Файл: Дерматовенерология методы и методики обследования и диагностики больных дерматозами.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 290
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
элементами нижележащей кожной сыпи, степени сухости или влажности корок, характер поверхности кожи под ними. Иногда при поскабливании отмечается болезненность (симптом Бенье - Мещерского при дискоидной красной волчанке). Метод применяется при псориазе, для которого типичны феномены псориатической триады, при разноцветном (отрубевидном) лишае, парапсориазе и других дерматозах.
2.6. Диаскопия (витропрессия)
Надавливание на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором – диаскопом, представляющим собой прозрачную пластмассовую пластинку. С помощью этого метода можно определить характер элемента (сосудистый, пигментный и др.). Если эритема вызвана расширением сосудов, при диаскопии она исчезает и появляется нормальная окраска кожи. При геморрагии и пигментации окраска не меняется. Этот метод помогает при диагностике туберкулезной волчанки, розеолезной сыпи, кольцевидной телеангиэктатической пурпуры Майокки и других разновидностей пурпуры.
2.7. Определение тургора и эластичности кожи
Производится ощупыванием (пальцами берут кожу в складку), а также путем поглаживания кожи и надавливания на нее. О тургоре и эластичности кожи можно судить по времени расправления складки на тыле кисти. При хорошем тургоре она расправляется моментально, при пониженном и у стариков —держится до нескольких минут.
Снижение тургора и эластичности кожи наблюдается при различных атрофических процессах, прогерии, повышение эластичности — при гиперэластической коже.
2.8. Дермографизм
Метод, позволяющий определить состояние вегетативной нервной системы, и в частности, рефлекторные реакции сосудистой стенки в ответ на раздражение кожи.
Тупым концом палочки или ребром шпателя проводят по коже полосу. Через 10 - 20 сек, строго повторяя движения шпателя, появляется белая или красная полоса. При белом дермографизме, характерном, например, для атопического дерматита, почесухи, полоса исчезает через 2 — 8 мин. Красный дермографизм (экзема) появляется несколько раньше и держится значительно дольше, иногда до 1 час. и более. Реже наблюдаются возвышенный или уртикарный дермографизм, особенно типичный для крапивницы, и рефлекторный, при котором гиперемия появляется в виде полосы шириной до 3 см. Некоторые авторы различают также смешанный дермографизм.
Лучше пользоваться приборами дермографами с постоянным давлением.
2.9. Исследование тактильной, болевой и
температурной чувствительности
При прикосновении разрыхленным комочком ваты к определенному участку кожи больной отвечает: «Чувствую» или «Не чувствую». При этом он не должен видеть руки врача.
Болевую чувствительность проверяют легким покалыванием кожи инъекционной иглой, чередуя с прикосновением к коже тупого предмета (например, спички). Больной отвечает: «Колете», «Не колете».
Для исследования температурной чувствительности пользуются двумя пробирками, в одной из них находится теплая (40 — 50°С) вода, в другой —холодная (12 — 15° С). В момент проведения пробы больной должен закрыть глаза. Больной отвечает: «Теплая», «Холодная».
Наиболее низкая температура кожи отмечена на кистях, предплечьях и стопах, наиболее высокая — на коже груди, подчревной области и шеи. У больных экземой, строфулюсом, почесухой температура кожи несколько снижена. Изменение температуры кожи и асимметрия температур наблюдаются также при атрофии кожи,
склеродермии и других дерматозах, сопровождающихся патологией вегетативной регуляции.
Особую ценность представляет изучение чувствительности при лепре, сирингомиелии, болезни Реклингхаузена.
2.10. Проба с папиросной бумагой при жирной себорее
При подозрении па жирную себорею лица или волосистой части головы пораженные участки как бы промокают папиросной бумагой либо проводят ею, вытирая поверхность кожи, волос. На бумаге остаются ясно видимые жирные пятна. Для дифференциации с возможными пятнами от пота бумагу оставляют на 1 — 2 час. Пот испаряется, бумага делается сухой и видимо чистой, чего не бывает при себорее.
