension, по состоянию на 31 марта 2021 г.).
(3)
Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. Geneva: World Health Organization; 2007.
(4)
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017;87:4-13. doi: 10.1016/j. jclinepi.2017.05.006.
(5)
Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J. GRADE guidelines:
3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401-406. doi: 10.1016/j. jclinepi.2010.07.015.
(6)
Shahaj O, Denneny D, Schwappach A, Pearce G, Epiphaniou E, Parke H, et al. Supporting self-management for people with hypertension: a meta-review of quantitative and qualitative systematic reviews. J Hypertens. 2019;37(2):264-279. doi: 10.1097/HJH.0000000000001867.
(7)
Meiqari L, Nguyen T-P-L, Essink D, Zweekhorst M, Wright P, Scheele F. Access to hypertension care and services in primary health-care settings in Vietnam: a systematic narrative review of existing literature. Glob Health Action. 2019;12(1):1-11. doi: 10.1080/16549716.2019.1610253.
(8)
Kostova D, Spencer G, Mora AE, Cobb LAK, Husain MJ, Datta BK, et al. The cost effectiveness of hypertension management in low-income and middle-income countries: a review. BMJ Public
Global Health. 2020; e002213. doi: 10.1136/bmjgh-2019-002213.
(9)
Murray CJ, Lauer JA, Hutubessy RC, Niessen L, Tomijima N, Rodgers A, et al. Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular-disease risk. Lancet. 2003 Mar 1;361(9359):717-25. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12655-4. Erratum in: Lancet. 2005 Jul 16-22;366(9481):204.
PMID: 12620735.
(10) Constanti M, Floyd CN, Glover M, Boffa R. Wierzbicki AS, McManus RJ. Cost-effectiveness of initiating pharmacological treatment in stage one hypertension based on 10-year cardiovascular disease risk. Hypertension. 2021;77: 682–691. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14913.
(11) Moran AE, Odden MC, Thanataveerat A, Tzong KY, Rasmussen PW, Guzman D. Cost- effectiveness of hypertension therapy according to 2014 guidelines. NEJM. 2015;372(5):447-55. doi: 10.1056/NEJMsa1406751.
(12) Rosendaal TA, Hendriks ME, Verhagen MD, Bolarinwa OA, Sanya EO, Kolo PM, et al. Correction: costs and cost-effectiveness of hypertension screening and treatment in adults with hypertension in rural Nigeria in the context of a health insurance program. PLoS ONE. 2016 Jun 27;11(9): e0162421. doi: 10.1371/journal.pone.0162421.
(13) Rubinstein A, Colantonio L, Bardach A, Caporale J, Martí SG, Kopitowski K, et al. Estimation of the burden of cardiovascular disease attributable to modifiable risk factors and cost-effectiveness analysis of preventative interventions to reduce this burden in Argentina. BMC Public Health.
2010;10:627. doi: 10.1186/1471-2458-10-627.
БИБЛИОГР
АФИЯ
41

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
(14) Richman IB, Fairley M, Jørgensen ME, Schuler A, Owens DK, Goldhaber-Fiebert JD. Cost- effectiveness of intensive blood pressure management. JAMA Cardiol. 2016;1(8):872-879. doi: 10.1001/jamacardio.2016.3517.
(15) Bress AP, Bellows BK, King JB, Hess R, Beddhu S, Zhang Z. Cost-effectiveness of intensive versus standard blood-pressure control. NEJM. 2017;377(8):745-755. doi: 10.1056/
NEJMsa1616035.
(16) Odden MC, Moran AE, Coxson PG, Peralta CA, Goldman L, Bibbins-Domingo K. Gait speed as a guide for BP targets in older adults: a modeling study. J Am Geriatr Soc. 2016;64(5):1015-23.
(17) Экономические данные Федерального резервного банка [онлайновая база данных] (https://
fred.stlouisfed.org/series/NYGDPPCAPCDLMC). Цитируются в работе Kostova et al., 2020.
(18) Pedrosa RP, Drager LF, Gonzaga CC, Sousa MG, de Paula LK, Amaro ACS, et al. Obstructive sleep apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension. Hypertension. 2011;58(5):811-7. doi: 10.1161/hypertensionaha.111.179788.
(19) Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J. 2013;35(19):1245-54. doi: 10.1093/eurheartj/eht534.
(20) Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart disease and stroke statistics – 2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation.
2020;141(9):e139-e596. doi: 10.1161/CIR.0000000000000757.
(21) Park C, Fang J, Hawkins NA, Wang G. Comorbidity status and annual total medical expenditures in US hypertensive adults. Am J Prev Med. 2017;53(6s2):S172-s81. doi: 10.1016/j. amepre.2017.07.014.
(22) Kirkland EB, Heincelman M, Bishu KG, Schumann SO, Schreiner A, Axon RN, et al. Trends in healthcare expenditures among US adults with hypertension: national estimates, 2003-2014. J
Am Heart Assoc. 2018;7(11):e008731. doi: 10.1161/JAHA.118.008731.
(23) Moser M. The cost of treating hypertension can we keep it under control without compromising the level of care? Am J Hypertens. 1998; 11:120S–127S. doi: 10.1016/s0895-7061(98)00106-x.
