43<■ ФАРМАКОЛОГИЯ > Частная фармакология

Таблица 8.2. Основные эффекты морфина
Угнетающие эффекты	Стимулирующие эффекты
Центральные
Подавление боли Ссдативный и снотворный эффекты Угнетение центра дыхания Угнетение кашлевого рефлекса Небольшое угнетение центра теплорегуляции Снижение секреции гоналотропных гормонов	Эйфория Стимуляция центров глазодвигательных нервов (миоз) Стимуляция центров блуждающих нервов Повышение продукции пролактина и антидиуретического гормона Возможна стимуляция рецепторов пусковой зоны рвотного центра
Периферические
Угнетение моторики желудка и пропуль-сивной перистальтики кишечника Угнетение секреции желез желудка, поджелудочной железы, кишечника	Повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта Повышение тонуса мышц кишечника Повышение тонуса сфинктера Одди (повы­шение давления в желчном пузыре/прото­ках и протоке поджелудочной железы) Повышение тонуса мышц бронхов Повышение тонуса сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря

Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются повышение тонуса сфинктеров и кишечника, снижение перистальтики кишечника, способствующей продвижению его содержимого, увеличение сегментации кишечника. Кроме того, уменьшаются секреция поджелудочной железы и выделение желчи. Все это за­медляет продвижение химуса по кишечнику. Этому способствуют также более ин­тенсивное всасывание воды из кишечника и уплотнение его содержимого. В итоге развивается запор (обстипация).

Морфин может существенно повышать тонус сфинктера Одди (сфинктер пе-ченочно-поджелудочной ампулы) и желчных протоков, что нарушает процесс поступления в кишечник желчи. Снижается и выделение панкреатического сока.

Морфин повышает тонус и сократительную активность мочеточников. Он так­же тонизирует сфинктер мочевого пузыря, затрудняя мочеотделение.

Под влиянием морфина повышается тонус бронхиальных мышц, что может быть связано как с его действием на опиоидные рецепторы мыши, так и с высво­бождением гистамина.

Непосредственно на сосуды морфин практически не влияет.

В терапевтических дозах он, как правило, не изменяет уровень артериального давления. При увеличении дозы может вызывать небольшую гипотензию, кото­рую относят за счет незначительного угнетения сосудодвигательного центра и высвобождения гистамина. На фоне действия морфина может развиться орто-статическая гипотензия.

Из желудочно-кишечного тракта морфин всасывается недостаточно хорошо. Кроме того, значительная его часть инактивируется в печени при первом про­

---

Глава 8 Болеутоляющие (анальгезируюшие) средства <- 44

хождении через нее. В связи с этим для более быстрого и выраженного эффекта препарат обычно вводят парентерально. Длительность анальгезируюшего действия морфина 4—6 ч. Определяется она довольно быстрой биотрансформацией мор­фина в печени и выведением его из организма¹. Через гематоэнцефалический ба­рьер морфин проникает плохо (в ткани мозга попадает около 1% от введенной дозы). Морфин в неизмененном виде (10%) и его конъюгаты (90%) выделяются преимущественно почками и в небольшом количестве (7—10%) — желудочно-ки­шечным трактом, куда попадают с желчью.

В качестве одного из заменителей морфина иногда используют ом но по н (панто­пон), представляющий собой смесь гидрохлоридов 5 алкалоидов опия как фенантреново-го (морфин, кодеин, тебаин), так и изохинолинового (папаверин, наркотин) ряда. Фар-макодинамика омнопона в целом аналогична таковой морфина. Одно из отличий заключается в том, что омнопон в меньшей степени, чем морфин, повышает тонус глад­ких мышц.

Помимо морфина, в медицинской практике нашли применение многие син­тетические и полусинтетические препараты. Структуры некоторых из них приве­дены ниже.

К числу таких анальгетиков относятся производные пиперидина, имеющие аналогичный с морфином спектр рецепторного действия (р>к « 8; табл. 8.3). Одним из широко распространенных в практике препаратов этого ряда является промедол (тримеперидина гидрохлорид). По обезболивающей активности он уступает морфину в 2—4 раза². Продолжительность действия 3— 4 ч. Тошноту и рвоту вызывает реже, чем морфин. Несколько меньше угнетает центр дыхания.

Промедол (и сходный с ним по структуре и действию анальгетик меперидин) в организме подвергаются биотрансформации с образованием нейротоксичного N-деметилированного метаболита. Последний стимулирует ЦНС (возможны тремор, подергивания мышц, гиперрефлексия, судороги). Метаболит имеет длительный период «полужизни» (t|, ⁼ 15—20 ч). Поэтому промедол (и меперидин) рекомен­дуется применять только кратковременно (до 48 ч).

Химические структуры некоторых опиоидных анальгетиков и их антагонистов

Опиоидные анальгетики

Средство растительного происхождения

n—СН₃ • НС1-ЗН₂0

Морфина гидрохлорид

¹ Выделен метаболит морфин-6-глюкуронид. Он активнее морфина и действует несколько про­должительнее.

² Для получения необходимого эффекта промедол применяют в больших дозах, чем морфин.