Проба имеет значение при дифференциальной диагностике жирной себореи волосистой части головы и псориаза той же локализации.
2.11. Аллергические тесты капельные
Применяются для выявления аллергена при дерматозах, чаще профессиональных. Водный или спиртовой раствор испытуемого вещества определенной концентрации пипеткой наносят на здоровую кожу передней поверхности предплечья или надчревной области, обводят чернилами или пастой шариковой ручки. В качестве контроля на симметричные участки кожи наносят капли растворителя и следят за тем, чтобы жидкость полностью испарилась. Реакцию учитывают через 24, 48 и 72 час. При положительной реакции, а зависимости от ее интенсивности, в месте нанесения растворов возникают эритема, папула, пузырьки, пузырь.
2.12. Аллергические тесты компрессные (лоскутные, аппликационные)
Сложенную вчетверо марлевую салфетку (площадью 1 x 1 см2) смачивают раствором исследуемого вещества определенной концентрации, накладывают на кожу передней поверхности предплечья или надчревной области. Салфетку покрывают медицинской клеенкой площадью 4 х 4 см2, фиксируют бинтом или лейкопластырем. Наиболее удобно пользоваться тестопластом, представляющим собой лист каучукового пластыря с круглым окном в центре диаметром 0,9 см, где имеется марля, которую пропитывают с помощью пипетки или стеклянной палочки испытуемым веществом. Центры диагностических окон отдалены один от другого на 4,5 см. Реакцию учитывают через 24, 48 и 72 час. Для кожных проб рекомендуется применять химически чистые вещества. Следует отметить, что у некоторых лиц иногда сам пластырь может вызвать контактный дерматит. В настоящее время используется аппликационный аллергологический тест «Аллертест».
2.13. Аллергические тесты скарификационные
Протирают кожу спиртом, затем концом инъекционной иглы, скальпелем или скарификатором, стараясь не вызвать появления крови, делают на ней несколько насечек длиной 3 — 4 мм. На скарифицированные участки наносят испытуемый раствор. Результаты учитывают через 10 — 15 мин. Одновременно можно ставить несколько скарификационных проб, которые относительно безопасны. Проба считается резки положительной при наличии инфильтрата диаметром более 15 мм, положительной — 10 — 15 мм, слабоположительной — 5 — 10 мм.
С целью контроля обязательно ставят аналогичную пробу с растворителем. Нельзя скарификационные тесты проводить с токсическими, раздражающими веществами.
2.14. Исследование содержимого пузырей, пузырьков, пустул
Проба имеет большое диагностическое значение при герпетиформном дерматозе Дюринга и ряде других заболеваний кожи. Поверхность пузырька протирают ватным тампоном, смоченным спиртом, после чего стерильным шприцем (лучше инсулиновым) пунктируют полостной элемент и полученную жидкость исследуют под микроскопом обычным методом. При герпетиформном дерматозе Дюринга эозинофилия в пузырной жидкости достигает 30 — 50 %.
В ряде случаев, особенно при пиодермии, необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотику. Материал для исследования желательно брать непосредственно из полостного элемента (фликтены — при стрептодермии, фолликулярной пустулы — при стафилодермии), а не с поверхности вскрывшихся элементов. Посев проводят на специальные среды.
Для диагностики пустулезного псориаза также берут гной из невскрывшихся элементов. При правильной постановке исследования в соблюдении стерильности взятия материала у этих больных гной оказывается стерильным.
2.15. Определение чувствительности больного к антибиотикам
Перед назначением антибиотиков проводят следующую пробу: пипеткой закапывают под язык 2 — 3 капли раствора, в 1 мл которого содержится
1000 ЕД испытуемого антибиотика. Для пробы и с лечебной целью антибиотик следует растворять изотоническим раствором натрия хлорида или дистиллированной водой, а не новокаином, который сам по себе обладает сенсибилизирующими свойствами и может вызывать аллергические реакции.
