Файл: Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 123
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Фактические данные и обоснование для вынесения рекомендации
Вопрос 11 в формате PICO (см. приложение 4) был посвящен проблеме ведения АГ силами неврачебного медицинского персонала, например фармацевтами и медсестрами, а также
26
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
динамическим наблюдением и контролем АД. В итоге при анализе ограниченного объема данных были получены неоднозначные результаты: некоторые пациенты положительно отнеслись к идее самоконтроля АД в той или иной форме, в то время как другие были обеспокоены перспективой возможного ухудшения связи между пациентом и врачом при передаче функций динамического наблюдения в другие руки, хотя следует отметить, что эти суждения относились к использованию устройств для домашнего мониторинга АД. В ряде исследований, в которых ведение АГ осуществлялось силами неврачебного медицинского персонала, отмечался высокий уровень удовлетворенности пациентов и их удержания в программе лечения, что свидетельствует если не о предпочтении, то, по крайней мере, о готовности пациентов к тому, чтобы их динамическое наблюдение проходило под руководством медицинских работников, не являющихся врачами (76, 77). С другой стороны, проведенные в Соединенном Королевстве подробные интервью выборочной группы пациентов, посвященные изучению роли медсестер и фармацевтов в назначении медикаментозной терапии, показали, что пациенты обеспокоены вопросами обеспечения стандартов клинической практики, конфиденциальности и наличием достаточного пространства для предоставления услуг в муниципальных аптеках. Перспектива прохождения лечения под руководством среднего медицинского персонала вызывала меньше опасений (78). В другом исследовании из Шотландии, в котором изучали отношение пациентов к назначению медикаментозной терапии фармацевтами, сообщалось о высоком уровне удовлетворенности пациентов, хотя при этом 65% пациентов заявили, что предпочли бы получить консультацию врача (79). Можно предположить, что внедрение данного вмешательства способствует сокращению социального неравенства в отношении здоровья, поскольку перераспределение задач в государственном секторе здравоохранения расширяет доступ к медицинским услугам для тех пациентов, которые пользуются государственным, а не частным здравоохранением. Расширение доступа к медицинским услугам в районах с недостаточным уровнем медицинского обслуживания также способствует устранению неравенства.
Если говорить о затратах, то по оценкам Jacob и соавт. (80), обобщивших данные
31 исследования (24 из США), результаты исследований, в которых использовался бригадный подход к оказанию помощи на уровне сообщества, позволяли прогнозировать затраты на внедрение в размере около 200 долл. США на пациента в год, однако с учетом экономии средств вследствие предупреждения неблагоприятных исходов ССЗ чистые затраты составили в среднем 65 долл. США на пациента в год, при этом результаты 10 исследований указывали на отсутствие или общую экономию затрат. Большинство оценочных показателей затрат на достижение одного сохраненного года жизни с поправкой на качество (индекс QALY) составили от 3888 до 24 000 долл. США, при этом программы лечения под наблюдением фармацевтов отличались большей затратоэффективностью, чем программы лечения, осуществляемые силами медсестер. Только в двух из 28 исследований стоимость программы составила более 50 000 долл. США/QALY.
Большая часть остальных представленных данных в отношении затрат относилась к стратегии самоконтроля АД, а не к вопросу о сравнении программ лечения под наблюдением врача или неврачебного медицинского персонала. В то же время, если принять, что зарплата неврачебного медицинского персонала ниже, то возможно, что затраты на такие программы тоже будут ниже, хотя это предполагает ограниченное участие врачей в контроле за деятельностью медицинских работников неврачебных специальностей. В исследовании
Kulchaitanaroai и соавт., посвященном изучению системы сотрудничества между врачом и фармацевтом, были получены аналогичные результаты (81).
