Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01 Сестринское дело.pdf

108 типичны для этой стадии? 4. Возможные причины смерти больного в этой стадии инфаркта миокарда?
Эталон ответа
1. Ишемическая (донекротическая).
2. Исчезновение гликогена, снижение активности окислительно- восстановительных ферментов.
3. Деструкция митохондрий, уменьшение числа гранул гликогена.
4. Фибрилляция желудочков, асистолия, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность.
Ситуационная задача № 5
У тучного мужчины, выкуривающего по 2 пачки сигарет в день, и в течение 10 лет страдающего гипертонической болезнью, внезапно возник длительный приступ загрудинных болей. Через 3 сут. наступила смерть при явлениях острой сердечной недостаточности.
Задания:
1.
Какое заболевание сопровождалось приступом стенокардии и привело больного к смерти?
2. Какие изменения сердца могли быть обнаружены при вскрытии?
3. Какие изменения могли быть обнаружены в коронарных артериях сердца? 4. Факторы риска, имевшиеся у данного больного?
5. Какое заболевание можно считать фоновым?
Эталон ответа
1. Острый инфаркт миокарда.
2. Белый инфаркт с геморрагическим венчиком, гипертрофия левого желудочка.
3. Стенозирующий атеросклероз, тромб.
4. Избыточный вес, артериальная гипертензия, курение.
5. Гипертоническая болезнь.
Ситуационная задача № 6
У больного, многие годы страдавшего атеросклерозом и перенесшего ранее инфаркт миокарда, развился длительный приступ загрудинных болей.
Больной госпитализирован. Через 3 дня после госпитализации возникает внезапное расширение границ сердца влево, появляется пульсация сердца в области верхушки. На фоне прогрессирующей сердечной недостаточности - правосторонняя гемиплегия.
Задания:
1. Какое заболевание можно предположить в данном случае?
2.
Какое заболевание следует считать фоновым?
3. О каком осложнении со стороны сердца можно думать?

109 4. С чем можно связать развитие гемиплегии?
Эталон ответа
1. Повторный инфаркт миокарда.
2. Атеросклероз.
3.
Острая аневризма сердца, пристеночный тромб.
4. С тромбоэмболией сосудов мозга и развившимся вследствие этого инфаркта мозга.
Ситуационная задача № 7
У больного, 2 года назад перенесшего массивный трансмуральный инфаркт миокарда, отмечаются значительное расширение границ сердца, пульсация сердца в области верхушки, одышка, кашель с ржавой мокротой, увеличенная в размерах печень (на 8 см ниже реберной дуги), отеки. При нарастании этих симптомов больной погибает.
Задания:
1.Какое заболевание имеется у больного?
2. Какая форма этого заболевания?
3. Причина смерти больного?
Эталон ответа
1. Ишемиеская болезнь сердца.
2. Хроническая аневризма сердца.
3. Хроническая сердечно - сосудистая недостаточность.
Ситуационная задача № 8
У мужчины 72 лет, поступившего в хирургическое отделение с синдромом Лериша, диагностирована начинающаяся гангрена правой стопы.
Произведена высокая ампутация правой нижней конечности.
Задания:
1. Назовите основное заболевание, обусловившее развитие гангрены конечности.
2. Укажите стадии этого заболевания, при которых возможно развитие гангрены конечности.
3. Назовите частое осложнение, приводящее к развитию гангрены нижней конечности.
Эталон ответа
1. Атеросклероз аорты, подвздошных артерий.
2. Атероматоз, язвенный атероматоз, атерокальциноз.
3. Обтурирующий тромбоз.