При использовании таблетированных антибиотиков больной кладет под язык 1/4 таблетки и держит там, не глотая, в течение 15 мин. Результаты проб учитывают через 20 мин. после их проведения. Пробу считают положительной (повышенная чувствительность, непереносимость), когда появляются зуд слизистой оболочки рта, губ, отек языка, уздечки, волдыри на коже. В случае появления первых симптомов повышенной чувствительности больной удаляет остатки нерастворившейся таблетки изо рта, тщательно полощет рот водой, не глотая ее.
При нарастании явлений сенсибилизации внутримышечно вводят какой —либо антигистаминный препарат, а при развитии острых явлений — кортикостероидный препарат.
Первую инъекцию производят внутримышечно в нижнюю треть передней поверхности плеча с тем, чтобы при появлении аллергических реакций можно было наложить жгут и принять дальнейшие меры. При отсутствии реакции в течение 30 мин. можно приступать к лечению препаратом в обычных терапевтических дозах.
2.16. Пробное лечение
Применяется в случаях, когда установление диагноза затруднительно, а для лечения подозреваемого заболевания имеются специфические средства.
Так, например, имеется подозрение на бугорковую разновидность третичного сифилиса. Серологические и другие реакции либо отрицательны, либо сомнительны. Клинически высыпания напоминают также и высыпания при вульгарной волчанке. Для их отличия проводят пробное лечение сифилиса специфическими средствами и по его результатам устанавливают окончательный диагноз. В данном случае можно провести пробное лечение и противотуберкулезными средствами — препаратами изоникотиновой кислоты и др.
С провокационной целью иногда местно применяют серную мазь при розовом лишае, настойку йода — при хронической язвенной пиодермии, герпетиформном дерматозе Дюринга, лепре и др.
2.17. Биопсия кожи
Гистологическое исследование является наиболее ценным методом диагностики в дерматологии, а при некоторых заболеваниях (опухоль кожи, болезнь Дарье, ретикулез, глубокий микоз) – решающим.
В некоторых случаях биопсию делают для контроля эффективности лечения.
В практике используют различные методы биопсии (иссечение, пункцию, электроиссечение), но наиболее часто – иссечение скальпелем, при котором повреждение ткани минимальное.
2.6. Диаскопия (витропрессия)
Надавливание на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором – диаскопом, представляющим собой прозрачную пластмассовую пластинку. С помощью этого метода можно определить характер элемента (сосудистый, пигментный и др.). Если эритема вызвана расширением сосудов, при диаскопии она исчезает и появляется нормальная окраска кожи. При геморрагии и пигментации окраска не меняется. Этот метод помогает при диагностике туберкулезной волчанки, розеолезной сыпи, кольцевидной телеангиэктатической пурпуры Майокки и других разновидностей пурпуры.
2.7. Определение тургора и эластичности кожи
Производится ощупыванием (пальцами берут кожу в складку), а также путем поглаживания кожи и надавливания на нее. О тургоре и эластичности кожи можно судить по времени расправления складки на тыле кисти. При хорошем тургоре она расправляется моментально, при пониженном и у стариков —держится до нескольких минут.
Снижение тургора и эластичности кожи наблюдается при различных атрофических процессах, прогерии, повышение эластичности — при гиперэластической коже.
2.8. Дермографизм
Метод, позволяющий определить состояние вегетативной нервной системы, и в частности, рефлекторные реакции сосудистой стенки в ответ на раздражение кожи.
Тупым концом палочки или ребром шпателя проводят по коже полосу. Через 10 - 20 сек, строго повторяя движения шпателя, появляется белая или красная полоса. При белом дермографизме, характерном, например, для атопического дерматита, почесухи, полоса исчезает через 2 — 8 мин. Красный дермографизм (экзема) появляется несколько раньше и держится значительно дольше, иногда до 1 час. и более. Реже наблюдаются возвышенный или уртикарный дермографизм, особенно типичный для крапивницы, и рефлекторный, при котором гиперемия появляется в виде полосы шириной до 3 см. Некоторые авторы различают также смешанный дермографизм.