Два имеющихся анализа затрат, выполненные Jacob и Kulchaitanaroai, были посвящены оценке бригадных подходов к ведению пациентов, а не сравнению программ лечения под руководством врача или другого медицинского работника, и не вполне ясно, подходят ли полученные
28
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
4. Особые ситуации
4.1. Артериальная гипертензия в условиях стихийных бедствий,
гуманитарных катастроф и чрезвычайных ситуаций
Заболеваемость населения артериальной гипертензией (АГ) сопутствует целому ряду гуманитарных кризисов и стихийных бедствий (природных или антропогенных). Среди примеров можно назвать, в частности, войны в Сирии и Ираке, последствия Великого восточно-японского землетрясения и урагана «Катрина», а также условия жизни палестинских беженцев. Население, оказавшееся в подобных ситуациях, может испытывать на себе тяжелое бремя АГ (82). Несмотря на затяжные ситуации с беженцами в Африке и Азии
(исключая Японию), на сегодняшний день практически отсутствуют данные по этим континентам в отношении показателей контроля АГ, доступа к оказанию помощи и лечению и осведомленности пациентов о сущности АГ. Бурные и затяжные конфликты влекут за собой катастрофические последствия для гражданского населения и местных систем здравоохранения и приводят к прерыванию процесса лечения и оказания помощи (83, 84).
Вооруженные конфликты сопровождаются повышением уровня краткосрочной и долгосрочной заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также ростом распространенности повышенного артериального давления (АД) (85). Согласно результатам исследований, проведенных среди военнослужащих, принимавших участие в военных конфликтах, посттравматическое стрессовое расстройство и тяжелые травмы являются независимыми факторами риска развития АГ (86). В данной группе населения уровень охвата лечением пациентов с АГ варьировал от 53,4% до 98,1% (87, 88).
В настоящее время отсутствуют данные относительно целевого уровня АД или предпочтительного класса антигипертензивных препаратов для лечения АГ, возникшей у людей, пострадавших от массовых бедствий. Согласно рекомендации, основанной на мнении экспертов, целевой уровень АД должен быть менее 140 мм рт. ст. для САД и менее 90 мм рт. ст. для ДАД. По данным Kario и соавт., предпочтительно использовать БКК длительного действия, поскольку они отличаются метаболической нейтральностью и наиболее высокой эффективностью в плане снижения вариабельности АД, которая является независимым предиктором развития неблагоприятных клинических исходов, прежде всего инсульта. Кроме того, БКК длительного действия характеризуются дозозависимым эффектом снижения
АД, что дает возможность прогнозировать степень снижения АД при использовании этих препаратов (89). Несмотря на трудности работы в условиях гуманитарных катастроф, ряд учреждений выпустил клинические рекомендации по выявлению и лечению АГ. С 2017 г. в
Межучрежденческий медицинский комплект ВОЗ для оказания помощи в чрезвычайных ситуациях включен дополнительный модуль с антигипертензивными препаратами, однако неясно, насколько широко они используются (90, 91). Согласно сведениям, полученным в неформальной беседе с врачом, занимавшимся лечением АГ у сирийских беженцев, медикаментозная терапия различалась и зависела от того, какие виды препаратов имелись в клинике. Выбор был ограничен атенололом, лизиноприлом и верапамилом. Лечение подбирали индивидуально исходя из анамнеза пациента. Так, например, пациентам с ишемической болезнью сердца назначали атенолол и лизиноприл, пациентам с сахарным диабетом – лизиноприл, а пациентам с мигренью – верапамил.
В число приоритетных задач организаций, предоставляющих неотложную и долгосрочную помощь пациентам во время или после гуманитарных кризисов, должны входить оценка АГ и выделение соответствующих ресурсов на ее лечение, без которых невозможно предотвратить значительный рост заболеваемости и смертности. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования, направленные на получение точных показателей распространенности АГ
30
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
при отмене этих препаратов у пациентов с COVID-19 из группы высокого риска, имеющих диагностированное повреждение миокарда, АГ или сердечную недостаточность (96).
Большинство профессиональных ассоциаций во всем мире либо рекомендует, либо настоятельно призывает продолжать прием ИАПФ/БРА у пациентов с инфекцией COVID-19 (98).
Назрела острая необходимость в проведении дальнейших исследований, которые позволят ответить на основные вопросы о роли системы РААС в патогенезе и возможном лечении
COVID-19 и других заболеваний, вызванных коронавирусами. Более четкое представление об эффекте применения ИАПФ или БРА у пациентов с COVID-19 могут дать проспективные исследования – в частности, продолжающиеся рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, например исследование Ramipril for the Treatment of COVID-19 (RAMIC) (номер
NCT04366050, ClinicalTrials.gov).
