Файл: Болжам диагноз мрынны сол жа анатыны шиан (фурункулы), инфильтрация кезеі.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 337
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
тонус правого глазного яблока плотный, но боли при пальпации не усиливаются. OS-спокоен, передний отрезок не изменен.
1.Ваш диагноз: острый приступ глаукомы, первичная закрытоугольная глаукома
Обоснование: приступ, застойная инъекция, роговица отечная, поверхность шероховата, глубина передней камеры мелкая.
Пальпаторно тонус правого глазного яблока плотный, но боли при пальпации не усиливаются. 2.Дифференциальный диагноз: открытоугольная глаукома- бледность диска(атрофия зрительного нерва), физиологическая экскавация увелечина, кровоизлияние в области диска; закрытоугольная глаукома- чувствительность раговицы снижена, отек раговицы, застойная инъекция, мелкая передняя камера, радужные круги; иридоциклит- туман перед глазами, ржавый или зелёный цвет радужки, в передней камере экссудаты и гифемы . 3.Принципы лечения: сперва надо снять приступ, потом три вида: 1-ангулярный(блок оттока корнем радужки), 2-зрачковый(радужка+хрусталик), 3-витреохрусталиковый(радужка+хрусталик, стекловидное тело+трабекулы и блок оттока). По этим трем типам соответствующие операции: трабекулопластика, иридэктомия 4.Возможные осложнения: слепота, вывих хрусталика, иридоциклит. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае
Recipe: Betaxolol 0,5%-5ml
Da signa закапать 2раза в сутки
Recipe: Sol. Tropicamidi 1 % - 15 ml
Da signaПо 1 капле в каждый глаз, при необходимости
поторяют через 5 минут
Ситуационные задачи « Травмы органа зрения»
Задача 1.
У больного в анамнезе проникающее ранение глазного яблока, по поводу чего лечился стационарно. В течение месяца на травмированном глазу развился увеит, а 3 дня назад на другом (бывшем здоровом глазу) появилась инъекция глаза, преципитаты, легкая взвесь во влаге передней камеры, задние синехии. Vis OD/OS = 0.02/0.7 не корр
1.Ваш диагноз-травматический иридоциклит на травмированном глазу. Симпатический иридоциклит на ранее здоровом глазу.Обоснуйте- инъекция глаз, преципитаты, задние синехии 2.Принципы лечения- мидриатики-профилактика спайки; местная гипотензия, иридэктомия-если глаукома
Синехии- лазерная иридэктомия
Rp: Sol. Sulfacyli-natrii 30%- 10 ml
D. S. Закапывать в глаз по 2 капли 6 раз в день с интервалом 4 ч.
Rр.: Sоl. "Oftan-Dexametazon” 0,1%
D. S. Глазные капли по 2 капли каждый 4 часa
Rр.: Ung. Gentamycini sulfatis 0,1%- 10,0
D.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3 разa в день
Противостолбнячный анатоксин, бинауральная повязка
Дальше в стационар, ушивают разрыв
После операции: противовоспалительная, гемостатичесеая, антибактериальная, рассасывающяя терапия
3.Осложнения- повреждение хрусталика; кровоизлияния во внутренние оболочки глаза и его камеры; выпадение через роговичную рану ра-дужки, склеральную–стекловидного тела; внедрение в полость глаза одного или нескольких инородных тел,
травматический иридоциклит; офтальмогипертензия или гипотония; передний увеит с гипопионом; эндофтальмит (гнойное воспаление стекловидного тела и сетчатки); панофтальмит (гнойное воспаление всех оболочек глаза), факогенный увеит при повреждении хрусталика; сращение хрусталика с радужкой;отслойка сетчатки; металлоз глаза (при наличии в его по-лости осколков железа или меди); нарушение офтальмотонуса (вторич-ная глаукома или стойкая гипотония), симпатическая офтальмия.
Задача 2.
Мальчик 7 лет получил во дворе удар по правому глазу мячом. При осмотре: острота зрения правого глаза =0,8 н/к, кровоизлияние под конъюнктиву, роговица чистая, прозрачная, в передней камере кровь до 3 мм, рефлекс розовый, глазное дно в норме
1.Ваш диагноз- ЗГТ типа А, 1-степеньОбоснуйте- гипосфагма, гифема 2.Принципы лечения Местная гипотензивная терапия
Rp.: Sol. Etamsylati 12,5% – 2ml.
