Файл: 1. Ход проводников глубокой чувствительности. Это восходящий афферентный путь.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 134
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
При поражении наступают расстройства равновесия (связи с мозжечком), нистагм (с ядрами глазодвигательных нервов), головокружение, рвота (связи с ядром п. vagi) .
VI пара, п. abducens— двигательный нерв . Ядро (двигательное) п. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки. Корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид . Далее нерв направляется вперед и через fissuraorbitalissuperior выходит из полости черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — m. rectusexternus (lateralis — PNA), поворачивающую глазное яблоко кнаружи.
Ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим параличом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противоположной стороне) центральным параличом конечное-тей — так называемый синдром Фовилля. Кроме того, ядерные или околоядерные очаги влекут за собой не только паралич m. rectiexterni, но и паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага.
При поражении нерва или корешка на его основании возникает изолированный паралич m. rectiexterni, что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.
V пара, п. trigeminus.Являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Nucleustractusspinalis является прямым продолжением задних рогов спинного мозга; это длинное ядро можно проследить на всем протяжении продолговатого мозга; передним своим концом (оральным) оно заходит в мост, в заднюю его треть.
Двигательное ядро — nucleusmotorius, или nucleusmasticatorius, расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка,рядом с чувствительным, к III ветви нерва, т.е. к п. mandibularis, в составе которого и направляются к жевательной мускулатуре. Таким образом, только III ветвь тройничного нерва является смешанной, т.е. чувствительно-двигательной; первые две ветви — чисто чувствительные.
I. N. ophthalmicusвыходит из черепа через fissuraorbitalissuperior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутренного утла глаза и спинки носа
, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки При невралгии N. ophthtalmici болевая точка прощупывается в области foraminissupraorbitalis (n. supraorbitalis от п. ophthalmicus).
II. Ν. maxillarisвыходит из черепа через foramenrotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в forameninfraorbitale, где выходит п. infraorbitalis от п. maxillaris.
III. N. mandibularis— смешанный нерв:а) чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык б) двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, mm. pterigoideiexternietinternim. digastricus (переднее брюшко).При невралгии III ветви одной из болевых точек является foramenmentale, откуда выходит п. mandibularis — п. mentalis.
При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т.д.) в зоне, иннервируемой данной ветвью; угасают или понижаются соответствующие рефлексы. Так, при нарушении проводимости п. ophthalmici исчезает корнеальный рефлекс.
При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолированном поражении одной из ветвей обычно наблюдаются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигающие исключительной интенсивности. При этом иногда болезненно надавливание на болевые точки nn. supraorbitalis, infraorbitalis и mentalis. Вследствие наличия в системе V нерва симпатических волокон возможны расстройства потоотделения, вазомоторные явления, нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы, при вовлечении в процесс гассерова узла (ганглио-неврит) наблюдается появление herpeszoster на лице.Существует особая форма невралгии тройничного нерва — neuralgiaquintimajor — с исключительно жестокими болями, наступающими приступообразно, но с нерезкими обычно нарушениями проводимости нерва; заболевание свойственно главным образом пожилому возрасту.При поражении двигательных волокон III ветви, двигательного корешка или двигательного ядра на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и т. temporalisобнару живается при прощупывании мышц ниже и выше скуловой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти, при открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (m. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения.центральный паралич жевательной мускулатуры при надъядерном поражении путей центральных невронов, связывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту. при односторонности процесса никаких нарушений функций не наступает. Объясняется это подходом центральных волокон к каждому ядру от обоих полушарий коры (двусторонняя корковая иннервация).
45.Синдром поражения плечевого сплетения.
Плечевое сплетение состоит из волокон передних ветвей V, VI, VII, VIII шейных, I и II грудного спинальных нервов. Первичные пучки сплетения образуются: верхний — от слияния V и VI шейных, средний является продолжением VII шейной и ниж¬ний образуется от слияния VIII шейной и I и II грудных передних ветвей.
Первичные пучки сплетения расположены в надключичной ямке.
ПОРАЖЕНИЯ КОРЕШКОВ И ПЕРВИЧНЫХ СТВОЛОВ
Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпо-радиального рефлексов. Поражение C5 — С6 корешков или верхнего первичного пучка сплетения (паралич Эрба—Дюшенна) ведет к выпадению функ¬ции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. bi¬ceps brachii, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachiora-dialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком по¬ражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц (mm. supra- и infraspinatus, subscapularis, serratus anterior). Угасает сгибательнолоктевой и может быть ослаблен карпо-радиальный рефлексы. Верхний паралич характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функ¬ции кисти и пальцев. В этом случае распределение анестетической зоны — по корешковому (C5— C6) типу, на наружной поверхнос¬ти плеча и предплечья.
Поражение C8 — D2 корешков или первичного нижнего пучка сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпа¬дение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его ниж¬ней ножки. Возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и атрофией мелких мышц, и сгиба¬телей пальцев и кисти — нижний паралич спле¬тения. При высоком поражении до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симп¬том Горнера.Чувствительность нарушается по кореш¬ковому (C8— D2) типу, на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.
Поражение C8 корешка или первичного среднего пучка сплетения вызывает выпадение функции лучевого нерва (сохраняется m. brachioradialis и т. supinator) и частичное — срединного (волокон его верхней ножки, в частности, для m. flexor carpi radialis, m. pronator teres и др.).
Первичные пучки сплетения делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего пучков (С5, С6,, C7) составляется вторичный наружный пучок (fasciculus lateralis). Из пе¬редних же ветвей нижнего пучка (С8,Д2) составляется вторич¬ный внутренний пучок (fasciculus medialis). Из всех задних ветвей первичных пучков (С5—Д2) образуется вторичный задний пучок (fasciculus posterior). Наименования вто¬ричных пучков обусловлены расположением их относительно a. axillaris.
