При отсутствии эффекта для питания детей используют адаптированные безлактозные и низколактозные смеси на основе белков коровьего молока:
· При резком снижении активности лактазы, врожденной алактазии назначают безлактозные смеси - «НАН безлактозный», «Мамексбезлактозный».
· При гиполактазии используют низколактозные смеси: «Нутрилоннизколактозный», «Хумана-ЛП», «Нутрилакнизколактозный».
При использовании безлактозных адаптированных смесей в рационах детей, находящихся на естественном вскармливании, в большинстве случаев оказывается возможным сохранение женского молока в количестве 1/2 -1/3 от объема каждого кормления. Смесь вводят в рацион ребенка достаточно быстро - в течение 2-3 суток, доводя до необходимого количества, о котором судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению рН кала до 5,5 - 6,0.
5. Вакцинопрофилактика у данного пациента с лактазной недостаточностью должна проводиться в обычные сроки, после нормализации общего состояния.

Задача 41

На приѐме мама с ребѐнком 8 месяцев.Ребѐнок от шестой беременности, вторых родов. Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания второй половины и анемии, по поводу которой женщина получала Фенюльс по 1 капсуле в течение последних 1,5 месяцев, эффективность лечения не оценивалась. Роды на 38-39 неделе беременности, масса тела при рождении 3100 г, длина тела – 50 см. Ребѐнок с 3-х месяцев на искусственном вскармливании коровьим молоком, картофельное пюре с 5 месяцев, каша манная на цельном коровьем молоке с 6 месяцев, мясо не получает.

Объективно: масса тела 9 кг 300 г, рост 70 см. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая, видимые слизистые бледные. Сухие и ломкие волосы, ногти ломкие с койлонихиями, ангулярный стоматит. При аускультации области сердца: тоны несколько приглушены, выслушивается систолический шум, не связанный с I тоном, мягкого тембра. ЧСС - 130 в мин. Печень + 2 см, селезѐнка – у края рѐберной дуги, мягкие, эластичные. Стул ежедневно, моча жѐлтая.

Анализ периферической крови:

RBC - 3,1×1012/л, Hb - 75 г/л, MCH -21 пг, МСНС – 310 г/л, МСV—76 фл, RDW-23%, Ret -10‰, PLT - 210×109/л, СОЭ -13 мм/ч, WBC - 7,7×109/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 31%, лимфоциты – 55%, моноциты – 8%.

Вопросы:

1. Оцените анамнез, выделите неблагоприятные факторы риска (причины развития данной патологии).

---

2. Выделите клинические синдромы. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте его.

3. Составьте план дополнительного лабораторного обследования. Укажите наиболее вероятные результаты лабораторных данных, подтверждающие Ваш диагноз.

4. Ваша лечебная тактика.

5. Укажите критерии эффективности лечения данного заболевания.

---

Эталон ответа к задаче № 41

1. Неблагоприятные факторы риска развития патологии у ребенка:

• 
  Угроза прерывания второй половины настоящей беременности
  
• 
  Анемия у мамы во время беременности
  
• 
  Отсутствие контроля за эффективностью ферротерапии у женщины во время беременности
  
• 
  Раннее и нерациональное искусственное вскармливание (коровье молоко с 3-х месяцев),
  
• 
  Однообразие прикормов
  
• 
  Применение в качестве злакового прикорма каши манной, богатой фитатами, ухудшающими всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.
  
• 
  Отсутствие мяса в рационе ребенка.
  

2. У ребенка отмечается сидеропенический синдром (снижение аппетита, сухость кожи, сухость и ломкость волос, ломкость ногтей, койлонихии, ангулярный стоматит) и анемический синдром (бледность кожи и слизистых, приглушенность тонов сердца, систолический шум, не связанный с I тоном, мягкого тембра, тахикардия).

Предполагаемый диагноз: Железодефицитная анемия 2 степени.

Диагноз выставлен на основании анамнеза: ребенок от шестой беременности, настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания второй половины и анемии, по поводу которой женщина получала ферротерапию без контроля эффективности, ребенок с 3-х месяцев на искусственном вскармливании коровьим молоком, в качестве прикормов получает только картофельное пюре и манную кашу, мясо не получает;на основании объективных данных: выражены сидеропенический и анемический синдромы; на основании анализа периферической крови: снижение количества гемоглобина до 75 г/л и количества эритроцитов, повышение показателя выраженности анизоцитоза эритроцитов – RDW (норма < 14,5%), снижение среднего объема эритроцитов – MCV (норма 80–94 фл), снижение среднего содержания Hb в эритроците – MCH (норма 27–31 пг), ускоренное СОЭ.

3. План дополнительного лабораторного обследования:

• 
  Уровень ферритина в сыворотке крови (СФ): снижение СФ менее< 30 нг/мл – наиболее ранний и важный критерий дефицита железа; однако ферритин является белком острой фазы воспаления, его концентрация на фоне воспаления может быть повышенной и «замаскирует» имеющийся дефицит железа;
  
• 
  Концентрация сывороточного железа (СЖ): ее понижение менее 12,5 мкмоль/л является свидетельством дефицита железа в организме, однако необходимо иметь в виду, что показатель СЖ не стабилен, так как имеется суточный ритм колебания железа в организме, зависимость от диеты;
  
• 
  Уровень общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС): его повышение выше 69 мкмоль/л свидетельствует о дефиците железа в организме;
  
• 
  Коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ) – его падение ниже 17% свидетельствует о дефиците железа в организме, при падении НТЖ ниже 16% эффективный эритропоэз не возможен.
  

---

4. Лечебная тактика:

• 
  Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета, позволяющая «покрыть» физиологическую потребность организма в железе, в т.ч. введение в рацион ребенка мясных продуктов.
  
• 
  Препараты железа, лучше неионного (гидроксид-полимальтозный комплекс III-валентного железа – Мальтофер, Феррум Лек) из расчета 5 мг/кг/сут перорально в течение 3 месяцев.
  
• 
  Полноценный режим дня, прогулки на свежем воздухе.
  

5. Критерии эффективности лечения железодефицитной анемии:

• 
  ретикулоцитарная реакция – увеличение уже через 7–10 дней ретикулоцитов в 2 раза по сравнению с исходным количеством;
  
• 
  прирост гемоглобина через 4 недели лечения (10 г/л и более в неделю);
  
• 
  исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-2 месяца лечения;
  
• 
  преодоление тканевой сидеропении через 3-6 месяцев от начала лечения, что может быть зафиксировано по нормализации уровня СФ.
  

Задача 42

Мальчик Р. 1 год 2 месяца поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребѐнка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).

Из анамнеза известно, что ребѐнок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150 г, длина 51 см, оценка по шкале Апгар – 8/9 6аллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев. Затем вскармливание смесью «Малютка-1», с 5 месяцев введѐн прикорм – манная каша, творог, с 9 месяцев – овощное пюре, с 11 месяцев – мясное пюре (ел плохо). Прививки сделаны по возрасту. Перед проведением прививок анализы крови и мочи не делали. В возрасте 1 года мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами и ягодами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в город обратились к врачу-педиатру участковому, было проведено исследование крови, где обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л, и ребѐнок был госпитализирован.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В лѐгких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под рѐберного края на 2,5 см. Селезѐнка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова.

---

Общий анализ крови: гемоглобин – 85 г/л, эритроциты – 3,1×1012/л, цветовой показатель – 0,71, ретикулоциты – 1,9‰, лейкоциты – 7,2×109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 20%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 64%, моноциты – 10%, СОЭ – 6 мм/час.Выраженыанизоцитоз эритроцитов, микроцитоз.

Общий анализ мочи: цвет – светло-жѐлтый, удельный вес – 1010, белок – нет, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0–1 в поле зрения, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, мочевина – 3,2 ммоль/л, билирубин общий – 16,5 мкмоль/л, железо сыворотки – 7,3 мкмоль/л (норма – 10,6–33,6), общая железосвязывающая способность сыворотки – 87,9 мкмоль/л (норма – 40,6–62,5), сывороточный ферритин – 7,3 мкг/л (норма – более 12), насыщение трансферрина железом – 15% (норма – более 17), свободный гемоглобин – не определяется (норма – нет).

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какое лечение необходимо назначить ребѐнку?

4. Препаратам какой группы железосодержащих лекарственных средств в настоящее время отдаѐтся предпочтение? Какой препарат и в какой фармакологической форме Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор и рассчитайте дозу препарата.

5. Через 4 месяца терапии состояние ребѐнка удовлетворительное. Все показатели клинического анализа крови и показатели биохимического анализа крови, характеризующие насыщение организма железом, пришли в норму. Назначьте план диспансерного наблюдения за данным ребѐнком. Дайте рекомендации по дальнейшей вакцинопрофилактике данномуребѐнку.
Эталон ответа к задаче № 42

1. Диагноз: «Железодефицитная анемия средней степени тяжести».

2. Диагноз выставлен на основании жалоб на снижение аппетита, вялость, извращение вкуса; на основании анамнеза: ребѐнок от беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала), рано переведен на искусственное вскармливание, прикормы вводились неправильно и не своевременно (из каш получал лишь манную, овощи и мясо были введены поздно, причем мясо ел плохо), отсутствовал своевременный контроль за показателями крови со стороны педиатра, первый анализ крови был сделан лишь после года, где было обнаружено значительное снижение показателей гемоглобина; на основании объективных данных: кожные покровы бледные, волосы тусклые, ломкие, на верхушке сердца выслушивается короткий систолический шум, печень слегка увеличена; на основании лабораторных показателей: в клиническом анализе крови - снижение гемоглобина до 85 г/л, эритроцитов до 3,1×1012/л, цветового показателя до 0,71, ретикулоцитов до 1,9‰,

---

Смотрите также файлы

• Методические рекомендации по подготовке и защите курсовой работы по дисциплине Финансы.pdf

• Отчет по практике учебная практика (указать вид практики) пм. 01 Обработка отраслевой информации.docx

• Работа Анализ механизма вращения тела.docx

• Образовательная программа Системы корпоративного управления.docx

• Задание по теме 1.docx