D. t. d. № 5 in ampull.
S. 0,5-1,0 мл под конъюктиву
Rр.: Streptokinasae 250 000 ED
D.t.d. N 5
S. в/в кап., в 50 мл физ.р-ра.
Rp.: Sol. Tobramycini 0,3%- 5 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день.
Rp. Ung. Ofloxacini 0,3% - 3,0
D.S. полоски мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко больного глаза 2–3 раза в день
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D. №20 in amp.
S.: По 1 мл в/м 2 раза в день
Rp.: Sol. Furosemidi 1 % 2 ml
D.S. +10мл NaCl в/в 1 раз в день
Увеит:
Rp.: Sol. Amikacini 0,25 - 4 ml
D. №50 in amp.
S.: 0,5-1,0 мл под конъюктиву
3.Осложнения- воспаления (иридоциклит, увеит), глаукома, симпатическая офтальмия, контузионный отек сетчатки
, разрывы стенок глазного яблока,
Есеп 1
35 жастағы науқас көз аурулары бөлімшесіне оң жақ көзінің ауруы мен көруінің төмендегеніне шағымданып түсті. Объективті: OD – аралас иньекция, қасаң қабықтың артқы бетінде – преципитаттар, қарашық тар, артқы шетті синехия, нұрлы қабық бомбажы. Vis OD = 0,5 түзетілмейді, Т=35 мм.сн.бғ. OS – сау. Қандай диагноз болуы ықтимал және емдеу әрекеті?
Диагноз: жедел иридоциклит
Жергілікті гипотензивти терапия, мидриатиктер- бомбаж және екіншілік глаукоманы; рассасывающяя терапия-этамзилат, аспирин; синехия- лазерная иридэктомия
Есеп 2
Жасөспірім абайсызда уксус эссенциясы құйылған бөтелкені сындырып алды, көп мөлшерде шашыраған. Тексеру кезінде конъюнктива бозғылт, сұр түсті, қасаң қабық толық бұлдыр, шіріген ақ түсті шыныдай болып көрінеді. Ең ықтимал диагноз қандай. Емдеу
Диагноз: 1-дарежелі қышқылдық күю
Емдеу:
10-15 мин салқын(12-18°) сумен шаю
Обезболить кеторолак
Повязка и госпитализация
Дальше:
Антибактериялық-офлоксацин глазной 0,3%
Мидриатик- циклопентолат 1%
Ситуационные задачи «Физиологическая оптика»
1. Виды клинической рефракции, определение рефракции субъективным методом. Расчет очковой коррекции пресбиопии по формуле Дондерса
2. Молодой человек с остротой зрения равной 1,0 со стеклом +0,5 Д видит хуже, а с – 0,5Д хорошо. Ваш диагноз . Какая очковая коррекция ему потребуется в 57 лет, выписать рецепт на очки
Диагноз: Миопия слабая.В 57 Пресбиопия
Rp.: -0.5+1+0.5*4=2.5 дптр
3. У пациента 25 лет снижена острота зрения, со стеклами +2,5Д, +3,0Д, +3,5Д получена хорошая острота равная 1,0. Ваш диагноз. Обоснуйте. Какая очковая коррекция ему потребуется ему в 60 лет, выписать рецепт на очки
Диагноз: Гиперметропия средняя. В 60 Пресбиопия.
Rp.: +3.5+1+0.5*5=7 дптр
Тақырып: Рефракция, пресбиопия аномалияларын түзету ерекшеліктері
1.