Вопрос 11 в формате PICO (см. приложение 4) был посвящен проблеме ведения АГ силами неврачебного медицинского персонала, например фармацевтами и медсестрами, а также
26
самоконтролю АД со стороны пациентов. В основу доказательной базы по этому вопросу были положены результаты 11 систематических обзоров (веб-приложение А). Имеющиеся данные в первую очередь касались оценки моделей оказания помощи, предполагающих обеспечение контроля АД при участии фармацевтов, медсестер, диетологов и неврачебного медицинского персонала, работающего на уровне сообщества. В рассмотренных исследованиях оценивались такие конечные результаты, как уровень АД и достижение контроля АД. Данные по сердечно- сосудистым событиям отсутствовали. Хотя уровень достоверности доказательств в целом был низким, данные о величине достигнутого эффекта свидетельствовали об улучшении контроля
АД в 91–264 случаях на 1000 пациентов (в исследованиях, изучавших ведение АГ силами фармацевтов) и снижении САД/ДАД на 1–8 мм рт. ст. (в исследованиях, изучавших ведение АГ силами медсестер/неврачебного медицинского персонала на уровне сообщества/диетологов).
Ни в одном из исследований не было получено данных, указывающих на то, что модели ведения
АГ под руководством неврачебного медицинского персонала уступают по своим результатам врачебному наблюдению пациента.
Согласно результатам систематического обзора, проведенного Greer и соавт., привлечение фармацевтов к ведению пациентов с АГ способствовало улучшению контроля АД
(относительный риск 1,44 или повышение количества случаев контролируемой АГ на 170 случаев на 1000 пациентов), при этом не было отмечено явных различий в показателях приверженности терапии, частоте неблагоприятных клинических эпизодов или качестве жизни (73). Систематический обзор, выполненный Anand, показал, что в странах с низким уровнем дохода (СНУД) и странах со средним уровнем дохода (ССУД) передача фармацевтам части функций по ведению АГ привела к снижению уровня САД на 8 мм рт. ст. и ДАД на 3,74 мм рт. ст. Аналогичные результаты были получены при исследовании моделей помощи, предусматривающих привлечение к ведению пациентов медсестер (снижение уровня САД на 5,34 мм рт. ст.), диетологов (снижение уровня САД на 4,67 мм рт. ст.) и неврачебного медицинского персонала, работающего на уровне сообщества (снижение уровня САД на 3,67 мм рт. ст.) (74). Данные в отношении нежелательных эффектов (вреда) рассматриваемого вмешательства отсутствовали, что может быть связано с публикационным смещением или отражать наличие минимального вреда.
Что касается привлечения самих пациентов к мероприятиям по ведению АГ, то систематический обзор, проведенный Tucker (75), показал достижение статистически значимого снижения уровня САД на 3,24 мм рт. ст. и ДАД на 1,5 мм рт ст., а также улучшения контроля АД на фоне использования стратегии самоконтроля АД, при условии его осуществления под дистанционным наблюдением медицинского работника. Вместе с тем к недостаткам данного исследования относилось отсутствие адекватного применения слепого метода в отношении изучаемых вмешательств. Фактические данные в отношении самостоятельного подбора пациентами дозы антигипертензивных препаратов практически отсутствовали.
Кроме того, Группа по подготовке рекомендаций пришла к выводу, что, поскольку фактические данные были получены в СВУД, они могут быть менее применимы к другим условиям, и что программы подготовки неврачебного медицинского персонала значительно различаются между странами. В целом уровень достоверности доказательств был оценен как низкий, при этом ожидаемые желательные эффекты были признаны значительными, а нежелательные – несущественными.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Позиции пациентов и медицинских работников по данному вопросу существенно различаются.