110

111
Выделяют 2 группы причин патологии почек:
1. инфекционные, вызванные бактериями, вирусами, грибами, риккетсиями.
2. неинфекционные, вызванные химическими веществами, физическими факторами, биологическими агентами (противопочечные антитела, аутоиммунные комплексы).
Кроме того различают причины:

преренальные, например нервнопсихические расстройства
(длительный стресс, психические травмы и др.), эндокринопатии, гипотензивные и гипертензивные состояния;

ренальные - прямое повреждение почек факторами инфекционного или неинфекционного характера, различные нарушения кровообращения в почках, мутации генов, обеспечивающих функции почек;

постренальные, нарушающие отток мочи по мочевыводящим путям, что сопровождается повышением внутрипочечного давления, например, при камнях и опухолях мочевыводящих путей, гиперплазии предстательной железы, перегибах мочеточника и т.д.
Проявления почечной патологии
Изменения количества выделяемой мочи:

Полиурия - выделение за сутки более 2-2.5 л мочи)

Олигоурия - выделение в течение суток менее 500 мл мочи

Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой пузырь, отсутствие мочи.
Изменения относительной плотности мочи:

Гиперстенурия – увеличение относительной плотности мочи выше нормы 1.029 -1.030, что является следствием увеличения реабсорбции

Гипостенурия – снижение относительной плотности ниже нормы, т.е.
1.009, при нарушении концентрационной функции почек.

Изостенурия – мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи.
Изменение ритма мочеиспускания:

Поллакиурия – частое мочеиспускание.

Никтурия – преимущественное ночное мочеиспускание.
Изменения показателей крови:

Гиперволемия – увеличение объема крови.

Гиповолемия – уменьшение объема крови.

Азотемия – повышение уровня азота в крови.

Гипопротеинемия – снижение уровня белка в крови.

Диспротеинемия - нарушение нормального соотношения отдельных фракций белка крови.
Общие нефрогенные синдромы:

Боли в поясничной области,

развитие почечных отеков (на лице),

112

артериальная гипертензия, анемия, гематурия (эритроциты в моче), лейкоцитурия (пиурия), протеинурия (белок в моче), цилиндры, соли.

Почечная колика: приступообразные интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область. Лихорадка.
Болезни почек условно делят в зависимости от того, какие структуры поражены больше - клубочки, канальцы, строма или кровеносные сосуды.
Гломерулопатии – группа заболеваний, при которых страдают преимущественно клубочки.
Классификация гломерулопатий
По этиологии: воспалительного характера – гломерулонефриты, невоспалительного характера – нефроз, нефросклероз, нефропатии.
По течению: острые, хронические.
Острый диффузный гломерулонефрит - острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек, с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в процесс почечных канальцев, интерстициальной ткани и сосудов, проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.
Эитология: инфекционные возбудители, чаще В-гемолитический стрептококк. Факторы, провоцирующие: охлажение, прием алкоголя, введение сывороток и вакцин.
Клиника: Варианты течения: нефротическая форма, гипертензионная форма.
Внезапное начало, гематурия, олигоурия, протеинурия, гипертензия, отеки на лице, повышение уровня мочевины и креатинина.
Морфология: почки увеличены в размере, с мелким красным крапом на поверхности ("большая пестрая почка"), клубочки отечны и увеличены, выражена пролиферация эндотелия вплоть до закрытия просвета клубочковых капилляров, отек и лимфоидная инфильтрация стромы почек.
Диагностика: ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
Проба Зимницкого: олигоурия, концентрационная способность почек сохранена. Проба Нечипоренко: в осадке преобладают эритроциты.
Б/Х анализ: умеренная азотемия,