Науқаста көру өткірлігі төмендеді, +3,5 D, +4,0 D,+4,5 D шынылармен түзетілген көру жітілігі 1,0-ге тең. Сіздің диагнозыңыз. Ол 40 жасында қандай шынымен түзетуді қажет етеді, қандай мақсатпен, көзілдірікке рецепт жазыныз
Жауабы: диагноз- изометропиялык, астигматизмсиз, орта дарежели гиперметропия
Рецепт: сфералык линза +3,5 диоприй, 50 жаста +4,5 диоприй
Әр 10 жылда + 1,0диоприй
2
Науқаста көру өткірлігі 1,0-ге тең. Сфералық әйнек + 1,0 Д көру қабілетін жақсартты. Сіздің диагнозыңыз. 50 жасында қандай шынымен түзетуді қажет етеді, қандай мақсатпен, көзілдірікке рецепт жазыныз
Жауабы: пресбиопия
Рецепт: сфералык линза +0.5 тузету максатында
«Көру мүшесін зерттеу әдістері. Көру мүшесінің қызметтері және олардың жасқа байланысты даму динамикасы» тақырыбы бойынша студенттерге арналған жағдайлық есептер
Есеп 1
Науқас 6 жолдың оптотиптерін оң көзімен 5 метрден, сол көзімен 10 жолдың оптотиптерін - кестеден 5 метрден анықтайды. Зерттеу нәтижесін жазыныз
Ответ:
VisusOD=0.6
VisusOD=1.0
Есеп 2
Көру кеңістігі зерттеу кезінде науқаста екі көзде симметриялы самай жартысынан шекараларының тарылуы анықталды. Сіздің қорытындыныз. Жауапты негіздеңіз.
Ответ: Битемпоральное гетеронимное сужение поля зрения.
Хиазманың ортаңғы бөлігінің зақымының нәтижесінде орын алып отыр.
Тақырып: Рефракция, пресбиопия аномалияларын түзету ерекшеліктері
1. 4 курс студентінде офтальмология бойынша практикалық сабақта тексеру кезінде екі көздің де көру қабілетінің 0,5-ке дейін төмендегені анықталды.
(-)2,0 D түзетумен көру өткірлігі = 1,0. Циклоплегиядан кейін (тропикамидтің 1% екі көзге тамызғаннан кейін) түзетусіз көру өткірлігі 1,0 тең. Сіздің диагнозыңыз, ұсыныстарыңыз.
Ответ: Ложная миопия.
Студенты в основном много читают, много сидят перед компьютерами, из-за чего происходит спазм аккомадации, то есть, при спазме циллиарных мыщц(циллиарного тела) хрусталик обретает выпуклое положение и увеличивается сила приломления, поэтому и появляется ложная миопия.
2 Пациенттің көру өткірлігі төмендеген, әйнектер +2,5D , +3,0 D, +3,5 D, 10-шы қатарға дейін көру өткірлігін жақсартады. Сіздің диагнозыңыз. Ол 40 жасында қандай көзілдірік түзетуді қажет етеді, көзілдірікке рецепт жазыныз.
Ответ: +2,5Д, +3,0Д, +3,5Д получена хорошая острота равная 1,0.
Берём линзу +3,5 Д.
Диагноз: Гиперметропия средней степени обоих глаз.
Обоснуйте: (0,25-2,0дптр)-слабая; (2,25-5,0дптр)-средняя;
5,25)-высокая.\
R: OU sph +3,5D
S. для постоянного ношения.
Distantia pupillaris:62mm
Очковая коррекция в 40 лет:
+3,5Д+(40-30)/10= +4,5Д
Диагноз: Гиперметропия средней степени обоих глаз. Пресбиопия.
R: OD sph +4,5D
OS sph +4,5D
S. для чтения.
Синдром «красного глаза»
Ответ: Гонобленнорея у новорожденных.
Лечение офтальмии новорожденных:
Новорожденные, которым не проводилась профилактика конъюнктивита в родильном доме и матери которых во время беременности не проходили медицинское обследование, относятся к группе повышенного риска развития офтальмобленнореи. В данную группу входят также те новорожденные, матери которых имеют в анамнезе ИППП, или злоупотребляют наркотиками. Предварительный диагноз гонококкового конъюнктивита новорожденных, основанный на обнаружении в мазках отделяемого из конъюнктивы внутриклеточных грамотрицательных диплококков, является основанием для назначения эмпирической терапии. Целесообразность эмпирической терапии должна подтверждаться последующим обязательным выделением
1.Ваш диагноз: острый приступ глаукомы, первичная закрытоугольная глаукома
Обоснование: приступ, застойная инъекция, роговица отечная, поверхность шероховата, глубина передней камеры мелкая.