В целом, общество и пациенты стремятся снизить риск преждевременной смертности и заболеваемости. Большая часть имеющихся количественных данных касалась дистанционного мониторинга АД, а не главного вопроса, представляющего интерес: предпочтений пациентов в отношении того, кто – врачи или другие медицинские работники – будут заниматься их
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
27
АД в 91–264 случаях на 1000 пациентов (в исследованиях, изучавших ведение АГ силами фармацевтов) и снижении САД/ДАД на 1–8 мм рт. ст. (в исследованиях, изучавших ведение АГ силами медсестер/неврачебного медицинского персонала на уровне сообщества/диетологов).
Ни в одном из исследований не было получено данных, указывающих на то, что модели ведения
АГ под руководством неврачебного медицинского персонала уступают по своим результатам врачебному наблюдению пациента.
Согласно результатам систематического обзора, проведенного Greer и соавт., привлечение фармацевтов к ведению пациентов с АГ способствовало улучшению контроля АД
(относительный риск 1,44 или повышение количества случаев контролируемой АГ на 170 случаев на 1000 пациентов), при этом не было отмечено явных различий в показателях приверженности терапии, частоте неблагоприятных клинических эпизодов или качестве жизни (73). Систематический обзор, выполненный Anand, показал, что в странах с низким уровнем дохода (СНУД) и странах со средним уровнем дохода (ССУД) передача фармацевтам части функций по ведению АГ привела к снижению уровня САД на 8 мм рт. ст. и ДАД на 3,74 мм рт. ст. Аналогичные результаты были получены при исследовании моделей помощи, предусматривающих привлечение к ведению пациентов медсестер (снижение уровня САД на 5,34 мм рт. ст.), диетологов (снижение уровня САД на 4,67 мм рт. ст.) и неврачебного медицинского персонала, работающего на уровне сообщества (снижение уровня САД на 3,67 мм рт. ст.) (74). Данные в отношении нежелательных эффектов (вреда) рассматриваемого вмешательства отсутствовали, что может быть связано с публикационным смещением или отражать наличие минимального вреда.
Что касается привлечения самих пациентов к мероприятиям по ведению АГ, то систематический обзор, проведенный Tucker (75), показал достижение статистически значимого снижения уровня САД на 3,24 мм рт. ст. и ДАД на 1,5 мм рт ст., а также улучшения контроля АД на фоне использования стратегии самоконтроля АД, при условии его осуществления под дистанционным наблюдением медицинского работника. Вместе с тем к недостаткам данного исследования относилось отсутствие адекватного применения слепого метода в отношении изучаемых вмешательств. Фактические данные в отношении самостоятельного подбора пациентами дозы антигипертензивных препаратов практически отсутствовали.
Кроме того, Группа по подготовке рекомендаций пришла к выводу, что, поскольку фактические данные были получены в СВУД, они могут быть менее применимы к другим условиям, и что программы подготовки неврачебного медицинского персонала значительно различаются между странами. В целом уровень достоверности доказательств был оценен как низкий, при этом ожидаемые желательные эффекты были признаны значительными, а нежелательные – несущественными.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Позиции пациентов и медицинских работников по данному вопросу существенно различаются.
В целом, общество и пациенты стремятся снизить риск преждевременной смертности и заболеваемости. Большая часть имеющихся количественных данных касалась дистанционного мониторинга АД, а не главного вопроса, представляющего интерес: предпочтений пациентов в отношении того, кто – врачи или другие медицинские работники – будут заниматься их
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
27
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
динамическим наблюдением и контролем АД. В итоге при анализе ограниченного объема данных были получены неоднозначные результаты: некоторые пациенты положительно отнеслись к идее самоконтроля АД в той или иной форме, в то время как другие были обеспокоены перспективой возможного ухудшения связи между пациентом и врачом при передаче функций динамического наблюдения в другие руки, хотя следует отметить, что эти суждения относились к использованию устройств для домашнего мониторинга АД. В ряде исследований, в которых ведение АГ осуществлялось силами неврачебного медицинского персонала, отмечался высокий уровень удовлетворенности пациентов и их удержания в программе лечения, что свидетельствует если не о предпочтении, то, по крайней мере, о готовности пациентов к тому, чтобы их динамическое наблюдение проходило под руководством медицинских работников, не являющихся врачами (76, 77). С другой стороны, проведенные в Соединенном Королевстве подробные интервью выборочной группы пациентов, посвященные изучению роли медсестер и фармацевтов в назначении медикаментозной терапии, показали, что пациенты обеспокоены вопросами обеспечения стандартов клинической практики, конфиденциальности и наличием достаточного пространства для предоставления услуг в муниципальных аптеках. Перспектива прохождения лечения под руководством среднего медицинского персонала вызывала меньше опасений (78). В другом исследовании из Шотландии, в котором изучали отношение пациентов к назначению медикаментозной терапии фармацевтами, сообщалось о высоком уровне удовлетворенности пациентов, хотя при этом 65% пациентов заявили, что предпочли бы получить консультацию врача (79). Можно предположить, что внедрение данного вмешательства способствует сокращению социального неравенства в отношении здоровья, поскольку перераспределение задач в государственном секторе здравоохранения расширяет доступ к медицинским услугам для тех пациентов, которые пользуются государственным, а не частным здравоохранением. Расширение доступа к медицинским услугам в районах с недостаточным уровнем медицинского обслуживания также способствует устранению неравенства.