Лучше пользоваться приборами дермографами с постоянным давлением.
2.9. Исследование тактильной, болевой и
температурной чувствительности
При прикосновении разрыхленным комочком ваты к определенному участку кожи больной отвечает: «Чувствую» или «Не чувствую». При этом он не должен видеть руки врача.
Болевую чувствительность проверяют легким покалыванием кожи инъекционной иглой, чередуя с прикосновением к коже тупого предмета (например, спички). Больной отвечает: «Колете», «Не колете».
Для исследования температурной чувствительности пользуются двумя пробирками, в одной из них находится теплая (40 — 50°С) вода, в другой —холодная (12 — 15° С). В момент проведения пробы больной должен закрыть глаза. Больной отвечает: «Теплая», «Холодная».
Наиболее низкая температура кожи отмечена на кистях, предплечьях и стопах, наиболее высокая — на коже груди, подчревной области и шеи. У больных экземой, строфулюсом, почесухой температура кожи несколько снижена. Изменение температуры кожи и асимметрия температур наблюдаются также при атрофии кожи,
склеродермии и других дерматозах, сопровождающихся патологией вегетативной регуляции.
Особую ценность представляет изучение чувствительности при лепре, сирингомиелии, болезни Реклингхаузена.
2.10. Проба с папиросной бумагой при жирной себорее
При подозрении па жирную себорею лица или волосистой части головы пораженные участки как бы промокают папиросной бумагой либо проводят ею, вытирая поверхность кожи, волос. На бумаге остаются ясно видимые жирные пятна. Для дифференциации с возможными пятнами от пота бумагу оставляют на 1 — 2 час. Пот испаряется, бумага делается сухой и видимо чистой, чего не бывает при себорее.
Проба имеет значение при дифференциальной диагностике жирной себореи волосистой части головы и псориаза той же локализации.
2.11. Аллергические тесты капельные
Применяются для выявления аллергена при дерматозах, чаще профессиональных. Водный или спиртовой раствор испытуемого вещества определенной концентрации пипеткой наносят на здоровую кожу передней поверхности предплечья или надчревной области, обводят чернилами или пастой шариковой ручки. В качестве контроля на симметричные участки кожи наносят капли растворителя и следят за тем, чтобы жидкость полностью испарилась. Реакцию учитывают через 24, 48 и 72 час. При положительной реакции, а зависимости от ее интенсивности, в месте нанесения растворов возникают эритема, папула, пузырьки, пузырь.
2.12. Аллергические тесты компрессные (лоскутные, аппликационные)
Сложенную вчетверо марлевую салфетку (площадью 1 x 1 см2) смачивают раствором исследуемого вещества определенной концентрации, накладывают на кожу передней поверхности предплечья или надчревной области. Салфетку покрывают медицинской клеенкой площадью 4 х 4 см2, фиксируют бинтом или лейкопластырем. Наиболее удобно пользоваться тестопластом, представляющим собой лист каучукового пластыря с круглым окном в центре диаметром 0,9 см, где имеется марля, которую пропитывают с помощью пипетки или стеклянной палочки испытуемым веществом. Центры диагностических окон отдалены один от другого на 4,5 см. Реакцию учитывают через 24, 48 и 72 час. Для кожных проб рекомендуется применять химически чистые вещества. Следует отметить, что у некоторых лиц иногда сам пластырь может вызвать контактный дерматит. В настоящее время используется аппликационный аллергологический тест «Аллертест».
2.13. Аллергические тесты скарификационные
Протирают кожу спиртом, затем концом инъекционной иглы, скальпелем или скарификатором, стараясь не вызвать появления крови, делают на ней несколько насечек длиной 3 — 4 мм. На скарифицированные участки наносят испытуемый раствор. Результаты учитывают через 10 — 15 мин. Одновременно можно ставить несколько скарификационных проб, которые относительно безопасны. Проба считается резки положительной при наличии инфильтрата диаметром более 15 мм, положительной — 10 — 15 мм, слабоположительной — 5 — 10 мм.