Пальпаторно тонус правого глазного яблока плотный, но боли при пальпации не усиливаются. 2.Дифференциальный диагноз: открытоугольная глаукома- бледность диска(атрофия зрительного нерва), физиологическая экскавация увелечина, кровоизлияние в области диска; закрытоугольная глаукома- чувствительность раговицы снижена, отек раговицы, застойная инъекция, мелкая передняя камера, радужные круги; иридоциклит- туман перед глазами, ржавый или зелёный цвет радужки, в передней камере экссудаты и гифемы . 3.Принципы лечения: сперва надо снять приступ, потом три вида: 1-ангулярный(блок оттока корнем радужки), 2-зрачковый(радужка+хрусталик), 3-витреохрусталиковый(радужка+хрусталик, стекловидное тело+трабекулы и блок оттока). По этим трем типам соответствующие операции: трабекулопластика, иридэктомия 4.Возможные осложнения: слепота, вывих хрусталика, иридоциклит. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае
Recipe: Betaxolol 0,5%-5ml
Da signa закапать 2раза в сутки
Recipe: Sol. Tropicamidi 1 % - 15 ml
Da signaПо 1 капле в каждый глаз, при необходимости
поторяют через 5 минут
Ситуационные задачи « Травмы органа зрения»
Задача 1.
У больного в анамнезе проникающее ранение глазного яблока, по поводу чего лечился стационарно. В течение месяца на травмированном глазу развился увеит, а 3 дня назад на другом (бывшем здоровом глазу) появилась инъекция глаза, преципитаты, легкая взвесь во влаге передней камеры, задние синехии. Vis OD/OS = 0.02/0.7 не корр
1.Ваш диагноз-травматический иридоциклит на травмированном глазу. Симпатический иридоциклит на ранее здоровом глазу.Обоснуйте- инъекция глаз, преципитаты, задние синехии 2.Принципы лечения- мидриатики-профилактика спайки; местная гипотензия, иридэктомия-если глаукома
Синехии- лазерная иридэктомия
Rp: Sol. Sulfacyli-natrii 30%- 10 ml
D. S. Закапывать в глаз по 2 капли 6 раз в день с интервалом 4 ч.
Rр.: Sоl. "Oftan-Dexametazon” 0,1%
D. S. Глазные капли по 2 капли каждый 4 часa
Rр.: Ung. Gentamycini sulfatis 0,1%- 10,0
D.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3 разa в день
Противостолбнячный анатоксин, бинауральная повязка
Дальше в стационар, ушивают разрыв
После операции: противовоспалительная, гемостатичесеая, антибактериальная, рассасывающяя терапия
3.Осложнения- повреждение хрусталика; кровоизлияния во внутренние оболочки глаза и его камеры; выпадение через роговичную рану ра-дужки, склеральную–стекловидного тела; внедрение в полость глаза одного или нескольких инородных тел,
травматический иридоциклит; офтальмогипертензия или гипотония; передний увеит с гипопионом; эндофтальмит (гнойное воспаление стекловидного тела и сетчатки); панофтальмит (гнойное воспаление всех оболочек глаза), факогенный увеит при повреждении хрусталика; сращение хрусталика с радужкой;отслойка сетчатки; металлоз глаза (при наличии в его по-лости осколков железа или меди); нарушение офтальмотонуса (вторич-ная глаукома или стойкая гипотония), симпатическая офтальмия.
Задача 2.
Мальчик 7 лет получил во дворе удар по правому глазу мячом. При осмотре: острота зрения правого глаза =0,8 н/к, кровоизлияние под конъюнктиву, роговица чистая, прозрачная, в передней камере кровь до 3 мм, рефлекс розовый, глазное дно в норме
1.Ваш диагноз- ЗГТ типа А, 1-степеньОбоснуйте- гипосфагма, гифема 2.Принципы лечения Местная гипотензивная терапия
Rp.: Sol. Etamsylati 12,5% – 2ml.
D. t. d. № 5 in ampull.
S. 0,5-1,0 мл под конъюктиву
Rр.: Streptokinasae 250 000 ED
D.t.d. N 5
S. в/в кап., в 50 мл физ.р-ра.
Rp.: Sol. Tobramycini 0,3%- 5 ml
D.S. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день.
Rp. Ung. Ofloxacini 0,3% - 3,0
D.S. полоски мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко больного глаза 2–3 раза в день
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D. №20 in amp.
S.: По 1 мл в/м 2 раза в день
Rp.: Sol. Furosemidi 1 % 2 ml
D.S. +10мл NaCl в/в 1 раз в день
Увеит:
Rp.: Sol. Amikacini 0,25 - 4 ml
D. №50 in amp.
S.: 0,5-1,0 мл под конъюктиву
3.Осложнения- воспаления (иридоциклит, увеит), глаукома, симпатическая офтальмия, контузионный отек сетчатки
, разрывы стенок глазного яблока,
Есеп 1
35 жастағы науқас көз аурулары бөлімшесіне оң жақ көзінің ауруы мен көруінің төмендегеніне шағымданып түсті. Объективті: OD – аралас иньекция, қасаң қабықтың артқы бетінде – преципитаттар, қарашық тар, артқы шетті синехия, нұрлы қабық бомбажы. Vis OD = 0,5 түзетілмейді, Т=35 мм.сн.бғ. OS – сау. Қандай диагноз болуы ықтимал және емдеу әрекеті?
Диагноз: жедел иридоциклит
Жергілікті гипотензивти терапия, мидриатиктер- бомбаж және екіншілік глаукоманы; рассасывающяя терапия-этамзилат, аспирин; синехия- лазерная иридэктомия
Есеп 2
Жасөспірім абайсызда уксус эссенциясы құйылған бөтелкені сындырып алды, көп мөлшерде шашыраған. Тексеру кезінде конъюнктива бозғылт, сұр түсті, қасаң қабық толық бұлдыр, шіріген ақ түсті шыныдай болып көрінеді. Ең ықтимал диагноз қандай. Емдеу
Диагноз: 1-дарежелі қышқылдық күю
Емдеу:
10-15 мин салқын(12-18°) сумен шаю
Обезболить кеторолак
Повязка и госпитализация
Дальше:
Антибактериялық-офлоксацин глазной 0,3%
Мидриатик- циклопентолат 1%
Ситуационные задачи «Физиологическая оптика»
1. Виды клинической рефракции, определение рефракции субъективным методом. Расчет очковой коррекции пресбиопии по формуле Дондерса
2. Молодой человек с остротой зрения равной 1,0 со стеклом +0,5 Д видит хуже, а с – 0,5Д хорошо. Ваш диагноз . Какая очковая коррекция ему потребуется в 57 лет, выписать рецепт на очки
Диагноз: Миопия слабая.В 57 Пресбиопия
Rp.: -0.5+1+0.5*4=2.5 дптр
3. У пациента 25 лет снижена острота зрения, со стеклами +2,5Д, +3,0Д, +3,5Д получена хорошая острота равная 1,0. Ваш диагноз. Обоснуйте. Какая очковая коррекция ему потребуется ему в 60 лет, выписать рецепт на очки
Диагноз: Гиперметропия средняя. В 60 Пресбиопия.
Rp.: +3.5+1+0.5*5=7 дптр
Тақырып: Рефракция, пресбиопия аномалияларын түзету ерекшеліктері
1.