Вторичные пучки сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют нервные стволы верхней конечности: наружный пучок — п. musculocutaneus и верхнюю ножку п. media-ni; задний пучок — п. axillaris и п. radialis; внутренний пучок — п. ulnaris, нижнюю ножку п. mediani и nn. cutanei brachii и antibrachii mediales
Поражение наружного пучка сплетения вызывает полное наруше¬ние функции п. musculocutanei, частичное — п. mediani (волокон его верхней ножки, в частности m. pronator teres) и ограниченное — п. radialis (mm. brachioradialis, supinator).
Сходство клинической картины поражения верхнего первичного пучка и поражения вторичного наружного заключается в выпадении функции кожно-мышечного нерва и ограниченным выпадением функции лучевого (за счет mm. brachioradi¬alis и supinator). Разница в том, что при поражении пер¬вичного верхнего пучка в эту комбинацию входит еще выпадение функ¬ции п. axillaris, который при поражении наружного вторичного пучка не страдает, зато в последнем случае имеется частичное поражение п. media¬ni.
Поражение внутреннего пучка сплетения и поражение нижнего первичного пучка дают комби¬нацию поражения п. ulnaris, nn. cutanei brachii и antibrachii mediales и частичного поражения п. mediani, его нижней ножки
Поражение заднего пучка характеризуется комбинацией пораже¬ния п. axillaris и п. radialis (за исключением сохраненных mm. brachioradialis и supinator). Сходство с клинической картиной пораже¬ния среднего первичного пучка состоит в одинаковом выпадении функции п. radialis; разница же в том, что при поражении первичного среднего пучка функция п. axillaris сохраняется, но вместо этого час¬тично нарушается функция п. mediani, его верхней ножки.
Таким образом, волокна нижнего первичного пучка переходят в состав вторичного внутреннего пучка сплетения, что обусловливает сходство клинической картины при их поражении. N. radialis в ос¬новной своей функции страдает и при поражении первичного сред¬него и вторичного заднего пучков, но в первом случае — в комби¬нации с частичным поражением п. mediani, а во втором (задний пучок) — с поражением п. axillaris.
Функция п. axillaris выпадает при поражении как первичного верхнего, так и вторичного заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон.
п. musculocutaneus страдает одинаково и при пораже¬нии первичного верхнего и вторичного наружного пучков, но в первом случае — в комбинации с п. axillaris, а во втором — с частичным поражением п. mediani.
46. Компрессионно-ишемические мононевропатии. Кубитальный и карпальный туннельные синдромы.
Под туннельным синдромом ( компрессионно–ишемическая невропатия, туннельная невропатия) обозначают комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) об¬у¬словленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель).
Карпальный туннельный синдром. Срединный нерв ущемляется в своей дистальной части при прохождении под поперечной связкой запястья сухожилиями флексоров, периневральными тканями, расположенными внутри запястного канала (поперечная связка ладони натянута между локтевым и лучевым возвышениями запястья).Чаще на доминантной руке. Деформируется запястный канал склонность к отекам, нарушается трофика (акромегалия, микседема, амилоидоз, ревматоидный артрит, тендовагинит, венозный застой, остеоартрит). Предшествующие травмы запястья с формированием избыточной костной мозоли после перелома костей запястья. А так же в результате лимфостаза и отека после тотального удаления молочной железы, в связи со злокачественным образованием.
Больных беспокоят ночные мучительные парестезии и распирающие боли в области кисти, обычно парестезии локализуются в 1-м, 2-м, 3-м пальцах, иногда и в 4-м, никогда не распространяются на мизинец. Боли иррадиируют в предплечье, реже плечо. Нарушается сон, приходиться встряхивать кистью, опускать руку, растирать ее. При опускании руки боль утихает, при подъеме — усиливается (элеваторная проба). Кисть отечна, при перкуссии или пальпации поперечной связки воспроизводятся ночные парестезии и боли (синдром Тиннеля). Сгибание кисти с пальцами, сжатыми в кулак в течение 2 мин, резко усиливает симптоматику (проба Фалена), то же самое происходит и при разгибании кисти со сжатыми в кулак пальцами в течение 2 мин (обратная проба Фалена). Боли могут возникать и в дневное время при сгибании и разгибании руки в лучезапястном суставе. При неврологическом осмотре выявляются нарушения чувствительности на кисти в зоне иннервации срединного нерва, гипотрофия большого возвышения ладони, слабость при отведении и противополагании большого пальца. Для синдрома характерны спонтанные ремиссии.
Кубитальный туннельный синдром—Ущемление происходит в области локтевого сустава, в кубитальном канале под утолщенной треугольной связкой, натянутой между локтевым отростком (olecranon) и внутренним надмыщелком плеча. Поражается при частом сгибании и разгибании локтевого сустава. Предшествует травма локтя, перелом медиального надмыщелка плеча. Проявляется болезненными парестезиями в мизинце, безымянном пальце и по медиальной поверхности кисти, в области локтя беспокоят боли, провоцирующиеся сгибанием и разгибанием в локтевом суставе, усиливающиеся при холодной погоде. Наблюдается слабость и атрофия межкостных и червеобразных мышц, мышц гипотенара, мышцы, приводящей большой палец. Атрофия первой дорзальной межкостной мышцы в промежутке между первым и вторым пальцами на тыле кисти. Могут поражаться локтевой сгибатель запястья и глубокий сгибатель четвертого и пятого пальцев кисти.