18. ФАРМАКОЛОГИЯ . Частная фармакология

Из побочных эффектов отмечаются брадикардия, умеренная гипотензия, уг­нетение дыхания, снижение мозгового кровообращения, иногда возникают су­дороги, возможны также аллергические реакции и раздражающее действие в ме­сте введения.

Более продолжительный наркоз обеспечивают производные барбитуровой кислоты тиопентал-натрий, гексенал.

Тиопентал-натрий (пентотал-натрий) при внутривенном введении вызыва­ет наркоз примерно через 1 мин без стадии возбуждения. Продолжительность нар­коза 20—30 мин. Кратковременность эффекта связана с перераспределением пре­парата в организме, в частности с накоплением его в больших количествах в жировой ткани. Инактивация тиопентал-натрия происходит постепенно в печени.

При введении препарата могут наблюдаться судорожные подергивания мышц. У некоторых больных возникает ларингоспазм. Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как при быстром нарастании концентрации проявляется его угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также на сердце. Быстрое введение препарата может привести к апноэ и коллапсу. Тиопен-тал-натрию свойственно и некоторое местное раздражающее действие. Применяют его для вводного наркоза или при кратковременных оперативных вмешательствах.

Фармакодинамика и фармакокинетика производного барбитуровой кисло­ты гексенала (гексобарбитал-натрий, эвипан-натрий) аналогичны таковым тиопентал-натрия. Однако следует учитывать, что гексенал обладает более выра­женным угнетающим влиянием на сердце. Кроме того, он чаще, чем тиопен­тал-натрий, провоцирует судороги. Показания к применению такие же, как для тиопентал-натрия.

Длительное действие оказывает натрия оксибутират. Является синтетичес­ким аналогом естественного метаболита, обнаруженного в ЦНС. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает седативное, снотворное, нарко­тическое и антигипоксическое действие. Анальгетический эффект выражен в не­большой степени. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетика­ми натрия оксибутират повышает их активность, не влияя на токсичность. Вызывает выраженную релаксацию скелетных мышц. Повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Наркотическая активность натрия оксибутирата невелика, по­этому его вводят в больших дозах. Стадия возбуждения обычно не возникает. При быстрой инфузии, однако, возможны возбуждение и судорожные сокращения мышц. Стадия хирургического наркоза наступает через 30—40 мин после внутри­венной инъекции (вводят препарат медленно). Длительность наркоза 1,5—3 ч.

Натрия оксибутират вводят также внутрь. Он хорошо всасывается из тонкой кишки и через 40—60 мин вызывает наркоз, который продолжается 1,5—2,5 ч.

Токсичность натрия оксибутирата низкая. Отрицательного влияния на кро­вообращение и дыхание в наркотических дозах не оказывает. Возможна рвота. Иногда развивается гипокалиемия. При передозировке наблюдается угнетение центра дыхания.

---

Применяют препарат главным образом для вводного и базисного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в качестве противошоко­вого средства, с целью получения успокаивающего и снотворного эффектов.

Особое место занимает кетамин (кеталар, калипсол) — порошкообразное ве­щество, применяемое в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептанальгезии). Хи­рургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. Подобное действие

---

Глава 5 > Средства для наркоза (обшие анестетики) <• 19

кетамина иногда обозначают термином «диссоциативная анестезия». Имеется в виду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования ЦНС и не вли­яют на другие, т.е. имеется определенная диссоциация в их действии. При внут­ривенном введении эффект наступает через 30—60 с и продолжается 5—10 мин, а при внутримышечном — через 2—6 мин и продолжается 15—30 мин. Инактивиру-ется кетамин в печени.

Скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются; могут на­блюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, каш-левой рефлексы сохранены. Артериальное давление повышается, частота пульса увеличивается. Может наблюдаться гиперсаливация. Незначительно повышает­ся внутриглазное давление.