Если говорить о затратах, то по оценкам Jacob и соавт. (80), обобщивших данные
31 исследования (24 из США), результаты исследований, в которых использовался бригадный подход к оказанию помощи на уровне сообщества, позволяли прогнозировать затраты на внедрение в размере около 200 долл. США на пациента в год, однако с учетом экономии средств вследствие предупреждения неблагоприятных исходов ССЗ чистые затраты составили в среднем 65 долл. США на пациента в год, при этом результаты 10 исследований указывали на отсутствие или общую экономию затрат. Большинство оценочных показателей затрат на достижение одного сохраненного года жизни с поправкой на качество (индекс QALY) составили от 3888 до 24 000 долл. США, при этом программы лечения под наблюдением фармацевтов отличались большей затратоэффективностью, чем программы лечения, осуществляемые силами медсестер. Только в двух из 28 исследований стоимость программы составила более 50 000 долл. США/QALY.
Большая часть остальных представленных данных в отношении затрат относилась к стратегии самоконтроля АД, а не к вопросу о сравнении программ лечения под наблюдением врача или неврачебного медицинского персонала. В то же время, если принять, что зарплата неврачебного медицинского персонала ниже, то возможно, что затраты на такие программы тоже будут ниже, хотя это предполагает ограниченное участие врачей в контроле за деятельностью медицинских работников неврачебных специальностей. В исследовании
Kulchaitanaroai и соавт., посвященном изучению системы сотрудничества между врачом и фармацевтом, были получены аналогичные результаты (81).
Два имеющихся анализа затрат, выполненные Jacob и Kulchaitanaroai, были посвящены оценке бригадных подходов к ведению пациентов, а не сравнению программ лечения под руководством врача или другого медицинского работника, и не вполне ясно, подходят ли полученные
28
коэффициенты эффективности дополнительных затрат странам из всех экономических категорий и анализировались ли пороги готовности стран нести эти затраты. Все оценочные значения не превышали 50 000 долл. США/QALY. Применительно к США полученные результаты отражали высокую затратоэффективность рассматриваемых вмешательств, и большинство оценок было значительно ниже 50 000 долл. США за один сохраненный год жизни с поправкой на качество (QALY), но остается неясным, как именно эти показатели можно применить к странам, относящимся к более низким экономическим категориям. Тем не менее даже при затратах в 10 000 долл. США на один год QALY подобное вложение было бы приемлемо для большинства ССУД, хотя, возможно, не для всех СНУД. В любом случае, если в программах лечения, проводимых силами медсестер или фармацевтов, затраты были такими же или ниже, чем в программах под руководством врачей, то экономия затрат вполне вероятна.
Группа по подготовке рекомендаций сформулировала четыре условия внедрения программ, предусматривающих назначение антигипертензивных препаратов неврачебным медицинским персоналом. Они включали в себя наличие у медицинского работника, назначающего препараты, соответствующей профессиональной подготовки и права назначать лекарственные препараты в пределах своего региона, соблюдение специальных протоколов лечения и контроль со стороны врача. Эксперты группы рекомендовали привлекать неврачебный медицинский персонал, работающий на уровне сообщества, к выполнению таких задач, как обучение пациентов, выдача лекарственных препаратов, а также измерение и мониторинг АД в рамках установленной модели совместного оказания помощи.