113
Узи почек. Глазное дно: сужение артерий, расширение вен, отек сетчатки, кровоизлияния.
Лечение: госпитализация, строгий постельный режим.
Диета: количество жидкости ограничивают не более 1.5 л (не больше, чем выделяет).
Антибиотики при наличии инфекции.
При нефротическом синдроме: ГКС, диуретики.
При гипертензионном синдроме – гипотензивную терапию.
При тяжелом течении: цитостатики, антикоагулянты.
Профилактика: первичная - устранение хронического очага инфекции, профилактика переохлаждений, повышение иммунитета.
Вторичная: правильное трудоустройство, соблюдение режима труда и отдыха, лечебное питание, санация очагов инфекции, диспансерное наблюдение.
Исход: благоприятный, обратное развитие через 8 недель. Острая почечная недостаточность. Острая почечная энцефалопатия (Повышение
АД, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация).Хронический гломерулонефрит.
Хронический
гломерулонефрит
(ХГН)
- хроническое иммуновоспалительное двустороннее заболевание почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипертензии и почечной недостаточности.
Этиология: острый гломерулонефрит, инфекция, алкоголь, лекарственные поражения.
Патогенез: циркулирующие иммунные комплексы вызывают повреждение базальной мембраны клубочков.
Морфология: на месте пораженных клубочков разрастается соединительная ткань. Почки уменьшаются в размерах, зернистой структуры, корковый слой истончен. Развивается первично – сморщенная почка).
Клиника: схожа с острым гломерулонефритом. Но в моче снижается относительная плотность, появляются зернистые и гиалиновые цилиндры, протеинурия.
Варианты течения: гипертонический тип, нефротический, смешанный, латентный.
Исход: нефросклероз, Хроническая почечная недостаточность. Уемия.
Лечение в стационаре. Фитотерапия (листья и почкиберезы, брусничный лист, спорыш, клюва, тысячелистник, шиповник). СКЛ: Байрам- али, южный берег Крыма).
Почечная недостаточность
Синдром, развивающийся в результате снижения или прекращения выделительной функции, а также нарушения других процессов в почке.
Характерно – увеличение содержания в крови продуктов азотистого обмена и нарастающие расстройства жизнедеятельности организма. В зависимости от скорости возникновения различают острую и хроническую почечную недостаточность. Клинические проявления возникают при

114 снижении количества нефронов до 30% от нормального количества, при уменьшении количества до 15% развивается уремия.
Уремия (uraemia, син. Мочекровие — устар.) — это патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, ацидозом и нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия при почечной недостаточности. Характерна совокупность неврологических, кардиологических симптомов, желудочно-кишечных и метаболических расстройств.
Ранние признаки почечной недостаточности: бледность, снижение аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, утомляемость. Анемия неясного происхождения, артериальная гипертония, полиурия и никтурия, низкий удельный вес мочи,
Поздние признаки: кожа бледная с желтоватым оттенком (задержка урохромов), сухая (больные не потеют). Иллюзия «припудренности кожи» за счёт чешуек (так называемый «мочевинный пот») обусловлена выделением и кристаллизацией мочевины. Мочевина, распадаясь на поверхности кожи до аммиака, вызывает раздражение (зуд). Наблюдаются геморрагические высыпания (петехии, экхимозы).
На поздних стадиях ХБП присоединяются инверсия сна, кожный зуд
(обусловлен гиперпаратиреозом, нарушением азотистого баланса), тонические судороги икроножных мышц, тяжёлая артериальная гипертония с интенсивными головными болями и осложнениями со стороны сердца, сосудов мозга и глазного дна (вплоть до потери зрения).
Пациенты с нарушением функции почек значительно чаще умирают от сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), чем от терминальной почечной недостаточности. Могут наблюдаться уремические перикардиты, нарушения сердечного ритма вплоть до асистолии (при гиперкалиемии более 7 ммоль/л), застойная сердечная недостаточность.
Поражение нервной системы может протекать в виде уремической энцефалопатии и уремической полиневропатии. Расстройства органов пищеварения проявляются анорексией, тошнотой и рвотой (вероятно, из-за выделения азотистых шлаков в верхних отделах пищеварительного тракта), развитием эрозий и язв.
Для терминальной почечной недостаточности характерны повторные носовые кровотечения, запах аммиака изо рта (уринозный запах), тяжёлая гипергидратация (анасарка, уремический интерстициальный отёк лёгких, отёк мозга), критическая гиперкалиемия, уремическая кома. Полиурия и никтурия сменяются олигурией с последующей анурией.
Пиелонефрит - заболевание, характеризующееся воспалением почечной лоханки, чашечек и стромы почки. Бывает одно – и двусторонним.
По течению выделяют: острый и хронический.
Острый пиелонефрит – острое неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки.