Файл: Дерматовенерология методы и методики обследования и диагностики больных дерматозами.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 260
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Самым надежным способом является эксцизионная биопсия. Материал целесообразно брать с нескольких участков пораженной кожи. Дерматологическая биопсия берется «на игле», является поверхностной и не требует наложения швов.
Глубокая биопсия считается малым оперативным вмешательством и поэтому производить в условиях тщательной стерильности и анестезии. Инструментами для биопсии служат скальпель, ножницы, щадящие конхотомы; необходимы также хирургическая игла, шовный материал. Для остановки кровотечения можно использовать электрохирургические наконечники, концентрированный раствор цинка хлорида или карболовую кислоту. Прежде чем взять кусочек ткани, необходимо очистить его от
корок, струпьев, чешуек. После обработки операционного поля спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым иссекают участок пораженной кожи вместе с участком нормальной, проводят гемостаз и накладывают 2 — 3 шва. Биоптат помещают в нейтральный 10% раствор формальдегида или специальный фиксатор.
2.18. Диагностическая триада при псориазе
При поскабливании псориатических элементов (папулы, бляшки) шелушение увеличивается и чешуйки принимают белую окраску, напоминая каплю растертого стеарина (феномен «стеаринового пятна»). При дальнейшем поскабливании до зернистого слоя эпидермиса чешуйки снимаются и обнажается розовая влажная пленка (феномен «терминальной», или «псориатической пленки»). При продолжении поскабливания (до сосочкового слоя дермы) на поверхности пленки появляются мельчайшие капельки крови. Феномен «точечного кровотечения», или «кровяной росы».
2.19. Феномен Кебнера (изоморфная реакция)
Феномен свойствен ряду заболеваний, особенно псориазу и красному плоскому лишаю в стадии прогрессирования. На месте нанесения на кожу каких-либо порезов, царапин, ожогов появляются папулы, характерные для данного дерматоза.
При третичном сифилисе в области травмы часто возникают сифилитические гуммы, что также можно отнести к проявлениям изоморфной реакции.
Для получения феномена Кебнера с диагностической целью рекомендуется облучать небольшой участок кожи (2 х 2 см) гиперэритемной дозой кварца. Через 1 — 2 сут на данном участке появляются типичные высыпания.
2.20. Диагностическая триада при каплевидном парапсориазе
При дифференциальной диагностике учитывают наличие или отсутствие трех феноменов: «облатки», «скрытого шелушения» и «пурпуры».
2.20.1. симптом облатки при парапсориазе
При каплевидном парапсориазена поверхности многих папул имеются округлые тонкие цельные чешуйки, плотно прикрепленные к центру, которые отторгаются от поверхности элемента с периферии.
При взятии кожи в плотную складку, либо при легком поскабливании чешуйка, напоминающая облатку, полностью отделяется от папулы.
Такой характер шелушения не свойствен другим дерматозам, кроме вторичного папулезного сифилида, и является ценным диагностическим признаком.
2.20.2. феномен скрытого шелушения при парапсориазе
У больных каплевидным парапсориазом при поскабливании папул на их поверхности появляются чешуйки. После их снятия обнажается блестящая поверхность папулы. Феномен применяется для отличия каплевидного парапсориаза от красного плоского лишая и папулезного сифилида.
Поскабливание лучше производить тупым краем предметного стекла, либо тупой стороной скальпеля.
2.20.3. симптом пурпуры
При поскабливании папулы тупым краем предметного стекла на поверхности папулы или вблизи ее, на видимо неизмененной коже, появляются мелкие геморрагические пятна, свойственные пурпуре.
2.20.4. симптом повышенной ранимости капилляров кожи при парапсориазе (симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде)
Вызывается главным образом при острой форме парапсориаза. Повышенную ранимость капилляров определяют путем поскабливания элементов сыпи и окружающей (видимо здоровой) кожи. При этом в месте раздражения появляется пурпурозная, геморрагическая сыпь в виде мелких пятен, особенно хорошо определяемых при диаскопии. Иногда аналогичный феномен пурпуры может быть выявлен при лихеноидном парапсориазе и кольцевидной телеангиэктатической пурпуре.
В отличие от точечного кровотечения, характерного для псориаза, при симптоме Кончаловского — Румпеля — Лееде кровь на поверхности кожи не появляется.
Вариантом описанного симптома является симптом жгута.
2.21. Симптом жгута
Симптом (пробу) считают положительным, если в области передней поверхности локтевого сустава при наложении жгута (на 10 мин) или манжетки сфигмоманометра (на 5 мин) под контролем не исчезающего пульса появляется множество мелких кровоизлияний.
Симптом бывает положительным при капилляритах, васкулитах, сифилисе, экземе.
Если пользуются манжеткой, то давление в ней доводят до уровня чуть выше максимального у данного человека.
Вариантом данного симптома является симптом повышенной ранимости капилляров кожи, или симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде.
2.22. Выявление чесоточных ходов
Для выявления чесоточных ходов используют простой, доступный каждому врачу метод: пораженный участок кожи смазывают 3 — 5 % раствором йода спиртовым, каким-либо анилиновым красителем (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, фуксин и др.), а при отсутствии указанных веществ — обычными чернилами, тушью.
Краска заходит в линейную щель, оставляемую самкой клеща во время своего продвижения, и четко контурирует ее в виде окрашенной линии длиной 3 - 5 мм. Иногда линия (ход) бывает прерывистой (пунктирной), что зависит от засорения канала яйцами или экскрементами клеща.
