ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 249
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Она значительно замедляется при увеличении расстояния от тела нервной клетки, наивысшая средняя скорость регенерации, составляет 1-2 мм в день. На скорость регенерации влияют также другие факторы, а именно диаметр и тип нервного волокна, ствола нерва и возраст индивидуума. Кроме локальных механических факторов и факторов роста решающую роль играют, прежде всего, условия кровоснабжения нерва, т.е. обеспечение его кислородом, глюкозой, электролитами, витаминами и другими питательными веществами, нейротрансмиттерами, которые не относятся ни к цитокинам, ни к факторам роста, а также постоянное прямое функциональное, например электрофизиологическое сообщение (cross talk) между регенерирующими нервными волокнами, окружающей их тканью, а также их периферическими и центральными связями. Все эти факторы способствуют дифференциации нервных волокон и препятствуют их атрофии или дегенерации.
Принципы лечения повреждений периферических нервов
Оптимальные условия для лечения больных с повреждениями периферических нервов создаются при концентрировании их в специализированном стационаре, оснащенном аппаратурой для инструментальной диагностики, соответствующим хирургическим инструментарием (бинокулярные лупы, операционные микроскопы, микрохирургические наборы, микрошовный материал), а главное — специалистами, способными проводить точную диагностику степени и вида повреждения нервного ствола, владеющими техникой реконструктивной микрохирургии, обеспечивающими дифференцированную помощь на разных этапах лечебного процесса.
Попытки проводить восстановительные операции на нервах в неспециализированных стационарах (травматологических и общехирургических) чреваты большим количеством врачебных ошибок, существенным ухудшением исходов лечения.
Первая помощь.
Во время оказания первой медицинской помощи при ранениях и травмах конечностей повреждение периферических нервов диагностируют редко. В этих случаях накладывают асептическую повязку, производят остановку кровотечения, обезболивание с помощью анальгетиков, транспортную иммобилизацию.
Первая врачебная помощь.
При травмах и ранениях первую врачебную помощь оказывают по общим правилам для раненных в конечность. При возможности выполняют первичную хирургическую обработку раны. Манипуляций на нерве не производят.
Квалифицированная медицинская помощь.
Хирургические вмешательства на периферических нервах не выполняют. При выявлении их повреждения в ходе первичной хирургической обработки ран конечностей концы нерва укрывают мягкими тканями, а операцию завершают по общим правилам. Нет никаких оснований для оставления на концах нерва каких- 21 либо «меток». Восстановление нервных стволов осуществляется на этапах специализированной медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь.
Прежде всего уточняют диагноз, выясняют степень и характер повреждения нерва, определяют показания к конкретному виду и срокам хирургического лечения. Вид травмы в значительной степени определяет показания к тому и или иному способу хирургического пособия и срокам выполнения реконструктивных вмешательств. При резаных, колотых, рубленых ранениях, сопровождающихся острым развитием
картины повреждения периферического нерва, вероятность самопроизвольного восстановления низка и обычно показано оперативное вмешательство, направленное на восстановление целости, нерва. При огнестрельных повреждениях глубокое, вплоть до полного, нарушение проводимости в значительной степени связано с сотрясением, ушибом и тракцией нерва.
В связи с этим окончательные показания к оперативному лечению определяют обычно не ранее чем спустя несколько недель после повреждения, когда во многом регрессируют явления сотрясения и ушиба нервного ствола. Разумеется, это не распространяется на ситуации, когда повреждение нерва диагностировано визуально в процессе первичной хирургической обработки раны. При закрытых переломах, сопровождающихся повреждением нерва, операция на нервном стволе может быть выполнена как сопутствующая, если установлены показания к операции по поводу перелома. Если же оснований для оперативного лечения перелома нет, то проводят консервативное лечение и поврежденного нерва.
Основания к операции на нерве появляются через 3—4 мес при отсутствии признаков его регенерации. Основным приемом восстановительной хирургии нервов является наложение шва на нерв точное сопоставление и удержание в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола.
Различают первичный и отсроченный шов нерва. Первичным называют шов, который накладывают в период первичной хирургической обработки раны. Все остальные швы называют отсроченными. Ранним считается шов, наложенный до 3 мес, поздним - после 3 мес.
Основания для наложения шва есть даже по прошествии 12 мес и позже, если обнаруживается полное или глубокое нарушение проводимости. Первичный шов накладывают редко, так как для этого требуется наличие совокупности условий, среди которых — чистая (колотая, резаная) рана, наличие специалиста, имеющего опыт в данной области хирургии, возможность уточнить диагноз, наличие тонкого шовного материала (6/0— 8/0), микрохирургического инструментария и увеличительной оптики. Обычно же шов на нерв накладывают через 3—4 нед, когда зажила рана.