Экспертная группа пришла к выводу, что применение стратегии телемониторинга под наблюдением медицинских работников и самоконтроля АД на базе сообщества или в домашних условиях способствует улучшению контроля АД в рамках интегрированной системы ведения АГ.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
29
Группа по подготовке рекомендаций сформулировала четыре условия внедрения программ, предусматривающих назначение антигипертензивных препаратов неврачебным медицинским персоналом. Они включали в себя наличие у медицинского работника, назначающего препараты, соответствующей профессиональной подготовки и права назначать лекарственные препараты в пределах своего региона, соблюдение специальных протоколов лечения и контроль со стороны врача. Эксперты группы рекомендовали привлекать неврачебный медицинский персонал, работающий на уровне сообщества, к выполнению таких задач, как обучение пациентов, выдача лекарственных препаратов, а также измерение и мониторинг АД в рамках установленной модели совместного оказания помощи.
Экспертная группа пришла к выводу, что применение стратегии телемониторинга под наблюдением медицинских работников и самоконтроля АД на базе сообщества или в домашних условиях способствует улучшению контроля АД в рамках интегрированной системы ведения АГ.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
29
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
4. Особые ситуации
4.1. Артериальная гипертензия в условиях стихийных бедствий,
гуманитарных катастроф и чрезвычайных ситуаций
Заболеваемость населения артериальной гипертензией (АГ) сопутствует целому ряду гуманитарных кризисов и стихийных бедствий (природных или антропогенных). Среди примеров можно назвать, в частности, войны в Сирии и Ираке, последствия Великого восточно-японского землетрясения и урагана «Катрина», а также условия жизни палестинских беженцев. Население, оказавшееся в подобных ситуациях, может испытывать на себе тяжелое бремя АГ (82). Несмотря на затяжные ситуации с беженцами в Африке и Азии
(исключая Японию), на сегодняшний день практически отсутствуют данные по этим континентам в отношении показателей контроля АГ, доступа к оказанию помощи и лечению и осведомленности пациентов о сущности АГ. Бурные и затяжные конфликты влекут за собой катастрофические последствия для гражданского населения и местных систем здравоохранения и приводят к прерыванию процесса лечения и оказания помощи (83, 84).
Вооруженные конфликты сопровождаются повышением уровня краткосрочной и долгосрочной заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также ростом распространенности повышенного артериального давления (АД) (85). Согласно результатам исследований, проведенных среди военнослужащих, принимавших участие в военных конфликтах, посттравматическое стрессовое расстройство и тяжелые травмы являются независимыми факторами риска развития АГ (86). В данной группе населения уровень охвата лечением пациентов с АГ варьировал от 53,4% до 98,1% (87, 88).
В настоящее время отсутствуют данные относительно целевого уровня АД или предпочтительного класса антигипертензивных препаратов для лечения АГ, возникшей у людей, пострадавших от массовых бедствий. Согласно рекомендации, основанной на мнении экспертов, целевой уровень АД должен быть менее 140 мм рт. ст. для САД и менее 90 мм рт. ст. для ДАД. По данным Kario и соавт., предпочтительно использовать БКК длительного действия, поскольку они отличаются метаболической нейтральностью и наиболее высокой эффективностью в плане снижения вариабельности АД, которая является независимым предиктором развития неблагоприятных клинических исходов, прежде всего инсульта. Кроме того, БКК длительного действия характеризуются дозозависимым эффектом снижения
АД, что дает возможность прогнозировать степень снижения АД при использовании этих препаратов (89). Несмотря на трудности работы в условиях гуманитарных катастроф, ряд учреждений выпустил клинические рекомендации по выявлению и лечению АГ. С 2017 г. в
Межучрежденческий медицинский комплект ВОЗ для оказания помощи в чрезвычайных ситуациях включен дополнительный модуль с антигипертензивными препаратами, однако неясно, насколько широко они используются (90, 91). Согласно сведениям, полученным в неформальной беседе с врачом, занимавшимся лечением АГ у сирийских беженцев, медикаментозная терапия различалась и зависела от того, какие виды препаратов имелись в клинике. Выбор был ограничен атенололом, лизиноприлом и верапамилом. Лечение подбирали индивидуально исходя из анамнеза пациента. Так, например, пациентам с ишемической болезнью сердца назначали атенолол и лизиноприл, пациентам с сахарным диабетом – лизиноприл, а пациентам с мигренью – верапамил.