В послеоперационном периоде нередки (особенно у взрослых) яркие, но час­то неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации.

Применяют кетамин для введения в наркоз, а также при проведении кратко­временных болезненных манипуляций (например, при обработке ожоговой по­верхности и т.п.).

5.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением од­ного средства для наркоза. Обычно сочетают 2—3 препарата. Комбинируют сред­ства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводи­мыми препаратами.

Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется ста­дия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. Так, наркоз часто начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия, обеспечивающего быст­рое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира).

Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что кон­центрации (дозы) компонентов смеси ниже, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов.

Одной из часто используемых в настоящее время комбинаций средств для нар­коза является следующая: барбитурат или другой быстродействующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан (или энфлуран, изофлуран) + азота закись.

Независимо от характера сочетаний важно, чтобы основные этапы операции проводились на фоне действия хорошо управляемых препаратов (газообразные средства для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран).

5.4. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА С ПРЕПАРАТАМИ ДРУГИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Сочетание средств для наркоза с разнообразными по действию препаратами направлено на усиление наркотического действия либо на устранение побочных эффектов или недостатков применяемых препаратов. Для подготовки больного к операции (премедикация) используют успокаивающие средства (например, анк-сиолитики, антипсихотические препараты) и обезболивающие вешества (опиои-ды). Широкое распространение получили также атропин и атропиноподобные

---

20> ФАРМАКОЛОГИЯ •> Частная фармакология

Препараты

Название	Средняя терапевтическая доза и концентрация для взрослых; путь введения	Форма выпуска
1	2	3
Средства для ингаляционного наркоза
Эфир для наркоза — Aether pro narcosi	2—4 об.% — анальгезия и выклю­чение сознания; 5—8 об.% — по­верхностный наркоз; 10—12 об.% — глубокий наркоз	Флаконы по 100 и 150 мл
Фторотан — Phthorothanum	3—4 об.% — для введения в наркоз; 0,5—2 об.% — для поддержания хи­рургической стадии наркоза	Флаконы по 50 мл
Азота закись — Nitro-genium oxydulatum	70-80 об.%	Металлические баллоны
Средства для неингаляционного наркоза
Пропанидид — Propanidide	Внутривенно 0,005-0,01 г/кг	Ампулы по 10 мл 5% раствора
Тиопентал-натрий — Thiopentalum-natrium	Внутривенно 0,4—0,6 г	Флаконы по 0,5 и 1 г

средства, предупреждающие рефлексы на сердце и дыхание и уменьшающие сек­рецию бронхиальных и слюнных желез.

Для индукции в наркоз (иногда для премедикации и поддержания наркоза) используют также производное бензодиазепина мидазолам (дормикум). Это один из возможных компонентов для проведения комбинированного наркоза. Он хо­рошо растворим в воде и вводится внутривенно или внутримышечно. Является высокоактивным агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Мидазоламу при­сущи все виды действия, типичные для бензодиазепиновых анксиолитиков (см. главу 11.4.). Однако в данном случае наиболее важны седативный и снотворный эффекты. Следует также учитывать способность мидазолама вызывать амнезию. Болеутоляющего действия он не оказывает. Хирургического наркоза не вызыва­ет. Индукция (снотворный эффект) развивается в течение 2 мин. Препарат дей­ствует кратковременно. При внутривенном введении может вызывать апноэ про­должительностью до 2 мин. На сердечно-сосудистую систему практически не влияет. Если возникает амнезия, она обычно сохраняется до 6 ч.

Значительная часть препарата (более 95%) связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется мидазолам в печени. Выводится, как и его метаболиты, почками.

Антагонистом мидазолама является флумазенил (см. главу 11.4).