Для восстановления функции поврежденного нерва применяют разные 22 оперативные приемы — эпиневральный и межпучковый шов, межпучковую аутопластику, внешний и внутренний невролиз, невротизация поврежденного нерва. Наиболее распространенным способом реконструкции нерва является эпиневральный шов. Осуществляют разрез по проекции поврежденного нервного ствола.
Можно осуществить и внепроекционный, так называемый окольный разрез. Он должен быть достаточно протяженным — 8—10 см и более. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.
Вне зоны повреждения, выше и ниже последней, после раздвигания прилежащих тканей обнаруживают нервный ствол, который диссектором освобождают от окружающих тканей, и под него подводят резиновые держалки. Затем нерв мобилизуют е помощью диссектора на протяжении 5—7 см, а иногда и более, выше и ниже повреждения. В последнюю очередь выделяют нерв в месте повреждения, При выделении нерва стараются сохранить питающие сосуды.
Следует помнить о возможном отхождении ветвей от нерва, чтобы их не повредить. После выделения каждого из концов нерва приступают к резекции измененных его участков, которую производят острой бритвой строго поперечно оси нервного ствола под оптическим увеличением бинокулярной лупы или операционного микроскопа. При полноценной резекции на срезе хорошо видна пучковая структура нервного ствола во всех секторах поперечного среза. При этом, если резекция достаточна, пучки умеренно кровоточат. Если же резекция выполнена неполноценно, то на срезе пучки не прослеживаются, они «смазаны», и тогда резекцию надо повторить, отступя от среза на 1—2 мм.
После резекции нерва образуется его дефект, который ликвидируют выполненной ранее мобилизацией концов нерва и приданием конечности соответствующего положения, обычно сгибания или приведения в близлежащих суставах.
После сближения концов нерва накладывают швы нитью 6/0—8/0, захватывая только эпиневрий. Швы затягивают так, чтобы сблизить поперечные срезы до соприкосновения пучков. Помогает точно наложить швы оптическое увеличение бинокулярной лупы или операционного микроскопа.
Следует избегать скручивания концов нервного ствола по продольной оси, поэтому до выделения концов на каждом из них следует наложить по одному временному шву-метке, расположив их на одной оси. Обращают внимание также на ход продольных сосудов, форму нерва,
одинаковость размеров пучков, сопоставляемых друг с другом. Натяжения на линии шва быть не должно, или оно должно быть весьма умеренным. Обычно удается преодолеть дефект нерва в 3—5 см, иногда в 6 см и редко более. При дефекте нервного ствола, когда не удается технически правильно наложить эпиневральный шов, необходима аутотрансплантация (аутопластика) нерва.
Межпучковый шов накладывают, если на обоих концах поврежденного нерва удается выделить пучки, одинаковые по их функции,— преимущественно двигательные или преимущественно чувствительные. В 23 таком случае за межпучковую ткань сшивают отдельные пучки нитью 7/0— 10/0.
Межпучковый шов удается наложить нечасто и при небольших дефектах нервного ствола. Аутопластику осуществляют при таком дефекте нервного ствола, который не позволяет технически правильно наложить эпиневральный или межпучковый шов. Обычно эта операция необходима при дефектах нервного ствола в 5 см и более, и лишь при повреждении отдельных нервов аутопластика может быть предпринята при меньшей величине дефекта.
Швы накладывают нитью 7/0—10/0 под оптическим увеличением. При выполнении аутопластики в качестве аутотрансплантатов используют функционально менее значимые нервы, чаще всего -— икроножный нерв. После извлечения этого нерва из него образуют несколько отрезков по величине дефекта реконструируемого нервного ствола, а затем их вшивают так, чтобы полностью перекрыть поперечные срезы поврежденного нерва. Предварительно концы поврежденного нерва разделяют на пучковые группы соответственно числу вшиваемых трансплантатов.
Если после выделения нервного ствола становится видно, что нерв поврежден частично, то необходимо провести интраоперационное электрофизиологическое исследование, прежде всего оценить вызванные потенциалы нерва и проводимость нерва к иннервируемым им мышцам. При хорошей проводимости или при получении потенциалов с большинства пучков нерва операцию ограничивают внешним невролизом, т. е. выделением нерва из окружающих рубцов. При отсутствии проводимости или вызванных потенциалов операцию завершают резекцией измененного участка нерва и наложением шва или аутопластикой.
В редких случаях при операции в нерве выявляют большое количество рубцовой ткани. Это видно по внешнему виду нервного ствола — он утолщен, покрыт рубцами. В таких случаях после электрофизиологического исследования прибегают к внутреннему невролизу. Под оптическим