В число приоритетных задач организаций, предоставляющих неотложную и долгосрочную помощь пациентам во время или после гуманитарных кризисов, должны входить оценка АГ и выделение соответствующих ресурсов на ее лечение, без которых невозможно предотвратить значительный рост заболеваемости и смертности. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования, направленные на получение точных показателей распространенности АГ
30
в пострадавших от кризиса группах населения по всему миру и определение оптимального подхода к лечению этой категории пациентов.
Негативное влияние гуманитарных кризисов и стихийных бедствий (природных или антропогенных) на систему здравоохранения и оказания услуг может выражаться в различных формах. Ниже приведен список возможных причин, ведущих к нарушению процесса лечения пациентов с артериальной гипертензией:
■
резкое падение уровня жизни;
■
утрата/разрушение учреждений здравоохранения;
■
отток медицинского персонала, вызывающий нехватку медицинских работников;
■
острая нехватка лекарственных препаратов;
■
недостаток или отсутствие необходимых расходных принадлежностей, оборудования и материалов;
■
нарушение системы оказания первичной и вторичной медицинской помощи;
■
перебои с водоснабжением, обеспечением продовольствием и электроснабжением;
■
отсутствие данных о заболеваемости и смертности из-за разрушения информационных систем и систем сбора данных;
■
высокий уровень психологического стресса как для населения в целом, так и для медицинского персонала.
4.2. COVID-19 и артериальная гипертензия
Почти все имеющиеся данные свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия повышает риск тяжелого течения COVID-19, под которым понимают госпитализацию в отделение реанимации, развитие тяжелых форм заболевания, определяемых по клиническим критериям, или сочетание того и другого; а также риск летального исхода. Вместе с тем в ряде случаев оставалось неясно, является ли этот риск независимым от других факторов риска (92).
Согласно первым сообщениям, распространенность АГ среди госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 была выше, при этом общая распространенность АГ в этой группе пациентов составила 50–56% (93, 94). Было непонятно, отражает ли выявленная зависимость причинно-следственную связь или ее можно объяснить влиянием возраста и других сопутствующих заболеваний, часто сопровождающих АГ, включая ожирение, сахарный диабет и хроническую болезнь почек. Высказывались опасения по поводу применения у пациентов с COVID-19 ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
(ИАПФ) в связи с обнаружением того, что ангиотензинпревращающий фермент-2 (АПФ2) – монокарбоксипептидаза, инактивирующая ангиотензин II и тем самым противодействующая активации классической ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – используется коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2) в качестве функционального рецептора (95, 96). ВОЗ провела оперативный обзор фактических данных, связанных с использованием ИАПФ или БРА у пациентов с COVID-19, в ходе которого было выявлено 11 обсервационных исследований. В ходе проведения обзора не удалось обнаружить ни одного исследования, непосредственно посвященного оценке связи между применением
ИАПФ или БРА и повышением риска заражения COVID-19. Результаты анализа, полученные после внесения поправки на вмешивающиеся факторы, свидетельствуют об отсутствии корреляции между применением ИАПФ или БРА и более тяжелым течением заболевания
COVID-19. Исследований, в которых рассматривались бы потенциальные преимущества и вред назначения ИАПФ или БРА в группе пациентов с COVID-19, также выявлено не было (97). Соответственно, прекращение приема ИАПФ или БРА у пациентов с диагнозом
COVID-19 может привести к худшим последствиям, чем продолжение их приема. В противовес неопределенности, связанной с вопросом потенциальных преимуществ назначения блокаторов
РААС пациентам с COVID-19, существует очевидная вероятность негативных последствий
ОСОБЫЕ СИТУ
АЦИИ
31
Негативное влияние гуманитарных кризисов и стихийных бедствий (природных или антропогенных) на систему здравоохранения и оказания услуг может выражаться в различных формах. Ниже приведен список возможных причин, ведущих к нарушению процесса лечения пациентов с артериальной гипертензией:
■
резкое падение уровня жизни;
■
утрата/разрушение учреждений здравоохранения;
■
отток медицинского персонала, вызывающий нехватку медицинских работников;
■
острая нехватка лекарственных препаратов;
■
недостаток или отсутствие необходимых расходных принадлежностей, оборудования и материалов;
■
нарушение системы оказания первичной и вторичной медицинской помощи;
■
перебои с водоснабжением, обеспечением продовольствием и электроснабжением;
■
отсутствие данных о заболеваемости и смертности из-за разрушения информационных систем и систем сбора данных;
■
высокий уровень психологического стресса как для населения в целом, так и для медицинского персонала.