2.23. Обнаружение чесоточного клеща и Demodex folliculorum
Существует много методик взятия материала с целью выявления клеща. Шариковой ручной (лучше под контролем лупы) отмечают свежие элементы чесотки или розовых угрей. Острым концом скальпеля либо иглой прокалывают пузырек, который находится в конце чесоточного хода, или пустулу при розовых угрях. Острие инструмента слегка продвигают по направлению чесоточного хода, соскабливая кожу. Эффективность метода возрастает при глубоком взятии материала (с кровью) глазной ложкой для выскабливания.
Извлеченный материал помещают на предметное стекло в каплю 10 % раствора едкого натрия и раздавливают покровным стеклом. Приготовленные препараты рассматривают через 10 — 20 мин под микроскопом (окуляр — 10, объектив — 8) при опущенном конденсоре.
Для лабораторной диагностики также используется 40 % водный раствор молочной кислоты. Одну каплю молочной кислоты наносят на чесоточный элемент (чесоточный ход, папулу, везикулу, корочку и др.). Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярной крови. Материал переносят на предметное стекло в каплю молочной кислоты, покрывают покровным стеклом и микроскопируют. Результат считается положительным, если в препарате содержимого чесоточного хода выявляются взрослая самка клеща либо даже только яйца, опустевшие яйцевые оболочки или отдельные личинки и фрагменты.
В настоящее время для диагностики чесотки используют дерматоскопию. Для обнаружения Demodex folliculorum I и II пальцами левой руки берут кожу в складку так, чтобы свежий элемент, «избранный» для исследования, находился па вершине кожной складки. Острым лезвием безопасной бритвы срезают элемент (пузырек, пустула) в пределах эпидермиса. В дальнейшем методика та же, что и при других способах взятия материала. Клещ Demodex folliculorum длительное время сохраняется в живом состоянии в глицерине.
2.24. Диагностика при контагиозном моллюске
При сильном сдавливании элемента (папулы) двумя пальцами из него выделяется кашицеобразная белая масса, после чего остается как бы оболочка узелка. Эта манипуляция одновременно является и лечебной.
2.25. Симптом Никольского
Имеет диагностическую ценность в основном при истинной пузырчатке. При потягивании за обрывок покрышки пузыря наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса в пределах видимо здоровой кожи. Симптом обусловлен акантолизом. Может отмечаться и при токсическом эпидермальном некролизе Лайелла. Легкое трение пальцем между двумя пузырями также вызывает отслойку эпидермиса. В редких случаях симптом может быть положительным и в участках, отдаленных от пузырей.
При надавливании пальцем на неповрежденный пузырь его площадь увеличивается, так как давление жидкости приводит к отслойке покрышки пузыря по периферии. Это явление (симптом Асбо — Хансена) по сути является вариантом симптома Никольского.
Симптом Никольского позволяет отличить вышеперечисленные дерматозы от неакантолитической пузырчатки, буллезной разновидности многоформной экссудативной эритемы, буллезного пемфигоида Левера, вегетирующей пиодермии Галлопо, болезни Дарье, болезни Дюринга, субкорнеального пустулезного дерматоза, доброкачественной неакантолитической пузырчатки слизистой оболочки только полости рта.
2.26. Исследование на акантолитические (Тцанка) клетки
В 1947 г. А. Тцанк предложил метод обследования больных вульгарной пузырчаткой. Этот метод незаменим при дифференциальной диагностике пузырчатки и герпетиформного дерматоза Дюринга.
С поверхности дна свежего пузыря скальпелем или путем прикладывания и легкого надавливания сухим кусочком простерилизованного кипячением ластика (метод отпечатков) берут материал и переносят на стерильные обезжиренные предметные стекла. Материал фиксируют в течение 1 мин. метиловым спиртом, высушивают при комнатной температуре, окрашивают по Романовскому — Гимзе; наносят на 20 — 25 мин свежеприготовленный раствор азур — эоэина, затем смывают краситель дистиллированной водой и высушивают мазки при комнатной температуре. После приготовления и окраски препараты исследуют под микроскопом при увеличении 10 x 40. Акантолитические клетки меньше нормальных эпителиальных клеток, округлой формы, с крупным ядром, окрашенным в интенсивно-фиолетовый или фиолетово — синий цвет, занимающим почти всю клетку. В ядре видны два или несколько крупных более светлой окраски ядрышек. Цитоплазма как бы оттеснена к периферии (ободок концентрации), резко базофильна, ближе к ядру — светло — голубая. Количество клеток различное: от единичных до большого числа в виде скоплений. Встречаются также бесформенные клетки с меньшими изменениями, без четкого ободка концентрации, их рассматривают как переходные формы от нормальных эпителиальных клеток к акантолитическим.
2.27. Ядассона проба
Ядассона проба с калия йодидом имеет большую диагностическую ценность для отличия герпетиформного дерматоза Дюринга от истинной пузырчатки. Для герпетиформного дерматоза характерна повышенная чувствительность больных к галогенам, в частности к йоду. Пробу проводят в двух вариантах:
— больной принимает внутрь 1 столовую ложку 5 % раствора калия йодида. Пробу считают положительной при обострении кожного процесса.
— на свободный от высыпаний участок кожи предплечья накладывают 50 % мазь с калием йодидом, приготовленную на ланолине. Через 24, реже 48 час. на месте контакта с мазью возникает эритема, иногда пузырьки, папулы, аналогичные высыпаниям при герпетифорном дерматозе Дюринга, либо наблюдается обострение основного процесса вне места наложения мази.
Более чувствительной является проба с приемом калия йодида внутрь, накожная проба у части больных с типичными проявлениями герпетиформного дерматоза бывает отрицательной. Однако пробу с приемом калия йодида внутрь необходимо проводить осторожно, особенно у детей.