Средства для наркоза часто применяют с курареподобными препаратами (ту­бокурарина хлорид, дитилин и др.), обеспечивающими во время операции требу­емую релаксацию скелетных мышц. Если необходима управляемая гипотензия на фоне наркоза, внутривенно вводят ганглиоблокаторы кратковременного дей­ствия (например, гигроний). Нередко средства для наркоза сочетают с препара­тами для нейролептанальгезии. Последняя достигается сочетанием активного опи-оидного анальгетика с антипсихотическим средством (нейролептиком), например фентанил + дроперидол. Это приводит к развитию общего обезболивания, по­давлению вегетативных реакций, психической заторможенности, а в больших дозах — и к утрате сознания (см. главу 8).

---

Глава 6 J- Спирт этиловый <> 179

Продолжение табл.

1	2	3
Пропофол — Propofol	Внутривенно 4—12 мг/кг в 1 час	1% водная (изотоническая) эмульсия в ампулах по 20 мл
Натрия оксибутират — Natrii oxybutyras	Внутривенно 0,07—0,12 г/кг; внутрь 0,1—0,2 г/кг	Порошок; ампулы по 10 мл 20% раствора; 5% сироп во флаконах по 400 мл
Кетамина гидрохло­рид — Ketamini hydro-chloridum	Внутримышечно 0,006 г/кг; внут­ривенно 0,002 г/кг	Флаконы по 20 мл (с содержа­нием в 1 мл 0,05 г препарата); ампулы по 2,5 и 10 мл 5% ра­створа

Глава 6

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ

Спирт этиловый является типичным веществом наркотического типа дей­ствия. Он оказывает общее угнетающее влияние на ЦНС. Кроме того, при местном применении спирт этиловый обладает выраженным антисептическим свойством.

Для медицинской практики спирт этиловый представляет ограниченный ин­терес. Применяют его главным образом в качестве антисептика (см. главу 26). Значительно большее внимание он привлекает в социальном аспекте, так как в связи с употреблением спиртных напитков нередко является причиной острых и хронических отравлений.

При приеме внутрь спирт этиловый быстро всасывается в основном в тонкой кишке и около 20% — в желудке. Скорость абсорбции в значительной степени за­висит от характера содержимого желудочно-кишечного тракта и интенсивности перистальтики. Особенно быстро резорбтивное действие спирта этилового насту­пает при приеме натощак. Жиры и углеводы заметно задерживают его всасывание.

В организме 90% введенного количества метаболизируется до С0₂ и воды. В печени происходит окисление спирта этилового (примерно со скоростью 10 мл/ч), что сопровождается высвобождением значительного количества энер­гии (7,1 ккал/г). При длительном применении может наблюдаться индукция фер­ментов печени, при которой скорость инактивации спирта этилового возрастает.

В неизмененном виде выделяется легкими, почками и потовыми железами.

Резорбтивное действие спирта этилового направлено в основном на ЦНС. Он оказывает на нее угнетающее влияние, усиливающееся с увеличением концентра­ции спирта этилового в крови и тканях мозга. Проявляется это в виде 3 основных стадий (рис. 6.1): 1) стадии возбуждения; 2) стадии наркоза; 3) агональной стадии.

Стадия возбуждения является результатом угнетения тормозных механизмов мозга. Она обычно хорошо выражена и продолжительна. Возникает эйфория, повышается настроение, человек становится чрезмерно общительным, говорли­вым. Психомоторные реакции при этом нарушены, резко страдают поведение человека, самоконтроль, адекватная оценка окружающей обстановки; работо­способность понижена.

При повышении в крови концентрации спирта этилового наступают анальге­зия, сонливость, затем нарушается сознание. Угнетаются спинальные рефлексы. Наступает стадия наркоза, которая, однако, непродолжительна и вскоре перехо­дит в атональную стадию. Небольшая наркотическая широта, а также выражен-

---

Смотрите также файлы

• Рецепты..doc

• Рецепты по фармакоглогии.docx

• РЕЦЕПТЫ НА ЭКЗАМЕН КАТЯ!!!.doc

• рец.экзаменационные.docx

• Язв. болезнь жел, каз..docx