4.2. COVID-19 и артериальная гипертензия
Почти все имеющиеся данные свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия повышает риск тяжелого течения COVID-19, под которым понимают госпитализацию в отделение реанимации, развитие тяжелых форм заболевания, определяемых по клиническим критериям, или сочетание того и другого; а также риск летального исхода. Вместе с тем в ряде случаев оставалось неясно, является ли этот риск независимым от других факторов риска (92).
Согласно первым сообщениям, распространенность АГ среди госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 была выше, при этом общая распространенность АГ в этой группе пациентов составила 50–56% (93, 94). Было непонятно, отражает ли выявленная зависимость причинно-следственную связь или ее можно объяснить влиянием возраста и других сопутствующих заболеваний, часто сопровождающих АГ, включая ожирение, сахарный диабет и хроническую болезнь почек. Высказывались опасения по поводу применения у пациентов с COVID-19 ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
(ИАПФ) в связи с обнаружением того, что ангиотензинпревращающий фермент-2 (АПФ2) – монокарбоксипептидаза, инактивирующая ангиотензин II и тем самым противодействующая активации классической ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – используется коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2) в качестве функционального рецептора (95, 96). ВОЗ провела оперативный обзор фактических данных, связанных с использованием ИАПФ или БРА у пациентов с COVID-19, в ходе которого было выявлено 11 обсервационных исследований. В ходе проведения обзора не удалось обнаружить ни одного исследования, непосредственно посвященного оценке связи между применением
ИАПФ или БРА и повышением риска заражения COVID-19. Результаты анализа, полученные после внесения поправки на вмешивающиеся факторы, свидетельствуют об отсутствии корреляции между применением ИАПФ или БРА и более тяжелым течением заболевания
COVID-19. Исследований, в которых рассматривались бы потенциальные преимущества и вред назначения ИАПФ или БРА в группе пациентов с COVID-19, также выявлено не было (97). Соответственно, прекращение приема ИАПФ или БРА у пациентов с диагнозом
COVID-19 может привести к худшим последствиям, чем продолжение их приема. В противовес неопределенности, связанной с вопросом потенциальных преимуществ назначения блокаторов
РААС пациентам с COVID-19, существует очевидная вероятность негативных последствий
ОСОБЫЕ СИТУ
АЦИИ
31
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
при отмене этих препаратов у пациентов с COVID-19 из группы высокого риска, имеющих диагностированное повреждение миокарда, АГ или сердечную недостаточность (96).
Большинство профессиональных ассоциаций во всем мире либо рекомендует, либо настоятельно призывает продолжать прием ИАПФ/БРА у пациентов с инфекцией COVID-19 (98).
Назрела острая необходимость в проведении дальнейших исследований, которые позволят ответить на основные вопросы о роли системы РААС в патогенезе и возможном лечении
COVID-19 и других заболеваний, вызванных коронавирусами. Более четкое представление об эффекте применения ИАПФ или БРА у пациентов с COVID-19 могут дать проспективные исследования – в частности, продолжающиеся рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, например исследование Ramipril for the Treatment of COVID-19 (RAMIC) (номер
NCT04366050, ClinicalTrials.gov).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12