Науқаста көру өткірлігі төмендеді, +3,5 D, +4,0 D,+4,5 D шынылармен түзетілген көру жітілігі 1,0-ге тең. Сіздің диагнозыңыз. Ол 40 жасында қандай шынымен түзетуді қажет етеді, қандай мақсатпен, көзілдірікке рецепт жазыныз
Жауабы: диагноз- изометропиялык, астигматизмсиз, орта дарежели гиперметропия
Рецепт: сфералык линза +3,5 диоприй, 50 жаста +4,5 диоприй
Әр 10 жылда + 1,0диоприй
2
Науқаста көру өткірлігі 1,0-ге тең. Сфералық әйнек + 1,0 Д көру қабілетін жақсартты. Сіздің диагнозыңыз. 50 жасында қандай шынымен түзетуді қажет етеді, қандай мақсатпен, көзілдірікке рецепт жазыныз
Жауабы: пресбиопия
Рецепт: сфералык линза +0.5 тузету максатында
«Көру мүшесін зерттеу әдістері. Көру мүшесінің қызметтері және олардың жасқа байланысты даму динамикасы» тақырыбы бойынша студенттерге арналған жағдайлық есептер
Есеп 1
Науқас 6 жолдың оптотиптерін оң көзімен 5 метрден, сол көзімен 10 жолдың оптотиптерін - кестеден 5 метрден анықтайды. Зерттеу нәтижесін жазыныз
Ответ:
VisusOD=0.6
VisusOD=1.0
Есеп 2
Көру кеңістігі зерттеу кезінде науқаста екі көзде симметриялы самай жартысынан шекараларының тарылуы анықталды. Сіздің қорытындыныз. Жауапты негіздеңіз.
Ответ: Битемпоральное гетеронимное сужение поля зрения.
Хиазманың ортаңғы бөлігінің зақымының нәтижесінде орын алып отыр.
Тақырып: Рефракция, пресбиопия аномалияларын түзету ерекшеліктері
1. 4 курс студентінде офтальмология бойынша практикалық сабақта тексеру кезінде екі көздің де көру қабілетінің 0,5-ке дейін төмендегені анықталды.
(-)2,0 D түзетумен көру өткірлігі = 1,0. Циклоплегиядан кейін (тропикамидтің 1% екі көзге тамызғаннан кейін) түзетусіз көру өткірлігі 1,0 тең. Сіздің диагнозыңыз, ұсыныстарыңыз.
Ответ: Ложная миопия.
Студенты в основном много читают, много сидят перед компьютерами, из-за чего происходит спазм аккомадации, то есть, при спазме циллиарных мыщц(циллиарного тела) хрусталик обретает выпуклое положение и увеличивается сила приломления, поэтому и появляется ложная миопия.
2 Пациенттің көру өткірлігі төмендеген, әйнектер +2,5D , +3,0 D, +3,5 D, 10-шы қатарға дейін көру өткірлігін жақсартады. Сіздің диагнозыңыз. Ол 40 жасында қандай көзілдірік түзетуді қажет етеді, көзілдірікке рецепт жазыныз.
Ответ: +2,5Д, +3,0Д, +3,5Д получена хорошая острота равная 1,0.
Берём линзу +3,5 Д.
Диагноз: Гиперметропия средней степени обоих глаз.
Обоснуйте: (0,25-2,0дптр)-слабая; (2,25-5,0дптр)-средняя;
5,25)-высокая.\R: OU sph +3,5D
S. для постоянного ношения.
Distantia pupillaris:62mm
Очковая коррекция в 40 лет:
+3,5Д+(40-30)/10= +4,5Д
Диагноз: Гиперметропия средней степени обоих глаз. Пресбиопия.
R: OD sph +4,5D
OS sph +4,5D
S. для чтения.
Синдром «красного глаза»
-
Бала туғаннан кейін 2 күннен соң қабақтары күрт ісіп кетті.Тексергенде:көз саңылауы жұмылған, қабақтары басып көргенде тығыздық сезіліп, күрт ісінген, қабақтарын ажыратуға әрекеттенгенде көз саңылауынан сорғалап ет қалдығы түстес сұйықтық бөлінеді.Қандай аурудың түрі туралы ойлаға болады
Ответ: Гонобленнорея у новорожденных.
Лечение офтальмии новорожденных:
Новорожденные, которым не проводилась профилактика конъюнктивита в родильном доме и матери которых во время беременности не проходили медицинское обследование, относятся к группе повышенного риска развития офтальмобленнореи. В данную группу входят также те новорожденные, матери которых имеют в анамнезе ИППП, или злоупотребляют наркотиками. Предварительный диагноз гонококкового конъюнктивита новорожденных, основанный на обнаружении в мазках отделяемого из конъюнктивы внутриклеточных грамотрицательных диплококков, является основанием для назначения эмпирической терапии. Целесообразность эмпирической терапии должна подтверждаться последующим обязательным выделением