---

45-> ФАРМАКОЛОГИЯ v- Частная фармакология

Синтетические средства

Антагонист опиоидных анальгетиков

N —СН₂ —СН = СН₂

• HCI

Налоксона

Таблица 8.3. Влияние опиоидов на разные типы рецепторов

Опиоиды	Опиоидные рецепторы
	Ц	6	к
Эндогенные опиоиды — агониеты
Р-Эндорфин	+ + +	++ +	++ +
Лсйэнкефалин	+	++ +
Метэ н кефали н	+ +	+ + +
Динорфины (А, В)	+/++	+	+++
Эндоморфины (1,2)	+++	+	+
Опиоидные препараты
Агониеты
Морфин	+ + +	+	+
Промедол	+ +	+	+
Фентанил	++ +	+	+
Агонисты-антагонисты и частичные агониеты1
Пентазоцин	-	+	++
Налбуфин	-	++	+ +
Буторфанол	-	+	+++
Бупренорфин	(+ ++)	+	--
Антагонисты
Налоксон	---	-	--
Налтрексон	---	-	---

¹ Данные разных авторов по этой группе опиоидов разноречивы.

Примечание. Плюс — агониеты; плюс в скобках — частичные агониеты; минус — анта­гонисты.

---

Глава 8 с> Болеутоляющие (анальгезируюшие) средства < 46

¹ Назначают фентанил в дозах, которые в 100 раз и более меньше дозы морфина.

² Иеиролептанальгезия является особой разновидностью общего обезболивания. Достигается она комбинированным применением антипсихотических средств (нейролептиков), например дропери-дола (см. главу II; 11.1), и активного опиоидного анальгетика (группы фентанила).При этом ан­типсихотический (нейролептический) эффект сочетается с выраженной анальгезией. Сознание сохраняется. Действуют оба препарата быстро и кратковременно. Это облегчает введение в нейро-лептанальгезию и выход из нее. Если к средствам для нейролептанальгезии добавляют азота закись, такой способ обшей анестезии называется нейролептанестезией. Кроме того, одним из видов общего обезболивания, используемого при проведении хирургических операций, является так называемая сба­лансированная анестезия. Имеется в виду комбинированное применение барбитурата ультракороткого действия, опиоидного анальгетика, антидеполяризующего миорелаксанта и азота закиси.

Тонус гладкомышечных органов снижает (мочеточники, бронхи) либо повы­шает (кишечник, желчевыводящие пути), но уступает по спазмогенному эффекту морфину. В небольшой степени усиливает сократительную активность миомет­рия. Из желудочно-кишечного тракта всасывается хорошо.

Другой представитель производных пиперидина — фентанил (сентонил) — обладает очень высокой анальгетической активностью. По экспериментальным дан­ным, полученным разными методами исследования, он превосходит по активнос­ти морфин в 100—400 раз¹. Отличительной особенностью фентанила является крат­ковременность вызываемого им обезболивания (20—30 мин при внутривенном введении). Эффект развивается через 1—3 мин. Фентанил вызывает выраженное (вплоть до остановки дыхания), но непродолжительное угнетение центра дыхания.

Он повышает тонус скелетных мышц, в том числе мышц грудной клетки. Пос­леднее ухудшает легочную вентиляцию и затрудняет проведение искусственного или вспомогательного дыхания. Для снижения тонуса мышц обычно применяют антидеполяризующие курареподобные средства. Нередко возникает брадикардия (устраняется атропином). Метаболизируется он в печени. Однако прекращение эффекта связано главным образом с перераспределением фентанила в организме (происходит снижение концентрации фентанила в ЦНС за счет повышения его содержания в периферических тканях).

Синтезированы еще более активные аналоги фентанила — суфентан ила цит­рат и алфентанил. По фармакологическим свойствам, включая побочные эф­фекты, оба препарата в основном сходны с фентанилом. Однако при паренте­ральном введении их действие наступает еще быстрее, чем у фентанила. По продолжительности анальгезии и «периоду полужизни» (t_l/2) их можно располо­жить в следующем порядке: фентанил (t_1/2 = 3,6 ч) > суфентанил (t_|/2 = 2,7 ч) > алфентанил (t_|/2= 1,3 ч). Прекращение эффекта также происходит быстрее у су-фентанила и алфентанила. В отличие от фентанила и суфентанила для алфента-нила более типичен гипотензивный эффект.

---

Следует учитывать, что продолжительность эффекта фентанила и его анало­гов зависит от возраста пациента (она больше у пожилых людей) и от функции печени (эффект значительно возрастает при циррозе печени).

Ко всем агонистам опиоидных рецепторов развиваются привыкание (включая перекрестное) и лекарственная зависимость (психическая и физическая).

Применяют опиоидные анальгетики при стойких болях, связанных с травма­ми, перенесенными операциями, инфарктом миокарда, злокачественными опу­холями и др. У многих из этих препаратов выражена противокашлевая активность.

Фентанил используют главным образом в сочетании с нейролептиком дропе-ридолом (оба вещества входят в состав препарата таламонал; синоним — инно-вар) для нейролептанальгезии².

---

Смотрите также файлы

• Рецепты..doc

• Рецепты по фармакоглогии.docx

• РЕЦЕПТЫ НА ЭКЗАМЕН КАТЯ!!!.doc

• рец.экзаменационные.docx

• Язв. болезнь жел, каз..docx