С целью контроля обязательно ставят аналогичную пробу с растворителем. Нельзя скарификационные тесты проводить с токсическими, раздражающими веществами.
2.14. Исследование содержимого пузырей, пузырьков, пустул
Проба имеет большое диагностическое значение при герпетиформном дерматозе Дюринга и ряде других заболеваний кожи. Поверхность пузырька протирают ватным тампоном, смоченным спиртом, после чего стерильным шприцем (лучше инсулиновым) пунктируют полостной элемент и полученную жидкость исследуют под микроскопом обычным методом. При герпетиформном дерматозе Дюринга эозинофилия в пузырной жидкости достигает 30 — 50 %.
В ряде случаев, особенно при пиодермии, необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотику. Материал для исследования желательно брать непосредственно из полостного элемента (фликтены — при стрептодермии, фолликулярной пустулы — при стафилодермии), а не с поверхности вскрывшихся элементов. Посев проводят на специальные среды.
Для диагностики пустулезного псориаза также берут гной из невскрывшихся элементов. При правильной постановке исследования в соблюдении стерильности взятия материала у этих больных гной оказывается стерильным.
2.15. Определение чувствительности больного к антибиотикам
Перед назначением антибиотиков проводят следующую пробу: пипеткой закапывают под язык 2 — 3 капли раствора, в 1 мл которого содержится
1000 ЕД испытуемого антибиотика. Для пробы и с лечебной целью антибиотик следует растворять изотоническим раствором натрия хлорида или дистиллированной водой, а не новокаином, который сам по себе обладает сенсибилизирующими свойствами и может вызывать аллергические реакции.
При использовании таблетированных антибиотиков больной кладет под язык 1/4 таблетки и держит там, не глотая, в течение 15 мин. Результаты проб учитывают через 20 мин. после их проведения. Пробу считают положительной (повышенная чувствительность, непереносимость), когда появляются зуд слизистой оболочки рта, губ, отек языка, уздечки, волдыри на коже. В случае появления первых симптомов повышенной чувствительности больной удаляет остатки нерастворившейся таблетки изо рта, тщательно полощет рот водой, не глотая ее.
При нарастании явлений сенсибилизации внутримышечно вводят какой —либо антигистаминный препарат, а при развитии острых явлений — кортикостероидный препарат.
Первую инъекцию производят внутримышечно в нижнюю треть передней поверхности плеча с тем, чтобы при появлении аллергических реакций можно было наложить жгут и принять дальнейшие меры. При отсутствии реакции в течение 30 мин. можно приступать к лечению препаратом в обычных терапевтических дозах.
2.16. Пробное лечение
Применяется в случаях, когда установление диагноза затруднительно, а для лечения подозреваемого заболевания имеются специфические средства.
Так, например, имеется подозрение на бугорковую разновидность третичного сифилиса. Серологические и другие реакции либо отрицательны, либо сомнительны. Клинически высыпания напоминают также и высыпания при вульгарной волчанке. Для их отличия проводят пробное лечение сифилиса специфическими средствами и по его результатам устанавливают окончательный диагноз. В данном случае можно провести пробное лечение и противотуберкулезными средствами — препаратами изоникотиновой кислоты и др.
С провокационной целью иногда местно применяют серную мазь при розовом лишае, настойку йода — при хронической язвенной пиодермии, герпетиформном дерматозе Дюринга, лепре и др.
2.17. Биопсия кожи
Гистологическое исследование является наиболее ценным методом диагностики в дерматологии, а при некоторых заболеваниях (опухоль кожи, болезнь Дарье, ретикулез, глубокий микоз) – решающим.
В некоторых случаях биопсию делают для контроля эффективности лечения.
В практике используют различные методы биопсии (иссечение, пункцию, электроиссечение), но наиболее часто – иссечение скальпелем, при котором повреждение ткани минимальное.