(24) Karmali KN, Lloyd-Jones DM, van der Leeuw J, Goff Jr DC, Yusuf S, Zanchetti A, et al. Blood pressure-lowering treatment strategies based on cardiovascular risk versus BP: a meta- analysis of individual participant data. PLoS Med. 2018;15(3)e1002538. doi: 10.1371/journal. pmed.1002538.
(25) Odutayo A, Gill P, Shepherd S, Akingbade A, Hopewell S, Tennankore K, et al. Income disparities in absolute cardiovascular risk and cardiovascular risk factors in the United States, 1999-2014.
JAMA Cardiol. 2017;2(7):782-790. doi:10.1001/jamacardio.2017.1658.
(26) Gaziano TA, Steyn K, Cohen DJ, Weinstein MC, Opie LH. Cost-effectiveness analysis of hypertension guidelines in South Africa: absolute risk versus blood pressure level. Circulation.
2005;112(23):3569-76). doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.535922.
(27) Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta- analysis. Lancet. 2016;387(10022):957-967. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8.
(28) Seeley A, Prynn J, Perera R, Street R, Davis D, Etyang AO. Pharmacotherapy for hypertension in sub-Saharan Africa: a systematic review and network meta-analysis. BMC Med. 2020;18(1):75. doi: 10.1186/s12916-020-01530-z.
(29) Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaborative
Research Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy.
Hypertension. 2003;42:239-246. doi: 10.1161/01.HYP.0000086521.95630.5A.
42

(30) Julius S, Kjeldsen SE, Brunner H, Hansson L, Platt F, Ekman S, et al. VALUE trial: long-term blood pressure trends in 13,449 patients with hypertension and high cardiovascular risk. Am J
Hypertens. 2003;16(7):544-8. doi: 10.1016/s0895-7061(03)00904-x.
(31) Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D, et al.; CAMELOT Investigators.
Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA.
2004;292(18):2217-25. doi: 10.1001/jama.292.18.2217.
(32) Wright JT, Dunn JK, Cutler JA, Davis BR, Cushman WC, Ford CE et al; for the ALLHAT
Collaborative Research Group. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopril. JAMA. 2005;293(13):1595-1608. doi: 10.1001/ jama.293.13.1595.
(33) Morgan TO, Anderson AI, MacInnis RJ. ACE inhibitors, beta-blockers, calcium blockers, and diuretics for the control of systolic hypertension. Am J Hypertens, 2001;14(3): 241–247. doi: 10.1016/S0895-7061(00)01266-8.
(34) Sareli P, Radevski IV, Valtchanova ZP, Libhaber E, Candy GP, Den Hond E, et al. Efficacy of different drug classes used to initiate antihypertensive treatment in black subjects: results of a randomized trial in Johannesburg, South Africa. Arch Intern Med. 2001;161(7):965. doi: 10.1001/ archinte.161.7.965.
(35) Aarabi M. Skinner J, Price CE, Jackson, PR. Patients’ acceptance of antihypertensive therapy to prevent cardiovascular disease: a comparison between South Asians and Caucasians in the United Kingdom. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008 Feb;15(1):59-66. doi: 10.1097/
HJR.0b013e3282f07973.
(36) Fragasso G, Maranta F, Montanaro C, Salerno A, Torlasco C, Margonato A. Pathophysiologic therapeutic targets in hypertension: a cardiological point of view. Expert Opin Ther Targets.
2012;16(2):179-193. doi: 10.1517/14728222.2012.655724.
(37) Nugent R, Brower E, Cravioto A, Koehlmoos T. A cost-benefit analysis of a National Hypertension
Treatment Program in Bangladesh. Prev Med. 2017 Dec; 105S:S56-S61. doi: 10.1016/j. ypmed.2017.08.014.
(38) Gad M, Lord J, Chalkidou K, Asare B, Lutterodt MG, Ruiz F. Supporting the development of evidence-informed policy options: an economic evaluation of hypertension management in
Ghana. Value Health. 2020;23(2):171-179. doi: 10.1016/j.jval.2019.09.2749.
(39) Ekwunife OI, Okafor CE, Ezenduka CC, Udeogaranya PO. Cost-utility analysis of antihypertensive medications in Nigeria: a decision analysis. Cost Eff Resour Alloc. 2013;11(1):2. doi: 10.1186/1478-7547-11-2.
(40) Park C, Wang G, Durthaler JM, Fang J. Cost-effectiveness analyses of antihypertensive medicines: a systematic review. Am J Prev Med. 2017;53(6S2):S131-S142. doi: 10.1016/j. amepre.2017.06.020.
(41) Rea F, Corrao G, Merlino L, Mancia G. Initial antihypertensive treatment strategies and therapeutic inertia. Hypertension. 2018;72:846–853. doi: 10.1161/
HYPERTENSIONAHA.118.11308.
(42) Sherrill B, Halpern M, Khan S, Zhang J, Panjabi S. Single-pill vs free-equivalent combination therapies for hypertension: a meta-analysis of health care costs and adherence. J Clin
Hypertens. 2011;13(12):898-909. doi: 10.1111/j.1751-7176.2011.00550.x.
(43) Krousel-Wood M, Thomas S, Muntner P, Morisky D. Medication adherence: a key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients. Curr Opin
Cardiol. 2004;19(4):357-362. doi: 10.1097/01.hco.0000126978.03828.9e.
БИБЛИОГР
АФИЯ
130>